非原创,原文引自https://mp.weixin.qq.com/s/bTEJATjLmjB123jHhM-SWg突发性耳聋的诊疗进展及指南解读ENT学术在线2023-12-0512:01发表于山东突
美尼尔氏综合症,由法国医师 ProsperMénière 在 1861 年首次提出。该病是以膜迷路积水的一种内耳疾病,以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现,眩晕有明显的发作期和间歇期。病人
一、过敏性鼻炎常用药 过敏性鼻炎是一种由IgE介导的鼻腔黏膜炎性反应,主要症状包括鼻塞,鼻痒、清水样涕、喷嚏。常用治疗药物有: 一线治疗药物:鼻用糖皮质激素、口服或鼻用第二代抗组胺药、口服抗白三烯受体拮抗剂。推荐使用。 二线治疗药物:口服或鼻用肥大细胞膜稳定剂、鼻用减充血剂、鼻用抗胆碱药。酌情使用。 特别提醒: 孟鲁司特属于白三烯受体拮抗剂,可引起神经精神症状,并增加自杀风险,美国FDA不推荐孟鲁司特作为过敏性鼻炎的一线药物。 二、一线治疗药物 1、鼻用糖皮质激素 常用药物:糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等。 作用特点:①国内外指南公认的最有效和最主要的药物;②持续用药明显优于间断用药,疗程不少于2周;③疗效在1周内达到峰值,如果用药1周仍未见明显疗效,则可能无效。 特别提醒:临床研究结果显示,鼻用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德,全身吸收较少。 2、口服或鼻用第二代抗组胺药 口服药物:西替利嗪、氯雷他定、非索非那定等;鼻用药物:氮卓斯汀、左卡巴斯汀等。 作用特点:①疗效不及鼻用糖皮质激素,但可有效控制轻度,及大部分中-重度过敏性鼻炎;②对鼻痒、喷嚏和流涕效果好,对鼻塞效果有限;③起效快,可“按需给药”。 特别提醒:第一代抗组胺药(氯苯那敏、酮替芬等)具有中枢抑制、抗胆碱能作用,不推荐用于儿童、老年人及驾驶人员。 3、口服白三烯受体拮抗剂 常用药物:孟鲁司特 作用特点:①缓解鼻部症状要弱于鼻用激素;②对鼻塞的改善作用,优于第二代口服抗组胺药;③适用于伴有哮喘的过敏性鼻炎。 三、二线治疗药物 1、肥大细胞膜稳定剂 常用药物:色甘酸钠、吡嘧司特和曲尼司特等。 作用特点:①改善鼻塞效果不明显;②起效慢,需要提前2周使用;③作用时间短,每天给药3~4次。 2、鼻用减充血剂 常用药物:0.05%羟甲唑啉,0.05%赛洛唑啉。 作用特点:①可快速缓解鼻塞,对其他鼻部症状无作用;②严格控制用药次数,疗程不超过7天;③可与鼻用激素短期联用。 3、鼻用抗胆碱药 常用药物:0.03%异丙托溴铵。 作用特点:①可有效减少鼻分泌物,对其他症状无明显效果;②15~30分钟起效,药效维持4~8小时;③很少全身吸收,安全性较好。 四、过敏性鼻炎伴有哮喘的治疗 近50%的哮喘患者合并过敏性鼻炎,10%~40%的过敏性鼻炎患者合并哮喘。 对于合并哮喘的过敏性鼻炎患者,推荐使用:鼻用糖皮质激素,或口服白三烯拮抗剂。 五、联合治疗 1、鼻用激素+鼻用抗组胺药 中-重度过敏性鼻炎:鼻用激素+鼻用抗组胺药,起效快、疗效好。但是,鼻用激素+口服抗组胺药,尚未证明有额外的临床获益。 2、鼻用激素+口服白三烯拮抗剂 中-重度过敏性鼻炎:对于经单一鼻用糖皮质激素治疗后,鼻塞等症状仍未得到良好控制者,可以加用口服白三烯拮抗剂。 3、口服抗组胺药+口服白三烯拮抗剂 季节性过敏性鼻炎:口服抗组胺药+口服白三烯拮抗剂的疗效,比单独口服抗组胺药或单独口服白三烯受体拮抗剂的疗效更好。
寒暑假,是小儿耳鼻喉科医生最忙碌的日子。 一大波腺样体、扁桃体将被收割。 医生被问得最多的问题就是: “要不要割?不割可不可以?” 什么是扁桃体、腺样体? 如果你还不太清楚, 可以看看之前的这
眩晕疾病是临床常见病,占内科门诊的5%,耳鼻喉科门诊的15%。但因其发生涉及耳鼻喉科、神经科和内科等众多学科,很多眩晕患者经常在多个科室之间辗转,得不到适当的诊断与治疗,严重影响生活质量。因此根据眩晕病因及临床特征,识别眩晕疾病就显得非常重要。 一、首先我们要认识什么是眩晕?眩晕属于头晕症候群的一部分,在临床中需与头晕的另外三种情况(头昏、平衡不稳、晕厥前状态)相鉴别。眩晕是因机体对空间定位障碍而产生的一种运动性或位置性错觉,表现为视物旋转或自身旋转感,也可表现为摇摆不稳、波浪起伏、跌落感等,患者不敢睁眼,常伴恶心、呕吐、多汗、血压波动等自主神经症候。头昏是指阵发或持续性的大脑不清晰感、头沉、头胀、头部发紧感等。平衡不稳是有行动中站立不稳或运动失调的头晕症候。晕厥前状态是指晕厥前发生的胸闷、心悸、头昏沉、眼前发黑、乏力等症兆。 二、那么眩晕又是如何发生的呢?人体维持正常的空间位象有赖于视觉、本体感觉和前庭系统,称“平衡三联”,其中以前庭系统最为重要,本体感觉和视觉与前庭感受器相辅相成。视觉系统由眼球、眼附属器、视觉传导通路和大脑枕叶部位视觉中枢组成,提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态(运动或静止)时产生的感觉(运动觉、位置觉和振动觉),传导肢体关节与体位姿势的感觉。前庭系统传导辨认机体的方位和运动速度,可分为前庭末梢和前庭中枢两部分:前庭末梢包括前庭感受器(三个半规管壶腹、椭圆囊、球囊)和前庭神经;前庭中枢指前庭神经核及其上行投射纤维、大脑皮层前庭中枢。这些系统的外周感受器向中枢传递信号,经中枢信息处理后,传出指令,通过各种反射性运动维持平衡。而这其中任何一个或几个环节出现问题,就会出现相应的眩晕症状。而眩晕按照其病因及病变部位分为前庭性眩晕和非前庭性眩晕。 三、非前庭性眩晕。非前庭性眩晕可由心血管疾病(心律失常、高血压)、血液疾病(贫血、红细胞增多症)、内分泌疾病(低血糖)、环境变化(高温、缺氧)、活动过度(久立、过劳等)、头部轻微外伤后综合征、视觉疲劳及眼部疾病(重症肌无力、青光眼)等引起。下面列举几种常见的非前庭性眩晕疾病: (一)低血压。低血压引起的眩晕特点是:站立过久、疲劳、饥饿或突然起立时发生眩晕或晕厥症状,平卧休息片刻后可缓解,发作时常伴有耳鸣,但无听力减退;与内耳及脑部缺血有关,轻型的低血压引起为轻度的大脑缺血、缺氧而致眩晕;成年男性血压低于100-110/60-70mmHg,成年女性低于90-100/50-60mmHg。 (二)眼外肌麻痹。先天发育异常或后天外伤、疾病引起的眼外肌麻痹,导致视觉传入缺陷,实际的视觉传入信息与预期的传入信息之间产生了矛盾,从而出现了病理性视觉眩晕。患者常呈代偿头位,头向麻痹肌作用方向偏斜,以减轻复视干扰。如遮盖一眼则复视、眩晕消失。 (三)精神性眩晕。精神性眩晕是指由于焦虑及其他精神障碍疾病引起的眩晕。其临床特点是:眩晕几乎天天存在,呈持续性,可伴有惊恐发作;注意力分散或活动时头晕不显,休息时或闲时头晕明显;主观感觉障碍;心慌、胸闷、气促等躯体化症状;睡眠、消化常有问题;焦虑内向人格,素质偏低,人多或公共场所表现明显;患者意愿穷尽检查和治疗;精神状态评估:中度焦虑、或伴轻度抑郁。 (四)颈椎病。我国颈椎病患病率达7%-10%。临床诊断颈椎病需同时具备3个条件:椎间盘和椎间关节的退行性改变;邻近组织和结构受累,包括脊髓、神经根、椎动脉和交感神经受累;与上述病理学改变一致的临床表现。颈椎病引起眩晕的可能原因包括:椎动脉在颈椎横突孔走行过程中受压;颈交感神经受刺激引起的椎动脉痉挛;反应性水肿等其他原因。 四、前庭性眩晕。前庭性眩晕按照病变部位又分为前庭中枢性眩晕和前庭周围性眩晕。 (一)前庭中枢性眩晕:包括后循环缺血(椎基底动脉供血不足)、脑出血、脑肿瘤、脑炎或脱髓鞘病、眩晕性癫痫等。 1、恶性眩晕。恶性眩晕大多数来自中枢性病变,是指危及生命或严重致残的头晕,如脑梗死、脑出血、急性冠脉综合征、中毒等。其特点是:中老年患者,急性起病;以眩晕为主诉;伴有后循环缺血的相关症候如构音障碍、视物成双、饮水呛咳、行走不稳等。 2、偏头痛性眩晕(前庭性偏头痛)。偏头痛性眩晕是最常见的中枢性前庭功能障碍,患病率约在1%。误诊率高达80%。其临床特点是:好发于女性;各年龄段均有发病,反复发作,频度不一;临床表现为头晕或眩晕为主,伴有明显的偏头痛发生,少数无偏头痛或头痛症状;有的年轻时有偏头痛表现,随年龄增大,只出现头晕或眩晕的症候;头位变化时头晕或可加重,但无方向性;持续时间长;眩晕发作时多伴恶心、呕吐,吐后症状减轻,多有明显畏声、畏光、喜静、心情烦躁等表现;可有或无先兆症状。其治疗按偏头痛的治疗原则进行,对症止痛或配合镇静药物,并适当休息。 (二)前庭周围性眩晕:主要有良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎、迷路炎、淋巴管漏等。 1、良性阵发性位置性眩晕(BPPV)。俗称“耳石症”,患病率约2.4%,占前庭性眩晕患者的20%-30%,男女比例为1:1.5-2.0,通常40岁以后高发,且发病率随年龄增长呈逐渐上升趋势。确切的发病机制尚不清楚,目前比较公认的是椭圆囊的耳石结晶异位到半规管内(主要是后半规管内)。其临床特点是:头位变化时发作眩晕(起床和卧床、抬头、转头时可诱发,患者常“望床兴叹”、“不堪回首”);潜伏期(次头位变化的眩晕发作时间是以秒来计,多在10s以内,故眩晕“瞬间即逝”);发作时是眩晕,发作后短时间内仍可有头昏沉感;眩晕症候有自我好转性,也可复发;不伴发听力下降、耳鸣,亦无复视、行走不稳感等脑干症候。其治疗主要采用耳石手法复位,操作简便,效果良好;当合并其他疾病时,或复位后有头晕、平衡障碍等症状时,可给予药物对症治疗;对于诊断清楚、责任半规管明确,经过1年以上规范的耳石复位等综合治疗仍然无效且活动严重受限的难治性患者,可考虑手术治疗;前庭康复训练作为耳石复位的辅助治疗或替代治疗。 2、梅尼埃病 (美尼尔氏综合症)。又称膜迷路积水,是一种原因不明的、以膜迷路积水为主要病理特征的内耳病。患病率(16~513)/10万。女性多于男性(约1.3:1),40~60岁高发,儿童梅尼埃病患者约占3%,部分患者存在家族聚集倾向。典型临床表现为:发作性眩晕、波动性听力减退、耳鸣和(或)耳内闷胀感。其诊断标准是:2次或2次以上眩晕发作,每次持续20分钟至12小时;病程中至少有一次听力学检查证实患耳有低到中频的感音神经性听力下降;患耳有波动性听力下降、耳鸣和(或)耳闷胀感;排除其他疾病引起的眩晕。其发作期的治疗原则是:控制眩晕、对症治疗。间歇期的治疗原则是:减少、控制或预防眩晕发作,同时最大限度地保护患者现存的内耳功能。根据临床分期遵从阶梯治疗方案,严格把握手术适应症。所有梅尼埃病患者都应该注意调节生活方式,包括:低盐饮食(每天限制在2克以内,最好在1.5克),减少特定食物的摄入(咖啡因、巧克力、香烟、酒精),保证良好的作息,注意睡眠,禁止熬夜。 3、迷路炎。迷路炎又称内耳炎,是化脓性中耳乳突炎常见的并发症。按照其病变范围及病程变化可分为局限性迷路炎、浆液性迷路炎和化脓性迷路炎三类,眩晕程度逐渐加重,且均伴有听力下降。 总之,要识别和治疗眩晕,就不能局限于某一个系统,而是需要多科室的协作,根据全身情况寻找可能的病因,只有找到了病因,才能对症下药,解决患者的痛苦。
梅尼埃病是一种病因不明的临床综合征。1861年,Ménière首先报道了内耳(膜迷路)病变可能是表现为发作性眩晕、耳鸣和听力损失的综合征的根源。目前有关梅尼埃病发病率和患病率的文献报道在不同国家、地区和人种之间均存在较大差异,2020年美国耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO-HNS)报道梅尼埃病的患病率为(50-200)/10万,最常见于40-60岁。 梅尼埃病的潜在病因尚不完全清楚,但目前认为内淋巴积水(endolymphatichydrops)是该病的标志性特征。Massachusetts眼耳医院的解剖证据表明,在所有的梅尼埃病患者中均发现了内淋巴积水,但并非所有的内淋巴积水患者均同时患有梅尼埃病。越来越多的临床研究发现,内淋巴积水可能是各种内耳损伤的最终常见病理途径。因此,内淋巴积水可能只是导致梅尼埃病发展过程中的一个副产品,单一依靠内淋巴积水这个病理表现来确诊梅尼埃病是远远不够的。 AAO-HNS于2020年发布了最新的梅尼埃病临床实践指南(以下简称“2020版指南”),该指南基于最新的循证医学文献证据对梅尼埃病临床实践中涉及的诊断、治疗、随访和康复等几大问题提出了17条综合建议(16项关键行动声明),目的是规范梅尼埃病的临床诊疗行为。本文对2020版指南的整体框架和重点内容进行解读,期望为国内同仁提供参考。 指南的目的 与旧版指南的目的略有不同,2015版指南的主要目的是确定梅尼埃病的诊断标准,形成国际上对梅尼埃病的共识;而2020版临床实践指南的主旨是提高梅尼埃病的诊断检查质量和治疗效果。具体来说,该临床实践指南基于目前已发表的科学和(或)临床证据,提高梅尼埃病诊断的准确性和有效性,采取适当的治疗干预措施(内科治疗或/和外科手术)控制梅尼埃病的发作和减轻症状,同时减少不必要的辅助检查(影像学检查和其他诊断测试),减少与未确诊或未治疗的梅尼埃病相关不良事件的发生,预防或减少眩晕的严重程度和频率;减轻或预防听力损失、耳鸣及耳闷胀感;最大限度地提高患者的生存质量。 指南的制定和概述 2020版指南制定小组由来自不同领域的21名专家组成。检索目录包括PubMed(MEDLINE),ExcerptaMedica数据库(Embase),护理和专职健康累积指数,Cochrane对照试验登记册,国家指南资料交换所,美国国立卫生研究院卓越卫生与护理(英国),SIGN(苏格兰),新西兰指南小组,澳大利亚国家卫生与医学研究委员会,TRIP数据库,指南国际网络,加拿大医学协会数据库,NHS证据(英国),澳大利亚国家卫生和医学研究理事会,指南内部网络,Cochrane系统评价数据库,Web of Science,联合和补充医学数据库,CAB摘要,卫生保健研究与质量局,和卫生服务/技术评估文本。2020版指南最终纳入的数据集包括6项临床实践指南、55项系统综述或Meta分析,以及27个符合纳入标准的随机对照研究(RCT)。 2020版指南根据“临床实践指南开发手册(第3版):质量驱动方法”中的循证医学证据以及相关的利弊平衡将证据转化为行动,首次提出16项关键行动声明(包括17条建议)。每项基于证据的声明都以类似的方式呈现:以标题形式提出声明和建议强度,每项关键行动声明后面都有一个行动声明简介,其中明确说明了质量改进机会、综合证据质量、证据置信度(高、中、低)、收益、危害、风险、成本以及收益-危害评估。此外,还有关于价值判断的陈述、患者的偏好、专家组对任何故意模糊性的观点澄清、例外情况、观点的分歧以及对推荐强度的重复陈述。2020版指南的关键行动声明概要及建议见表1。 ? 该指南依据循证医学文献,对每项建议的强度依文献证据的质量等级进行了划分,分为强烈推荐、推荐、可选用、不推荐、强烈不推荐五个类别,其中“强烈推荐”和“强烈不推荐”是证据级别最高的,是临床医生在没有其他特别令人信服的证据前提下应当遵循的准则;“推荐”和“不推荐”的证据级别相同,临床医生在遵循推荐和不推荐的同时,可以根据患者的需求和新的文献作出适当的调整;“可选用”是证据级别最低的,所依据的文献质量往往存在不确定性和可疑性,临床医生应与患者协商,共同做出选择。但在2020版指南的17条建议中没有强烈不推荐,其他四类建议都有,包括强烈推荐仅有1条,推荐10条,不推荐3条和可选用3条。 指南的具体内容 诊断:延续2015版指南意见,2020版指南基于观察性研究,推荐将梅尼埃病分为确定梅尼埃病和可能梅尼埃病两大类(C级证据,证据置信度:高)。确定诊断梅尼埃病:①前庭症状:两次以上自发性、发作性眩晕,每次发作的持续时间为20 min-12h;②听力检测:患耳在眩晕发作之前、发作期间或发作之后至少记录到中低频感音神经性听力下降;③患侧耳伴有波动性听觉症状,包括听力损失、耳鸣和耳闷胀感;④排除其他前庭疾病。可能诊断梅尼埃病:①前庭症状:两次以上自发性、发作性眩晕或头昏,每次发作的持续时间为20min-24h;②患侧耳伴有波动性听觉症状,包括听力损失、耳鸣和耳闷胀感;③排除其他前庭疾病。 鉴别诊断:2020版指南强调梅尼埃病和前庭性偏头痛的临床特征重叠,建议临床医师在评估梅尼埃病的同时鉴别患者是否符合前庭性偏头痛的诊断标准(C级证据,证据置信度:低)。研究指出,由于偏头痛的患病率很高,因此患者同时患有梅尼埃病和前庭性偏头痛并不少见。前庭性偏头痛的患者多数具有偏头痛病史或偏头痛特征(即偏头痛,光恐惧症或视觉恐惧症);相反,即使在存在偏头痛特征的情况下,如果出现听力图上可识别的特征性听力损失,也应诊断为梅尼埃病。 辅助检查:听力检查 无论梅尼埃病的诊断、治疗还是听觉康复都要综合考虑患者的残存听力水平或听力丧失程度,因此指南强烈建议临床医生对所有怀疑患有梅尼埃病的患者进行听力学检测(A级证据,证据置信度:高),强调听力测验数据的重要性。听力检测包括纯音测听和语音识别阈值等,这也是2020版指南中唯一一条强烈推荐的项目。 影像学检查 基于观察和案例研究,2020版指南提出对于可能患有梅尼埃病且经听力测验证实不对称的感觉神经性听力损失的患者,临床医生选择性建议内耳道和后颅窝的MRI(D级证据,证据置信度:中)。MRI的主要目的是排除内耳或耳蜗后病变,包括前庭神经鞘瘤,其他内部听道肿瘤或桥小脑角区域肿瘤(例如脑膜瘤)或大脑异常(例如多发性硬化、血管病变)等。 前庭功能检查或耳蜗电图检查 该指南强调梅尼埃病是一种临床诊断,基于对横断面研究和观察性研究的系统评价,不推荐临床医生常规进行前庭功能检查或耳蜗电图检查来确定梅尼埃病的诊断(B级证据,证据置信度:中)。在确定每例患者的最佳治疗方案时,应选择性地考虑以上设备的可用性、可行性以及完成这些测试所需的培训以及设备成本等。 患者教育:基于患者自我教育和共享决策,2020版指南推荐临床医生应对患者进行教育,以增进其对梅尼埃病的自然病史的了解,提供有关梅尼埃病的症状体征、生活方式改变、诊断测试及疾病的长期风险等基本信息,激励和帮助患者遵守其护理计划并促进更好的患者预后,并强调持续随访的重要性(C级证据,证据置信度:中)。 治疗:饮食结构调整 在临床实践中推荐的主要饮食调整方法是限制钠盐摄入和减少或消除咖啡因,其中有些还限制饮酒(C级证据,证据置信度:高)。指南中提出,一项小样本量的限制钠盐摄入的RCT研究表明低钠饮食对改善梅尼埃病没有明显作用,还存在低钠血症的潜在风险,应对其负面影响进行关注。一项针对136例患者的大型观察或调查研究提供了饮食限制钠和咖啡因在缓解与梅尼埃病相关的眩晕和头晕方面的作用的证据。目前,尚无可推荐每日特定钠盐摄入量以预防梅尼埃病发作的具体指南。目前我们一般采用美国心脏协会的限盐数值(每天最多摄入2300mg钠,大多数成年人的理想上限是每天不超过1500mg)。此外,大麻素正在作为许多慢性疾病的潜在治疗选择而日益受到关注。但是,目前没有证据支持使用大麻素治疗梅尼埃病患者。 药物治疗 2020版指南提出,推荐患者使用前庭抑制剂(第1代抗组胺药,苯二氮卓类和抗胆碱能药)用于抑制严重的急性眩晕发作(C级证据,证据置信度:中)。该指南强调前庭抑制类药物仅用于急性期的短暂控制症状,长期使用以上药物不仅会抑制对前庭丢失的中枢适应/补偿,造成慢性失衡症状长期存在,还可能造成明显的毒性和戒断作用。因此,前庭抑制剂仅用于急性期控制症状,不建议长期使用。鉴于梅尼埃病的潜在病理生理机制尚不清楚以及循证医学证据质量不高,2020版指南仅将利尿剂和(或)倍他司汀等作为可选用药物,用于减轻症状或预防梅尼埃病的发作(B级证据,证据置信度:中)。尽管由于缺乏高质量的研究而无法严格评估利尿剂对梅尼埃病的作用,但在Cochrane(2016)综述中的一些研究确实报道了使用利尿剂可改善患者的眩晕。Cochrane进行了一项Meta分析,发现倍他司汀与安慰剂相比,能减轻眩晕患者(患者人群包括梅尼埃病、良性阵发性眩晕和其他眩晕患者)症状的发作;但最新的随机对照双盲实验提出,倍他司汀并未改变与梅尼埃病相关的眩晕发作的次数。以上的药物治疗证据需要更多的梅尼埃病的病因学研究和临床研究的支持。该指南中还有一类药物由于没有足够的文献证据提出建议,因而不予置评,这些药物包括控制过敏源药物、压力激素加压素(pAVP)和口服类固醇药物等。此外,针灸和替代疗法也被归入这一类。值得注意的是,这些潜在的维持药物是针对具有活动性梅尼埃病症状的患者,而不是作为急性梅尼埃病发作的急性治疗。 正压疗法(低压脉冲治疗) 根据系统评价和随机试验结果,2020指南不推荐临床医生为梅尼埃病患者开具正压疗法(B级证据,证据置信度:高)。2015年Cochrane通过系统评价得出,低压脉冲治疗并未给梅尼埃病患者带来明显收益,甚至会加重听力损伤。因其临床疗效的不确定性,目前已较少应用。 鼓室注射类固醇药物 1991年首次描述,鼓室注射类固醇药物可通过抗炎作用以及对耳蜗内环境稳态作用来稳定血管内皮并改善耳蜗血流量。因此,2020指南提出临床医生可选择性地向那些对无创治疗无反应的活动性梅尼埃病患者提供鼓室注射类固醇药物(C级证据,证据置信度:高),其中患者的偏爱起着重要的作用。对于支持这种干预的综合证据强度是B级还是C级存有争议。部分小组成员认为该声明应作为推荐而非选用。 鼓室内庆大霉素的治疗 庆大霉素是一种氨基糖苷类,具有耳蜗毒性和前庭毒性,但庆大霉素对前庭系统的毁损有更强烈的偏好。基于两个RCT试验和几个系统评价,2020版指南推荐临床医生对那些对非破坏性治疗无反应的单侧活动性梅尼埃病患者提供鼓室内注射庆大霉素(B级证据,证据置信度:高)。指南强调,所有接受庆大霉素的患者应注意,中枢性补偿可能需要数周至数月的时间,许多患者可能会持续出现失衡或头晕。综合考虑到鼓室内庆大霉素可能会导致听力损失,因此有关庆大霉素治疗的患者教育和共同决策至关重要。 外科手术 由于包括鼓室内注射庆大霉素或激素等治疗方案的兴起,近年来梅尼埃病的外科手术治疗有所下降。2020版指南对保守治疗难以治愈且患耳无实用听力的患者推荐迷路切除手术(C级证据,证据置信度:高)。医生和患者之间的共同决策对于此建议是必要的。它强调迷路手术仅用于一小部分持续性、单侧活动性梅尼埃病患者。迷路切除术会彻底损毁单侧听力和前庭功能,因此对只有单耳听力和(或)双侧梅尼埃病患者是禁忌。鉴于迷路切除术后患者将完全丧失听力,针对难治性症状,对侧前庭功能良好且听力正常的梅尼埃病患者可选择性地进行前庭神经切断术。指南指出,这是一种涉及在保留耳蜗神经的同时选择性切除前庭神经的硬膜内手术方式;而且该手术的并发症包括听力下降、面神经损伤、术后头痛、颅内出血、脑膜炎及脑脊液漏等。另外,由于没有前庭和耳蜗神经之间明确定义的分离,导致不完全性前庭神经切除,最终产生前庭症状残余。鉴于以上原因,2020版指南建议慎重考虑该术式风险,对其推荐级别未予置评。另外,内淋巴囊手术也是临床常用的眩晕外科治疗手段之一。丹麦的一项双盲、安慰剂对照(假手术)研究共纳入30例患者,结果表明内淋巴囊引流术与乳突切除术具有同等疗效。2013年Cochrane系统评价结果示内淋巴囊手术对于治疗梅尼埃病无明显受益。由于比较小型对照研究与大型和大量非对照研究时,其不确定性和结果不一致,综合风险与收益比较,2020版指南不推荐使用内淋巴囊减压术。 前庭康复:前庭治疗在慢性不平衡中的作用 梅尼埃病的自然病史涉及中枢神经系统补偿机制的激活,使单侧外周前庭功能逐渐下降。基于系统综述,2020版指南推荐临床医生为患有慢性失衡的梅尼埃病患者提供前庭康复或物理治疗(A 级证据,证据置信度:高)。尽管通过客观和主观的措施证明了前庭康复可以缓解慢性失衡的益处,但这些研究仍受到样本量小和异质研究样本(除梅尼埃病之外还包括多种潜在疾病)的限制,需要更强有力的证据来支持前庭康复在慢性不平衡中的重要性,尤其是双侧梅尼埃病患者。 前庭治疗对急性眩晕的作用 最近的临床指南经强有力的证据表明,前庭康复在急性和亚急性环境中出现症状的单侧和双侧外周前庭疾病患者中受益。然而,Cochrane对前庭康复的研究中发现没有专门针对前庭康复在急性眩晕症治疗中的研究,缺乏证据支持使用前庭康复来治疗梅尼埃病的急性眩晕发作。因此,2020版指南不推荐临床医生将前庭康复或物理疗法用于梅尼埃病患者的急性眩晕发作(B级证据,证据置信度:中)。 助听设备的选择:感音神经性聋是诊断梅尼埃病的关键标准之一,听觉下降的性质决定了梅尼埃病听觉康复的方法。2020版指南推荐具有听力下降的梅尼埃病患者根据听力损失的严重程度选择助听设备(助听器或人工耳蜗)(C级证据,证据置信度:高),并鼓励梅尼埃病患者和临床医生根据听力损失和助听设备的特点做出共同的决策。 随访和预后:2020指南推荐临床医生记录梅尼埃病患者治疗后的眩晕、耳鸣、听力下降以及生活质量的改变等(C级证据,证据置信度:中)。另外,对综合性多中心工具的广泛适应和整理有助于更深入地了解干预措施的价值以及以患者为中心的结果。该指南着重于对梅尼埃病患者进行随访的重要性,评估其他疾病病因,确定将受益于治疗强度增加或降低的患者,并减少无效治疗的使用。
伤口愈合后,瘢痕增生主要经历三个阶段,包括:增生期(术后6月内)、消退期(术后6月至12月)及成熟期(术后1年后)。术后抗瘢痕治疗主要集中在瘢痕增生期,增生期抗瘢痕治疗越充分,进入成熟期后效果越好。 增生期抗瘢痕治疗的目的在于降低瘢痕增生速度,但瘢痕仍然会出现一定程度的增生,此时应当坚持抗瘢痕治疗。增生期主要的抗瘢痕治疗手段包括: 1、调整饮食,避免辛辣、有刺激性的饮食如火锅、辣椒、饮酒等(如无过敏史,牛羊肉、蛋类、鱼肉不影响瘢痕增生;酱油、陈醋等深色调味料不会使瘢痕发生变色); 2、避免过多日光暴露,建议涂防晒霜或适当遮挡; 3、伤口正常沾水且结痂脱落后,可以开始使用硅酮凝胶或贴剂进行预防瘢痕治疗(平整部位建议使用贴剂,每日是建议使用12至24小时;不方便使用贴剂的部位可选用硅酮凝胶),同时可以配合使用洋葱提取物(复方肝素钠尿囊素凝胶); 4、伤口拆线1周后,如瘢痕发红或轻度突起,可以使用激光治疗,通常预防性治疗需进行4次左右; 5、伤后可以使用局部注射肉毒毒素降低局部表情活动对伤口牵拉,从而降低瘢痕增生程度; 6、对于既往有瘢痕疙瘩病史,可以在术后24-48小时内开始进行浅部放射治疗,降低瘢痕增生的风险。 外伤修复术后瘢痕防治 1. 拆线后如创口愈合良好,3天后可正常洗浴,6个月内避免汗蒸、桑拿等; 2. 为防止瘢痕增生,术后1个月内禁烟酒,3个月内禁食辛辣刺激食物; 3. 加强防晒,涂抹SPF50+防晒霜或适当遮挡; 4. 创口愈合良好后,可使用抗瘢痕药和瘢痕贴(建议使用3-6个月); 5. 拆线1周后,使用血管激光照射治疗区,封闭局部血管,减轻发红增生,约1-2次,间隔1个月。如创口愈合欠佳,可在创面完全愈合后进行; 6. 发红不明显时,继续使用点阵激光治疗3-6次,每月治疗1次,直至理想状态; 7. 每次激光治疗后1周局部红肿消退后(或血痂脱落后),继续使用抗瘢痕药膏; 8. 伤后可以使用局部注射肉毒毒素降低局部表情活动对伤口牵拉,从而降低瘢痕增生程度。
慢性咽炎是咽黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性炎症。弥漫性咽部炎症常为上呼吸道慢性炎症的一部分;局限性咽部炎症则多为咽淋巴组织炎症。本病在临床中常见,病程长,症状容易反复发作。 临床表现 慢性咽炎的主要表现以局部症状为主,主要表现为:咽部不适感、异物感、灼热感、咽痒、侵犯吞咽、习惯性干咳、咽部分泌物不易咳出,还可有微痛感。夜间张口呼吸(通常由咽后壁的慢性炎症造成分泌物粘附引起),晨起过敏性咳嗽、恶心。 分型 1 慢性单纯性咽喉炎 病理改变:咽黏膜层慢性充血,小血管扩张,黏膜下结缔组织及淋巴组织增生,黏液腺肥大,分泌亢进。 咽部检查所见:咽部黏膜弥漫性充血,暗红色,小血管曲张,有散在的淋巴滤泡,可附着少量黏稠分泌物。 2 慢性肥厚性咽喉炎 病理改变:黏膜充血肥厚,黏膜下有广泛的结缔组织及淋巴组织增生,咽后壁上形成颗粒状隆起。若咽侧索淋巴组织增生,则呈条索状增厚。 咽部检查所见:咽部黏膜弥漫性充血、肥厚,呈暗红色。咽后壁淋巴滤泡充血肿胀,呈颗粒状突起,典型者犹如“蟾蜍背”,或融合成块状,两侧咽侧索也充血肥厚。 3 萎缩性咽喉炎 病理改变:主要为黏膜上皮细胞退化变性,黏膜上皮变薄。腺体萎缩,分泌减少,变稠,黏膜干燥。继而黏膜下组织逐渐机化收缩,压迫黏液腺和血管,妨碍腺体分泌与营养供给,致使黏膜下组织萎缩变薄,严重者可累及咽腱膜及肌肉。咽后壁上可附有脓性臭味痂皮。 咽部检查所见:咽腔可较正常宽大,咽黏膜干燥菲薄,色苍白发亮如“油纸”(或蜡纸),黏膜附着黏稠分泌物或脓痂,有时可在咽后壁见到颈椎椎体的轮廓。咽部感觉及反射减退。 如何治疗? 1 病因治疗 预防急性咽炎,积极治疗口腔、鼻、扁桃体等邻近器官疾病及全身性疾病,增强体质,避免咽部有害刺激,戒烟酒。 2 局部治疗 ①可用温盐水漱口、复方硼砂液、洗必泰漱口液含漱。 ②含化西瓜霜、薄荷喉片、碘喉片等可灭菌消炎,2% 碘甘油、5% 硼酸甘油涂布。均可消炎止痛,减轻症状。 ③对肥大的淋巴滤泡可用 30% 硝酸银溶液或 50% 三氯醋酸溶液分次烧灼。对咽粘膜萎缩者,局部可涂碘甘油或内服碘化钾0.1-0.2g,每日2-3次。 ④也可服用维生素A、B2、C、E,促进粘膜上皮生长。 3 雾化治疗 ①丹参注射液。本品8ml置于超声雾化吸入器中,每次雾化吸入30分钟,每日2次,4周为一个疗程。若并发咽部糜烂或溃疡,可每次加庆大霉素4万U,至创面愈合为止。 ②鱼腥草注射液。本品4ml、板蓝根注射液2ml,醋0.5ml,装入超声雾化瓶内雾化吸入,每日2次,每次20分钟,7天为一个疗程。 ③对于明显增生的淋巴滤泡可用电烧或冷冻等。10%弱蛋白银溶液涂布,能收敛肥厚粘膜; ④组织疗法:胎盘组织注射液做皮粘膜下注射,对干燥萎缩性咽炎有较好疗效。 ⑤物理疗法:超短波透热疗法、药物离子导入疗法、TDP照射等 ⑥封闭疗法。 如何预防? 1.注意口腔卫生:早晚可用淡盐水漱口,漱口后不妨再喝一杯淡盐水,可清洁和湿润咽喉,预防细菌感染。 2.经常开窗通风:保持空气流通。同时也要注意保暖,不可立即脱衣等。 3.进行适当体育锻炼、保持健康规律的作息、清淡饮食、保持口腔清洁、避免烟酒刺激、保持良好的心态从而提高自身整体免疫力。 4.饮食调养:以清淡易消化食物为主,辅以去火的水果。多喝水,保证咽部的湿润。多吃一些含维生素C的水果、蔬菜,以及富含胶原蛋白和弹性蛋白的东西,比如猪蹄、鱼、牛奶、豆类、动物肝脏、瘦肉等。注意个人卫生,勤洗手。 5.避免接触粉尘、有害气体、刺激性食物空气质量差的环境等对咽黏膜不利的刺激因素。 6.避免长期过度用声。 7.保持心情舒畅,避免烦恼郁闷,自我减压等。