杜立宏医生的科普号

胰腺癌（胃癌胆管癌肝癌等）疼痛、腹腔癌痛治疗杜立宏主任医师 鞍山市中心医院麻醉疼痛手术中心胰腺癌号称癌中之王，除了病情进展比较迅速难以控制之外，难以忍受的疼痛更是让患者始终处于痛苦之中，进食睡眠都受到严重干扰，在痛苦中离开世界。为什么胰腺癌会不同于其它腹腔器官，出现这么严重的疼痛呢？胰腺没有背膜，后方就是腹腔神经丛，胰腺的早期肿大水肿等就可造成严重的神经卡压所以胰腺病变最早的表现就是疼痛。典型的胰腺癌疼痛是位于剑突下、上腹深处的疼痛，初期多是在夜间疼痛比较明显，随着病情进展，逐渐扩散到上腹及相应的后背呈环状区域的疼痛，患者常常蜷曲身体，以缓解疼痛，进食后有加重 ，最终是24小时处于严重疼痛状态。疾病的终末期则是全腹甚至全身疼痛。胰腺癌的疼痛治疗：1、药物治疗:非甾体抗炎药+神经调节药物+强阿片类药物。还要根据具体情况合并控制便秘、恶心呕吐改善食欲等药物。2、内脏神经毁损:内脏神经毁损治疗胰腺癌疼痛非常具有特异性，大部分患者治疗效果满意，晚期疼痛扩展至脐周及盆腔需要加做肠系膜下丛和上腹下丛毁损。80%患者经积极的神经毁损治疗可以缓解大部分疼痛，配合少量镇痛药物即可处于相对舒适状态。3、鞘内输注系统植入：有个别患者经上述治疗仍然处于严重疼痛状态，可以在蛛网膜下腔植入导管，持续给予阿片类药物，因药物直达中枢神经的阿片受体，用药量仅为口服剂量的1/300即可。降低了机体内阿片药物浓度，极大的减轻了阿片类药物不良反应并且镇痛效果比较确切。4、上述治疗同样适用于胆管癌、胃癌等腹部肿瘤。避免胰腺癌治疗误区1、认为单一方法可以治疗疼痛，片面依赖药物或者对神经毁损寄予厚望，希望完全不需额外镇痛药物，两者都是走入了误区，严重影响患者的生活质量。2、拖延疼痛治疗，总是想等到疼痛难以忍受或者严重干扰生活时才考虑神经毁损治疗，殊不知，内脏神经毁损在胰腺癌患者只有很短的一个治疗窗口期，晚期常常出现腹水、胆道梗阻、肠道细菌异位、椎体前淋巴结增大包绕内脏神经使患者错过神经毁损的最佳时机或者影响疼痛治疗效果。所以疼痛专科的建议是出现疼痛即可疼痛科就诊，使神经毁损的治疗效果最大化。总之，胰腺癌疼痛的治疗需要多种形式结合、尽早治疗。腹腔神经丛毁损过程简介很多患者听到要进手术室进行毁损，总是联想是一个大的开放手术，对治疗过程非常恐惧、对治疗费用也很担心。实际上，这个神经微创手术非常简单易行，患者俯卧在CT手术台，扫描出腹腔神经集中的胸12腰1椎间盘前缘，设计进针入路，避开神经根，用细针在CT引导下通常数分钟即可到达治疗靶点，给予造影剂和局麻药混合液，分析造影剂分布，如果包绕内脏神经并且不向神经根、膈肌、肾包膜等处扩散，即可给予无水酒精毁损神经。整个过程30分钟左右，多数患者注射后疼痛即止。穿刺的损伤和一次肌肉注射相当，皮肤上仅余针孔。术后俯卧3小时以利毁损确切，24小时后可以出院。个别敏感病人会有一两天的低血压。术后常会感到食欲改善，需要注意不要突然增加食量或者进食过硬。治疗费用每次治疗总体费用大约6000~7000元左右，各地保险比例不同，自费具体多少无法评价。综合分析，神经毁损后终末期的口服镇痛药物费用大幅度下降。CT或超声引导下穿刺，准确到达治疗靶点，该术式在我科开展近十年，几乎没有副损伤。胰腺癌晚期病例介绍国外权威文献早在2012年就报道过，观察了晚期肺癌患者，早期充分镇痛延长晚癌患者预期寿命，效果优于放化疗组患者。临床上我们也注意到，充分镇痛，患者预期寿命延长，比如高先生，2016年11月诊断为胰腺癌晚期（中国医科大学附属第一医院确诊），已经失去内、外科抗肿瘤治疗价值，经疼痛科给予内脏神经毁损微创治疗后24小时出院，目前口服奥施康定60毫克每天，剂量稳定无增长，镇痛效果良好，截止2019年4月1日，仍然健在，定期自行来医院开药随访，一直保持较高生活质量。子宫内膜癌腹腔淋巴结转移造成腹痛女患，因肿瘤腹腔淋巴结转移压迫神经导致疼痛，曾行放射性粒子植入治疗，肿瘤进展延缓，但是疼痛仍然剧烈，口服奥施康定效果欠佳，长达8个月的时间里饱受疼痛困扰。与患者交流，建议内脏神经毁损。同意后收入院，CT引导经皮穿刺行内脏神经毁损，治疗历时大约20分钟，术毕疼痛缓解80% 。预约治疗可以准备患者血常规化验单、腹部CT影像，患者生活状态短视频等资料。

乳腺癌术后淋巴水肿等问题及康复杜立宏主任医师鞍山市中心医院麻醉疼痛手术中心美国2012年新发乳腺癌病例超过226000例研究统计：乳腺癌治疗的疲乏发生率90%乳腺癌手术和放疗后肩关节活动受限的发生率67% , 上肢无力的发生率为28%, 横行腹直肌肌皮瓣( transverse rectus abdominis muscle TRAM)重建术后,23%出现躯干功能障碍;淋巴水肿的发生率为34%肩痛/臂痛的发生率为68%肿瘤康复分期包括a) 预防性康复治疗:在开始肿瘤治疗之前进行,可帮助减少肿瘤治疗及其副作用所致的功能减退队；b) 恢复性治疗:在肿瘤治疗后进行,帮助恢复治疗前的功能水平；c) 支持性治疗:用于肿瘤晚期患者,旨在维持当前的功能水平；d) 姑息性治疗:定位于在生命末期控制症状和培训照护者。疼痛科治疗通过肌肉评估，查找在乳腺手术及术后恢复过程中因活动不利导致的肌筋膜损伤、化疗导致的手足综合征症状、淋巴水肿等，并一一进行针对性治疗，以肌筋膜松解为主，这个过程中辅助进行交感神经阻滞和区域神经松解。针对睡眠障碍及不愉快的情绪，可以进行浅筋膜的松解进行治疗。有创治疗过程中，以物理松解治疗为主，极少注射药物，更是要避免反复注射糖皮质激素加重骨质疏松。监测骨代谢标志物及骨密度，指导患者进行骨保护，防止出现骨质疏松。通过长期随诊，症状反复时及时处理，关注患者身心健康，并及时对因处理。病例介绍乳腺癌保乳手术、术后放疗治疗后，水肿持续一年。伴胀痛及无法上举。睡眠差。经每周一次共四次治疗后，患者水肿胀痛明显缓解，上肢各水平围度较治疗前明显缩小，上肢各向活动恢复正常。睡眠良好。

原创生长因子--富血小板血浆（PRP）注射治疗运动损伤生长因子（PRP）应用范围：1、 应用于关节软骨损伤和半月板损伤的修复中，患者注射后关节活动时更加顺畅，不适感明显减轻，对于老年性的骨性关节病患者疼痛治疗相当有效；2、 应用于前交叉韧带、跟腱损伤等，促进损伤韧带及手术重建韧带的“韧带长入、爬行替代和骨腱愈合”过程；3、 应用于足底筋膜炎“跟痛症”的治疗，与“局部封闭治疗”比较效果更明显；4、 应用于肩关节炎（肩峰下、二头肌腱炎等）、创伤性或退变性的关节肿胀和滑膜炎的治疗，可以辅助消肿和止痛；5、应用于椎小关节注射，比如腰椎小关节及关节囊注射，可以治疗非特异性腰背痛及延缓椎体滑脱进展；6、近期有类风湿性关节炎以及强直性脊柱炎患者应用于膝关节和骶髂关节，均取得比较好的疗效，除了疼痛缓解，化验指标血沉和C反应蛋白也在治疗后一个月降至正常范围。查阅文献，国外也有类似报道，PRP治疗对类风湿性关节炎患者有效。2019年4月10日，林**，女，骶髂关节第二次富血小板血浆注射治疗（3周前第一次），此例病人为骶髂关节炎，之前曾多次行骶髂关节激素注射及多种保守治疗，十年间一直处于全身疼痛状态，一次prp骶髂关节注射后，腰背部和骨盆下肢疼痛明显缓解，仅余双肩痛，患者认为prp是她所有治疗中最显效的一个方法。应用于肩、肘、腕、髋、膝、踝，骶髂关节、椎小关节等以及肌腱炎、腱鞘炎的治疗。生长因子（PRP）治疗膝关节疼痛原理示意图治疗后反应：1、治疗后1~7天，注射的关节会有紧缩、发热、发力费劲、疼痛感加重，考虑为修复期反应，通常是损伤重的关节反应也重，此期间，除了避免剧烈运动，可以正常活动。也可以适当冰敷和口服非甾体抗炎药。2、第二周，疼痛开始缓解，目前为止、交叉韧带损伤、半月板损伤、多发膝关节软骨损伤、骶髂关节炎的患者均有改善，有的是步行距离明显延长、有的是静息疼痛明显减轻，双侧病变的患者损伤比较轻的那侧改善明显……3、目前为止，在治疗的几十例病人中，有三例效果欠佳，一例是半年后疼痛复发伴有膝关节水肿，核磁共振显示有膝关节内游离体，关节科专家认为应该进行膝关节镜手术清理膝关节；另外一例是一个强直性脊柱炎患者，双侧骶髂关节和双膝关节注射prp后两周未见疼痛缓解（补充，一个月后腰骶痛缓解，只有双膝寒冷感，疼痛大部分消失，化验指标都已经降到正常，治疗有效）；第三例是股骨头韧带损伤的患者，由于无法在不切开关节的情况下直接注射prp到损伤的韧带中，只能进行髋关节注射，试图使prp作用到韧带周围，但是两次治疗，也没有疼痛缓解。4、有两例术后出现了急性滑膜炎，这两例具有一定的相似之处，都是疼痛在一次和两次治疗后有了缓解，外出购物逛街，突然增加了负重和运动，出现了急性的关节水肿，超声引导下可抽出关节液。一例甚至为血性，不过，紧急处置后疼痛及水肿很快缓解。之后该患者继续完成了共计三次治疗，1年后，2020年7月门诊复诊，双膝活动自如没有任何疼痛感，为预约因增龄带来的退变，又做了一次双膝关节富血小板血浆注射后出院。综上，prp治疗固然有优势，但是，对于一些特殊病人，仍然无法起到期望的疗效，也希望病人能够客观看待这个方法。好在prp来自自身，达不到预期作用，但也不至于像糖皮质激素治疗注射那样还会带来不良反应。总结PRP治疗优势：1、效果确切2、对于目前没有有效手段的软骨损伤也有修复作用3、避免应用激素带来的关节退变加速、避免韧带断裂风险4、启动和加速自身修复作用，避免药物不良反应、避免传染病和免疫反应5、早期应用，或可避免手术，而且青壮年血小板质量好数量足，再生质量更好6、建议3～5次治疗，每年或者隔年巩固治疗一次7、目前有文献报道，PRP注射剂量加倍或者合并玻璃酸钠一起使用效果更好。有意愿可以尝试如有治疗意向，可到疼痛门诊就诊:

转载筋膜与癌症：疼痛科松解筋膜的治疗不但治疗疼痛还有助于防止癌症及复发杜立宏主任医师辽宁省鞍山市中心医院疼痛科（以下文字摘自华盛顿邮报2019年1月27日）身体中无处不在的组织—筋膜前言： 按摩可以影响身体的筋膜，这个分三层的组织还包裹着所有的器官以及其他组织。 研究人员说筋膜存在于我们全身，并有影响全身的潜质。Rachel Damiani&Ted Spiker1月26日10：00AM美国人每年花费大约80亿美元用于按摩和整脊治疗来缓解疼痛，但他们可能根本不知道与此同时这些治疗也正在对筋膜施加着影响——这个分三层的组织包裹着所有组织和器官。 尽管这些治疗中包含揉捏、拉伸或推挤等方式，但是被治疗的人对筋膜的存在的认识始终是模糊的，不理解为什么它是重要的， 甚至科学和医学界的一些人也是这么想。他们无法统一筋膜的概念，他们不知道筋膜的作用；当他们看到筋膜时，他们甚至可能都不知道这就是筋膜。（当被问及筋膜时，一位科学家不得不进行调查，试图对其进行定义。而一个科学组织——筋膜术语委员会，致力于解决这种名词混乱。）作为唯一能够在压力下改变其一致性的组织（可说是我们身体的塑形器）；筋膜是身体的一部分，这同时激发了研究界的疑惑和热情。筋膜遍布全身，因此也会影响全身。这让研究人员陷入了一个有趣的困境：如果筋膜无处不在，那么你如何区分它对身体的影响呢？早期的研究表明，它可能与通常不会想到筋膜发挥作用的领域有关，例如消化功能和癌症。 “筋膜让我们团结在一起。 很少有没有筋膜成分的疾病，“德克萨斯大学西南医学院细胞生物学教授Frederick Grinnell说。 在“Bodywork and Movement Therapies”杂志的一篇文章中，研究人员指出，筋膜这个全身网络有可能影响一切。“筋膜几乎涉及到身体的任何部位”，奥地利手法训练中心和手法筋膜中心的创始人Andrea Haas说，他已经做了三十年的手法治疗师，并且关注筋膜已有二十年。“每个器官，每个肌肉，每个动脉，每个静脉，每个神经 - 整个身体中没有一个单独的结构与筋膜没有连接或没有被筋膜包围。”什么是筋膜？最为人熟知的比喻是把筋膜看做一个手套、网络等，也就是说在身体不同部位它的表现可能不同； 有些部位筋膜非常厚几乎如同肌肉，例如足底筋膜和大腿外侧的髂胫束； 髂胫束是人体独有的结构，这可能是筋膜为适应双足行走而做的改变，Neil Roach如是说，哈佛大学人类进化生物学学院教授。还有的筋膜结构起包裹作用，像一个天然的生物塑型裤。“这类筋膜在人体中将肌肉和器官固定位置，确保他们不会相互碰撞”，Roach说。筋膜特性对于健康来说主要体现在弹性的好坏，即弹性好的筋膜能够使器官和组织的功能更好相适应，而僵硬的筋膜则降低他们的功能。（但这一说法并没有取得普遍同意，在身体的某些部位，例如关节，硬筋膜反而可以起支撑作用，Haas说。）Carla Stecco，帕多瓦大学解剖和运动科学院教授，同时也是一名骨外科医生，她写了一本书，旨在阐明筋膜相关疑问。她进行了超过100例人体解剖以更好的提供筋膜解剖的知识。当观察尸体标本中的筋膜时，筋膜在皮肤之下就如湖水上的雾。筋膜非常薄且透明，就像一张“白纸”，Stecco说。穿过脂肪层，可以看到另外一层筋膜，即深筋膜。即使在深层，筋膜还是分了三个子层，肌外筋膜附着于肌肉表层。取出筋膜样本在显微镜下观察时，筋膜是由不同的胶原质、弹性纤维和多种细胞构成的，包括telocyte和fasciocyte。科学家们仍在致力于了解筋膜不同子层的区别以及与其他结缔组织的不同之处。Stecco说她相信基础知识对于筋膜在临床上的应用是至关重要的， 没有对筋膜知识的正确掌握，无法真正了解它的病理。已知筋膜的三个层之间是互为独立的。而且它还是一个彼此交互的3-D网络，塑造身体形态帮助实现功能的“整合”，这是筋膜术语委员会的定义。长久以来筋膜被认为是支撑结构，但就其作为身体的被动容器来讲，它对健康有着更为重要的影响。“我认为理解筋膜对于从不同方式寻求保持健康的人群非常重要，尤其是术后和服用药物的人群，”Grinnell说，他是较早期在研究中关注到筋膜的科学家之一。为何筋膜如此重要？Antonio Stecco， 是Carla Stecco的弟弟，这个筋膜世家的成员之一，也是纽约大学物理医学与康复医学中心的研究助理教授，他认为筋膜的主要功能在于帮助协调身体运动（生物力学的作用）和身体中的液体流通。 根据这些功能，研究表明结构整合（一种放松身体软组织的手法）可以提升患者在慢性疲劳、颈痛活动度改善，眼肌痉挛等问题中的身体平衡。除了运动，筋膜还参与多种健康情况和疾病的进程，包括癌症，淋巴水肿，和肠胃紊乱中的身体平衡，以及更多有待深入研究的领域；Antonio Stecco说，2016年他在PM&R杂志中发表了筋膜潜在临床应用领域的文献回顾。在这篇文章中，Stecco认为筋膜和手臂、腿部的淋巴水肿有关联。他认为僵硬的筋膜降低了淋巴流动的速率，并造成了肢端水肿。通过释放筋膜的张力，情况或许会得到缓解，增加淋巴的流动，使水肿消减。相似的原理，放松筋膜可以帮助降低肠胃压力，包括便秘和胃酸反流。Antonio Stecco还和Carla Stecco描述了人体的第四种筋膜，内脏筋膜，它的僵硬可能导致内脏活动性的降低，从而引发压力。治疗可以使僵硬的筋膜变软，促进脏器功能的发挥和减少胃肠症状。筋膜和癌症筋膜的另一个潜在角色可能在于癌症研究 。 Thomas Findley，是一位筋膜专家，同时也是新泽西大学Rutgers癌症研究所物理医学教授，他正在跟前列腺癌作斗争。 他说自己每天会做一系列运动以求缓解癌症在他体内的蔓延速度，这些运动主要是为了释放筋膜。Findley说运动或可减缓癌症的进程，有一些研究显示体能活动（包括负重训练）可以提高确诊后的人群的生存长度，但是具体原理未明。一个假设是：筋膜作为细胞外基质的一部分，可以包裹在癌细胞的周围，就像一张网。当癌细胞周围的筋膜胶原纤维僵硬时，癌细胞可以将其作为一个通道，跑出这个网状结构外面（想象一下癌细胞通过僵硬的筋膜网溜出去，就像坐滑梯一样）但是当筋膜的柔软度很好时，癌细胞无法逃跑（想象它被困在流沙中，反而不易逃跑）。哈佛大学医学院一组研究人员包括Helene Langevin，国家替代疗法和综合医疗中心主任，表明拉伸可以降低大鼠体内肿瘤的增长速度。未来关于筋膜在癌症中扮演的角色的研究十分必要。筋膜的边境筋膜的研究一直都有很多不确定性和预期。 “我们真的还处在研究筋膜的初始阶段，”Findley说。在初始阶段，科学家们还没对筋膜影响人体的潜力达成共识。 这种困惑部分来自于筋膜，既涉及传统医学，也涉及现代医学。 这两种医学常被认为是截然不同的，但筋膜知识既来自于使用现代技术的科学家也来自于使用传统替代医学疗法的从业者，如瑜伽和按摩。Grinnell说当研究人员和诸如整脊师之类的从业人员关注筋膜时，其他科学家们对它的潜力研究尚未热情起来。“如果你跟大部分外科医生聊天，他们会把筋膜仅当做一层需要穿过的组织，”Grinnell说，“在医学社区中，针对筋膜的重要性存在广泛争议。”各国专家已经定期聚集探讨筋膜的潜力。Findley说，我们知道的越多，我就觉得还有更多的东西等着我们去学习，每次你回答了一个问题，紧接着会有更多的问题，这或许就是它的有趣之处吧。本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。

富血小板血浆技术（简称：PRP）是一项十分成熟的技术，让骨性关节炎患者有了更新、更高效的治疗选择。在欧美被广泛应用，尤其是专业运动员领域，比如：美国著名篮球运动员科比、库里等就接受过这项技术的治疗。我国有近一亿人有骨关节问题，但是传统治疗手法费用昂贵，手术风险又大，因此，PRP技术成了大家首先考虑的治疗方式。

足跟痛是指足跟一侧或两侧疼痛，不红不肿，行走不便，又称脚跟痛，是由于小腿肌肉或足底趾间肌肉劳损导致足跟的骨质、关节、滑囊、筋膜等处病变引起的疾病。足跟部疼痛是一种症状，晨起时不敢直接行走，久坐后起身时疼痛加重，经活动几步后症状减轻。诊断要点跟痛症多在一侧发病，也可两侧同时发病，疼痛轻重不一。病起缓慢，早晨起床下地足跟痛，稍走动后缓解，行走较多，疼痛又明显，严重时影响走动。局部不红不肿，在跟骨内侧结节处有一限局性压痛点。小腿及足底可触及肌肉痛点。足跟痛在临床上最主要的危害就是疼痛，缓解疼痛最为迫切，因此应该重视疼痛对人身心健康的影响，强化治痛意识，这就需要发挥疼痛科室的相关优势，止痛治痛。足跟痛患者应适当调理小腿及足底肌肉，多用温水泡脚，有条件时辅以针刺理疗。常做三个动作也可以牵拉肌肉，缓解足跟痛1:足弓拉伸平躺在床上，抬起并伸直腿，用一条毛巾把足前部裹起来，然后双手拉动毛巾，拉伸大脚趾根部球状关节和脚踝，直到膝盖伸直，足部慢慢指向鼻子，这种方法可以有效拉伸足跟筋膜。2:脚底蹬踏动作平躺在床上，双脚伸直，模拟登自行车的动作，这个动作能增强跖腱膜的张力，加强其抗劳损的能力，减轻局部炎症。3:脚趾夹物法这个运动专门拉伸处于足底筋膜下的肌肉组织群，只要简单的把脚趾弯曲做出宛如要夹住一支铅笔的姿势即可。