鞍山市中心医院铁东院区科普号

胰腺癌（胃癌胆管癌肝癌等）疼痛、腹腔癌痛治疗杜立宏主任医师 鞍山市中心医院麻醉疼痛手术中心胰腺癌号称癌中之王，除了病情进展比较迅速难以控制之外，难以忍受的疼痛更是让患者始终处于痛苦之中，进食睡眠都受到严重干扰，在痛苦中离开世界。为什么胰腺癌会不同于其它腹腔器官，出现这么严重的疼痛呢？胰腺没有背膜，后方就是腹腔神经丛，胰腺的早期肿大水肿等就可造成严重的神经卡压所以胰腺病变最早的表现就是疼痛。典型的胰腺癌疼痛是位于剑突下、上腹深处的疼痛，初期多是在夜间疼痛比较明显，随着病情进展，逐渐扩散到上腹及相应的后背呈环状区域的疼痛，患者常常蜷曲身体，以缓解疼痛，进食后有加重 ，最终是24小时处于严重疼痛状态。疾病的终末期则是全腹甚至全身疼痛。胰腺癌的疼痛治疗：1、药物治疗:非甾体抗炎药+神经调节药物+强阿片类药物。还要根据具体情况合并控制便秘、恶心呕吐改善食欲等药物。2、内脏神经毁损:内脏神经毁损治疗胰腺癌疼痛非常具有特异性，大部分患者治疗效果满意，晚期疼痛扩展至脐周及盆腔需要加做肠系膜下丛和上腹下丛毁损。80%患者经积极的神经毁损治疗可以缓解大部分疼痛，配合少量镇痛药物即可处于相对舒适状态。3、鞘内输注系统植入：有个别患者经上述治疗仍然处于严重疼痛状态，可以在蛛网膜下腔植入导管，持续给予阿片类药物，因药物直达中枢神经的阿片受体，用药量仅为口服剂量的1/300即可。降低了机体内阿片药物浓度，极大的减轻了阿片类药物不良反应并且镇痛效果比较确切。4、上述治疗同样适用于胆管癌、胃癌等腹部肿瘤。避免胰腺癌治疗误区1、认为单一方法可以治疗疼痛，片面依赖药物或者对神经毁损寄予厚望，希望完全不需额外镇痛药物，两者都是走入了误区，严重影响患者的生活质量。2、拖延疼痛治疗，总是想等到疼痛难以忍受或者严重干扰生活时才考虑神经毁损治疗，殊不知，内脏神经毁损在胰腺癌患者只有很短的一个治疗窗口期，晚期常常出现腹水、胆道梗阻、肠道细菌异位、椎体前淋巴结增大包绕内脏神经使患者错过神经毁损的最佳时机或者影响疼痛治疗效果。所以疼痛专科的建议是出现疼痛即可疼痛科就诊，使神经毁损的治疗效果最大化。总之，胰腺癌疼痛的治疗需要多种形式结合、尽早治疗。腹腔神经丛毁损过程简介很多患者听到要进手术室进行毁损，总是联想是一个大的开放手术，对治疗过程非常恐惧、对治疗费用也很担心。实际上，这个神经微创手术非常简单易行，患者俯卧在CT手术台，扫描出腹腔神经集中的胸12腰1椎间盘前缘，设计进针入路，避开神经根，用细针在CT引导下通常数分钟即可到达治疗靶点，给予造影剂和局麻药混合液，分析造影剂分布，如果包绕内脏神经并且不向神经根、膈肌、肾包膜等处扩散，即可给予无水酒精毁损神经。整个过程30分钟左右，多数患者注射后疼痛即止。穿刺的损伤和一次肌肉注射相当，皮肤上仅余针孔。术后俯卧3小时以利毁损确切，24小时后可以出院。个别敏感病人会有一两天的低血压。术后常会感到食欲改善，需要注意不要突然增加食量或者进食过硬。治疗费用每次治疗总体费用大约6000~7000元左右，各地保险比例不同，自费具体多少无法评价。综合分析，神经毁损后终末期的口服镇痛药物费用大幅度下降。CT或超声引导下穿刺，准确到达治疗靶点，该术式在我科开展近十年，几乎没有副损伤。胰腺癌晚期病例介绍国外权威文献早在2012年就报道过，观察了晚期肺癌患者，早期充分镇痛延长晚癌患者预期寿命，效果优于放化疗组患者。临床上我们也注意到，充分镇痛，患者预期寿命延长，比如高先生，2016年11月诊断为胰腺癌晚期（中国医科大学附属第一医院确诊），已经失去内、外科抗肿瘤治疗价值，经疼痛科给予内脏神经毁损微创治疗后24小时出院，目前口服奥施康定60毫克每天，剂量稳定无增长，镇痛效果良好，截止2019年4月1日，仍然健在，定期自行来医院开药随访，一直保持较高生活质量。子宫内膜癌腹腔淋巴结转移造成腹痛女患，因肿瘤腹腔淋巴结转移压迫神经导致疼痛，曾行放射性粒子植入治疗，肿瘤进展延缓，但是疼痛仍然剧烈，口服奥施康定效果欠佳，长达8个月的时间里饱受疼痛困扰。与患者交流，建议内脏神经毁损。同意后收入院，CT引导经皮穿刺行内脏神经毁损，治疗历时大约20分钟，术毕疼痛缓解80% 。预约治疗可以准备患者血常规化验单、腹部CT影像，患者生活状态短视频等资料。

小骄已咨询治疗将近2年了，正常恢复读书学习交友，而让她着急上火的是怎样可以交到男友，随着我们的加深聊，慢慢她试着交到了自己喜欢的男友。 1年后与男友渐渐出现问题，总是担心男友抛弃她，不能睡觉，必须等待男友陪她睡！男友累，并说她没有安全感！ 她再次联系了我并和男友一起说明问题！ 我倾听后进行了诠释！她明白了是自己问题，同时也是早年父母的问题！！！ 她母亲早年与父亲就分床了，母亲总会说睡眠不好等等！！！ 父母关系影响着孩子的伴侣婚恋关系。

焦虑状态 无名原因的紧张担心害怕?状态 平时总是心烦，性子急，总担心发生什么事情！！！！没发生的事也会担心！ 长期焦虑不安可以导致神经紧张，如心脏心跳总过速就可以使心脏患器质性心脏疾病了！！！ 治疗做到早发现早治疗。早到心理科看诊。

男孩，10岁，努嘴频繁 男孩子一见我就话很多，什么没朋友，胆小，怕虫子等 不断的强调没朋友在班里，很是愁！怎么办？小个子玩虫子，他害怕！中个子聊天，他烦！高个子玩游戏，他烦！ 这个不适，那个不好不断的影响着孩子的选择！ 通过聊，发现了妈妈的设置很多，这个不让，那个不让等等！让孩子感觉到了自己也得需要像妈妈那样严格把控，不能随便接受！ 强大的超我让这个孩子被困在笼子里面！ 孩子越来越不舒服，通过努嘴来表达内心深处的大量压抑和紧迫涨满感觉，并急于清到内心的不满。

开班4年多，学员从90%中学学历到目前80%是本科学历的学员，有教师，工程师，会计师，医生，机关人员等等！ 2020年经过修订后的读书会，加入了学员自己开讲时间半小时人物传记之家庭介绍，课上互动热烈，课下关系互动友好。 体会每个学员进步很大，尤其是有孩子的家长们进步更大！ 抑郁不自信找到自信了 恐惧交友的主动交友联络了 恐惧导致躯体化走路费力的可以自由活动了母子母女关系融洽。 陪伴孩子成长最佳方案就是家长不断学习自我的成长重要。

富血小板血浆技术（简称：PRP）是一项十分成熟的技术，让骨性关节炎患者有了更新、更高效的治疗选择。在欧美被广泛应用，尤其是专业运动员领域，比如：美国著名篮球运动员科比、库里等就接受过这项技术的治疗。我国有近一亿人有骨关节问题，但是传统治疗手法费用昂贵，手术风险又大，因此，PRP技术成了大家首先考虑的治疗方式。

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。谁能触及，但在超声检查中未能证实的结节，不能诊断为甲状腺结节。体检没有触及，而在影像学检查中发有人发现的结节称为将出现意外结节。 甲状腺结节很常见，一般人群中通过触诊的检查率发现率为3%--7%。借助高分辨率超声的检出率可以达到20%到70%。目前因为彩超分辨率的提高，可以检出最小的甲状腺结节，可以小到2-3个毫米。 甲状腺结节中只有5~15%为恶性，因为良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者的影响也有差别，因此对于甲状腺结节评估的要点是良恶性的鉴别。由于目前彩超分辨率的提高，彩超是发现甲状腺结节以及鉴别结节良恶性的一个首选的检查方法，经济有效，而不需要其他特殊的检查，如ct和磁共振。 大多数甲状腺结节患者没有临床症状，合并甲状腺功能异常时可以出现相应的临床表现。所以建议所有甲状腺结节的患者检查甲状腺功能。还有部分患者可能由于结节压迫周围组织出现声音嘶哑，压气感，呼吸吞咽困难等压迫症状。

耳朵是我们聆听世界声音的重要器官，耳朵上的穴位跟我们的五张六腑穴位有着密切的联系，如果不保护耳朵就会发生耳鸣甚至耳聋。所以耳朵保健操对我们耳朵健康重要。步骤/方法1、揉耳廓：双手食指歪曲成勾如耳廓形状，拇指在下揉搓耳廓,揉50次左右知道耳朵发热为止；2、明耳朵：用食指插入耳中，力度要轻，深部不要太深，避免插入力量太大伤及耳膜。食指插入后立即拔出，反复20次左右；3、醒耳骨：双手中指搭在耳朵后侧头部，食指搭在中指上，然后自然滑下敲打耳朵后侧头部，反复30次左右；4、震耳：将双手张开，相互揉搓发热，然后迅速捂住耳朵全部然后松开，如此10次左右，能有耳朵清静的感觉。END注意事项耳朵内部比较脆弱，所以做耳部保健操动作要轻耳朵不能受大分贝噪音干扰，所以我们要原理噪音不要用尖锐的东西刺激耳朵

儿童腺样体肥大：是什么？为什么？怎么办？简介：什么是腺样体？什么是腺样体肥大？腺样体，又名增殖体，位于鼻咽顶后壁中线区域，向前毗邻后鼻孔，两侧毗邻咽鼓管咽口，向下毗邻口咽部呼吸及进食的共同通道；其主要成分与腭扁桃体（即我们常说的“扁桃体”）类似，均为黏膜下淋巴组织，其内含有各个发育阶段的淋巴细胞，可参与身体的各种免疫反应。腺样体出生后即存在，在儿童生长发育过程中逐渐生长，正常生理情况下，常于6~7岁时增殖到最大，而在青春期左右开始萎缩，成年前基本消失；其生理性肥大或长期慢性炎症刺激导致的病理性肥大，常引起儿童耳鼻咽喉及呼吸道等一系列临床症状，在临床上被称之为腺样体肥大，是儿童时期最常见的耳鼻咽喉科疾病之一，其常见的临床症状有反复鼻堵、流涕、咳嗽、耳闷、听力下降、睡眠打鼾憋气和张口呼吸等。病因及病理生理——为什么会有各种症状？幼年时易反复发生的急性鼻炎、急性扁桃体炎、流行性感冒等疾病，可导致部分儿童腺样体迅速增长肥大，并引起一系列临床症状。1.局部症状1)鼻部症状：为腺样体肥大最常见的症状，主要的有反复鼻堵、流涕以及由鼻腔堵塞通气不畅而引起的睡眠打鼾、张口呼吸等，合并变应性鼻炎（即过敏性鼻炎）等时亦可有鼻痒、喷嚏等。腺样体前方紧邻后鼻孔，而后鼻孔为鼻腔鼻窦分泌物（每日夜约1000毫升）引流、所呼吸空气通过的正常通道。腺样体增生肥大，可机械性部分或全部堵塞后鼻孔，造成空气及鼻腔鼻窦分泌物通过障碍，继而一方面导致患儿经鼻吸气困难，夜间睡眠时则表现为张口呼吸，所吸入不规则气流致软腭震动发声，即我们常说的“打鼾”，这样的患儿也常常伴有睡眠后“黑眼袋”——这在一定程度上表明腺样体肥大的儿童存在睡眠缺氧的情况；另一方面，鼻腔、鼻窦分泌物潴留，促进了鼻腔鼻咽炎症与感染的产生，而炎症和感染则刺激作为免疫器官的腺样体继续增生，从而形成互为因果的恶性循环，随着鼻腔炎症的加重，患儿可进一步合并鼻炎甚至鼻窦炎。2)耳部症状：常见的有耳闷、听力下降、耳鸣等。咽鼓管为沟通中耳鼓室和鼻咽部的重要结构，其内侧开口于鼻咽部侧壁，主要功能为平衡中耳与外界气压以及排出鼓室分泌物。当腺样体肥大明显并压迫单/双侧咽鼓管咽口时，可导致咽鼓管功能障碍，继而引起鼓膜内外气压不平衡——耳闷，和/或中耳鼓室内分泌物潴留，从而引起分泌性中耳炎以及其可能带来的听力下降、耳鸣等。3)咽喉及气管症状：常见的有反复咳嗽咳痰、咽喉肿痛、声音嘶哑等。如前所述腺样体肥大可引起鼻咽炎症与细菌感染的发生，炎症与感染可刺激鼻咽部黏膜产生大量分泌物，分泌物向下引流可刺激其下方的呼吸道黏膜，从而引起反复咳嗽咳痰；亦可刺激口咽部黏膜下淋巴组织及腭扁桃体（即我们常说的“扁桃体”）增生，常易并发慢性咽炎、慢性扁桃体炎等；还可引起喉部声带周围炎症，从而引起声音嘶哑等。4)面部骨骼发育障碍：专业术语“腺样体面容”，即长期张口呼吸导致上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情等。2.全身症状长期慢性咳嗽等可导致夜惊厌食、消化不良等，进而导致营养不良；睡眠打鼾等可使儿童长期睡眠慢性缺氧，尤其脑部供氧不足，容易引起儿童精神萎靡、反应迟钝、记忆力下降等情况；而儿童生长发育大量需氧，长期脑部供氧不足，则可能影响儿童脑部各种激素分泌，从而影响儿童的正常生长发育。腺样体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征最常见的病因之一，睡眠打鼾和憋气为其两大主要症状，睡眠时张口呼吸、汗多、晨起头痛、白天嗜睡、学习困难等也是常见的症状。诊断——怎么确定诊断？需要何种检查？1.存在一个或多个上述症状。2.内镜直视检查：包括硬质鼻内镜及软质纤维喉镜等。在鼻咽顶部和后壁可见表面有纵行裂隙的分叶状淋巴组织，形似半个剥了皮的小桔子，表面常覆盖透明泡沫状黏液。这是目前腺样体检查的最直接有效的方法。3.鼻咽侧位片：在儿童无法配合内镜检查或由于解剖结构等因素腺样体不易窥及的情况下，鼻咽侧位片可显示腺样体对鼻咽气道造成的阻塞程度。4.多导睡眠监测（PSG）：存在夜间睡眠打鼾及张口呼吸等症状的儿童，可行多导睡眠监测以评价其夜间缺氧情况及呼吸暂停情况。5.CT扫描：CT轴位像可见鼻咽气腔变形变窄，后壁软组织增厚，密度均匀。合并慢性流涕者，可行鼻窦CT以明确是否存在鼻窦炎症等。6.过敏原皮肤点刺试验SPT或血清特异性IgE检测：存在反复鼻痒、喷嚏等症状怀疑过敏性鼻炎的儿童，需行此检测以明确过敏原，以便在日后的生活中注意规避该过敏原或指导日后的治疗（如单纯尘螨过敏可行脱敏治疗，有望根治）。治疗——明确诊断后，该怎么办？腺样体在正常生理情况下，常于6~7岁时增殖到最大，而在青春期左右开始萎缩——这说明腺样体肥大在一定程度上是一种自限性疾病，那是不是腺样体肥大就不需要治疗了呢？答案当然是需要治疗。如前文所述，儿童期为个体生长发育最旺盛的阶段，而腺样体肥大带来的长期慢性缺氧，则可能会严重影响儿童的正常生长发育。因而，腺样体肥大不仅要治疗，而且应该早发现早治疗，以免干预不及时对儿童造成不可逆的损害（如面骨发育障碍等）。谈及治疗，诸位家长又会有所顾虑——腺样体肥大是不是必须手术治疗？药物治疗能不能好转？而这样的问题，询问不同的医生，得到的答案可能并不相同。部分医生会认为腺样体是机体免疫器官，贸然切除会破坏机体免疫屏障，从而导致炎症感染的扩散；而多数医生认为应该手术切除肥大腺样体，以便解除其机械性阻塞作用和潜在感染病灶作用，且手术对于机体免疫功能影响甚微。笔者更倾向于后者，当然，传统意义上，对于腺样体肥大，一般采取比较积极的治疗措施——即手术切除，一方面这个手术是耳鼻咽喉头颈外科最简单的手术之一，另一方面术后疗效确实比较良好。然而，随着医学的进步，越来越多的新药诞生，各种药物越来越多的新疗效被发现，腺样体肥大是否有相应的药物治疗手段呢？答案是肯定的。下面笔者将就自己的认识谈一下腺样体的药物与手术治疗策略。仅供各位读者参考。1.药物治疗：单纯腺样体肥大、合并鼻窦炎、合并分泌性中耳炎以及对手术有较大顾虑的儿童，均可试用药物治疗——以鼻喷激素为主的药物治疗可使部分腺样体肥大儿童免于手术。1)鼻喷激素：重要的保守治疗药物，常用者为糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等，推荐使用至少1至3月，合并鼻窦炎、过敏性鼻炎的儿童尤其需要坚持用药。多数家长谈“激素”则色变，认为激素影响儿童生长发育；其实并不尽然。我们通常所说的激素的危害，多指由口服或静脉输入激素造成的，后者可通过影响血液激素浓度，进而影响人体自身内分泌激素的产生，从而造成一系列激素不良反应；而鼻喷激素不仅用量小（约为口服激素用量的千分之一），而且不易被人体吸收进入血液，故而产生的全身作用很小。而鼻喷激素的使用方法也会影响到疗效，如北方地区较干燥，儿童常有鼻腔前部结痂，若不取出，即使喷药也被结痂挡住，无法深入鼻腔、到达腺样体；故使用鼻喷激素前注意清理鼻腔、喷鼻时吸气等措施均有利于改善用药效果。而作为局部用药，鼻喷激素起效时间较长，常于用药后10~14天方才开始起效，故使用鼻喷激素需坚持足量足疗程。2)粘液促排剂：对于合并鼻窦炎、分泌性中耳炎的儿童，粘液促排剂可较有效的促进鼻窦及中耳鼓室分泌物排出，常用药物有标准桃金娘油、欧龙马滴剂等，一般建议至少坚持4周。出于用药安全考虑，幼儿多用仙露贝滴剂，6岁以上可尝试口服胶囊。3)抗生素：一般仅在儿童合并感染（如流脓涕、咳脓痰）时使用，推荐口服头孢二代抗生素或阿莫西林卡拉维酸。无感染征象者，可避免使用抗生素，如腺样体肥大合并普通流涕（白色或透明、粘稠或稀薄），鼻喷激素及粘液促排剂即可取得较好疗效。4)血管收缩剂：对于鼻堵严重或鼻腔黏膜水肿严重的儿童，为改善通气情况可短期（1周内）使用血管收缩剂，使用血管收缩剂后改善鼻堵情况后可进一步使用鼻喷激素。常用药物为盐酸羟甲唑啉等。5)鼻腔清洗：对于合并鼻窦炎、过敏性鼻炎或空气欠洁净地区的较大的儿童，可进行鼻腔清洗以清洁鼻腔鼻咽黏膜。可使用生理盐水或海盐水等制剂，在此不一一列举。6)抗组胺药物：对于检查明确合并过敏性鼻炎的儿童，可行抗组胺药物治疗，常用为氯雷他定、地氯雷他定等，可长期使用。2.手术治疗：若足量足疗程保守治疗后，各种临床症状仍不缓解，则考虑肥大腺样体作为各症状的初始病灶，需行腺样体切除手术；若同时合并明显的扁桃体炎症或扁桃体肥大，建议同期行扁桃体摘除手术。涉及手术，多数家长多有顾虑：全身麻醉安全吗？对儿童智力发育有影响吗？手术风险大吗？现代麻醉技术经过多年的发展，大多数大型医院的全麻技术是可以信赖的，而相比局部麻醉而言，全麻下能够更加彻底的去除肥大腺样体并彻底止血等。而目前多数耳鼻咽喉科选择的鼻内镜直视下经鼻或经口腺样体切除术，能够保证在直视下完成各种操作，较传统腺样体刮除术而言，术野更加清晰，更利于完全切除病变和确切止血。相关案例分析案例一：2岁儿童，近2周感冒、发烧后出现明显的夜间打鼾、张口呼吸、夜间睡眠躁动等现象。检查发现腺样体增生，堵塞后鼻孔超过2/3。常见疑问：孩子这么小，不能配合使用鼻喷激素，如何保守治疗？一般咨询医生，多数回答都是“尽快手术切除腺样体”，这么小的孩子能手术吗？答疑解惑：儿童腺样体肥大越来越多的出现在低龄儿童中，无法配合用药确实给家长带来很多麻烦，这时可以将鼻喷激素改为类似的滴鼻药物，规律使用后部分儿童可有好转。如果腺样体较大已阻塞后鼻孔超过2/3，儿童常常对于药物治疗不甚敏感或保守治疗无效，多数医生都会建议尽早手术切除。随着现代麻醉技术及外科器械的进步，手术安全性越来越高，而低龄儿童的手术风险则越来越小。正规的大型医院一般均可实行安全手术。案例二：7岁儿童，反复鼻堵、流涕数周，伴夜间睡眠轻度打鼾，无张口呼吸。检查发现腺样体组织增生，堵塞后鼻孔约1/2。常见疑问：腺样体不算太大，能保守治疗吗？需不需要手术？答疑解惑：如前文所述，腺样体肥大的儿童容易合并有鼻炎鼻窦炎等，常表现为反复流涕等。而检查常常发现增生的腺样体表面覆盖有一层泡沫状稀薄分泌物——这常常提示我们增生的腺样体并不单纯阻塞后鼻孔（因为不算很大），而更多的扮演了一个“感染灶”的角色，即储存病原体，并作为鼻炎鼻窦炎等鼻部感染的源头因素。这时我们可以先尝试使用鼻喷激素、粘液促排剂、清洗鼻腔（若有脓鼻涕也可以使用抗生素口服）等保守治疗（具体见前文）至少1个月，部分儿童可有较明显的缓解。若症状无明显改善，则需手术切除腺样体这个“感染灶”以免反复发生鼻腔鼻窦感染。案列三：12岁儿童，近来感冒或无明显诱因出现鼻堵、睡眠打鼾等症状。检查发现腺样体组织增生，堵塞后鼻孔约1/2。常见疑问：腺样体已经开始萎缩，是否需要手术？答疑解惑：这个年龄的儿童即将进入青春期，课业负担慢慢加重，此年龄段腺样体已经开始逐渐萎缩，可以尝试进行鼻喷激素、粘液促排剂、清洗鼻腔等保守治疗，若药物有效，则可较长期使用待腺样体渐渐萎缩即可，这样也不耽误学习进度；若药物无效或症状渐重或检查发现腺样体反而增大，还是建议在孩子在假期进行手术切除，这样既能进行有效的治疗，又不耽误学习。

中枢性(真性)性早熟诊治指南（搞自《中华儿科杂志》2007,45(6)426-427）中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组性早熟是儿科内分泌系统的常见发育异常，为了规范中枢性(真性)性早熟的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组进行了专题讨论，制定以下指南供临床参考。[定义]性早熟是指女童在8岁前，男童在9岁前呈现第二性征的发育异常性疾病。中枢性性早熟(CPP)是缘于下丘脑提前增加了促性腺激素释放激素(GnRH)的分泌和释放量，提前激活性腺轴功能，导致性腺发育和分泌性激素，使内、外生殖器发育和第二性征呈现。CPP又称为GnRH依赖性性早熟，其过程呈进行性发展，直至生殖系统发育成熟。[病因]1．中枢神经系统器质性病变。2．外周性性早熟转化而来。3．特发性CPP(ICPP)无器质性病变。女性患儿约80％～90％为ICPP；男性患儿则相反，80％以上是器质性的。[诊断]应首先确定是否为GnRH依赖性性早熟，继之进行病因的鉴别诊断。一、诊断依据1．第二性征提前出现：女童8岁前，男童9岁前。2．血清促性腺激素水平升高达青春期水平。(1)促性腺激素基础值：如果第二性征已达青春中期程度时，血清促黄体生成素(LH)基础值可作为初筛，如>5.0IU／L，即可确定其性腺轴已发动，不必再进行促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。(2)GnRH激发试验：本试验对性腺轴功能已启动而促性腺激素基础值不升高者是重要的诊断手段，GnRH可使促性腺激素分泌释放增加，其激发峰值即可作为诊断依据。GnRH激发试验方法：常规用GnRH(戈那瑞林)2.5 μg／kg或100μg／m2静脉注射，于0min、30min、60min、90min时采血样，测血清LH和卵泡刺激素(FSH)浓度(GnRHa经典试验方法的120min可省略)，合成的GnRH类似物(GnRHa)的激发作用比天然者为强，峰值在60~120min出现，但不推荐其在常规诊断中使用。诊断CPP的LH激发峰值的切割(cut-point)值：取决于所用的促性腺激素检测方法，用放射免疫法测定时，LH峰值在女童应>12.0IU／L、男童>25.0IU／L、LH峰/FSH峰>0.6～1.0时可诊断CPP（注：LH峰是指激发试验中各时间点的LH最高值，FSH峰是指激发试验中各时间点的FSH最高值）；用免疫化学发光法(ICMA)测定时，LH峰值>5.0 IU／L、LH峰／FSH峰>0．6(两性)可诊断CPP；如LH峰/FSH峰>0．3，但<0．6时，应结合临床密切随访，必要时重复试验，以免漏诊。< p="">3．性腺增大：女童在B超下见卵巢容积>1m1，并可见多个直径>4mm的卵泡；男童睾丸容积≥4ml，并随病程延长呈进行性增大。4．线性生长加速。5．骨龄超越年龄1年或1年以上。6．血清性激素水平升高至青春期水平。以上诊断依据中，1、2、3条是最重要而且是必具的。但是如就诊时的病程很短，则GnRH激发值可能与青春前期值相重叠，达不到以上的诊断切割值；卵巢大小亦然。对此类 患儿应随访其副性征进展和线性生长加速情况，必要时应复查以上检测。女性患儿的青春期线性生长加速一般在乳房发育开始后半年～1年左右(B2～B3期)出现，持续1～2年；但也有较迟者，甚至有5％左右患儿在初潮前1年或初潮当年始呈现。男童生长加速发生在睾丸容积8～10ml左右时或变声前一年，持续时间比女童长。骨龄提前只说明性激素水平增高已有一段时间，并非是诊断CPP的特异性指标，病程短和发育进程慢的患儿可能骨龄超前不明显，而外周性性早熟亦可能有骨龄提前；性激素水平升高不能分辨中枢和外周性性早熟。综上，CPP的诊断是综合的，核心问题是必须符合为GnRH依赖性，临床随访性征发育呈进行性有重要意义。二、病因诊断须注意收集与CPP病因有关的病史，如感染、中枢神经系统病变等相关症状；对所有确诊为CPP的患儿应排除肿瘤，需作头颅鞍区的MRI或CT检查。MRI对下丘脑和垂体器质病变的分辨度优于CT。三、鉴别诊断虽然GnRH激发试验能大体上鉴别中枢性性早熟和外周性性早熟，但应鉴别以下情况：1．单纯性乳房早发育：即部分中枢性性早熟(PICPP)，GnRH激发后FSH明显升高(正常青春前期女童激发后也会升高)，但LH升高不显(多数<5iu／l)，且fsh／lh>1。但值得注意的是，在无任何临床先兆表现的情况下，PICPP会转化为CPP。因此，诊断PICPP后需定期随访，尤其是对乳房反复增大或持续不退者，必要时重复激发试验。2．由非中枢性性早熟转化而来的CPP：如先天性肾上腺皮质增生症、McCune-Albright综合征等，必须在治疗原发疾病过程中注意监测CPP的发生。3．先天性甲状腺功能减低症伴发的性早熟是性早熟的特殊类型，早期患儿的血LH基础值升高，但在GnRH激发后不升高，病程较长后才转化为真正的CPP。身材矮小是其重要特征。[药物治疗]CPP的治疗目的是以改善患儿的成年期身高为核心，还应注意防止早熟和早初潮带来的心理问题。一般应用GnRH类似物(gonadotroping releasing hormone analogue，GnRHa)治疗CPP。国内目前可供应儿童用的缓释型GnRHa制剂有曲普瑞林(Triptorelin)和醋酸亮丙瑞林(Leuprorelin)；前者如DecapeptyI Dep和Diphereline；后者为Enantone。GnRHa能有效抑制LH分泌，使性腺暂停发育、性激素分泌回至青春前期状态，从而延缓骨骺的增长和融合，尽可能达到延长生长年限、改善最终成年期身高的目的。一、GnRHa的应用指征1．为达改善成年期终身高目的，适用指征为生长潜能明显受损和同时还有剩余生长潜能的患儿，即骨龄明显超前而骺端尚未开始融合者，具体建议如下：(1)骨龄：骨龄≥年龄2岁；女童≤11.5岁，男童≤12.5岁。(2)预测成年期身高：女童≤150 cm，男童≤160em，或低于其遗传靶身高减2个SD者。(3)骨龄／年龄>1，骨龄／身高年龄>1，或以骨龄判断的身高SDS＜—2SDS。(4)性发育进程迅速，骨龄增长／年龄增长＞1。2． 慎用的指征：有以下情况时改善成年身高的疗效差，应酌情慎用：(1)开始治疗时骨龄女童>11.0岁，男童＞12..0岁；(2)遗传靶身高低于正常参考值2个标准差者 (-2SDS)。应考虑其他导致矮身材原因。3． 不宜应用的指征：有以下情况者单独应用GnRHa治疗对改善成年期身高效果不显著：(1)骨龄女童≥12.0岁，男童≥13．5岁；(2)女童初潮后，或男童遗精后1年。4． 不需应用的指征：(1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)者对成年期身高影响不大时，不需要治疗。 (2)骨龄虽提前，但身高生长速度快，使身高年龄大于骨龄，预测成年期身高不受损。然而，由于青春成熟进程是动态的，对每个个体的判断也应是动态的，一旦CPP诊断确立，对初评认为暂时不需治疗者均需定期复查其身高和骨龄变化，定期再评估治疗的必要性，按需制定治疗方案。二、GnRHa应用方法1．剂量：首剂80-100μg／kg，2周后加强1次，以后每4周1次(不超过5周)，剂量60-80μg／kg，剂量需个体化，根据性腺轴功能抑制情况(包括性征、性激素水平和骨龄进展)，抑制差者可参照首剂量，最大量为3.75 mg／次。为确切了解骨龄进展的情况，临床医师应亲自对治疗前后的骨龄进行评定和对比，不宜仅凭放射科的报告作出判断。2．治疗中的监测：治疗过程中每2～3个月检查第二性征以及测量身高；首剂3个月末复查GnRH激发试验，如LH激发值在青春前期值则表示剂量合适；此后，对女童只需定期复查基础血清雌二醇(E2)浓度或阴道涂片(成熟指数)，男童则复查血清睾酮基础水平以判断性腺轴功能的抑制状况。每6-12个月复查骨龄1次，女童同时复查子宫、卵巢B超。3．疗程：为改善成年期身高，GnRHa的疗程一般至少需要2年，女童在骨龄12.0～12．5岁时宜停止治疗，此时如延长疗程常难以继续改善成年期身高。对年龄较小即开始治疗者，如其年龄已追赶上骨龄，且骨龄已达正常青春期启动年龄(≥8岁)，预测身高可达到遗传靶身高时可以停药，使其性腺轴功能重新启动，应定期追踪。三、停药后的监测治疗结束后应每半年复查身高、体重和副性征恢复以及性腺轴功能恢复状况。女童一般在停止治疗后2年内呈现初潮。四、GnRHa治疗中生长减速的处理GnRHa治疗头半年的生长速度与治疗前对比改变不明显，半年后一般回落至青春前期的生长速率(5cm／年左右)，部分患儿在治疗1～2年后生长速度<4 cm／年，此时 GnRHa继续治疗将难以改善其成年期身高，尤其是骨龄已≥12.0岁(女)或13.5岁(男)时。减少GnRHa治疗剂量并不能使生长改善，反会有加速骨龄增长的风险。近年国际上多采用GnRHa和基因重组人生长激素(rhGH)联用以克服生长减速，但应注意的是，对骨龄≥13.5岁(女)或15岁 (男)的患儿，因骨生长板的生长潜能已耗竭，即使加用rhGH，生长改善亦常不显著。使用rhGH应严格遵循应用指征，一般仅在患儿的预测成年期身高不能达到其靶身高时使用；GH宜采用药理治疗量[0.15~0.20U／(k gd)]，应用过程中需密切监测副作用(rhGH应用的禁忌证以及治疗中的副作用监测同其他生长迟缓疾病)。[病因治疗]对于非特发性CPP，应强调同时进行病因治疗(如鞍区肿瘤的手术治疗，对先天性肾上腺皮质增生症合并CPP者应同时给予皮质醇等)。但是，下丘脑错构瘤和蛛网膜囊肿患儿，如无颅压升高表现则暂缓手术，仅按ICPP处理。综上所述，性早熟是多病因的性发育异常，病因的鉴别至关重要。确定GnRH依赖性性早熟后应排除中枢器质病变，尤其是对男童和6岁以下发病者(两性)。特发性CPP可考虑首选GnRHa治疗，但需合理掌握应用指征，治疗中应监测、判断、掌握生长／成熟的平衡，才能达到改善成年身高的目的。(杜敏联 执笔 王慕逖 审定)参与该指南讨论和审阅的专家： 王慕逖 杜敏联 沈永年 罗小平 卢忠启 张璧涛 王志超 朱逞 杨艳玲 刘戈力 李堂 顾学范 沈水仙 王伟 刘丽 熊丰读后小结：近几年儿科内分泌代谢专业发展迅速，许多疾病逐渐被大家认识，CPP作为儿科内分泌疾病中性发育异常的一个主要疾病，随着社会大环境的变化，CPP的发病逐渐增多，大家对其认识也逐渐加深。这篇指南出来的的是非常及时的，因为1.国内儿科专科医生对CPP的认识程度是参差不齐的；2.治疗常常不规范，有扩大化趋势；3.药物治疗昂贵，GnRHa是目前治疗真性性早熟唯一的疗效肯定的治疗药物。指南的治疗方法中对中药治疗真性性早熟只字未提。这篇指南重点在于诊断标准和治疗检测随访。4.在临床上诊断方面，还有一点指南中未提出，但目前已作为诊断依据即：“女性10岁前出现初潮，可作为性早熟的诊断依据”。 对于骨龄诊断方面，国内广泛常用的GP图谱法准确度有限，有条件最好能采用TW3评分法，并做成年身高预测（由于预测身高只能通过当时的骨龄、年龄和身高，按照正常生长发育规律去预测成年身高。而真性性早熟儿童不能按照正常生长规律生长，预测身高可靠性有限。但至少可为制定初始治疗方案时提供参考依据，和用于治疗前后对比）。虽然指南中对于CPP的诊疗，强调了“临床医师应亲自对治疗前后的骨龄进行评定和对比，不宜仅凭放射科的报告作出判断。”但现在有很多医师由于工作过忙，不能亲自评估，这对用药剂量的适时调整明显不利。还有指南中的测定值的问题，GnRH激发值可能与青春前期值相重叠，达不到以上的诊断切割值，卵巢大小也是这样的。这需要在诊断时需动态观察、综合分析，骨龄提前并非是诊断CPP的特异性指标。鉴别诊断中要注意的是单纯性乳房发育，很容易误诊，导致治疗扩大化。另外，女孩8岁之前出现性发育才可下性早熟的诊断。但女孩以乳房发育为最初发育迹象，与男孩以睾丸增大为发育迹象相比，不是很科学。理想一点来说女孩也应该以卵巢发育为最初迹象更合理，因为卵巢发育后性激素才会增加，之后才会有乳房发育，但卵巢在腹腔内，不做B超无法事先知道。且乳房发育距初潮时间不同人相差很大，有相差4~5年者，有不足一年者，因此不能绝对化。发育年龄超过性早熟诊断标准年龄，但女孩10前，男孩11岁前出现发育迹象，如果预测成年身高较低时，可下青春期发育提前的诊断，可以进行医学干预。5.治疗方面，对于GnRHa应用指征，指南中首次详细的描述了慎用、不宜和不需治疗的指征。指南所列指征是针对CPP治疗的共性指标，虽然相对保守，特殊情况下可适当放宽骨龄指标，但放宽骨龄指标一般以不超过0.5~0.7岁宜，如果骨龄过大，使用GnRHa，至少对提高终身高意义不大。对于治疗中生长减速的处理，指出了详细的处理原则，对于rhGH的使用指征必须严格控制，rhGH+GnRHa联合治疗费用昂贵。GnRHa治疗剂量是个难点，需要个体化，即不同病人，不同时期用量可能都不一样。尤其是治疗的前半年需要定期复查。治疗后第一个月，之后每3个月都要复查身高增长情况、性发育控制情况、B超、性激素水平等，每半年复查骨龄，以便适时调整剂量。剂量过大，生长过于缓慢，对提高成年身高帮助不大，剂量过小，青春期难以控制，达不到治疗目的。对于骨龄较大者，首剂加强更有必要。 2011年初，全国儿童内分泌学组有个有关性早熟治疗的大型科研项目，为了观察治疗结果时便于统一标准，建议体重25KG以上真性性早熟儿童，GnRHa剂量一律全针。因而，近期国内也有专家建议，对于真性性早熟治疗，“不论年龄、体重，GnRHa一律全针，中途不减量”。这样虽然可以减少医生的负担，也可减少接受治疗者复查的痛苦和检查费用，但有可能造成抑制过度或骨龄、体重过大者不加强抑制不足。目前也确实有以欧洲代表的儿童内分泌专家建议，GnRHa使用高剂量，尽可能抑制骨龄增长，并尽可能联合生长素。但欧洲医疗保障制度完善，家长不需要承担费用，且欧洲GnRHa有3.75mg、7.5mg，还有11.5mg的剂型，而国内只是3.75mg和1.87mg两种剂型，对于体重、骨龄较大者，不加强控制效果有可能受影响。同时，目前也有以日本为代表的儿童内分泌专家建议严格定期复查，适时调整GnRHa的精细化治疗。毕竟终身高结果方面，有可能对儿童、青少年造成终身影响，家长治疗的主要目的也常常是为了提高终身高。本人积极建议最好能精细化治疗！ 治疗时间不宜过短，由于GnRHa的使用初期，有短时间的促进性发育和促进骨龄增长的作用，之后才有性激素的缓慢下降，治疗前半年，抑制骨龄增长常常不显著。后半年稍明显，第二年才更明显。再说任何治疗都需要有一个目的，时间过短，意义不大。 GnRHa之所以能起比较长时间的作用（长效）的原理是做制成崩解时限不同的微囊，微囊最长释放时间不超过28（达菲林）或33（抑那通）天，过度延长注射时间是不合适的！6、指南中“首剂3个月末复查GnRH激发试验”只能作为治疗是否有效的指标之一，并不能作为最佳剂量调整指标。因为剂量越大，能有效控制可能性越大。