鞍山市中心医院铁东院区科普号

胰腺癌（胃癌胆管癌肝癌等）疼痛、腹腔癌痛治疗杜立宏主任医师 鞍山市中心医院麻醉疼痛手术中心胰腺癌号称癌中之王，除了病情进展比较迅速难以控制之外，难以忍受的疼痛更是让患者始终处于痛苦之中，进食睡眠都受到严重干扰，在痛苦中离开世界。为什么胰腺癌会不同于其它腹腔器官，出现这么严重的疼痛呢？胰腺没有背膜，后方就是腹腔神经丛，胰腺的早期肿大水肿等就可造成严重的神经卡压所以胰腺病变最早的表现就是疼痛。典型的胰腺癌疼痛是位于剑突下、上腹深处的疼痛，初期多是在夜间疼痛比较明显，随着病情进展，逐渐扩散到上腹及相应的后背呈环状区域的疼痛，患者常常蜷曲身体，以缓解疼痛，进食后有加重 ，最终是24小时处于严重疼痛状态。疾病的终末期则是全腹甚至全身疼痛。胰腺癌的疼痛治疗：1、药物治疗:非甾体抗炎药+神经调节药物+强阿片类药物。还要根据具体情况合并控制便秘、恶心呕吐改善食欲等药物。2、内脏神经毁损:内脏神经毁损治疗胰腺癌疼痛非常具有特异性，大部分患者治疗效果满意，晚期疼痛扩展至脐周及盆腔需要加做肠系膜下丛和上腹下丛毁损。80%患者经积极的神经毁损治疗可以缓解大部分疼痛，配合少量镇痛药物即可处于相对舒适状态。3、鞘内输注系统植入：有个别患者经上述治疗仍然处于严重疼痛状态，可以在蛛网膜下腔植入导管，持续给予阿片类药物，因药物直达中枢神经的阿片受体，用药量仅为口服剂量的1/300即可。降低了机体内阿片药物浓度，极大的减轻了阿片类药物不良反应并且镇痛效果比较确切。4、上述治疗同样适用于胆管癌、胃癌等腹部肿瘤。避免胰腺癌治疗误区1、认为单一方法可以治疗疼痛，片面依赖药物或者对神经毁损寄予厚望，希望完全不需额外镇痛药物，两者都是走入了误区，严重影响患者的生活质量。2、拖延疼痛治疗，总是想等到疼痛难以忍受或者严重干扰生活时才考虑神经毁损治疗，殊不知，内脏神经毁损在胰腺癌患者只有很短的一个治疗窗口期，晚期常常出现腹水、胆道梗阻、肠道细菌异位、椎体前淋巴结增大包绕内脏神经使患者错过神经毁损的最佳时机或者影响疼痛治疗效果。所以疼痛专科的建议是出现疼痛即可疼痛科就诊，使神经毁损的治疗效果最大化。总之，胰腺癌疼痛的治疗需要多种形式结合、尽早治疗。腹腔神经丛毁损过程简介很多患者听到要进手术室进行毁损，总是联想是一个大的开放手术，对治疗过程非常恐惧、对治疗费用也很担心。实际上，这个神经微创手术非常简单易行，患者俯卧在CT手术台，扫描出腹腔神经集中的胸12腰1椎间盘前缘，设计进针入路，避开神经根，用细针在CT引导下通常数分钟即可到达治疗靶点，给予造影剂和局麻药混合液，分析造影剂分布，如果包绕内脏神经并且不向神经根、膈肌、肾包膜等处扩散，即可给予无水酒精毁损神经。整个过程30分钟左右，多数患者注射后疼痛即止。穿刺的损伤和一次肌肉注射相当，皮肤上仅余针孔。术后俯卧3小时以利毁损确切，24小时后可以出院。个别敏感病人会有一两天的低血压。术后常会感到食欲改善，需要注意不要突然增加食量或者进食过硬。治疗费用每次治疗总体费用大约6000~7000元左右，各地保险比例不同，自费具体多少无法评价。综合分析，神经毁损后终末期的口服镇痛药物费用大幅度下降。CT或超声引导下穿刺，准确到达治疗靶点，该术式在我科开展近十年，几乎没有副损伤。胰腺癌晚期病例介绍国外权威文献早在2012年就报道过，观察了晚期肺癌患者，早期充分镇痛延长晚癌患者预期寿命，效果优于放化疗组患者。临床上我们也注意到，充分镇痛，患者预期寿命延长，比如高先生，2016年11月诊断为胰腺癌晚期（中国医科大学附属第一医院确诊），已经失去内、外科抗肿瘤治疗价值，经疼痛科给予内脏神经毁损微创治疗后24小时出院，目前口服奥施康定60毫克每天，剂量稳定无增长，镇痛效果良好，截止2019年4月1日，仍然健在，定期自行来医院开药随访，一直保持较高生活质量。子宫内膜癌腹腔淋巴结转移造成腹痛女患，因肿瘤腹腔淋巴结转移压迫神经导致疼痛，曾行放射性粒子植入治疗，肿瘤进展延缓，但是疼痛仍然剧烈，口服奥施康定效果欠佳，长达8个月的时间里饱受疼痛困扰。与患者交流，建议内脏神经毁损。同意后收入院，CT引导经皮穿刺行内脏神经毁损，治疗历时大约20分钟，术毕疼痛缓解80% 。预约治疗可以准备患者血常规化验单、腹部CT影像，患者生活状态短视频等资料。

小骄已咨询治疗将近2年了，正常恢复读书学习交友，而让她着急上火的是怎样可以交到男友，随着我们的加深聊，慢慢她试着交到了自己喜欢的男友。 1年后与男友渐渐出现问题，总是担心男友抛弃她，不能睡觉，必须等待男友陪她睡！男友累，并说她没有安全感！ 她再次联系了我并和男友一起说明问题！ 我倾听后进行了诠释！她明白了是自己问题，同时也是早年父母的问题！！！ 她母亲早年与父亲就分床了，母亲总会说睡眠不好等等！！！ 父母关系影响着孩子的伴侣婚恋关系。

焦虑状态 无名原因的紧张担心害怕?状态 平时总是心烦，性子急，总担心发生什么事情！！！！没发生的事也会担心！ 长期焦虑不安可以导致神经紧张，如心脏心跳总过速就可以使心脏患器质性心脏疾病了！！！ 治疗做到早发现早治疗。早到心理科看诊。

男孩，10岁，努嘴频繁 男孩子一见我就话很多，什么没朋友，胆小，怕虫子等 不断的强调没朋友在班里，很是愁！怎么办？小个子玩虫子，他害怕！中个子聊天，他烦！高个子玩游戏，他烦！ 这个不适，那个不好不断的影响着孩子的选择！ 通过聊，发现了妈妈的设置很多，这个不让，那个不让等等！让孩子感觉到了自己也得需要像妈妈那样严格把控，不能随便接受！ 强大的超我让这个孩子被困在笼子里面！ 孩子越来越不舒服，通过努嘴来表达内心深处的大量压抑和紧迫涨满感觉，并急于清到内心的不满。

开班4年多，学员从90%中学学历到目前80%是本科学历的学员，有教师，工程师，会计师，医生，机关人员等等！ 2020年经过修订后的读书会，加入了学员自己开讲时间半小时人物传记之家庭介绍，课上互动热烈，课下关系互动友好。 体会每个学员进步很大，尤其是有孩子的家长们进步更大！ 抑郁不自信找到自信了 恐惧交友的主动交友联络了 恐惧导致躯体化走路费力的可以自由活动了母子母女关系融洽。 陪伴孩子成长最佳方案就是家长不断学习自我的成长重要。

富血小板血浆技术（简称：PRP）是一项十分成熟的技术，让骨性关节炎患者有了更新、更高效的治疗选择。在欧美被广泛应用，尤其是专业运动员领域，比如：美国著名篮球运动员科比、库里等就接受过这项技术的治疗。我国有近一亿人有骨关节问题，但是传统治疗手法费用昂贵，手术风险又大，因此，PRP技术成了大家首先考虑的治疗方式。

甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。谁能触及，但在超声检查中未能证实的结节，不能诊断为甲状腺结节。体检没有触及，而在影像学检查中发有人发现的结节称为将出现意外结节。 甲状腺结节很常见，一般人群中通过触诊的检查率发现率为3%--7%。借助高分辨率超声的检出率可以达到20%到70%。目前因为彩超分辨率的提高，可以检出最小的甲状腺结节，可以小到2-3个毫米。 甲状腺结节中只有5~15%为恶性，因为良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者的影响也有差别，因此对于甲状腺结节评估的要点是良恶性的鉴别。由于目前彩超分辨率的提高，彩超是发现甲状腺结节以及鉴别结节良恶性的一个首选的检查方法，经济有效，而不需要其他特殊的检查，如ct和磁共振。 大多数甲状腺结节患者没有临床症状，合并甲状腺功能异常时可以出现相应的临床表现。所以建议所有甲状腺结节的患者检查甲状腺功能。还有部分患者可能由于结节压迫周围组织出现声音嘶哑，压气感，呼吸吞咽困难等压迫症状。

耳朵是我们聆听世界声音的重要器官，耳朵上的穴位跟我们的五张六腑穴位有着密切的联系，如果不保护耳朵就会发生耳鸣甚至耳聋。所以耳朵保健操对我们耳朵健康重要。步骤/方法1、揉耳廓：双手食指歪曲成勾如耳廓形状，拇指在下揉搓耳廓,揉50次左右知道耳朵发热为止；2、明耳朵：用食指插入耳中，力度要轻，深部不要太深，避免插入力量太大伤及耳膜。食指插入后立即拔出，反复20次左右；3、醒耳骨：双手中指搭在耳朵后侧头部，食指搭在中指上，然后自然滑下敲打耳朵后侧头部，反复30次左右；4、震耳：将双手张开，相互揉搓发热，然后迅速捂住耳朵全部然后松开，如此10次左右，能有耳朵清静的感觉。END注意事项耳朵内部比较脆弱，所以做耳部保健操动作要轻耳朵不能受大分贝噪音干扰，所以我们要原理噪音不要用尖锐的东西刺激耳朵

儿童腺样体肥大：是什么？为什么？怎么办？简介：什么是腺样体？什么是腺样体肥大？腺样体，又名增殖体，位于鼻咽顶后壁中线区域，向前毗邻后鼻孔，两侧毗邻咽鼓管咽口，向下毗邻口咽部呼吸及进食的共同通道；其主要成分与腭扁桃体（即我们常说的“扁桃体”）类似，均为黏膜下淋巴组织，其内含有各个发育阶段的淋巴细胞，可参与身体的各种免疫反应。腺样体出生后即存在，在儿童生长发育过程中逐渐生长，正常生理情况下，常于6~7岁时增殖到最大，而在青春期左右开始萎缩，成年前基本消失；其生理性肥大或长期慢性炎症刺激导致的病理性肥大，常引起儿童耳鼻咽喉及呼吸道等一系列临床症状，在临床上被称之为腺样体肥大，是儿童时期最常见的耳鼻咽喉科疾病之一，其常见的临床症状有反复鼻堵、流涕、咳嗽、耳闷、听力下降、睡眠打鼾憋气和张口呼吸等。病因及病理生理——为什么会有各种症状？幼年时易反复发生的急性鼻炎、急性扁桃体炎、流行性感冒等疾病，可导致部分儿童腺样体迅速增长肥大，并引起一系列临床症状。1.局部症状1)鼻部症状：为腺样体肥大最常见的症状，主要的有反复鼻堵、流涕以及由鼻腔堵塞通气不畅而引起的睡眠打鼾、张口呼吸等，合并变应性鼻炎（即过敏性鼻炎）等时亦可有鼻痒、喷嚏等。腺样体前方紧邻后鼻孔，而后鼻孔为鼻腔鼻窦分泌物（每日夜约1000毫升）引流、所呼吸空气通过的正常通道。腺样体增生肥大，可机械性部分或全部堵塞后鼻孔，造成空气及鼻腔鼻窦分泌物通过障碍，继而一方面导致患儿经鼻吸气困难，夜间睡眠时则表现为张口呼吸，所吸入不规则气流致软腭震动发声，即我们常说的“打鼾”，这样的患儿也常常伴有睡眠后“黑眼袋”——这在一定程度上表明腺样体肥大的儿童存在睡眠缺氧的情况；另一方面，鼻腔、鼻窦分泌物潴留，促进了鼻腔鼻咽炎症与感染的产生，而炎症和感染则刺激作为免疫器官的腺样体继续增生，从而形成互为因果的恶性循环，随着鼻腔炎症的加重，患儿可进一步合并鼻炎甚至鼻窦炎。2)耳部症状：常见的有耳闷、听力下降、耳鸣等。咽鼓管为沟通中耳鼓室和鼻咽部的重要结构，其内侧开口于鼻咽部侧壁，主要功能为平衡中耳与外界气压以及排出鼓室分泌物。当腺样体肥大明显并压迫单/双侧咽鼓管咽口时，可导致咽鼓管功能障碍，继而引起鼓膜内外气压不平衡——耳闷，和/或中耳鼓室内分泌物潴留，从而引起分泌性中耳炎以及其可能带来的听力下降、耳鸣等。3)咽喉及气管症状：常见的有反复咳嗽咳痰、咽喉肿痛、声音嘶哑等。如前所述腺样体肥大可引起鼻咽炎症与细菌感染的发生，炎症与感染可刺激鼻咽部黏膜产生大量分泌物，分泌物向下引流可刺激其下方的呼吸道黏膜，从而引起反复咳嗽咳痰；亦可刺激口咽部黏膜下淋巴组织及腭扁桃体（即我们常说的“扁桃体”）增生，常易并发慢性咽炎、慢性扁桃体炎等；还可引起喉部声带周围炎症，从而引起声音嘶哑等。4)面部骨骼发育障碍：专业术语“腺样体面容”，即长期张口呼吸导致上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情等。2.全身症状长期慢性咳嗽等可导致夜惊厌食、消化不良等，进而导致营养不良；睡眠打鼾等可使儿童长期睡眠慢性缺氧，尤其脑部供氧不足，容易引起儿童精神萎靡、反应迟钝、记忆力下降等情况；而儿童生长发育大量需氧，长期脑部供氧不足，则可能影响儿童脑部各种激素分泌，从而影响儿童的正常生长发育。腺样体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征最常见的病因之一，睡眠打鼾和憋气为其两大主要症状，睡眠时张口呼吸、汗多、晨起头痛、白天嗜睡、学习困难等也是常见的症状。诊断——怎么确定诊断？需要何种检查？1.存在一个或多个上述症状。2.内镜直视检查：包括硬质鼻内镜及软质纤维喉镜等。在鼻咽顶部和后壁可见表面有纵行裂隙的分叶状淋巴组织，形似半个剥了皮的小桔子，表面常覆盖透明泡沫状黏液。这是目前腺样体检查的最直接有效的方法。3.鼻咽侧位片：在儿童无法配合内镜检查或由于解剖结构等因素腺样体不易窥及的情况下，鼻咽侧位片可显示腺样体对鼻咽气道造成的阻塞程度。4.多导睡眠监测（PSG）：存在夜间睡眠打鼾及张口呼吸等症状的儿童，可行多导睡眠监测以评价其夜间缺氧情况及呼吸暂停情况。5.CT扫描：CT轴位像可见鼻咽气腔变形变窄，后壁软组织增厚，密度均匀。合并慢性流涕者，可行鼻窦CT以明确是否存在鼻窦炎症等。6.过敏原皮肤点刺试验SPT或血清特异性IgE检测：存在反复鼻痒、喷嚏等症状怀疑过敏性鼻炎的儿童，需行此检测以明确过敏原，以便在日后的生活中注意规避该过敏原或指导日后的治疗（如单纯尘螨过敏可行脱敏治疗，有望根治）。治疗——明确诊断后，该怎么办？腺样体在正常生理情况下，常于6~7岁时增殖到最大，而在青春期左右开始萎缩——这说明腺样体肥大在一定程度上是一种自限性疾病，那是不是腺样体肥大就不需要治疗了呢？答案当然是需要治疗。如前文所述，儿童期为个体生长发育最旺盛的阶段，而腺样体肥大带来的长期慢性缺氧，则可能会严重影响儿童的正常生长发育。因而，腺样体肥大不仅要治疗，而且应该早发现早治疗，以免干预不及时对儿童造成不可逆的损害（如面骨发育障碍等）。谈及治疗，诸位家长又会有所顾虑——腺样体肥大是不是必须手术治疗？药物治疗能不能好转？而这样的问题，询问不同的医生，得到的答案可能并不相同。部分医生会认为腺样体是机体免疫器官，贸然切除会破坏机体免疫屏障，从而导致炎症感染的扩散；而多数医生认为应该手术切除肥大腺样体，以便解除其机械性阻塞作用和潜在感染病灶作用，且手术对于机体免疫功能影响甚微。笔者更倾向于后者，当然，传统意义上，对于腺样体肥大，一般采取比较积极的治疗措施——即手术切除，一方面这个手术是耳鼻咽喉头颈外科最简单的手术之一，另一方面术后疗效确实比较良好。然而，随着医学的进步，越来越多的新药诞生，各种药物越来越多的新疗效被发现，腺样体肥大是否有相应的药物治疗手段呢？答案是肯定的。下面笔者将就自己的认识谈一下腺样体的药物与手术治疗策略。仅供各位读者参考。1.药物治疗：单纯腺样体肥大、合并鼻窦炎、合并分泌性中耳炎以及对手术有较大顾虑的儿童，均可试用药物治疗——以鼻喷激素为主的药物治疗可使部分腺样体肥大儿童免于手术。1)鼻喷激素：重要的保守治疗药物，常用者为糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等，推荐使用至少1至3月，合并鼻窦炎、过敏性鼻炎的儿童尤其需要坚持用药。多数家长谈“激素”则色变，认为激素影响儿童生长发育；其实并不尽然。我们通常所说的激素的危害，多指由口服或静脉输入激素造成的，后者可通过影响血液激素浓度，进而影响人体自身内分泌激素的产生，从而造成一系列激素不良反应；而鼻喷激素不仅用量小（约为口服激素用量的千分之一），而且不易被人体吸收进入血液，故而产生的全身作用很小。而鼻喷激素的使用方法也会影响到疗效，如北方地区较干燥，儿童常有鼻腔前部结痂，若不取出，即使喷药也被结痂挡住，无法深入鼻腔、到达腺样体；故使用鼻喷激素前注意清理鼻腔、喷鼻时吸气等措施均有利于改善用药效果。而作为局部用药，鼻喷激素起效时间较长，常于用药后10~14天方才开始起效，故使用鼻喷激素需坚持足量足疗程。2)粘液促排剂：对于合并鼻窦炎、分泌性中耳炎的儿童，粘液促排剂可较有效的促进鼻窦及中耳鼓室分泌物排出，常用药物有标准桃金娘油、欧龙马滴剂等，一般建议至少坚持4周。出于用药安全考虑，幼儿多用仙露贝滴剂，6岁以上可尝试口服胶囊。3)抗生素：一般仅在儿童合并感染（如流脓涕、咳脓痰）时使用，推荐口服头孢二代抗生素或阿莫西林卡拉维酸。无感染征象者，可避免使用抗生素，如腺样体肥大合并普通流涕（白色或透明、粘稠或稀薄），鼻喷激素及粘液促排剂即可取得较好疗效。4)血管收缩剂：对于鼻堵严重或鼻腔黏膜水肿严重的儿童，为改善通气情况可短期（1周内）使用血管收缩剂，使用血管收缩剂后改善鼻堵情况后可进一步使用鼻喷激素。常用药物为盐酸羟甲唑啉等。5)鼻腔清洗：对于合并鼻窦炎、过敏性鼻炎或空气欠洁净地区的较大的儿童，可进行鼻腔清洗以清洁鼻腔鼻咽黏膜。可使用生理盐水或海盐水等制剂，在此不一一列举。6)抗组胺药物：对于检查明确合并过敏性鼻炎的儿童，可行抗组胺药物治疗，常用为氯雷他定、地氯雷他定等，可长期使用。2.手术治疗：若足量足疗程保守治疗后，各种临床症状仍不缓解，则考虑肥大腺样体作为各症状的初始病灶，需行腺样体切除手术；若同时合并明显的扁桃体炎症或扁桃体肥大，建议同期行扁桃体摘除手术。涉及手术，多数家长多有顾虑：全身麻醉安全吗？对儿童智力发育有影响吗？手术风险大吗？现代麻醉技术经过多年的发展，大多数大型医院的全麻技术是可以信赖的，而相比局部麻醉而言，全麻下能够更加彻底的去除肥大腺样体并彻底止血等。而目前多数耳鼻咽喉科选择的鼻内镜直视下经鼻或经口腺样体切除术，能够保证在直视下完成各种操作，较传统腺样体刮除术而言，术野更加清晰，更利于完全切除病变和确切止血。相关案例分析案例一：2岁儿童，近2周感冒、发烧后出现明显的夜间打鼾、张口呼吸、夜间睡眠躁动等现象。检查发现腺样体增生，堵塞后鼻孔超过2/3。常见疑问：孩子这么小，不能配合使用鼻喷激素，如何保守治疗？一般咨询医生，多数回答都是“尽快手术切除腺样体”，这么小的孩子能手术吗？答疑解惑：儿童腺样体肥大越来越多的出现在低龄儿童中，无法配合用药确实给家长带来很多麻烦，这时可以将鼻喷激素改为类似的滴鼻药物，规律使用后部分儿童可有好转。如果腺样体较大已阻塞后鼻孔超过2/3，儿童常常对于药物治疗不甚敏感或保守治疗无效，多数医生都会建议尽早手术切除。随着现代麻醉技术及外科器械的进步，手术安全性越来越高，而低龄儿童的手术风险则越来越小。正规的大型医院一般均可实行安全手术。案例二：7岁儿童，反复鼻堵、流涕数周，伴夜间睡眠轻度打鼾，无张口呼吸。检查发现腺样体组织增生，堵塞后鼻孔约1/2。常见疑问：腺样体不算太大，能保守治疗吗？需不需要手术？答疑解惑：如前文所述，腺样体肥大的儿童容易合并有鼻炎鼻窦炎等，常表现为反复流涕等。而检查常常发现增生的腺样体表面覆盖有一层泡沫状稀薄分泌物——这常常提示我们增生的腺样体并不单纯阻塞后鼻孔（因为不算很大），而更多的扮演了一个“感染灶”的角色，即储存病原体，并作为鼻炎鼻窦炎等鼻部感染的源头因素。这时我们可以先尝试使用鼻喷激素、粘液促排剂、清洗鼻腔（若有脓鼻涕也可以使用抗生素口服）等保守治疗（具体见前文）至少1个月，部分儿童可有较明显的缓解。若症状无明显改善，则需手术切除腺样体这个“感染灶”以免反复发生鼻腔鼻窦感染。案列三：12岁儿童，近来感冒或无明显诱因出现鼻堵、睡眠打鼾等症状。检查发现腺样体组织增生，堵塞后鼻孔约1/2。常见疑问：腺样体已经开始萎缩，是否需要手术？答疑解惑：这个年龄的儿童即将进入青春期，课业负担慢慢加重，此年龄段腺样体已经开始逐渐萎缩，可以尝试进行鼻喷激素、粘液促排剂、清洗鼻腔等保守治疗，若药物有效，则可较长期使用待腺样体渐渐萎缩即可，这样也不耽误学习进度；若药物无效或症状渐重或检查发现腺样体反而增大，还是建议在孩子在假期进行手术切除，这样既能进行有效的治疗，又不耽误学习。

偏头痛是一种常见病症，文献报告患病率高达7.7-18.7%。绝大多数可通过药物治疗症状得以缓解，但仍有少数病例药物不能控制，经长期反复内科治疗无效并逐渐加重，影响生活和工作，成为难治性偏头痛。这些病人可通过神经外科手术治疗得以控制或痊愈，偏头痛是最为常见的血管性头痛，其发病机理至今不完全清楚，有血管源性学说、神经原性学说、三叉神经血管反射学说及局部血管神经受压迫的说法，通过血管减压（切断）能使大多数患者得以治愈。说明异常血管的压迫或搏动性刺激与大多数难治性偏头痛有关。据报道，采用显微手术技术治疗偏头痛，手术微创、安全、有效，对经久不愈、症状严重的难治性偏头痛患者不失为一可选择的治疗方法。