王彦平医生的科普号

①25~65岁女性，每5年查1次，行主要HPV检测（推荐）。或者每5年查1次，行宫颈细胞学和HPV联合检测；也可每3年查1次，单独行宫颈细胞学筛查。②大于65岁女性，在过去10年内，连续2次主要HPV检测为阴性，或2次联合检测为阴性，或3次TCT检测为阴性，且最近一次检测发生在过去3-5年内，可停止筛查。否则，应继续筛查，直到达到以上标准。③有高危因素的女性，如：HIV感染女性；免疫功能低下女性(如实体器官移植者)；出生前有过己烯雌酚接触者；CIN2、CIN3或癌症治疗后的女性，需要针对具体情况制定更频繁的宫颈癌筛查。一定要记得医生的建议，按期筛查。④全子宫切除术后的女性，在过去25年中，无CIN2或更高级别病变病史，可停止筛查。⑤其他人群：HPV疫苗注射后、哺乳期、绝经后、次全子宫切除后的女性，筛查方法与上述相同；小于25岁女性无需筛查。

@病例1病情描述：医生您好，我之前感染了hpv高危：16，35，由于当时还不知道，我在那段时期接种了九价疫苗第一针，后因我们这边医生说这个期间接种的话会对16没有预防效果，我就没有再接种第二针了，距现在已经五个月了. 现在复查后我hpv已经转阴了，我想咨询您一下，我是需要重新接种第一针？还是接着上一次，接种第二针就好？医生作答您好，HPV转阴了，很不错 HPV疫苗可以继续接种第二针、第三针，在一年内把三针都接种完，就不影响疫苗的效果。第二针和第三针之间间隔四个月，就可以啦。患者追问好的哦，我明白了，谢谢医生.医生作答祝好运！@病例2病情描述：医生您好！我已经预约好了5天后打HPV疫苗第二针，明天因事需要回国，可以今天把第二针疫苗打了吗？医生作答建议回国后再打第二针，提前打可能会影响免疫效果。二价HPV疫苗的接种时间为：0、1、6个月分别接种一针；四价和九价HPV疫苗的接种时间均为：0、2、6个月分别接种一针。如遇特殊情况需要变更打疫苗的时间，第二针的时间不宜提前，第二针与第三针间隔需3个月，最好在一年内把两针或三针全部打完。间隔时间过短或接种次数不够，影响免疫疗效，需要补打。

【哪些人需要做宫颈癌的筛查？】只是已婚女性需要做宫颈癌筛查吗？是有性生活的女性都需要做宫颈癌筛查吗？宫颈癌筛查指南建议：有性生活的女性，从21岁开始宫颈癌筛查，此前筛查结果为明确阴性、无CIN2或更高级别病变的妇女，65岁后可以停止筛查。①21~29岁女性，每3年查1次，行宫颈细胞学检查。②30~65岁女性，每5年查1次，行宫颈细胞学和HPV联合检测（推荐）；也可采用每3年查1次，单独行宫颈细胞学筛查。③有高危因素的女性，如：HIV感染女性；免疫功能低下女性(如实体器官移植者)；出生前有过己烯雌酚接触者；CIN2、CIN3或癌症治疗后的女性，需要针对具体情况制定更频繁的宫颈癌筛查。一定要记得医生的建议，按期筛查。★小于29岁的女性都做HPV检测是弊大于利的！★宫颈癌筛查结果正常，每年都做（或者1年内多次做）筛查是弊大于利的！★如果单独做宫颈细胞学筛查，筛查结果正常，筛查时间不宜超过3年！★如果单独做高危HPV检测，筛查结果阴性，筛查间隔可以5-6年！【什么叫做此前筛查结果为明确阴性？】是指在近10年内有连续3次细胞学阴性或连续2次联合检测结果均阴性，且最近一次筛查在过去5年内进行。具体点说，就是：在56-65岁期间，有连续3次细胞学检查阴性，而且最后一次检查在61-65岁期间，可以停止筛查。在56-65岁期间，有连续2次细胞学+HPV检查均阴性，而且最后一次检查在61-65岁期间，可以停止筛查。【子宫全切了，是否还需要做宫颈癌筛查？】这种情况需要先弄清子宫切除的原因，如果因为子宫肌瘤、子宫腺肌症、异常子宫出血、产后大出血、羊水栓塞、卵巢疾病等做了子宫切除术，既往无CIN2或更高级别病变病史，应停止筛查。既往有宫颈癌前病变或宫颈癌（CIN2、CIN3或原位腺癌等）病史的女性, 应在病变自然消退或临床治疗后持续筛查20年。【打过HPV疫苗了，是否还需要做宫颈癌筛查？】孕期、哺乳期也需要做宫颈癌筛查吗？最近10多年没有性生活了，是否还需要宫颈癌筛查呢？绝经20多年了，还需要宫颈癌筛查吗？以上几种情况都是需要按宫颈癌筛查指南来筛查的！了解更多内容，请戳ê宫颈癌筛查包括哪些项目宫颈癌是不治之症，为何还要做筛查

【子宫肌瘤手术前必须要查性激素6项吗？】非必须，这个需要结合具体情况。之前有一个病例，48岁，因子宫肌瘤做了经腹子宫肌瘤剔除术。手术顺利，可是术前月经规律正常的，术后不来月经了。查性激素六项才知道，她其实是卵巢功能明显减退绝经了。一般情况下，做子宫肌瘤剔除术不影响卵巢功能，不会影响月经。对于围绝经期女性，有月经改变，可以查性激素六项，了解卵巢功能。若有卵巢功能减退，采取必要的干预措施，能降低心血管疾病和骨质疏松等风险，此外，增加对围绝经期和绝经期的认知，可以减少忧郁和焦虑。对于有生育需求的女性，查性激素六项，可以评估卵巢的储备功能，同时也可以了解有无高雄激素血症、高泌乳素血症等内分泌疾病。在子宫肌瘤剔除术、卵巢肿瘤等妇科手术前查性激素六项，了解卵巢功能，必要时做卵巢组织储备、试管婴儿，有利于术后指导适宜的怀孕时机。了解更多内容，请戳我想剖宫产，顺便切掉子宫肌瘤子宫肌瘤的手术治疗

目前国外的HPV疫苗主要包括二价、四价和九价这三种，国产的二价疫苗也已研发成功上市，5月起可预防接种国产HPV疫苗，国产的二价疫苗和国外的二价疫苗相比，以大肠杆菌为载体，安全性良好，价格优惠，更加利民。那国产的HPV疫苗和国外的有什么区别呢1.名称不一样国产的二价HPV疫苗名称为：馨可宁；国外的请看文中图片2.针对病毒亚型的种类不一样国产的二价HPV疫苗与国外的二价疫苗均是针对16和18这两种亚型（所以称二价）；国外的四价疫苗针对16、18、6和11这四种亚型（所以称四价）；国外的九价疫苗针对16、18、31、33、45、52、58、6和11共九种亚型（所以称九价）；目前国产疫苗仅有二价的。3.可预防的疾病有区别国产的二价HPV疫苗与国外的二价疫苗均可预防70%的宫颈癌；国外的四价HPV疫苗除了可预防70%的宫颈癌，还可以预防90%的尖锐湿疣；国外的九价HPV疫苗可预防90%的宫颈癌和生殖器疣，还可预防80%的宫颈癌前病变、85%的阴道癌和95%的肛门癌。4.疫苗的载体和辅料不同国产的二价HPV疫苗以大肠杆菌为载体，安全性良好，不要谈菌色变哈，其实大肠杆菌表达载体应用很广泛，比如常用的胰岛素也是大肠杆菌表达载体呢；国外的二价疫苗中有乳胶成分，对乳胶过敏者不宜接种；国外的四价和九价疫苗中均含有酵母成分，对酵母过敏者不宜接种。5.适用年龄有区别国产的二价HPV疫苗与国外的二价疫苗均适用于9-45岁的女性；国外的四价疫苗适用于20-45岁男女；国外的九价疫苗适用于16-26岁的男女。其中9-14岁的女孩打HPV疫苗，预防HPV感染、宫颈癌的效果最好，获益最大。6.接种时间不一样国产的二价HPV疫苗与国外的二价疫苗均为0、1、6个月分别接种一针；国外的四价和九价疫苗均为0、2、6个月分别接种一针。9-14岁的女孩，用国产的二价疫苗，可以打两针就够了！打针时间为0、6个月分别接种一针。如遇特殊情况需要变更打疫苗的时间，第二针的时间不宜提前，第二针与第三针间隔需3个月，最好在一年内把两针或三针全部打完。间隔时间过短或接种次数不够，影响免疫疗效，需要补打。7.价格差异国产的二价HPV疫苗每支329元；国外的二价疫苗每针600元左右；国外的四价疫苗每针800元左右；国外的九价疫苗每针1300元左右。（由此可计算出三针的价格，也可看出国产疫苗的优势啦）下面我们再看一下几种HPV疫苗的共同点：1.HPV疫苗为什么能够预防HPV感染感染过HPV后可能再次感染，为什么？因为HPV只感染人的皮肤和黏膜细胞，不进入血液，抵抗病毒的体系是细胞免疫，主要在宫颈局部起作用，产生的抗体水平很低，所以不足以对抗病毒的再次进攻。而HPV疫苗是肌肉注射，会引发人体产生强烈有效的体液免疫反应，产生的抗体滴度是自然感染的40倍以上，这样就可以有效防止HPV的感染。2.HPV疫苗的使用方法于上臂三角肌肌肉注射，0.5ml/次（每次打一针）3.HPV疫苗能治疗HPV感染吗不能。HPV疫苗能够预防感染，但不能使已经感染的HPV转阴，不能治疗宫颈癌前病变。4.接种HPV疫苗后多长时间可以起效呢6个月5.HPV疫苗的保护时间有多久国内研究显示为接种后的5年，国外研究显示为接种后的10年，科学推论可达50年6.打完HPV疫苗就不会得宫颈癌了吧只能说几率非常小了，不能绝对。仍然需要定期宫颈癌筛查！7.接种HPV疫苗后可能出现哪些副反应局部注射疫苗的部位出现红疹、肿胀和疼痛；也可能引起发热、头痛、恶心、呕吐、疲劳、头晕、注射后晕厥、全身乏力等不适。8.哪些情况不宜接种HPV疫苗孕期、哺乳期，对疫苗成分过敏，感冒发热、急性感染、免疫缺陷者不宜接种HPV疫苗。9.哪些情况不影响疫苗的接种预约打HPV疫苗的时间正好来月经了，或者有性生活，均不影响接种；无论是否做过HPV检查，也无论是否有HPV感染，均不影响接种；曾经有过HPV感染或（和）宫颈癌前病变（CIN），不影响接种；生殖器疣经过治疗后亦可接种HPV疫苗。10.备孕可以打HPV疫苗吗备孕期间不建议打HPV疫苗，打完HPV疫苗（三针全部打完）3个月后再孕为宜。如果刚打完疫苗一针或两针发现怀孕了，目前未发现HPV疫苗对胎儿有影响，可以继续妊娠。余下未打的疫苗在产后3个月或哺乳期后再继续打完，不必重头再来。（完）

【剖宫产切口憩室需要治疗吗】无症状的不必要治疗；有症状的选择手术治疗安全有效。姚书忠教授曾检索33篇文献，对有症状剖宫产瘢痕憩室手术治疗最佳路径的系统回顾和荟萃分析显示，宫腔镜矫治后症状改善率为85.00%(75.05-92.76%)，腹腔镜/机器人矫治后症状改善率为92.77%(85.53-97.64%)，阴式手术矫治后症状改善率为82.52%(67.53-93.57%)。宫腔镜手术的并发症风险最低(0.76%，0.20-1.66%)。所以说，使用手术治疗有症状的剖宫产瘢痕憩室安全有效，可以改善80%以上的患者的出血症状。而对于无症状剖宫产瘢痕憩室的妇女来说，以提高生育能力或降低产科并发症风险为目的的手术所起的作用缺乏证据，也就是没有必要手术。对于那些有足够的残余肌层厚度（≥3mm）覆盖的剖宫产瘢痕憩室患者，宫腔镜手术治疗可能是最安全、最有效的方法。腹腔镜和阴式手术对于残余肌层厚度<3mm的剖宫产瘢痕憩室是首选的治疗方法。【什么是剖宫产术后子宫瘢痕憩室】剖宫产术后子宫瘢痕憩室（CSD），又称为剖宫产术后子宫切口缺损（PCSD），指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一个与宫腔相通的凹陷或腔隙，导致部分患者出现一系列相关的临床症状。【为什么会发生剖宫产术后子宫瘢痕憩室】病因尚不明确。CSD并不罕见，有报道CSD发生率达88%，可是大多数人的CSD并无症状，仅有约6.9%的人因CSD产生不规则阴道流血、继发不孕、慢性下腹痛等不适，其中异常阴道流血为最主要的症状。前几天有个CSD的女士，主要表现就是异常阴道流血，她的月经周期和剖宫产术前没有明显变化，可是月经期延长至8-10天，同房后少量出血，排卵期分泌物增多呈咖啡色，还伴有一坨一坨的血块。彩超提示有剖宫产切口憩室。咨询治疗方法。在说治疗方法前，我们看一个CSD的超声报告：（图片来源于网络）【CSD的治疗】剖宫产术后子宫瘢痕憩室的治疗主要分为药物治疗和手术治疗。1. 药物治疗短效口服避孕药最常用，适用于年龄小于40岁，无药物禁忌，不接受手术治疗的女性。短效避孕药可以改善异常阴道流血的症状，同时还有避孕、调经的作用，但不能消除子宫切口憩室。上曼月乐环也是一种减少出血的有效方法，因为曼月乐环上有高效孕激素，可以抑制子宫内膜增长，从而减少月经量。对于月经量多，伴有痛经，暂无生育要求的女性比较适合上曼月乐环。2. 手术治疗主要以微创手术为主，包括宫腔镜手术、腹腔镜（可联合宫腔镜）手术及阴式手术。宫腔镜手术适用于子宫前壁下段肌层厚度≥3 mm的CSD患者。此种手术的优点为手术创伤小、术后恢复快，异常子宫出血症状改善率可达80%。术后6个月可酌情再次怀孕。腹腔镜手术适用于子宫前壁下段肌层厚度<3 mm且有再生育要求的CSD患者。腹腔镜手术能够修复、加固剖宫产术后子宫瘢痕处的肌层，同时能一定程度纠正子宫的倾屈度。此种手术治疗CSD的有效率高达95%。术后建议避孕2年再孕。有条件的医院可以选择阴式手术，其改善CSD异常子宫出血的总体有效率约为90%。对于盆腹腔粘连严重、子宫切口憩室较大、不适合上述微创手术的可行经腹手术治疗。

截止目前，HPV的检测方法已有一百多种。有定量的，有分型的，还有定量+分型的。有检测低危亚型的，有检测高危亚型的。仅高危亚型HPV的分型检测，也有13种、14种、15种、17种等很多种。其中，HPV检测的CT值是什么意思呢？我们先看下面这张报告单。这张报告是高危型HPV分型和定量的检测报告，不但有分型结果，而且有定量的数值，定量的结果用CT值表示。分型检测结果阴性是正常的，就是没有感染HPV。阳性说明有相应亚型的HPV感染。上图报告最下面一行提示：有51型、52型、58型、66型的HPV感染。CT值代表什么呢？是否严重呢？CT值代表的是：能够检测到病毒需要复制的周期数。因为病毒非常非常小，所以我们肉眼根本看不到它，也不能检测到它。通过PCR技术，我们把标本中的病毒进行复制倍增，达到一定量时就能检测到了。标本中病毒量越大，检测到病毒所需要复制的周期数越少，也就是CT值越小。CT值大于40是阴性，1到40是阳性，说明有HPV感染。不同的检测试剂，正常参考值略有不同。10^3拷贝/10^4细胞是什么意思呢？意思是：1万个细胞中检测到病毒的量为数千个拷贝。10^3是千，10^4是万，同理，10^6拷贝/10^4细胞的意思是：1万个细胞中检测到病毒的量为数百万个拷贝。举个例子容易懂！比如一个大瓶子，里面有没有球我们不知道，球是什么颜色我们也不知道。但我们有办法复制瓶子中的球，复制后瓶子中的球足够多，堆到瓶口的时候我们就能看到是什么颜色的球了（不同颜色的球可以想象是不同亚型的HPV哈）。我们知道，如果瓶子里的球越少，能在瓶口看到球需要复制的次数越多，如果瓶子里的球越多，能在瓶口看到球需要复制的次数越少，CT值就相当于这个次数。现在我们知道了CT值可以代表感染HPV的数量，在1-40范围内，CT值越小，说明感染的病毒量越大，但CT值的大小与疾病的程度不完全相关。CT值的大小不能说明宫颈是否有病变，也不能说明宫颈病变的程度，因为不同亚型的HPV致病力不同，我们每个人生殖道的环境不同，每个人的免疫力也不同。所以不必因为感染了HPV，CT值或大或小而有太多顾虑，在医生的指导下，定期检查，必要时适当治疗就是足够安全的！虽然说宫颈癌的发生与高危亚型HPV持续感染有关，但并不是有HPV感染就会得宫颈癌。据统计，人群中HPV感染的概率约为10%，是比较常见的，然而，世界卫生组织2018年发布，全球宫颈癌的发病率为13/10万，约万分之一的概率，这是非常小的几率，所以不必因HPV感染而恐慌焦虑。

患者提问：CIN3级，宫颈锥切术后做了免疫组化，能解释一下吗？好大夫工作室 妇产科 王彦平回复：做免疫组化是为了提高宫颈癌前病变诊断的准确性。人乳头瘤病毒（HPV）感染后与人体的DNA发生整合，产生病毒致癌蛋白E6、E7，E6与肿瘤抑制蛋白p53结合，使P53快速降解，阻碍细胞的凋亡和修复，导致P16的过度表达。P16的过度表达提示正常细胞处于细胞周期的阻滞期（就是正常该干的好事不干了）。E7和视网膜母细胞瘤蛋白pRb结合，削弱pRb功能，导致上皮细胞的生长失调控，Ki67的过度表达。Ki67的过度表达提示细胞处于细胞周期的增殖期（就是干了不该干的坏事） 。P16、Ki67均（+）强烈提示有高级别癌前病变。癌前病变不是癌！举个例子容易理解：HPV就像敌军，它来到我军，想干坏事，第一步和我军建立友好关系，这就是HPV DNA的整合。然后它想让我军有人叛变，就产生糖衣炮弹：E6、E7蛋白。我军中有人禁不住糖衣炮弹的诱惑了，就是抑癌蛋白不工作了。下一步，敌军让我军中叛变的人为他们工作，就是P16和Ki67过度表达。本文系王彦平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多人害怕被贴上多囊卵巢综合征的标签，一怕治不好，二怕不孕。的确，到目前为止，多囊卵巢综合征还没有治愈的方法。但不用特别担心，不是所有的多囊卵巢综合征都需要治疗，不是所有的多囊卵巢综合征都发生不孕。而是，多囊卵巢综合征需要长期管理。1.管理体重，标准体重可降低代谢病（高血糖、高血压、高血脂等）的风险；超重和肥胖者在这一项上需要加油！2.管理月经，在3个月内能来月经，无论是自然能来，还是用药催经后能来，都可以降低子宫内膜癌的风险；月经2个月内能来，不需要治疗，超过2个月未来，需要催经治疗。3.管理生育，调经促排卵治疗，尽早生育，必要时辅助生育（人工授精、试管婴儿等），降低不孕的风险。在备孕前3个月完善一些检查是必要的。在月经期第2-4天查性激素六项，同时查甲状腺功能、血糖、胰岛素等，看是否有内分泌紊乱和代谢异常。若化验检查正常，监测排卵，若无排卵，则促排卵治疗；若化验检查异常，需用药调整甲功、血糖，调理月经，改善胰岛素抵抗，促排卵治疗。调经可以选择中药，也可选择西药（雌孕激素），结合年龄，必要时边调理月经边备孕。