北京306医院体检中心科普号

患者提问：TCT提示LSIL，HPV45阳性，需要做手术吗？妇科医生王彦平回复：这种情况需要先做阴道镜活检，然后再决定进一步治疗。患者提问：活检有伤口，不会使病毒扩散了吗？妇科医生王彦平回复：活检能够明确宫颈是否有病变，以及病变的程度。HPV感染需要两个必要条件：一是有HPV病毒，二是皮肤黏膜有微小伤口。但不用害怕活检、手术后病毒扩散，伤口更容易感染病毒。因为人体创伤后自身有修复功能，对外来的细菌、病毒等致病微生物有免疫功能；组织细胞的破坏是不利于病毒生长的，病毒本身的生长繁殖也是有自限性的，所以不用担心活检后病毒会扩散。尽快预约阴道镜活检，有利于早诊断、早治疗、早康复。

案例一：李**，女，21岁，未生育，有白带多伴外阴瘙痒的症状，化验检查：霉菌+，TCT：ASC-US（不能明确意义的非典型鳞状细胞），HPV16+，治疗霉菌后行阴道镜检查满意，活检病理：9点HSIL（CIN2级，不除外局灶CIN3级），3、8、12点慢性炎；免疫组化：P16+，Ki67在中下2/3（+），符合CIN2级。处理：宫颈消融治疗。案例二：王**，女，52岁，已绝经，无不适。体检TCT：ASC-H（非典型鳞状细胞，不除外高级别病变），HPV31+，行阴道镜检查不满意，活检+颈管搔刮术（ECC）病理：4、9、12点HSIL（CIN2级累腺，不除外CIN3级），6点、颈管慢性炎；免疫组化：P16+，Ki67弥漫全层，符合CIN3级。处理：宫颈冷刀锥切术。分析：案例一，患者年轻，尚未生育，阴道镜检查满意，即在宫颈表面可以看清病灶范围，而且病灶比较局限，选择局部消融治疗，创伤小，对宫颈的机能和以后生育影响小。案例二，患者已绝经， 4、9、12点均有病变，说明病变范围较广泛，结合免疫组化诊断CIN3级伴有累腺，CIN3级在宫颈癌前病变中程度是最重的，累腺不影响病变的程度，但说明病变在较深的位置，因此需要冷刀锥切术，切除足够的范围和深度，以利于完全去除病灶，减少复发。在临床工作中，需要结合患者的情况，有的CIN2级可以观察，定期随访，有的可以选择药物治疗，有的甚至需要子宫切除。适合的是最好的！

今天分享一个HPV高危亚型持续感染的病例！患者女性，56岁，HPV52亚型感染，连续6-7年检查都是HPV52亚型阳性，期间也有过CIN1-2级，用过干扰素栓、保妇康栓、瑞贝生等药，还做过两次利普治疗，CIN治好了，但HPV没有转阴。刚开始她特别焦虑，每天睡不好，总担心癌变，总想着让HPV转阴，一拿到复查结果就绝望地流泪。我每次和她讲没有发生癌前病变，就不用担心有癌变，癌前病变都是可以治愈的。后来她就转变想法了，定期复查，开始关注病变，每次复查虽然HPV52亚型还是阳性，但TCT没有问题，就放松安心地回家啦！1. 什么是HPV持续感染？HPV持续感染是指间隔一年以上的时间，连续两次检测出同一个亚型的HPV。2. 哪些因素可能导致HPV持续感染呢？①病毒本身的因素，致病力强的病毒，如16、18亚型，不容易被机体清除掉，导致HPV持续性感染；HPV多种亚型混合感染，可增加HPV持续感染的几率；②年龄因素：随着年龄增长，自身代谢速度减慢，清除病毒的能力减弱，发生HPV持续感染的几率增高。③与自身的免疫力有关，合并免疫系统性疾病，全身使用糖皮质激素，合并梅毒、HIV、生殖道感染性疾病（衣原体、支原体、细菌、滴虫阴道炎）等，可增加HPV持续感染的几率；④其他：吸烟、无保护的性生活（不带避孕套）、曾经有过生殖道尖锐湿疣病史等因素，可致HPV持续感染的几率增加。总结：宫颈病变与HPV高危亚型持续感染有关，但不是HPV高危亚型持续感染，就会发生宫颈病变。

1.什么是ASC-US？ASC-US：Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance的英文缩写，是不能明确意义的非典型鳞状细胞。意思是宫颈细胞发生了一些形态变化，多数情况是不足以达到宫颈病变的程度或低度鳞状上皮内病变，少数可能为高度鳞状上皮内病变，甚至恶性病变。2.TCT检查结果是ASC-US怎么办？【年龄为21-24岁】（1）12个月后复查TCT（首选）；（2）做HPV检测，若HPV阴性，3年做一次TCT检查；若HPV阳性，12个月后复查TCT。【年龄大于等于25岁】（1）做HPV检测，若HPV阴性，3年做TCT和HPV检测；若HPV阳性，做阴道镜活检（首选）；（2）12个月后复查TCT。3.阴道镜活检是用来干什么的？宫颈癌筛查的三阶梯方案大家都不陌生了，就是细胞学筛查---阴道镜检查---组织病理检查。（1）细胞学筛查（两癌筛查的宫颈刮片或TCT检查）是取宫颈表面的脱落细胞进行检查，第一步主要确定宫颈有没有异常；（2）阴道镜检查是将阴道宫颈放大10-40倍，结合醋酸试验、碘试验等判断宫颈异常的部位，第二步是确定宫颈哪里有问题；（3）组织病理检查是在阴道镜的指示下，在宫颈异常的部位取活检，了解宫颈病变的级别，第三步主要是看病情的严重程度。TCT检查、阴道镜检查不能诊断宫颈病变，宫颈活检组织病理检查才能诊断宫颈病变。4.TCT提示ASC-US，阴道镜的结果会怎么样呢？这个问题经常有人问，而且有些人做完阴道镜活检，在等病理结果的过程中特别焦虑，担心会有严重的问题。的确需要承认一点，TCT提示ASC-US，阴道镜活检的组织病理结果范围很广，从正常到癌变都有可能。但是仅仅有0.1-0.2%为浸润癌，有5-10%是癌前病变，而60%左右是慢性炎症，约30%是低度鳞状上皮内病变，低度鳞状上皮内病变多数可以自然消退，2年内不会发展为宫颈癌。也就是说90%以上是安全的，不用特别担心。

很多人害怕被贴上多囊卵巢综合征的标签，一怕治不好，二怕不孕。的确，到目前为止，多囊卵巢综合征还没有治愈的方法。但不用特别担心，不是所有的多囊卵巢综合征都需要治疗，不是所有的多囊卵巢综合征都发生不孕。而是，多囊卵巢综合征需要长期管理。1.管理体重，标准体重可降低代谢病（高血糖、高血压、高血脂等）的风险；超重和肥胖者在这一项上需要加油！2.管理月经，在3个月内能来月经，无论是自然能来，还是用药催经后能来，都可以降低子宫内膜癌的风险；月经2个月内能来，不需要治疗，超过2个月未来，需要催经治疗。3.管理生育，调经促排卵治疗，尽早生育，必要时辅助生育（人工授精、试管婴儿等），降低不孕的风险。在备孕前3个月完善一些检查是必要的。在月经期第2-4天查性激素六项，同时查甲状腺功能、血糖、胰岛素等，看是否有内分泌紊乱和代谢异常。若化验检查正常，监测排卵，若无排卵，则促排卵治疗；若化验检查异常，需用药调整甲功、血糖，调理月经，改善胰岛素抵抗，促排卵治疗。调经可以选择中药，也可选择西药（雌孕激素），结合年龄，必要时边调理月经边备孕。

1.什么是转化区？宫颈鳞状上皮与柱状上皮的交接部，称为转化区，又称移行带，也称鳞柱状交接部，英文缩写TZ或SCJ。转化区的意义：是宫颈癌前病变和宫颈癌的好发部位。2.转化区分几种？分两种：一种是原始鳞柱状交接部，另一种是生理鳞柱状交接部。原始鳞柱状交接部：受体内激素水平影响，柱状上皮外移呈红色，以往称为宫颈糜烂，现在称为柱状上皮异位。柱状上皮（如图红色部分）与原始的鳞状上皮（如图白色部分）之间的交接部称为原始鳞柱状交接部（OSCJ）生理鳞柱状交接部：受阴道酸性环境和致病微生物影响，红色的柱状上皮被新生的鳞状上皮替代。柱状上皮与新生的鳞状上皮（如图粉色部分）之间的交接部称为生理鳞柱状交接部（NSCJ）3.转化区的类型有哪些？1型转化区：完全位于宫颈口外；2型转化区：部分伸入宫颈管内，借助工具可见；3型转化区：完全位于宫颈管内，上界不可见。4.阴道镜检查满意与不满意如何区分？根据转化区是否可见来区分，无论是完全可见，还是部分不可见，借助工具可见，都算可见，都是满意的阴道镜检查。1型、2型转化区=阴道镜检查满意3型转化区=阴道镜检查不满意5.阴道镜下正常转化区是什么样的？毛细血管丰富，形态规则，呈树枝状；化生上皮环绕柱状上皮形成葡萄样小岛；可见腺体开口，腺体开口被化生上皮覆盖形成潴留囊肿（宫颈腺囊肿）；醋酸白试验：化生上皮与柱状上皮界限明显；碘试验：阴性；活检后病理结果：鳞状上皮化生。6.转化区可以判断病情的轻重吗？答：不能。转化区的类型与病情的轻重不相关，不能轻易的认为3型转化区就没有问题，也不要发现是3型转化区就以为病情严重。7.3型转化区说明病变在身体里的较深位置吗？答：不一定。一种情况是正常没有病变，另一种情况是病变位于宫颈管内较深位置。8.3型转化区是不是容易漏诊呢？答：有可能。如果3型转化区，阴道镜下按常规的3、6、9、12点取宫颈活检，可能漏掉宫颈管内病变。可是不用担心，阴道镜活检加上宫颈管搔刮术（ECC），就不容易漏掉宫颈管内的病变了。

HPV感染非常普遍，80%的女性一生中感染过HPV，50%的男性一生中感染过HPV。大家也知道，HPV感染最常见的途径是通过性接触感染，临床上女性宫颈HPV感染时，医生往往没有建议男性伴侣做HPV检查，为什么呢？首先男性感染HPV后发生癌前病变的非常少，并不增加致癌的风险性。男性感染HPV后清除病毒的时间较短，平均为5.9个月；而女性高危亚型HPV感染后清除病毒的时间平均为9.8个月。目前临床上缺乏有效的男性HPV检测手段，即使取样行HPV检测，检出率低，也就是说漏诊率非常高。不同部位取样，检出率差异很大。比如，阴茎取样HPV阳性率约50%，龟头取样HPV阳性率约为30%，尿道取样HPV阳性率约10%，精子取样HPV阳性率仅5%左右，而多点取样HPV的阳性率达65%以上。当女性持续性HPV感染，经治疗HPV感染和病变好转后又经常复发，不孕等情况时，男性伴侣宜做HPV检测，必要时同时治疗防交叉感染。影响男性感染HPV的因素有哪些？主要是性伴侣的数目，HPV感染的风险随着性伴侣数目增加而增加。有包皮切除史的男性，HPV感染的风险较低。随着年龄增加，男性HPV感染率增加，35-40岁达感染高峰。无保护的性生活，增加HPV感染的风险，带避孕套可有效降低HPV感染。

患者提问：试穿了一下HPV16型高危病人的胸罩，会不会感染HPV？好大夫工作室 妇产科 王彦平医生回复：这种情况是不会感染HPV的。HPV广泛存在于自然界中，主要通过性接触感染，也有一些非性接触感染途径。比如：1.接触物品感染：接触患者用过的毛巾、内衣裤、盆、床单、坐便器、公共浴室凳椅等生活用品可以被感染；2.医源性感染：通过为病人检查、手术、上药等治疗时被感染；3.烟雾感染：用激光等治疗尖锐湿疣时，产生的烟雾中有HPV；4.母婴垂直感染：孕期感染HPV多呈亚临床感染或潜伏状态，肉眼看不到病灶，阴道分娩时可经产道感染新生儿；5.自体接种感染：有外生殖器或肛周尖锐湿疣的患者，手接触病灶后，可以通过手把HPV传染到身体其他部位的皮肤和黏膜而引起其他部位感染。下面针对接触物品感染这个途径再细说一点。如果男性或女性的外阴接触了被HPV污染的物品，外阴沾染了HPV病毒，再发生性生活时，可能将外阴的HPV带到女性阴道和宫颈，女性的阴道和宫颈可能感染HPV病毒。这种情况下就是间接感染，不是直接性接触传染，并不用猜忌是谁有不忠性行为。如果接触了被HPV污染的物品，这个污染的物品并没有接触我们身体的易感部位，是不会感染HPV的。即使接触了易感部位，易感部位没有皮肤黏膜的损伤，也是不会感染的。即使接触了易感部位，没有性生活，是不会有阴道宫颈感染的。就像今天咨询的情况，胸罩没有接触感染者的外阴，胸罩也没有接触试穿者的外阴，试穿者洗澡后再发生性生活是不会感染HPV的。有的女性宫颈感染HPV后担心孩子会被传染，小孩子没有性生活，宫颈是不会感染HPV的。

什么是HPV持续感染？HPV持续感染是指间隔一年以上的时间，连续两次检测出同一个类型的HPV。能够增加HPV持续感染的因素有哪些？吸烟；免疫系统功能抑制；人类免疫缺陷病毒（HIV）感染；全身使用糖皮质激素等；曾经有过生殖道尖锐湿疣病史；使用口服避孕药；无保护的性生活（不带避孕套）；随着年龄增长，自身清除病毒的能力减弱，发生持续HPV感染的几率增高。80%左右的女性感染HPV后8-10个月可以自然消退，只有10-15%的HPV感染为持续感染。有研究表明，妊娠、分娩、使用曼月乐、性激素治疗、非甾体抗炎药物与HPV持续感染并无相关性。

患者提问：医生您好，我前几天去查了一下，tct是轻度炎症，hpv阳性。医生让我做阴道镜活检。我看网上有人说活检很伤宫颈，所以我想请问您一下，我可不可以分开做，只做阴道镜不做活检？妇科医生王彦平回复：若是HPV低危亚型阳性，不需要做阴道镜活检。若不是HPV16或18亚型的高危亚型阳性，可以不做阴道镜，或者只做阴道镜不做活检，若阴道镜有异常，需要活检。若是HPV16或18亚型感染，建议做阴道镜活检，了解宫颈是否有病变。因为HPV16和18亚型致病力强，70%的宫颈癌发生与之有关。阴道镜可以将组织放大40-60倍来看，也可以加上颜色对比帮助医生提高诊断的准确率。活检是将组织做成薄的切片，在显微镜下放大10-400倍观察，结果更准确，所以确诊还是需要依据活检。患者提问：因为我还没生孩子，所以想问您，做活检对宫颈有损伤吗？会不会影响宫颈？妇科医生王彦平回复：活检确是有创操作，创面非常小（只有3-5mm），做完活检后2周左右创面可以修复，不影响宫颈功能，不影响月经和以后怀孕，可以不用担心。什么情况下需要做阴道镜活检？1.宫颈刮片Ⅲ级及以上，TCT提示LSIL及以上，ASCUS伴HPV高危亚型感染，AGS（非典型腺细胞），HPV16或18亚型阳性；2.阴道镜检查反复可疑阳性或阳性；3.疑有宫颈癌或慢性特异炎症等。