见一一医生的科普号

世界卫生组织（WHO)日前发布了第十一修订本的国际疾病分类。慢性疼痛有了疾病编码。对疼痛病患者带来福音。国际疾病分类，是根据疾病或死因的某些特征，来分类和编码的一个系统。它的导向是医保，中国卫健委会在四、五年之后向全国推广，因为世卫要求成员国从2022年起使用这个新版本，而中国是它的成员国之一。可以预见，不久的将来，慢性疼痛疾病将在全球范围内受到重视，符合其内在规律的诊断、评估、治疗和康复体系，将很快就会建立起来。其实国内早在2007年，卫医发227号文件就明确设立疼痛科，规定其主要业务范围是慢性疼痛的诊断治疗，要比世卫早11年之久。1.疼痛科是什么样的科？2007年7月16日，国家卫生部发布了“关于在医疗机构诊疗科目中增加‘疼痛科’诊疗科目的通知”（卫医发[2007]227号）。在目前医疗机构诊疗科目名录中增加一级诊疗科目疼痛科，代码：27，疼痛科的主要业务范围为慢性疼痛的诊断治疗。2.何谓慢性疼痛的诊断治疗慢性疼痛是指持续一个月以上（以前为三个月或半年）的疼痛，也有人把慢性疼痛比喻为一种不死的癌症。目前，中国至少有一亿以上的慢性疼痛患者。主要包括：1.慢性原发性疼痛的诊断治疗2. 慢性癌痛的诊断治疗3. 慢性手术后和创伤后疼痛的诊断治疗4. 慢性神经病理性疼痛的诊断治疗5. 慢性头痛和口面部疼痛的诊断治疗6. 慢性内脏疼痛的诊断治疗7. 慢性肌肉骨骼疼痛的诊断治疗1.慢性原发性疼痛包括 弥漫性慢性原发性疼痛（如纤维肌痛症）和 局限性慢性原发性疼痛（如非特异性背痛，慢性盆腔疼痛），以及其他慢性原发性疼痛2. 慢性癌痛：主要为1）由癌症或转移引起的慢性疼痛；2）化疗引起的慢性疼痛（原根分类：神经病理性疼痛）；3）手术导致的慢性疼痛（原根分类：慢性手术后和创伤后疼痛）；4）放疗引起的慢性疼痛，以及其他与癌症相关的慢性疼痛。3. 慢性手术后和创伤后疼痛：手术后或某些创伤后，疼痛持续超过正常的愈合期，疼痛超过3个月；排除性诊断，除外其他疼痛（感染，恶性肿瘤），以前存在的疼痛；手术后和创伤后疼痛通常是神经病理性疼痛或神经病理性疼痛成分，比伤害感受性疼痛更为剧烈，对生活质量的负面影响也更明显。4. 慢性神经病理性疼痛：慢性神经病理性疼痛系躯体感觉神经系统的损伤或疾病所致 ；诊断需要典型的临床表现和神经系统损伤的病史，如神经创伤、糖尿病神经病变，以及疼痛范围符合神经解剖学的分布；需要提供与受损神经分布区域相一致的阴性或阳性感觉体征；分类诊断条目中进一步分为末梢性或中枢性神经病理性疼痛。包括：1）末梢神经病理性疼痛；2）中枢神经病理性疼痛；3）其他神经病理性疼痛；4）非特异性神经病理性疼痛。5.慢性头痛和口面部疼痛：头痛或口面部疼痛一天中至少多半天发作，并持续至少3个月；依据头痛的表现或口面部的表现进行诊断，包括了最常见的慢性头痛；有些口面部疼痛可表现为持续性特发性口面部疼痛，以及灼口综合症；此“慢性”的定义已经对慢性头痛进行了扩展。1）慢性原发性头痛；2）慢性继发性头痛；3）慢性口面部疼痛；4）非特异性头痛和口面部疼痛。6. 慢性内脏疼痛特异性慢性内脏疼痛 ：指持续性或反复发作性的疼痛，源于头、颈部位，胸，腹和盆腔内脏器官；内脏疼痛通常由来自躯体壁层组织感受（皮肤，皮下，肌肉），该区域接受内脏相同的感觉神经分布（牵涉性内脏疼痛）；躯体壁层区域通常会发生继发性痛觉过敏；疼痛程度可能与内脏损伤或伤害性内脏刺激的程度无关；内脏疼痛根据主要的机制划分为持续性炎症，血管机制（缺血，血栓），梗阻和膨胀，牵拉和压迫，复合机制（即梗阻和炎症同时存在），以及其他部位的牵涉等。7. 慢性肌肉骨骼疼痛非特异性肌肉骨骼疼痛：指持续性或复发性的疼痛，作为疾病过程一部分直接影响到骨骼，肌肉或相关的软组织；此类型的疼痛仅限于伤害感受性疼痛，躯体牵涉疼痛；包括感染性，自身免疫性和代谢性病因导致的持续性炎症，以及结构性改变影响骨骼、关节、肌腱和肌肉的疼痛；表现为明显的肌肉骨骼疼痛，而病因不完全清楚的，例如非特异性背痛被包括在慢性原发性疼痛部分。本文系王祥瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

头痛是临床疼痛诊疗时遇到的常见病，其病因很多，其中有一类头痛伴有颈部压痛，而且与颈神经受刺激有关，发生率很高，临床表现较为复杂，头痛的持续时间长，治疗较为困难，日益引起了人们的重视。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”，“枕大神经痛”，“耳神经痛”等。以往认为此种头痛是头部的神经和血管在致病因素作用下产生的，因而治疗方法主要是口服非甾类抗炎药物、头部针灸、理疗、按摩、头部痛点注射和头部神经干阻滞（包括枕大神经或耳大神经阻滞）。但有相当数量患者的病情并不好转或治疗效果不持久。颈源性头痛定义为头枕部、顶部、颞部、额部上述区域出现的钝痛或酸痛，同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限。诊断：根据疼痛的部位、性质、体征，以及影像学CT或MRI，除外其他可导致头痛的器质性疾病，大多能迅速确定颈源性头痛的诊断。上部颈椎旁、乳突后下部及头部压痛点是诊断颈源性头痛的重要依据。治疗：颈源性头痛的临床治疗原则应是以非手术治疗为主。如果发现患者的颈部有器质性病变，如上颈部软组织紧张、僵硬、压痛和活动时疼痛，或活动时活动幅度变小或受限，影像学检查有关节突关节炎症，应该重点在上颈部的病变区进行局部治疗，尽力消除局部软组织的炎症病变。一、一般性治疗对于病程较短，疼痛较轻的颈源性头痛患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗，同时配合口服非甾类抗炎药，一部分患者的病情可好转。急性发作加重期，治疗应以休息、热疗及镇痛为主。局部按摩、针刺、口服非甾类抗炎药等均能奏效。卧硬板床休息，起床时用颈围保护。急性期后，可适当开始体疗及自我推拿操作，使颈肌得以锻炼。对于顽固的颈源性头痛，如果保守治疗无效、发作频繁、影响工作和生活时，应考虑采用注射疗法及手术疗法。二、健康教育在颈源性头痛患者的治疗过程中，临床医师要注意对患者进行必要的健康教育。1．注意保持良好的睡眠、体位和工作体位2．注意自我保护和预防头颈部外伤3．急性损伤应及时治疗三、注射疗法颈源性头痛患者相应的病灶区内注射消炎镇痛药物，既有明显的诊断作用，同时又可起到镇痛、缓解局部肌肉痉挛等治疗性作用。无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。这既是有效的诊断手段，也有明显的治疗作用。由于颈源性头痛的发病机制十分复杂，每个患者的病灶部位不同，注射治疗要坚持个体化原则。经治的临床医师在进行注射疗法前，要仔细分析该患者的病情，尽可能确认每个患者的具体病灶部位，有针对性地为其制定注射治疗方案。常用的注射治疗方法1．颈椎旁病灶注射 在第2颈椎横突穿刺注射消炎镇痛药物，对大多数颈源性头痛患者具有良好的治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到C1～3脊神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛和促进神经功能恢复的治疗作用。由于药液被直接注入病灶区域，所以治疗效果较好。由于第2颈椎横突的体表标志在较肥胖者不易触及，也可在X线引导下进行穿刺注射治疗。2．颈椎关节突关节注射3．颈部硬膜外间隙注射 经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘突出引起的椎间盘源性神经根炎最为多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位。可选用颈部硬膜外间隙注药法。四、手术治疗经各种非手术治疗无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑进行外科手术治疗。对于有手术禁忌证或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经后内侧支破坏性阻滞，治疗应在X线透视引导下进行。还可采用射频热凝术毁损颈神经后内侧支治疗。本文系杨晓辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腰痛是一种常见的健康问题，对人体可能造成多方面的危害和不适影响，腰痛可以从腰部开始，向下延伸至臀部、大腿、甚至膝盖，导致不适、僵硬和运动受限。持续的腰痛会影响个人的生活质量，包括工作效率、睡眠质量、社交活动和日常生活活动。也可能导致情绪不稳定，增加抑郁和焦虑的风险。为了减轻疼痛，腰痛患者可能会采用不正确的姿势，例如驼背、弯腰等。这种不良姿势可能加重腰痛，并可能导致其他身体部位的疼痛或不适。患有腰痛的人，经过适当的处理，百分之八十的人会在二到六周内得到缓解。因此，我们要采取适度的治疗措施，不仅可以缓解疼痛，预防病情并发症，如坐骨神经痛、脊柱侧弯等。腰痛的治疗措施有哪些呢？包括非手术治疗和手术治疗，其中绝大部分通过非手术治疗就能恢复正常的功能和活动水平1．非外科的治疗1）卧床休养主要目的是减轻腰部的压力、缓解炎症和疼痛，促进腰椎的愈合和康复。短周期的卧床休养2天。平躺能够减轻椎间盘和神经上的压力。一般不需要绝对卧床，可做普通的活动并用疼痛来估计活动过度与否。休息可以减少身体活动，从而减轻腰椎受力和压力。腰椎受到过多的压力可能会导致疼痛加重或症状恶化。休息可以帮助减轻炎症，特别是对于炎症性疼痛，通过减少活动可以降低疼痛和肌肉紧张，有助于更快地缓解症状。给予身体适当的休息时间，有助于受损组织愈合和康复。适度的休息可以让受损的结构有时间自我修复。2）热敷和冷敷应用热水袋或热敷可舒缓紧张的肌肉。冷敷也可以减轻疼痛和炎症。避免将冷敷物品直接放在皮肤上，应使用保护措施，以免对皮肤造成低温灼伤。根据个人的感受和疼痛程度，可以选择热敷和冷敷相结合的方法，但要注意适度，避免过度使用或超过建议的时间。如果疼痛持续或加重，建议咨询医生以获取专业建议。3）药物治疗帮助控制疼痛、炎症和肌肉痉挛。如非甾体抗炎药（如布洛芬、阿司匹林）可以减轻疼痛和炎症。肌肉松弛剂：对于肌肉痉挛引起的腰痛（1）脊柱注射可以用于治疗和诊断的目的。有许多不同类型的脊柱注射。这些注射通常是用的麻醉药和皮质激素制剂的混合物。如果局麻药注射能立即解除疼痛，注射的部位就是疼痛产生的部位。激素能够减轻炎症，较长时间的缓解因神经或关节发炎而导致的疼痛。一些注射很难实施，需要用C臂X射机，可以让医生在电视屏幕上持续的看见X线图像。用来指导针头在到达正确的位置后在注射药物。这种治疗可用于多种疾病或症状，例如腰椎间盘突出、椎间盘退行性疾病、坐骨神经痛、脊柱骨质增生、炎症性脊柱关节病等（2）硬膜外甾类注射(ESI)：硬膜外注射（EpiduralInjection）是一种常见的脊柱注射治疗方法，用于缓解腰痛或放射性疼痛，通常通过向硬膜外间隙注射药物以减轻疼痛、炎症或神经根的压力。这种治疗可能包括使用局部麻醉剂、类固醇或其他药物。适应症常用于治疗坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎关节炎等引起的疼痛或炎症症状。在其他非手术性治疗无效的情况下使用。硬膜外注射可以减轻疼痛、改善炎症症状，提高患者的生活质量。疗效的持续时间因个体差异、药物类型和病情而异，有些患者可能会感到即时缓解，而另一些患者可能效果较为持久。（3）选择性神经根注射：将类固醇药物注射到特定的发炎的神经根周围的方法叫做选择性神经根注射。这种方法需要C臂X射机引导针头直接到达疼痛的脊神经，然后注入药物。一些医生认为这种方法可以使痛点处获得更多的药物。在不同的情况下，选择性神经根注射还可以帮助疼痛科医生在手术前判断哪个神经根是问题的所在。（4）椎间孔注射（ForaminalInjection）:一种脊柱注射治疗方法，通过将药物或局部麻醉剂直接注射到椎间孔，以减轻神经根受压引起的疼痛和炎症。椎间孔是椎体间的小间隙，神经根通过这个间隙从脊柱流出，而神经受压可能导致疼痛和其他症状。椎间孔注射可以帮助缓解这些症状。(5)PRP（Platelet-RichPlasma，富含血小板的血浆）治疗:是一种生物学疗法，利用患者自身血液中的血小板富含的生长因子来刺激组织修复和再生，用于缓解疼痛和促进损伤部位的愈合。可应用于腰痛治疗。作用机制：PRP富含生长因子，可以刺激细胞增殖、促进愈合和修复，减轻炎症反应，有助于缓解疼痛和改善组织功能。PRP治疗的效果因个体情况、损伤程度和治疗方案而异，有些患者可能会感到明显的缓解，而对于另一些患者可能效果较轻微。（6）三氧治疗：是一种缓解疼痛、改善疾病症状的非常规治疗方法。这种疗法使用氧和臭氧气体的混合物，通过将臭氧注入患者体内来产生治疗效果。臭氧治疗的主要目标是通过激活机体的自我修复机制、改善血液循环、增强免疫功能和抗炎效应来缓解疼痛和促进康复。在腰痛的治疗中，可以减轻炎症，促进椎间盘退行性疾病的恢复，缓解神经根压迫造成的疼痛，但对于具体的疾病情况、疗效和适应症，需要医生根据患者的情况进行评估。（7）关节面注射：当认为问题出在关节面上时，对一个或多个关节面的注射将帮助判定哪一关节引起了该问题，同时也能缓解疼痛。要使用C臂X射机来引导针头直接进入关节面，然后在其中注射混合型药物。如果注射立即缓解了疼痛，那么就明确该关节就是疼痛的源头。（8）射频治疗：是一种常用于缓解慢性腰痛或腰椎退行性疾病疼痛的微创治疗方法。射频治疗利用高频电流产生的热量来影响神经组织，从而减轻疼痛。它通过神经导航技术定位到神经根或神经受压区域，然后应用射频能量对这些区域进行热封闭。而减轻或消除疼痛。射频治疗通常是一种局部麻醉的微创手术，患者可以在短时间内恢复正常活动。术后可能会有一定的不适，但通常这种不适会逐渐减轻。避免剧烈活动，注意休息和逐步恢复活动。疗效可以持续数月至数年，具体疗效因个体情况、疾病严重程度和治疗方式而异。（9）扳机点注射：麻醉药与可的松制剂的混合物通常被注射到肌肉，韧带或其他脊柱附近的软组织中。这些注射可以帮助缓解背痛、缓和肌肉痉挛和背部肌肉僵硬。4）理疗和锻炼腰痛病人的物理治疗和康复是重要的治疗手段，旨在缓解疼痛、加强腰部肌肉和核心肌群，改善脊柱稳定性，提高活动度和生活质量。腰痛的物理治疗和康复应根据个体情况制定个性化的方案，在治疗期间，应避免过重的体力劳动和不适当的运动，以免加重症状或引起再次受伤。一些人可能受益于佩戴腰带或支具，以提供腰部稳定性和减轻疼痛。在治疗腰痛时，需根据疼痛的具体原因制定个性化治疗方案。最好在医生或专业医疗机构的指导下进行治疗，避免自行使用药物或疗法，以免造成不必要的健康风险。5）针灸和按摩针灸是通过在特定的穴位上刺入针来调整人体的气血，平衡脏腑功能，缓解疼痛和不适。按摩通过手法的推、揉、拿、捏等，促进局部血液循环，放松肌肉，缓解疼痛。根据腰痛部位和症状，采用不同的手法进行按摩。常用的按摩手法包括推拿、穴位按摩、指压等。2.手术仅仅很少地脊柱腰段手术需要立即手术。医生会常尝试至少三个月的非手术性治疗。多数病人的背痛倾向于缓解而不是恶化。即使有脊柱退行性变的人也会逐渐改善。仅仅百分之一到三的有脊柱退行性变的病人需要手术。严重的不缓解的疼痛病人也需要手术。1）微创治疗是一种现代腰痛治疗的先进方法，采用微创手术技术，减少手术创伤和恢复时间。这些微创手术通常使用内窥镜或其他小型器械，能够达到与传统开放手术相似的效果。（1）腰椎内窥镜手术：腰椎内窥镜手术（腰椎镜手术）通过在椎间孔（椎间隙）处插入小型镜头和微型手术器械，进行椎间盘切除、椎间孔扩张、植入椎间融合器等手术。创伤小，出血少，恢复快，可以在保护周围组织的情况下减轻椎间盘压力，缓解腰痛。（2）椎间盘镜手术（椎间盘内镜手术）：该手术通过椎间孔插入镜头和微型手术器械，直接处理椎间盘问题，如椎间盘突出、椎间盘切除等。能精准地处理椎间盘问题，有效缓解神经压迫和腰痛。（3）经皮椎间孔内镜手术（PercutaneousEndoscopicLumbarDiscectomy，PELD）：椎间孔镜与脊柱内窥镜类似，是一个配备有灯光的管子，它从病人身体侧方或者侧后方（可以平可以斜的方式）进入椎间孔，在安全工作三角区实施手术。在椎间盘纤维环之外做手术，在内窥镜直视下可以清楚的看到突出的髓核、神经根、硬膜囊和增生的骨组织。然后使用各类抓钳摘除突出组织、镜下去除骨质、射频电极修复破损纤维环。该手术通过小切口插入椎间孔，应用内窥镜和微型器械处理椎间盘问题，如突出椎间盘的切除。3)手术创伤小：皮肤切口仅7mm，如同一个黄豆粒大小，出血不到20ml，术后仅缝1针。是同类手术中对病人创伤最小、效果最好的椎间盘突出微创疗法。2）开放手术1）椎板切除术主要目的是通过切除椎板（脊椎后部的骨片）来减轻脊柱压力、缓解神经根受压及脊髓压迫，从而治疗与脊柱相关的疾病或症状。椎板覆盖脊椎管。是脊柱背面屋顶样结构。当神经在脊椎管受到疝出的椎间盘或者推入椎管内的骨刺的挤压，椎板切除术移去部分或者整个椎板以减少神经压迫。当椎间盘已经破裂，破裂部分进入椎管会压迫神经根。这可能引起放射到单或双腿的疼痛、无力感和麻木感。椎板切除术过程中，外科医生会通过切开椎弓间的软组织，然后将一部分或整个椎板切除，从而增加脊柱管的空间，减轻对神经组织的压力。手术可能会结合椎间盘切除、植骨融合或其他治疗方法，具体情况会根据病情而定。患者和医生充分讨论手术的风险、效果和术后康复计划，确保做出明智的治疗决定。2）腰椎融合术通过创造椎体之间的骨性连接，促使两个或多个腰椎融合成为一个整体，以稳定脊柱、减轻疼痛、解决腰椎运动不稳定或脊柱神经受压等问题。手术风险包括术后感染、出血、融合失败等，患者应在医生的指导下进行手术决策。腰椎融合术是一种复杂的手术，需要由专业的神经外科医生或脊柱外科医生进行。欢迎扫一扫下面微信号加入脊椎保养与除痛本文系王祥瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。