李仲然医生的科普号

我有一个病人，是我同事介绍过来的，病人鼻咽癌广泛转移，在南京某知名大医院多次放化疗后，生活状态还不错，74岁，病程有2年多了，我接手之后，感觉病人行多次放化疗，大约总共将近30次，也出现严重的白细胞及血小板低下，生活可以自理，病人家属要求按南京方案继续化疗，劝说了半天，建议用中药及中成药保守姑息治疗，家属咨询了南京大医院的医生坚持要化疗，怕我不高兴，还托同事打招呼，劝了半天只能照旧，结果病人回家第3天，感染高热42°，白细胞基本为0，现在送到南京大医院，人已经不行了。这到底谁的错？家属一片孝心，值得同情，但对于晚期肿瘤病人，积极放化疗真的好吗？ 经常看一些文章，晚期啥啥肿瘤用这个药或者新的某种靶向药物，病人中位生存期延长几个月的，有意义吗？病人承受风险，家属花了那么多钱，就为了这几个月？ 这个病人家属很孝顺，前前后后花了小100万了，在我这已经算土豪了，钱花了，人没了，这算谁的错？可以预见的严重不良后果，为啥还要坚持？大医院的话就一定对？唉…… 我个人认为早中期肿瘤开好刀用好药用合适的药用有明确疗效的药，积极去治疗。晚期肿瘤姑息治疗，是姑息放化疗还是姑息支持治疗？还是根据病人的生活状态跟风险评估再决定吧，可能积极的支持治疗，病人生存质量会更好一点，保证生活质量的前提下延长生存时间才是王道。 不要迷信大医院，其实他们姑息治疗没我们做的好。（小小牢骚，有感而发）

癌性疼痛概述癌性疼痛是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉，是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一，疼痛是肿瘤患者最常见却又最难控制的症状之一。据世界卫生组织(WHO)统计，全世界每年有1000万新发癌症患者，600万人死于癌症，其中50%的患者有癌性疼痛症状，70%的晚期癌症患者以疼痛为主要症状。在疼痛患者中，因各种原因使50%～80%的疼痛没有得到有效控制。研究表明，我国每年新发癌症患者数约180万，每年死于癌症的人数达到140万。我国癌性疼痛病人发病率高达50%左右，疼痛的原因以肿瘤直接引起的疼痛占第1位约占80%，同时治疗肿瘤也可引起疼痛，发生率占10%左右。其他10%为与肿瘤相关或无关原因。癌性疼痛表现疼痛一般分为急性疼痛，慢性疼痛和突发性疼痛，癌性疼痛属于慢性疼痛，癌性疼痛表现全方位疼痛（totalpain）一词是DameCicelySaunders所创，它强调晚期癌症疼痛是多方面因素的结果，癌性疼痛常伴有1：强烈的植物神经异常，在大多数病人中，对持续疼痛的反应是植物神经性的，病人精神上和体力上都是退却的，而且看起来是抑郁的。有些病人焦虑占优势，或焦虑与忧郁混合在一起同时存在。在所有势不可挡疼痛的病例中，存在“失眠→疲乏→疼痛→失眠”这样的恶性循环。2：伴有心理学异常，在诊断时应进行心理学评价和初始的心理学的支持。当焦虑突出时，治疗应包括镇痛剂和抗焦虑剂，每种药物的选择和剂量，在很大程度上决定于病人以前服用过什么药。势不可挡的疼痛伴有明显焦虑最好看作是个紧急情况，需要大量时间对其进行治疗。理想的是，在开始的几天应该由一位有经验的医生负责医学治疗的各个方面，以便与病人及家属建立一个良好的工作关系。可能既有明显焦虑又有疼痛，而疼痛并不是势不可挡的。当疼痛缓解时，中等程度的焦虑通常也会减轻，病人讲出恐惧和担心。3：伴体躯体化症状，癌性疼痛影像情绪和信心对所有症状部有影响，然而有些病人通过躯体症状表达消极情绪，将自己封闭在复发的极大痛苦中，事实上，是具有未解决的惧怕、未表达的愤怒和情感冲突的病人所共同有的问题，功能性腹部疼痛（肠激惹综合征）可能是病人终生表达消极情绪的方式。原因分类癌性疼痛的原因可分三类：①肿瘤直接引起的疼痛，约占88%：（1）组织毁坏：当肿瘤侵及胸膜、腹膜或神经，侵及骨膜或骨髓腔使其压力增高甚至发生病理性骨折时，病人可出现疼痛，如骨转移、骨肿瘤所致的骨痛，但骨原发肿瘤的发生率较少，大部分骨受累均由骨转移造成。骨转移多发生在多发性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌等。疼痛是由肿瘤直接侵及骨，激活局部伤害感受器，肿瘤压迫临近的神经血管及软组织，当肿瘤侵犯神经根时，出现神经分布区的锐痛或刺痛。骨质破坏产生的PG1、PG2也是剧烈的致痛剂，约占全部疼痛的50%。肺癌侵及胸膜可致胸痛。肺尖部肿瘤侵及臂丛可出现肩臂疼痛等。（2）压迫：脑肿瘤可引起头痛及脑神经痛。鼻咽癌颈部转移可压迫臂神经丛或颈神经丛，引起颈、肩、臂痛。腹膜后肿瘤压迫腰、腹神经丛，可引起腰、腹疼痛。神经组织受肿瘤压迫常常同时并存神经受侵蚀。（3）阻塞：空腔脏器被肿瘤阻塞时，可出现不适、痉挛，完全阻塞时可出现剧烈绞痛，如胃、肠及胰头癌等。另外，乳腺癌腋窝淋巴结转移时，可压迫腋淋巴及血管引起患肢手臂肿胀疼痛。（4）张力：原发及肝转移肿瘤生长迅速时，肝包膜被过度伸展、绷紧便可出现右上腹剧烈胀痛。（5）肿瘤溃烂，经久不愈，发生感染可引起剧痛，如皮肤癌，乳外Paget病出现破溃感染等。②肿瘤治疗中引起的疼痛，约占11%：肿瘤治疗中引起的疼痛是癌症治疗的常见并发症。如放射性神经炎、口腔炎、皮肤炎，放射性骨坏死。放疗、化疗后可出现带状疱疹产生疼痛。化疗药物渗漏出血管外引起组织坏死，化疗引起的栓塞性静脉炎，中毒性周围神经炎（长春硷类），乳腺癌根治术中损伤腋淋巴系统，可引起手臂肿胀疼痛。手术后切口瘢痕、神经损伤、幻肢痛等。③肿瘤间接引起的疼痛，约占1%：肿瘤间接引起的疼痛衰竭病人的褥疮，机体免疫力低下均可引起局部感染而产生疼痛。临床上也有少数肿瘤病人可出现与肿瘤无关的疼痛，例如肺癌病人因同时患有椎间盘突出症而引起的腰腿痛，是非癌症性疼痛而不是癌性疼痛。所以，癌症病人疼痛的原因必须明确诊断。中医对于疼痛的认识及辩证分型中医对疼痛之认识，首见于《内经》。《素问·举痛论》“帝曰：愿闻人之五藏卒痛，何气使然？岐伯对曰：经脉流行不止、环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，癌瘤痛在中医文献中常出现于癥、积、瘤、石、乳岩、噎膈、反胃、脏毒等及其所致的气血衰败诸病候中。癌性疼痛是晚期肿瘤病人的常见症状。从临床上看，癌痛的病因病机可概括为“不通”、“不荣”两方面，表现为"虚"、"实"两种证候群。当然，它们并非绝对分开，就癌瘤发生的本质而言，在于本虚标实，虚实错杂，所以，癌痛的发生亦是多因素作用的结果，临床中亦常表现为虚实相兼。但由于肿瘤不同的阶段发展过程中病机有异，虚实亦有偏重，一般而言，肿瘤早期、中期以实痛为主；晚期以虚痛为主，或虚实并见，大体上可分为： 1：寒凝阻滞：《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”寒邪凝滞，阳气不达，气血不畅，经气闭阻则可致疼痛的发生。中医学认为肿瘤为阴寒证，其本质在于“阴成形”，而癌性疼痛的发生与肿瘤关系相当密切，癌瘤是产生癌性疼痛的病理基础，故癌痛的发生亦多与阴寒之邪有关。可见于肿瘤进展期病人或终末期病人。前者多属实寒，后者多属虚寒。临床中常见：疼痛或缓或急，常有冷感，痛有定处，遇寒痛甚，得温痛减或喜按，遇寒加剧。兼有面色苍白、形寒神怯、手足不温、大便溏薄、小便清长等全身症状，舌质淡暗、舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白，脉沉细或弦紧。 2：瘀阻经脉：瘀血疼痛在癌性疼痛中最为常见。中医学认为血瘀既是癌瘤发生的病理机制之一，又是肿瘤病变过程中的病理产物，瘀血内阻每致络脉不通，不通则痛，故通常在不同肿瘤的各个阶段均可见瘀血作痛。清代名医叶天士曾针对痛症的病机，提出了著名的“久痛入络”学说，强调络脉血瘀致痛。活血化瘀止痛不仅可以使瘀阻的络脉再通，疼痛缓解，亦可以通过化瘀消除癌瘤产生的病理因素，达到抑癌缩瘤、控制肿瘤发展的目的，从而解除癌痛发生的病理生理机制。瘀血疼痛的特征是：痛如针刺刀绞，痛有定处，拒按，持续时间长，夜间痛甚。常兼有面色晦暗、形体消瘦、肌肤甲错或有瘀斑、瘀点，痛处常触及包块。舌青紫或有瘀斑，舌底脉络瘀曲，脉细涩。3：热邪化火：火毒蕴结于脏腑经络或机体某一部位而致的癌性疼痛。《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”心主火，故认为火是疮疡疼痛发生的根本。火热之邪，最易灼伤津血，壅塞经络，而致疼痛的发生。多见于中、晚期肿瘤患者，尤其是当肿瘤体积迅速增长、伴有坏死或继发感染时，更易发生。临床可见：痛势较剧，局部肿块灼热疼痛，得冷稍减，或见局部红肿，皮肤变蜡黄色，溃破后流脓血，或出现高热、口渴、口臭、烦躁、尿赤、便秘等症状。舌质红绛，苔薄黄或黄腻，脉数。4：气血郁结：其亦是导致癌性疼痛的重要病机。正如《医醇剩义·诸痛》云：“人之一身，自顶至踵，俱有痛病。其始也，或因于风，或因于寒，或因于火，或因于气，病各不同，而其为气凝血滞则一也。”气滞与疼痛的关系，于此可见。中医学认为气机郁结与肿瘤及癌痛有着极为密切的关系。中医学认为引起气机郁滞的病因主要是七情所伤。七情与人体气血有着重要的关系。七情太过或不及均可引起体内气血运行失常，气机阻滞，血为之停，津为之凝，经络为之不通，气血津液结聚而不行，日久则导致各种癌痛的发生。气机郁结而致癌痛的特点：多见于内脏肿瘤，尤其是消化系统的肿瘤。疼痛性质多为胀痛，痛无定处，遇情志刺激加重。患者往往精神抑郁，或亦激动、躁动不安，伴脘腹满闷、嗳气、食少纳呆，善太息，舌淡苔薄白，脉弦。5：痰浊流注：痰系人体病理产物，其可阻滞脏腑经络或结聚四肢百骸，经气不利而致的癌痛。中医学认为：肿瘤是癌痛的病理基础，而痰湿凝滞与肿瘤的发生关系密切。正如朱丹溪所言:“凡人身上、中、下有块者，多属痰证。”其亦言:“自热成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成囊，此为痞痛、噎膈、翻胃之次第也。”说明了痰浊与肿瘤及癌痛的关系。痰浊是水液代谢失调的产物，痰浊内停，聚而为瘤，阻碍气血运行而导致癌痛。临床症见：疼痛多为钝痛、隐痛、胀痛、木痛等，同时，伴有痰涎壅盛、呕吐痰浊、咽喉不利，舌苔厚腻，脉滑。6：湿邪停滞：中医认为湿属阴邪，性质重浊而粘腻，具有阻气机、重浊、黏滞、趋下等特性的邪气，湿邪留恋不解，困阻阳气，络脉不畅引起的疼痛。湿有内湿、外湿之分，外湿所致癌痛，其特点是肢体困重酸痛、痛势缠绵，或肢节重着不仁，并伴头痛、头重、精神萎靡，或有低热，汗出热不解；而内湿致痛者，多呈胀痛、闷痛，持续存在，并有食欲不振、面色晦黄无华、口腻不渴、呕吐恶心、脘腹痞满、便溏泻泄等症状。7：不荣则痛：中医学认为肿瘤的基本病理在于正虚邪实。因此，正气不足，气血津液亏虚，脏腑经络失养而致“不荣则痛”、“因虚致痛”是癌痛发生的主要病机之一。其贯穿了癌性疼痛发展的始终，尤以肿瘤晚期更为突出。临床中，因虚而痛的特点是痛势隐隐，绵绵不休，疲劳后尤剧，伴形体消瘦，面色无华，身倦乏力，神疲懒言，舌淡苔薄白，脉细弱等症。8：正气欲脱：适用于恶性肿瘤晚期，正气虚脱，经络脏腑失养而致疼痛者。在临床中，我们发现癌症患者到了晚期，伴随着恶液质的出现，机体元气大伤，正气欲脱，无力抗邪，癌细胞迅速扩散、浸润，是产生或加速癌性疼痛的重要因素之一。此阶段正气虚脱已成为矛盾的主要方面，依据中医“急则治标”的原则，予固涩之法以补之。陈藏器曰：“涩可去脱”。9：肝郁气滞：适用于各种癌性疼痛，特别是伴有明显的心理因素的患者。中医学认为疼痛的发生与心理情志关系极为密切，这种情志变化对疼痛的影响在癌痛中表现尤为突出。肿瘤病人因紧张、焦虑、忧郁、愤怒等而发生疼痛，当属中医“郁病”范畴。《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”明朝赵献可认为，五郁以木郁为先导，提出“以一法代五法，神而明之，屡获奇效”，一法即“木郁达之”，肝胆气舒则诸郁痛皆解。癌性疼痛的评估医生应对肿瘤病人首先予以正确的疼痛评估了解病史要全面，一般分为：初次评估和治疗后评估。初次评估包括：1.疼痛的部位要求病人用手指出疼痛的部位。2.疼痛的性质这样可以明确内脏痛还是躯体痛。①躯体痛：一般表现为急性或慢性，痛的部位明确，性质为针刺样痛、跳痛、刀割样痛等。常见癌组织压迫或侵及邻近的软组织、血管或骨等。②内脏痛：发病因素源于胸、腹、内脏器官，定位不明确，常伴有自主神经功能紊乱，如大汗淋漓等。性质为急慢性钝痛、绞痛、胀痛等，可放射到远处的体表即牵涉痛，常伴有各系统症状。常见于癌肿压迫血管、神经、筋膜、肠管引起脏器缺血，侵及胸、腹膜，肝、胰转移引起包膜紧张等。③神经痛：由于外因及中枢神经受到损伤引起，性质为持续钝痛伴短暂、严重的烧灼或触电样感觉异常，如皮肤麻木、针刺或蚁感，可有神经功能障碍。④暴发性痛：病人突然出现剧烈不可忍受的疼痛，并伴有其他症状，常见如肝癌破裂、胃肠穿孔和脏器扭转等。3.疼痛的程度让病人自己用语言表达轻度、中度及重度痛。4.影响疼痛程度的因素如胸膜受侵时，咳嗽会使疼痛加剧；骨转移病人，活动及压迫时疼痛加剧；消化系统受侵时，会影响病人进食或进食时疼痛加剧。5.了解病人疼痛对日常生活影响情况如饮食、睡眠、日常活动受干扰情况，以及接受止痛治疗后疼痛缓解情况。6.了解病人的既往史尤其对综合医院接受的病人，医生往往会忽略病人的肿瘤病史，以免肿瘤病人使用应禁忌的治疗方法，如对肿瘤部位进行理疗、针灸及封闭等，这样加剧疼痛，还会促进肿瘤的转移。7.了解疼痛与肿瘤发病的时间关系这样可排除肿瘤原因，有利于鉴别诊断，如长年的风湿、类风湿、痛风等。8.了解与抗肿瘤治疗的时间关系这会帮助了解疼痛是肿瘤引起还是抗肿瘤治疗的副作用引起。通过病人的主诉以获得第一手资料，尽早发现病情发展情况，了解疼痛原因。另外，这也是对病人的一种精神安慰，能起到心理治疗作用。体格检查很重要，这样可发现某些疼痛原因，如肿瘤、褥疮、皮肤坏死等。了解病史及物理检查以后，要借助现代仪器对癌性疼痛原因进行确诊。应当注意的是：检查结果为阴性并不等于病人没有肿瘤复发或转移，也不能因此而否认病人有疼痛。总之，肿瘤病人出现疼痛首先考虑肿瘤原因。目前临床上常用的癌性疼痛的评估方法是数字疼痛分级法（NRS）：此法是由0到10共11个数字组成，病人用0至10这11个数字描述疼痛强度,数字越大疼痛程度越来越严重治疗后评估：在予以患者正规的止痛治疗后通过疼痛评估判断患者的疼痛有无缓解，若患者再次报告新的疼痛出现还应行进行重新评估，重点是找出疼痛的原因并修正疼痛治疗计划，如疼痛未缓解，应确定疼痛的原因是否与病情进展有关，是否有新的疼痛原因，或是否与肿瘤治疗有关。疼痛的疗效评价：完全缓释（CR）：治疗后完全无痛。部分缓释（PR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。轻度缓释（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。无效（NR）：与治疗前比较无减轻。癌性疼痛的治疗癌性疼痛一般以药物治疗为主，手术治疗往往需要结合病人的总体身体状况及生存期考虑。明确患者的疼痛原因并给予治疗后，必须对镇痛效果及疼痛缓解程度予以评价，以便制订今后治疗方案及用药剂量。内科治疗（1）癌性疼痛的药物治疗原则：①尽量口服给药，便于长期用药，可以减少依赖性和成瘾性。应选择口服给药途径,尽可能避免创伤性给药途径,这样便于病人长期用药。尤其是对于强阿片类药物（如吗啡片及糖尿病等）,适当口服用药极少产生精神依赖性（成瘾性）或身体依赖性（﹤1%）。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上享受。同时，口服吗啡不符合吸毒者的需要和效果。②有规律按时给药，而不是出现疼痛时再给药。止痛药应当有规律地“按时”给药（3～6h给药一次）而不是“按需”给药——只在疼痛时给药。③按阶梯给药，根据WHO推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”。第一阶梯——非阿片类镇痛药±辅助药物：用于轻度癌性疼痛患者，主要药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）等，可酌情应用辅助药物。第二阶梯——弱阿片类镇痛药±非阿片类镇痛药±辅助药物：用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌性疼痛患者，主要药物有可待因，一般建议与第一阶梯药物合用，因为两类药物作用机制不同，第一阶梯药物主要作用于外周神经系统，第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统，二者合用可增强镇痛效果。根据需要也可以使用辅助药。第三阶梯——强阿片类镇痛药±辅助药物：用于治疗中度或重度癌性疼痛，当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用，主要药物为吗啡，也可酌情应用辅助药物。④用药应该个体化即应注意具体病人的实际疗效。止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量限制过严，导致用药不足。⑤注意使用抗焦虑、抗抑郁和激素等辅助药物，可提高镇痛治疗效果。外科治疗（1）脊髓后正中后索点状切开术（PMM）：动物实验和尸体神经解剖均证实：内脏痛觉的上行传导通路很大部分是经由脊髓背柱上行的，特别是对于盆腔和下腹部的内脏痛觉传导，脊髓背柱的作用甚至要超过脊髓丘脑束。PMM正是选择性切断了脊髓背柱中间部传导内脏痛觉的神经纤维。1997年，美国Nauta等最先报道1例胸8PMM手术，治疗子宫颈癌晚期顽固性盆腔和下腹部内脏痛，疗效确切。1999年，德国Becker等也报道1例肺癌术后出现上腹部和中腹部疼痛，胸4PMM可以明显缓解疼痛症状。2000年，韩国KimYS等报道成功施行胸1～2节段PMM8例，均为胃癌引起的腹部内脏痛，止痛效果肯定。（2）脊髓止痛手术：根据癌性内脏痛的不同部位和特点，考虑行脊神经后根切断术、脊髓前外侧束切断术和脊髓前联合切断术。由于手术损毁脊髓结构，易引起其他并发症，如运动或感觉障碍，因此，要结合病人的总体机能状况，慎重选择。（3）神经阻滞：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。神经阻滞只需注射一处，即可获得较大的麻醉区域，但有引起严重并发症的可能，故操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔等。常用神经阻滞有助间、眶下、坐骨、指( 趾 ) 神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等，多应用与淋巴结压迫脊后神经所致的疼痛。 无论哪种治疗方式，都应进行持续的治疗并不断评价诊断和治疗方案，以使患者和家庭的痛苦达到最佳的缓解。常用的癌性疼痛的药物及不良反应的处理根据三阶梯原则推荐的几种镇痛剂：1、用于轻度癌痛的药物代表药物：阿司匹林100～250mg口服q4～6h（主要不良反应为胃肠功能紊乱、大便出血，若每天﹥4g能增加副作用）。主要药物：对乙酰氨基酚（扑热息痛）500～1000mg口服q4～6h（主要不良反应肝脏毒性损害）、去痛片（1～2片口服q4～6h）。可选择药物：布洛芬、高乌甲素、消炎痛拴（肛内）。2、用于中度癌痛的药物代表药物：可待因30～60mg口服q4～6h（主要不良反应便秘）/盐酸羟考酮控释片10~30mg口服q12h（主要不良反应便秘）。主要药物：氨酚待因（可待因8.4mg和对乙酰氨基酚500mg制成的片剂）1～2片口服q4～6h（主要不良反应便秘、肝毒性损害）、氨酚待因II号（可待因15mg和对乙酰氨基酚300mg制成的片剂）1～2片口服4q～6h（主要不良反应头昏、恶心、呕吐）、布桂嗪（强痛定）30～90mg口服q4～6h，100mg肌注q6～8h、曲马多50～100mg口服q4～6h（主要不良反应头昏、纳差、恶心、呕吐、多汗）。可选择药物：高乌甲素注射液、丙氧氨酚片（萘磺酸右丙氧芬和对乙酰氨基酚的复方制剂口服q4～6h）。3、用于重度癌痛药物代表药物：吗啡口服片/吗啡缓释片。推荐剂量：首次给药5～30mg，个体差异很大，应调整找出合适剂量以完全控制疼痛为准。口服，皮下或肌注q4～6h。主要不良反应为便秘、恶心、呕吐、头昏、呼吸抑制。次要给药：哌替啶（杜冷丁）用法用量：首次给药50～100mg口服，必要时也可肌注，q3h。主要不良反应为恶心、呕吐、呼吸抑制、中枢神经中毒症状（如震颤、烦躁、抽搐）。二氢埃托啡用法用量：首次给药20～40μg舌下，q2～3h。主要不良反应为恶心、呕吐、头昏、纳差。芬太尼透皮贴剂此为一种阿片类止痛剂，主要与μ-阿片受体相互作用。它的主要治疗作用为止痛和镇静。对于首次使用阿片制剂的患者，芬太尼的最小止痛血清浓度范围为0.3-1.5ng/ml；在血清浓度高于2ng/ml以上时副作用的发生频率增加。最小有效浓度和产生毒性的浓度均随耐受性的提高而增加，耐受性的发展速度存在极大的个体差异。用法用量：芬太尼透皮贴剂的剂量应根据患者的个体情况而决定，并应在给药后定期进行剂量评估，多以以芬太尼透皮贴剂的最低剂量25μg/小时为起始剂量。主要不良反应为主要不良反应为便秘、恶心、呕吐、头昏、呼吸抑制、过敏等。还可选择药物：丁丙诺啡、美沙酮（美散痛）、阿法罗定（安侬痛）、左诺啡（Levophanol，即羟甲左吗喃）、氢吗啡酮（Hydromorphone）阿片类药物不良反应及其处理阿片类药物的不良反应，主要有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、皮肤瘙痒和排尿困难等，其中消化道不良反应最常见，如何预防和处理消化道不良反应，尤其是便秘，是阿片类药物镇痛治疗过程中至关重要的部分，是成功控制癌痛的关键步骤之一。①便秘，它不是一种疾病，而是一种症状。其主要表现为大便次数减少，间隔时间延长；或次数正常，但粪质干燥，排出困难；或粪质不干，但排出不畅。可伴有腹胀、腹痛、食欲减退、嗳气、反胃等。采用强阿片类药物治疗癌痛时，便秘是最常见的不良反应，其原因除了与患者饮食习惯改变、活动减少之外，还包括阿片类药物直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体从而抑制肠蠕动。在用阿片类药物控制癌痛时，应加强便秘高危因素评估：详细评估治疗前患者肠道功能；了解联合用药情况；评估饮食习惯和全身活动状况。应加强患者和家属宣教，积极预防并干预处理便秘，可轮替使用不同种类通便药物，必要时联合应用不同作用的导泻药物。对于预防无效的便秘治疗，一般主张加强刺激性泻药用药量，或联合软化剂、渗透性泻剂；对于严重便秘可考虑灌肠。值得重视的是便秘不仅出现在用药初期，而且持续于整个治疗过程。因此，便秘治疗也应贯穿于整个疼痛治疗过程，可采用持续治疗、间断冲击治疗相结合的模式。②恶心、呕吐发生率分别为10%-40%、30%-40%，一般发生于用药初期，症状大多在4-7天内缓解。既往化疗等治疗恶心、呕吐反应严重者，初用阿片类药物容易恶心、呕吐。患者出现恶心、呕吐时，应排除其他原因所致的恶心、呕吐(如便秘、脑转移、化疗、放疗或高钙血症等)。患者对此副反应易产生耐受性，因此，如果患者既往没有此副反应历史，就没有必要常规预防性使用止吐药。初用阿片类药的第一周内，最好同时给予甲氧氯普安等止吐药预防，如果恶心症状消失，轻度选用胃复安，或氯丙嗪，或氟哌啶醇。重度：按时给予上述药，必要时用5-羟色胺拮抗剂（如格拉司琼、恩丹西酮等），由于可引起便秘，务必谨慎使用。症状持续1周以上者需减少阿片类用量，或换用药物，或改变用药途径。阿片诱导恶心、呕吐作用机制及其处理作用机制临床表现止吐药物延髓化学受体感受区受到刺激阿片给药后即刻出现恶心和/或呕吐反应胃复安、甲哌氯丙嗪、氯丙嗪、氟哌啶醇，皮质类固醇或劳拉西泮脑前庭敏感性提高患者出现明显的与运动相关的恶心、呕吐或眩晕东莨胆碱，美克洛嗪或劳拉西泮胃窦部收缩节律增强餐后饱腹，厌油腻或呕吐胃复安③ 呼吸抑制——短期耐受呼吸抑制是阿片类药物最严重的副反应，也是吗啡的一个最令人担心、最容易使人误解的副作用。但如果逐渐增加阿片剂量，呼吸抑制并不常见。临床上，镇静嗜睡或意识模糊的患者可发生严重的呼吸抑制。患者出现呼吸频率下降并非呼吸抑制的准确指标。④阿片类药过量和中毒临床表现针尖样瞳孔：呼吸抑制（次数减少<8次/分钟，和或潮气量减少，潮式呼吸，发绀），嗜睡状至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。总的处理原则：考虑到患者可出现撤药综合症或疼痛反复发作，故只有在患者出现症状性呼吸抑制时才使用纳洛酮解救。对于疼痛门诊来说，常规备用纳洛酮是必要的。如果阿片血浆浓度达到峰值且患者处于清醒状态时，应立即停药及监视患者直至呼吸状态改善；若患者处于不清醒状态及呼吸抑制时，解救治疗如下：建立通畅呼吸道，辅助或控制通气，呼吸复苏，使用阿片拮抗剂：纳洛酮0.2~0.4mg加入10~20ml生理盐水中静脉缓慢推注，或多次小剂量注射纳洛酮（10ml生理盐水含0.1mg纳洛酮），必要时每2分钟增加0.1mg。输注速度根据病情决定，严密监测，直到患者恢复自主呼吸。解救治疗应考虑到阿片类控释片可在体内持续释放的问题，口服用药中毒者，必要时洗胃。⑤尿潴留--短期耐受与镇痛治疗有关的尿潴留是由于吗啡类药物增加平滑肌张力，使膀胱括约肌张力增加、膀胱痉挛而导致尿潴留。尿潴留发生率低于5%。某些因素可能增加尿潴留发生的危险性，例如：老年患者，且同时使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症等。在腰椎麻醉术后，使用阿片类药物发生尿潴留的危险率可能增加至30%。在同时使用镇静剂的患者中，尿潴留发生率可能高达20%。预防：避免同时使用镇静剂。避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间。治疗：诱导自行排尿可以采取流水诱导法，或热水冲洗会阴部和（或）膀胱区按摩。诱导排尿失败时考虑导尿。对于持续尿潴留难缓解的患者可考虑换用止痛药⑥瘙痒-短期耐受评估瘙痒的其他原因（例如使用其他药物）考虑使用抗组胺药物如苯海拉明，或异丙嗪等如果症状无法控制，则考虑更换为另一种阿片类药物。考虑持续滴注纳洛酮每小时0.25mcg/kg，最大可调整至每小时1mcg/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果。⑦镇静作用——短期可耐受镇痛剂量——阿片类药物可产生不同程度的镇静作用处理办法排除脑转移或是否合并使用镇静药，高钙血症、脱水、缺氧等重度昏睡提示血药浓度高 应予警惕使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药⑧心血管系统——中度耐受芬太尼——心动过缓发生率较高吗啡——组胺释放体位性低血压杜冷丁——体位性低血压 心肌抑制 心率增快常用的辅助药物使用辅助药物的使用原则包括：治疗特殊类型疼痛；改善癌症病人通常发生得其他症状；增加主要药物的镇痛效果或减轻辅作用；辅助药物不能常规给予，应根据病人的药要而定。正确、适当地应用辅助药物可使病人的疼痛迅速得到完全而长期的缓解。有明显焦虑的病人如同时给予奋乃静、氟哌啶醇、地西泮（安定）等，不但疼痛减轻，而且病人伴有的失眠、烦躁等症状均可得到缓解。对神经受压或损伤及颅内压增高引起的疼痛，如同时给予皮质激素，镇痛效果可以明显强。癌性疼痛治疗中注意问题1、传统的癌症止痛是要等到终末期才给予镇痛药物。实际上患者在终末期前若干时候已有较将强烈的疼痛。疼痛可使患者一般状况迅速恶化，免疫机能降低，对治疗十分不利。因此，需要医护人员及患者家属改变观念，采取措施解决患者癌痛。2、较轻的疼痛可采取非药物手段或应用解热止痛药。随着癌症发展进入只有使用麻醉镇痛药才能有效控制的阶段，应果断升级采用可待因、吗啡、等药物，吗啡的常用剂量为每次10mg，可从此量开始，对缓解疼痛的效果做出评价，并可调整剂量。多数专家认为吗啡用量每日为60～3000mg（口服分次给予或通过小型药泵连续输注），目前未规定最大限制剂量。3、给药途径：以口服为主，对于晚期不能口服者可采用颊－舌下含服方法，上述方法不能应用者可考虑直肠给药。必需注射给药者可采用皮下或静脉连续输注。4、耐受性的防止与处理尽可能综合治疗，应用辅助药以加强镇痛效果，交替应用不同药物及时调整剂量。5、做好宣传和解释工作常见的癌性疼痛治疗中的误区：一、不到万不得已不用止痛药？疼痛长期得不到有效缓解，会影响病人的睡眠、食欲，减轻病人的抵抗力，从而使肿瘤或病情有进一步发展的机会。及时、按时服用止痛药更安全有效，疼痛大都可通过口服药物得到很好的控制。二、长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”？增加用药剂量意味着成瘾？“成瘾性”的特征是持续不择手段地渴求使用阿片类药物，其目的不是镇痛，而是为了达到欣快感。在医生的指导下合理使用吗啡是安全有效的。大量临床实验证明，在使用吗啡治疗重度癌痛的患者中，很少发生精神依赖。国外报道10000例使用吗啡治疗癌痛的患者中，没有一例产生依赖。服用阿片药物一段时间后，患者可能需要增加药物的剂量，这是由于疼痛强度增加了，或是产生了药物耐受，并不是“成瘾”的信号。三、一旦使用阿片类药物，就可能终身需要药物吗啡日用剂量在30~60mg时，突然停药不会发生意外，长期大剂量用药者，突然停药可能会出现戒断综合症，应逐渐减量至停药。随着疾病的缓解，疼痛减轻，吗啡药物剂量是可以逐渐减少的。四、吗啡剂量越大，说明病情越重疼痛是一种个人“主观”感受，具有显著的差异性，相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量不一定是相同的。有些患者需要大剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的，因此，吗啡的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不能由此估计生存期的长短。五、疼的时候用不疼不用有许多人认为，止疼药要在出现疼痛时才用。正确的方法是止痛药应当按照三阶梯止痛原则，按规定时间用药，而不是当疼痛再次出现时给药。止痛药的剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人不痛为止。为此，一些癌症患者，因其他原因需在家进行疼痛治疗时，常选择口服吗啡，但一定要医生的正确指导下服用，特别要注意：口服吗啡是中枢性镇痛，每个人的耐受力不一样，因此个体差异大。患者在自己用药之前，医生会对其进行一次疼痛评估，以帮患者调整好用药量。另外，一旦发现疼痛程度不好把握，不知如何用药，应及时咨询医生。如果自行加大剂量，容易出现呼吸抑制。中医治疗癌性疼痛的方法中医药在癌性疼痛的临床运用分中医内治、中医外治、针刺等疗法。1内治法中医内治一般采用辨证施治、经典方剂及验方治疗。痛证的临证施治，重在辨证。“实者祛其有余、虚者补其不足，为治痛之大法。据此法能使风者疏，寒者散，热者清，湿者除，塞者通，积者化，瘀者消，滞者行，陷者升，浮者潜，枯者荣，经络疏通，气机调畅，阴平阳秘，脏腑调和，诸痛自除。”散寒止痛法：依据中医“寒者热之”的理论，治以温阳散寒、通络止痛。清热止痛法：依据中医“治热以寒”、“热者寒之”的理论，治宜清热解毒、泻火止痛；方选黄连解毒汤、五味消毒饮、清瘟败毒饮、当归芦荟丸等加减。行气止痛法：治遵“郁而达之”的原则，拟疏肝理气，解郁止痛为大法。活血止痛法：治遵“血实者宜决之”、“结者散之，留者攻之”的原则，拟活血化瘀、通络止痛为大法。化痰止痛法：治宜化痰通络，散结止痛祛湿止痛法：治当祛湿通阳止痛。因于外湿者，常选羌活、独活、防己、苍术、土苓、桂枝、藿香、佩兰、蚕沙、木瓜、秦艽、菝葜、海桐皮等辛温升散之品；因于内湿者，则用白术、苍术、苡仁、砂仁、白蔻仁、茯苓、厚朴、陈皮、半夏、大腹皮、白扁豆等淡渗芳化之品。补虚止痛法：依据中医“损者益之”、“虚则补之”的原则，针对在气、在血、在阴、在阳、在脏、在腑的不同，分别施以不同的补法。固涩止痛法：通过固涩法可固涩正气，使之不轻意耗散。解郁止痛法：治疗原则当以调肝为主，兼调他脏。2外治法中药外敷是祖国医学的重要组成部分，主要利用药物透过皮肤、粘膜、腧穴、孔窍等部位直接吸收，通过经络传导，进而激发经脉之气，疏通经络，调和气血，促进脏腑气血的正常运行，从而协调人体各脏腑之间的功能，发挥整体和局部镇痛作用，近年来在癌痛止痛领域广泛应用并显示了较好的效果且用药量少、疗效明确、患者易接受的优点。《医学源流论》云：“使药性从毛孔入腠理，通经贯络，较之服药尤有力，此至妙之法也。” 外治法同内治法相比，具有许多优点：如外治法是将药物施治于患部或经络、穴位，使药物的作用力能直接、集中、持久地发挥作用等。常用药物可选桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、丹参、三七、乳香、没药、全蝎、柴胡、郁金、川楝子、白芍、香附、枳壳、青皮、金钱草、海金沙、鸡内金、透骨草、骨碎补、补骨脂等。3针刺疗法中医针刺是治疗癌痛的又一特色，其应用方便，能够疏通经络，调和气血，达到改善肌体因气滞血瘀、经络不通所致的疼痛。研究发现，针刺治疗通过促进IL-2的分泌和IL-2R的mRNA表达，对癌痛患者淋巴细胞免疫功能低下有改善作用，从而达到直接和间接治疗癌痛的目的。4展望中医药的应用极大地丰富了三阶梯癌痛治疗的内容：首先，中药有升高痛阈，减低肌体对不良刺激反应程度的作用；其次，可以改变精神内环境来延缓及减轻疼痛的发生。中医药治疗癌性疼痛有肯定的临床疗效，在众多的中晚期癌症患者中，中药止痛发挥了巨大的作用。最后，中药止痛作用缓慢而持久，与麻醉性止痛剂配合可减少西药的用量，并具有无成瘾性、耐药性及毒副作用少等优点，尤其对患者有一定的心理作用。中药虽然在癌性疼痛中具有良好的疗效，但仍存在着很多不足和一些有待解决的问题。如：(1)统一中医辨证分型标准和疗效评价标准，建立系统化的中医药治疗癌痛疗效标准是今后应迫切解决的问题；(2)规范临床研究设计来克服没有随机性、缺乏对照、及样本量太小等问题，只有采用科学严谨的临床研究设计，提供客观可靠的临床证据，方可在临床中推广应用；(3)应积极结合现代肿瘤学、免疫学、分子生物学理论和技术开展癌痛实验研究及作用机理的探讨，对临床疗效的提高具有重要意义；(4)借鉴现代药剂学方法和技术，将其融于中药制剂研究中，积极开发注射剂和中药透皮给药等先进剂型，则能更好的在癌痛“三阶梯药物止痛法”中推广应用。总之，中医药在治疗癌性疼痛的临床实践中其现有优势和今后开发应用前景意义深远。总结癌性疼痛是癌症患者最常见的并发症之一，发生率高，往往给病人及家属造成巨大的痛苦，作为一名医疗工作者，应从患者和家属的角度考虑，科学的运用自身掌握的知识，减轻患者和家属的痛苦，使患者得到满意的生活质量，延长其生命。

骨髓抑制概述骨髓抑制是指骨髓中的血细胞前体的活性下降。血流里的红细胞和白细胞都源于骨髓中的干细胞。血流里的血细胞寿命短，常常需要不断补充，为了达到及时补充的目的作为血细胞前体的干细胞必须快速分裂。化学治疗（Chemotherapy）和放射治疗（radiation）、以及许多其它抗肿瘤治疗方法，都是针对快速分裂的细胞，因而常常导致正常骨髓细胞受抑。骨髓抑制是其主要的副作用，骨髓抑制不仅延缓化疗的进行而影响治疗效果，而且可能导致并发症而危及患者生命。一些恶性肿瘤患者或许不会很快死于疾病本身，却可能由于骨髓抑制致命。因此，及时发现骨髓抑制并给予相应处理是化疗的重要环节。起因 骨髓抑制是多数化疗药的常见毒性反应，大多数化疗药均可引起有不同程度的骨髓抑制，使周围血细胞数量减少，血细胞由多种成分组成，每一种成分都对人体起着不可缺少的作用，任何一种成分的减少都使机体产生相应的副反应。较常见的药物如：阿霉素、泰素、卡铂、异环磷酰胺、长春碱类等。肿瘤治疗的不良作用，如导致贫血、导致抗感染能力下降（免疫抑制），是肿瘤治疗对骨髓细胞的影响。诊断 骨髓抑制通常发生在化疗后，因粒细胞平均生存时间最短，约为6-8小时，因此骨髓抑制常最先表现为白细胞下降；血小板平均生存时间约为5-7天，其下降出现较晚较轻；而红细胞平均生存时间为120天，受化疗影响较小，下降通常不明显。多数化疗药物所致的骨髓抑制，通常见于化疗后1-3周，约持续2-4周逐渐恢复，并以白细胞下降为主，可有伴血小板下降，少数药如健择、卡铂、丝裂霉素等则以血小板下降为主。所以在化疗后可检测白细胞和血小板的数量来判断是否发生了骨髓抑制。化疗致骨髓抑制的分级和处理一、化疗后骨髓抑制的分度、一般规律及意义目前化疗后骨髓抑制的分度采用的是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准（表1）。以前对红系抑制的关注较少，原因在于贫血的处理相对简单而且见效迅速，输血或输入浓缩红细胞均可。但实际上贫血不仅使患者的组织乏氧导致一般状况差，而且还可能降低放疗或化疗的效果。对粒系抑制而言，中性粒细胞绝对值比白细胞总数更为重要。注意两个关键节点：一是中性粒细胞绝对值低于1×10^9/L，二是血小板计数低于50×10^9/L 。它们分别是3度粒细胞减少和3度血小板减少的临界点，是容易出现并发症的信号，也是需要给予干预的指征。表1 化疗后骨髓抑制的分度正常1度2度3度4度血红蛋白（g/L）≥110109-9594-8079-65<65白细胞（10^9/L）≥ 4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.0<1.0粒细胞（10^9/L）≥ 2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.5<0.5血小板（10^9/L） ≥ 10099-7574-5049-25<25 一般认为，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10-14日达到最低点，在低水平维持2~3天后缓慢回升，至第21~28天恢复正常，呈U型。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型。红细胞下降出现的时间更晚。化疗后骨髓抑制的规律具有以下意义：（1）它限定化疗疗程的间隔时间。理论上，化疗应该在最短时间内施以最强剂量，以迅速抑制或杀灭肿瘤细胞。但化疗后骨髓抑制的恢复需要时间，故很多化疗是3~4周进行一次；（2）涉及对2度骨髓抑制的处理。对于3度和4度骨髓抑制必须给予干预已经成为共识，但对于2度骨髓抑制，何时必须干预，何时可以短暂观察则较为困惑。利用上述规律，有助于决策（后述）；（3）有助于及早发现骨髓抑制。根据化疗后骨髓抑制的规律后，能及早发现这一问题并行相应处理。化疗后每两天检查一次血常规即可达到这一目的。二、骨髓抑制作用突出的常用药物、病理生理 化疗药物针对的是生长活跃的细胞。除恶性肿瘤细胞外，骨髓造血干细胞、消化道粘膜、皮肤及其附属器、子宫内膜和卵巢等器官或组织的细胞更新亦较快，这是化疗药物导致相应不良反应的组织学基础。可以认为，几乎所有化疗药物都具有骨髓抑制作用，差别仅在于程度而已。在常用化疗药物中，烷化剂（环磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP16）的骨髓抑制作用较强。在铂类药物中，卡铂的肾脏毒性小于顺铂，但其骨髓抑制的作用强于后者。紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，骨髓抑制作用尚不及烷化剂，但多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强。拓泊替康的骨髓抑制作用很强，曾与卡铂联合用于大剂量化疗加外周血造血干细胞移植时骨髓动员前的抑制药物。下列“顺口溜”或许有助记忆：顺铂稍弱卡铂强，鬼臼毒素不谦让，紫杉不若烷剂狠，拓泊替康堪称王。三、化疗后贫血的处理关于输入浓缩红细胞：输入浓缩红细胞的优点是能迅速提高贫血患者的携氧能力，缺点是存在输血相关的风险。当血红蛋白达到70~80g/L时，绝大多数患者的携氧能力正常。对于化疗患者，如果有明显乏力、气短、心动过速等，有输血指征。如果患者血红蛋白为70g/L，每单位浓缩红细胞可增加10g/L的血红蛋白。关于重组人促红细胞生成素（促红素，EPO）的应用：EPO是由肝脏和肾脏合成的激素，能调节红细胞的生成。很多化疗药物都不同程度地影响肾功能（尤其是铂类药物），从而引起促红素分泌减少。因此，促红素尤其适用肾功能有损害的患者，或对输血相关风险顾虑过多的患者。用法为促红素150u/kg 皮下注射，每周三次。使用的同时应该补充铁剂和维生素B12 、叶酸等。当血红蛋白高于80g/L或红细胞压积大于40%后应停药。副作用少见。四、化疗后感染的预防及粒细胞减少的处理 关于抗生素的使用：（1）何时用？一般认为，对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素；对于4度骨髓抑制的患者，无论有无发热，均必须预防性使用抗生素。（2）用什么？理论上抗生素的使用应该以药敏为依据，但实际工作中很难实现，故多为经验性用药。通常用广谱抗生素，特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，如三代或四代头孢菌素。（3）何时停？如果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停；如果患者为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用。 关于重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF) 的应用：G-CSF的人工合成被认为是恶性肿瘤化疗的重要里程碑，如何使用好这一类药物对于保障化疗的进行非常重要。（1）何时用？对于3和4度粒细胞减少，必须使用。对于I度粒细胞减少，原则上不用；对于2度粒细胞减少，是否应用基于两点：查历史，即检查患者是否有3度以上骨髓抑制的历史。如果有，则需要使用；观现状，即明确患者目前处于化疗后的时间。如果化疗后很快出现2度骨髓抑制（两周以内），尤其是患者有3度以上粒细胞减少历史，最好使用。如果患者是在化疗两周以后出现2度粒细胞减少，而此前又没有3度以上骨髓抑制的历史，则可以密切观察，暂时不用。（2）如何用？A. 治疗性：5~7ug/kg/d，如果按体重平均50kg计算，一般用300ug/d；主要用于3～4度粒细胞减少；B. 预防性：3-5ug/kg/d，一般用150ug/d，主要用于此前有过4度骨髓抑制历史的患者，或者为了保障短疗程高密度化疗（如周疗）的进行，通常自化疗结束后48小时开始使用。C “对付性”：如前所述，对于I度粒细胞减少，原则上不用。但如果患者即将化疗而又顾虑很大，为了安慰患者和规避风险，有时也使用G-CSF 150ug 1~2天，一般不提倡这种用法。（3）何时停？对于治疗性使用，应在中性粒细胞绝对值连续两次大于10*109/L后停药。然而，临床上很多患者由于反复化疗，两次中性粒细胞绝对值大于上述标准比较困难，故当白细胞总数两次超过10×109/L亦可考虑停药。对于预防性使用，应在下次化疗前48小时停用。五、化疗后血小板减少的处理 关于血小板减少的处理：对于血小板减少而言，护理与药物同等重要。应注意以下问题：（1）减少活动，防止受伤，必要时绝对卧床；（2）避免增加腹压的动作，注意通便和镇咳；（3）减少粘膜损伤的机会：进软食，禁止掏鼻挖耳等行为，禁止刷牙，用口腔护理代替。（4）鼻出血的处理：如果是前鼻腔，可采取压迫止血。如果是后鼻腔，则需要请耳鼻喉科会诊，进行填塞；（5）颅内出血的观察：注意患者神志、感觉和运动的变化及呼吸节律的改变。 关于单采血小板的使用：输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板最低阶段出血的发生。如果患者有3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板；如果患者为4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用。一般而言，一单位单采血小板可提高血小板计数1~2万左右。然而，外源性血小板的寿命通常仅能维持72小时左右，而且反复输入后患者体内会产生抗体。 关于重组人促血小板生成素（TPO）的应用：TPO为特异性的巨核细胞生长因子，作用于血小板生成阶段的多个环节，能减少单采血小板的输入量和够缩短血小板降低持续的时间。用法为300 Iu/kg/d，（15000u/d）皮下注射，7天为一疗程。当血小板计数超过50×109/L可停用。其不足之处是起效较慢，通常需要连续使用5天以后才有效果，故在有4度血小板减少历史的患者中预防性使用，其效果可能更好。关于白细胞介素-11（IL-11）的使用：白细胞介素-11是应用基因重组技术生产的一种促血小板生长因子，可直接刺激造血干细胞和巨核祖细胞的增殖，诱导巨核细胞的成熟分化，增加体内血小板的生成，从而提高血液血小板计数，而血小板功能无明显改变，目前亦被应用于临床，它能减轻患者因抗癌药物所致血小板减少症的严重程度和持续时间；减少血小板的输注量，促进血小板的恢复，但由于其价格昂贵，使用周期长，限制了其临床应用。骨髓抑制的生活护理如果是化疗引起,化疗后当绝对粒细胞计数(ANC)≤0.5×109/L时,对患者采取保护性隔离,应用粒细胞刺激因子(G-CSF),抗菌素等直至血象恢复至ANC≥2.0×109/L.当出现感染性发热时抗菌素应用至感染控制.有其他症状时应对症治疗。中医药对于骨髓抑制的治疗1病因病机中医并无骨髓抑制病名，但根据化疗后所表现的症状如头晕、头痛乏力、腰膝酸软，恶心呕吐、纳差，或梦多、易醒，易外感发热及出血等，大多将其归为中医的“虚劳”范畴。隋巢元方 《诸病源候论》：“夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也。”虚劳又称虚损，是由多种原因所致的脏腑阴阳气血严重亏损，久虚不复的多种慢性衰弱病证的总称。中医学认为，久病体虚兼有药物毒邪所伤导致气血俱虚，阴阳失和，脏腑亏损，其发病与心、肝、脾、肾等脏有关，尤其是脾肾之虚最为关键。2 治疗原则 脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，主骨生髓、藏精、精能生血，精血互生，精血同源，中医学认为，骨髓抑制治疗原则以扶正补益为主，即补气养血，健脾和胃，滋补肾精。或单用或合用，总以补益为要，同时有学者提出活血化瘀治疗放化疗后骨髓抑制的观点，认为化疗药物作为一种有毒之品，在其“以毒攻毒”治疗恶性肿瘤的同时，加重了瘀毒互结的病理过程，从而提出活血化瘀治疗化疗后骨髓抑制的新思路，研究表明，癌细胞周围大量纤维蛋白堆积，与血小板凝集有相似之处，且患者血液多处于高凝状态，为活血化瘀法提供了理论依据。3 方药运用 据报道，作用于白细胞的中药有黄芪、太子参、黄精、冬虫夏草、枸杞、女贞子、鸡血藤、仙灵脾、夏枯草、人参、西洋参、白术、生熟地、丹参、阿胶、鹿角胶、山萸肉、补骨脂、灵芝、石韦、三七。作用于红细胞、血红蛋白的中药有党参、太子参、红人参、白人参、鹿茸、当归、生地、熟地、阿胶、龟版、紫河车、鸡血藤、枸杞、龙眼肉、锁阳、巴戟天。作用于血小板的中药有紫河车、黄芪、鹿角胶、花生衣、黄精、旱莲草、仙鹤草、沙参、麦冬、五味子。活血化瘀通常选用川芎、桃红、红花、鸡血藤等中药。常用的古方有：①十全大补汤该方出自《太平惠民和剂局方》，为气血双补的经典名方。该方有解热、镇痛、抗炎作用。②当归补血汤，黄芪5倍于当归。补气重于养血，以无形能生有形，即阳生阴长之理。毒药入内，首先伤及脾胃，用黄芪乃治气虚脾弱之人，白术健脾扶正。当归补血汤可明显降低骨髓抑制的发生率，提高化疗的完成率。③龟鹿二仙丹出自《证治准绳》，是典型的阴阳双补的名方。龟鹿二仙丹加味的服法，选择在夜晚8、9时临睡前口服，疗效最佳。此时阴阳交替，服药后，能阴阳双补，与利血生、鲨肝醇对照组比较，此方对白细胞、血小板有较好的保护作用，且可降低化疗期间粒生素的使用率，从而降低治疗费用。4中成药运用①参附注射液。主要有效成分包括人参皂苷及乌头类生物碱，主要功效为回阳救逆、益气固脱。参附注射液可减轻恶性肿瘤患者化疗后的骨髓抑制，中医药治疗研究中，证明参附注射液可显著减轻骨髓抑制程度。进一步的研究发现，针对不同的恶性肿瘤及不同的化疗方案，参附注射液亦可减轻化疗期间的白细胞下降，增加化疗后的白细胞回升以及血小板、血红蛋白计数，其对白细胞的保护作用强于粒细胞生成素，且随着化疗周期的增加表现越明显。②参麦注射液。有效成分包括人参皂苷、麦冬黄酮、微量人参多糖和麦冬多糖。其中人参皂苷已被证明可有效减少乳腺癌细胞基质金属蛋白酶的(MMP-2,MMP-9)表达，诱导乳腺癌细胞的凋亡。对于化疗后的骨髓抑制，参麦注射液不仅能阻止化疗药对骨髓损害，防止因过度骨髓抑制而导致的化疗中断，而且能促进骨髓迅速地恢复造血功能。③地榆升白片是由地榆组成的纯中药制剂，主要有效成分为皂苷、鞣质等。药效试验及临床应用证明地榆升白片能恢复外周血象，提高白细胞、血小板水平、升高骨髓有核细胞，促进造血干组细胞增殖、分化，防护放、化疗对骨髓造血细胞的损伤、破坏，且使用安全、方便，无明显毒副作用，患者身体及经济条件均易接受。中医药在治疗恶性肿瘤化疗所致骨髓抑制方面具有一定优势，它提高机体的免疫功能，降低了化疗对骨髓的毒性反应，增加机体对化学药物的敏感性，使化疗能够得到顺利完成。总结恶性肿瘤疗效和预后的评价正随着健康观念的更新和新医学模式的建立而发生改变，患者生存质量的改善和提高已成为临床治疗中需要考虑的问题。肿瘤综合治疗在关注肿瘤局部的同时要顾全整体机能，其中机体免疫功能和机体对治疗耐受能力是整体机能的一个重要方面。近年来，无论是西医还是中医，对骨髓抑制机制研究及治疗都取得了显著的进步，但也还存在一些尚未解决的问题，如单用西药升高白细胞的疗效欠佳，约为44％，而应用惠尔血或血液制品等治疗虽有一定疗效，但价格昂贵，病人难以承受。中医治疗同样也存在欠缺，中药服用很不方便；对化疗后骨髓抑制的治疗较混乱，各医家观点用方不一，个体差异性大；中医的优势在于辨证施治，应用中药、针灸等方法提高机体免疫功能，减轻化疗后骨髓抑制，从而使化疗得以顺利进行，提高了患者的生活质量。最后，用如下一段话作为骨髓抑制处理的小结：一度观察二考量，三度四度措施上；纠正贫血抗感染，防止出血心不慌；提升粒系有讲究，抗菌药物谱要广；单采救急一根草，创新药物接力棒。

1止痛药物的谣传中国医师协会疼痛科医师分会会长、中日友好医院疼痛科主任樊碧发教授指出，治疗观念和用药习惯存在误区是影响患者接受规范化镇痛治疗的主要原因。由于鸦片战争对中国沉痛影响的特殊历史背景，鸦片成瘾观念在公众心中异常深刻，甚至『谈麻色变』，不少患者及家属，甚至部分临床医师对麻醉药品心存恐惧。国内外大量临床实践证明，在医生科学、规范、合理的指导下使用阿片类药物成瘾的概率极低。疼痛是成瘾的『天然拮抗剂』，大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛强烈的要求而非享受『欣快感』 。对于疼痛患者，特别是癌痛患者来说，阿片类药物是将他们从地狱拉回到人间的『良药』。阿片类药物有其双面性，不规范的使用易产生依赖性。阿片类药物是良药还是毒药关键在于是否合理、规范、科学的镇痛。2人文关怀陆军总医院刘端祺教授强调：缓解疼痛是患者应有的权利，也是医务人员应尽的职责。癌症病人特别到晚期的时候，其实基本上都知道自己离生命结束不会太远了。他们并不要求医生把病治好，只要求无痛苦，有尊严地离开人世。主动关注患者的疼痛状况，帮助患者最大限度地减轻痛苦、提升生活质量，是医护人员对癌症患者人文关怀最直接的体现。终帮助广大癌痛患者实现『无痛生活 尊严人生』的夙愿。3止痛药物常见不良反应便秘、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、排尿困难4规范性应用止痛药有效的缓解疼痛避免或减少止痛药物的不良反应最大限度的减轻治疗给病人带来的心理及精神负担最大限度的提高癌症患者的生活质量

个人考虑的一个小方子，可以预防性应用3-5天，如果已经感冒咳嗽发热的，还是正规治疗好。 黄芪10克 北沙参10克 射干9克 连翘15克 苍术9克 桔梗9克 防风6克 牛蒡子6克 炒谷芽9克 葱白6克 薄荷9克（后下） 纯属个人经验，不足之处请谅解

经常有人问我，身边的亲友最近在医院查出得了晚期癌症，你觉得还需要治疗吗？是不是放弃算了？想吃点啥就让他吃点啥，反正没有多少日子了。 每当遇到这样的问题，我总是哭笑不得，掰开了、揉碎了，费力解释半天。 ——作为一名肿瘤科医生，针对这个问题，我想在三甲传真上详细地科普一下，希望能对多所有人关于癌症的认知有一些帮助 其实，对癌症的错误认知，不只是普通老百姓，哪怕是非肿瘤专科的医生，有的也经常停留在过去的知识和观念中，没有做到与时俱进。 什么老观念？就是认为晚期癌症都统统是不可能治愈的，只要被查出来，患者就只有放弃治疗、回家等死这一条路。所以就总是有人问我：晚期癌症还有必要治疗吗？ 答案真可谓是五花八门，其中最典型的答案就是不要治了，治也是白治。有不少医生也是这样，病人只要一诊断出癌症而且是晚期，就干脆把家属拉到一边，说你看这癌症都晚期了，没几天活了，省点钱回家想吃什么就给吃点什么吧。 家属本来就早有耳闻癌症就是不治之症，现在医生都这样说了，当然更是深信不疑，于是一千个感谢一万个道谢地办理出院回家等死。这真是一种悲剧！为什么就不能请肿瘤专科的医生来会诊看一看，听听专科的意见的意见呢？ 也许有人会问，难道肿瘤专科的医生来了就能治好了？对此，我想说，没有任何一个肿瘤医生敢说能治好所有的癌症，但是也请不要一棍子打死所有的癌症。即便是晚期癌症，也仍有不同的病情。 事实上，少数癌症，即便是晚期，也仍有治愈的可能，不能一概而论。但可悲可叹的是，直到现在，不只是老百姓，有很多非肿瘤专科的医生也仍是认为癌症只要是晚期就肯定不可能治愈。这当然是不对的，所以我也经常向来肿瘤科规培或实生的年轻医生科普这些基本常识。 癌症晚期真有可能治愈吗？当然不是指所有癌症晚期，而是说有少数类型的癌症，你不要轻易说没有机会。哪些癌症晚期还有治愈的可能？ ——请记住这些癌症，即使到了晚期，也是有可能治愈的 其实关于这个问题，我已经科普过很多次了，比如某些白血病、淋巴瘤等，本身就是全身性的疾病，不管是早期还是晚期，都是以全身治疗为主，而不是以手术为主，这类癌症早期和晚期的治愈理念是差不多的，通过化疗等治疗，有治愈可能。另外，恶性生殖细胞肿瘤（比如绒癌，睾丸癌等）、很多儿童恶性肿瘤等，部分晚期结直肠癌晚期（仅限少数有切除可能的肝肺转移），也有治愈或长期生存的机会。这些情况都不要简单地说别治了、治不好这样的话。 当你知道关于癌症的常识时，你还会对“癌症晚期要不要治疗”这种问题简单地说不要治吗？当然不会，至少你得去医院找专科医生查清楚到底是什么情况，明确确切的病理类型，如果是有可能治愈或者通过治疗可能带瘤较长期生存的癌症，就不要轻易说放弃，否则以后知道真相后，肯定得后悔。 当然，在你知道这些情况后，你仍然选择放弃，那是另一回事。另外，多数的癌症晚期确实不能治愈，不过，也仍得看具体情况。 有的癌症晚期比如乳腺癌晚期，通过综合治疗，可能实现带瘤较长期生存，有的可以生存七八年甚至更长。即便是肺癌晚期，这在以前看来，一旦是晚期，基本上较难超过一年，但现在有了很多的新药，有的肺腺癌甚至可以生存七八年或更长都有可能，这种时候，你当然不要轻易说放弃。当然，你还得考虑经济情况，这同样是另一回事，不要混在一起说。你知道有机会活得更长的时间，但限于经济条件而想放弃，这是没办法的无奈。 以上这些关于癌症的医学常识，希望能传递给更多的人，人人皆知。我希望所有看到这篇文章的人都能对癌症树立一个科学的理念，正确认识癌症，理性看待癌症，而不是人人谈癌色变。

肿瘤科已搬迁结束，目前我在中医院城南园区2号楼儿童治疗中心4楼肿瘤科，注意：4楼。欢迎各位患者前来就诊，从北大门进来

玄参9g 麦冬9g 甘草6g 桔梗9g 臧青果9g泡水服

肺癌中医属于“肺积”，其发病机制为正气先虚，邪毒乘虚而入，以正虚为本，邪实为标。虚则气血阴阳，以气阴两虚、脾肾虚弱为主；实者不外气滞、血瘀、痰凝、毒聚，病位在肺，与脾肾密切。 中医药治疗肺癌目前以扶正祛邪为治疗，辨证与辨病相结合，取得了较好的临床疗效。常用的中药可分为清热解毒药、化痰软坚药、理气药、扶正固本药等多种类型。如山慈菇、石上柏、七叶一只花、夏枯草、石见穿、八月札、黄芪、人参、薏苡仁、山药等等，根据现代实验研究表明，上述中药均具有抗肿瘤作用，并可调节机体免疫功能。气阴两虚证：证见：形体消瘦，怕热，舌红，少苔或无苔，少气，乏力，咳痰无力，痰少。海浮石30g 白英20g 麦冬12g 百合12g人参12g 川贝9g 蛤蚧（不去头足）一对脾虚气弱证：证见：乏力，纳差，咳痰较多，白痰为主，易咳出，形体肥胖，少气懒言，舌体胖大，苔白腻党参15g 黄芪9g 焦白术9g 茯苓15g猪苓15g 生苡仁30g 陈皮9g 白花蛇舌草30克铁树叶30g 白豆蔻9g 藿香9g 佩兰9g炙粑叶12g 法半夏9g 甘草6g痰湿瘀阻证：证见：咳嗽，痰多，气憋胸闷，舌体胖大，苔厚腻，边缘有瘀点瘀斑全瓜蒌20g 冬瓜子10g 陈皮10g 法半夏10g苇茎15g 桃仁10g 红花10g 威灵仙10g丹参10g 山慈菇10g 僵蚕10g 杏仁10g全蝎3g 铁树叶20g 龙葵10g 黄芪12g太子参20g 桔梗10g 杏仁6g 常见症状加减法：咳嗽：杏仁、桔梗、川贝、紫菀、款冬、前胡、全瓜蒌、马兜铃，无痰而剧烈咳嗽可以适当用罂粟壳。痰多或粘稠难以咳出：海浮石、海蛤壳、竹茹、白芥子、天竺黄、桑白皮、天南星、法夏、蛇胆、陈皮末。血痰或咯血：白芨、仙鹤草、藕节炭、大小蓟、生地炭、大黄炭、生地榆、花蕊石、黛蛤散、白茅根、三七粉、云南白药。低热：青高、地骨皮、白薇、元参、丹皮、知母。高热：生石膏、寒水石、黄芩、银花、野菊花、牛黄、羚羊粉、紫雪散。胸背疼痛：威灵仙、元胡、三七、徐长卿、望江南、土鳖虫、赤白芍、乌头、白屈菜。自汗：生黄芪、白术、防风、炒龙骨、炒牡蛎、浮小麦。胸腔积液：葶苈子、桑白皮、椒目、夏枯草、龙葵、猪苓。大便燥结：麻仁、郁李仁、大黄、生白术、山药、肉苁蓉、何首乌。建议专业中医医师诊断辩证后使用

腰椎间盘突出、坐骨神经痛小验方：川芎30g 制草乌20g 川牛膝30g 川断30g花椒20g 威灵仙30g 宣木瓜20g 透骨草30g鸡血藤30g 玄胡20g 乳香20g 没药20g伸筋草40g 芒硝20g上方中加入少量白酒+米醋，与粗盐拌炒，炒出香味后放入布袋外敷患处，冷了之后可用微波炉加热每日敷3-4次，一方可用3-5天，一般半月见效，亦可用于癌症病人骨转移疼痛的外敷治疗