芜湖市中医院科普号

个人考虑的一个小方子，可以预防性应用3-5天，如果已经感冒咳嗽发热的，还是正规治疗好。 黄芪10克 北沙参10克 射干9克 连翘15克 苍术9克 桔梗9克 防风6克 牛蒡子6克 炒谷芽9克 葱白6克 薄荷9克（后下） 纯属个人经验，不足之处请谅解

我有一个病人，是我同事介绍过来的，病人鼻咽癌广泛转移，在南京某知名大医院多次放化疗后，生活状态还不错，74岁，病程有2年多了，我接手之后，感觉病人行多次放化疗，大约总共将近30次，也出现严重的白细胞及血小板低下，生活可以自理，病人家属要求按南京方案继续化疗，劝说了半天，建议用中药及中成药保守姑息治疗，家属咨询了南京大医院的医生坚持要化疗，怕我不高兴，还托同事打招呼，劝了半天只能照旧，结果病人回家第3天，感染高热42°，白细胞基本为0，现在送到南京大医院，人已经不行了。这到底谁的错？家属一片孝心，值得同情，但对于晚期肿瘤病人，积极放化疗真的好吗？ 经常看一些文章，晚期啥啥肿瘤用这个药或者新的某种靶向药物，病人中位生存期延长几个月的，有意义吗？病人承受风险，家属花了那么多钱，就为了这几个月？ 这个病人家属很孝顺，前前后后花了小100万了，在我这已经算土豪了，钱花了，人没了，这算谁的错？可以预见的严重不良后果，为啥还要坚持？大医院的话就一定对？唉…… 我个人认为早中期肿瘤开好刀用好药用合适的药用有明确疗效的药，积极去治疗。晚期肿瘤姑息治疗，是姑息放化疗还是姑息支持治疗？还是根据病人的生活状态跟风险评估再决定吧，可能积极的支持治疗，病人生存质量会更好一点，保证生活质量的前提下延长生存时间才是王道。 不要迷信大医院，其实他们姑息治疗没我们做的好。（小小牢骚，有感而发）

腰椎间盘突出、坐骨神经痛小验方：川芎30g 制草乌20g 川牛膝30g 川断30g花椒20g 威灵仙30g 宣木瓜20g 透骨草30g鸡血藤30g 玄胡20g 乳香20g 没药20g伸筋草40g 芒硝20g上方中加入少量白酒+米醋，与粗盐拌炒，炒出香味后放入布袋外敷患处，冷了之后可用微波炉加热每日敷3-4次，一方可用3-5天，一般半月见效，亦可用于癌症病人骨转移疼痛的外敷治疗

癌性疼痛概述癌性疼痛是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉，是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一，疼痛是肿瘤患者最常见却又最难控制的症状之一。据世界卫生组织(WHO)统计，全世界每年有1000万新发癌症患者，600万人死于癌症，其中50%的患者有癌性疼痛症状，70%的晚期癌症患者以疼痛为主要症状。在疼痛患者中，因各种原因使50%～80%的疼痛没有得到有效控制。研究表明，我国每年新发癌症患者数约180万，每年死于癌症的人数达到140万。我国癌性疼痛病人发病率高达50%左右，疼痛的原因以肿瘤直接引起的疼痛占第1位约占80%，同时治疗肿瘤也可引起疼痛，发生率占10%左右。其他10%为与肿瘤相关或无关原因。癌性疼痛表现疼痛一般分为急性疼痛，慢性疼痛和突发性疼痛，癌性疼痛属于慢性疼痛，癌性疼痛表现全方位疼痛（totalpain）一词是DameCicelySaunders所创，它强调晚期癌症疼痛是多方面因素的结果，癌性疼痛常伴有1：强烈的植物神经异常，在大多数病人中，对持续疼痛的反应是植物神经性的，病人精神上和体力上都是退却的，而且看起来是抑郁的。有些病人焦虑占优势，或焦虑与忧郁混合在一起同时存在。在所有势不可挡疼痛的病例中，存在“失眠→疲乏→疼痛→失眠”这样的恶性循环。2：伴有心理学异常，在诊断时应进行心理学评价和初始的心理学的支持。当焦虑突出时，治疗应包括镇痛剂和抗焦虑剂，每种药物的选择和剂量，在很大程度上决定于病人以前服用过什么药。势不可挡的疼痛伴有明显焦虑最好看作是个紧急情况，需要大量时间对其进行治疗。理想的是，在开始的几天应该由一位有经验的医生负责医学治疗的各个方面，以便与病人及家属建立一个良好的工作关系。可能既有明显焦虑又有疼痛，而疼痛并不是势不可挡的。当疼痛缓解时，中等程度的焦虑通常也会减轻，病人讲出恐惧和担心。3：伴体躯体化症状，癌性疼痛影像情绪和信心对所有症状部有影响，然而有些病人通过躯体症状表达消极情绪，将自己封闭在复发的极大痛苦中，事实上，是具有未解决的惧怕、未表达的愤怒和情感冲突的病人所共同有的问题，功能性腹部疼痛（肠激惹综合征）可能是病人终生表达消极情绪的方式。原因分类癌性疼痛的原因可分三类：①肿瘤直接引起的疼痛，约占88%：（1）组织毁坏：当肿瘤侵及胸膜、腹膜或神经，侵及骨膜或骨髓腔使其压力增高甚至发生病理性骨折时，病人可出现疼痛，如骨转移、骨肿瘤所致的骨痛，但骨原发肿瘤的发生率较少，大部分骨受累均由骨转移造成。骨转移多发生在多发性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌等。疼痛是由肿瘤直接侵及骨，激活局部伤害感受器，肿瘤压迫临近的神经血管及软组织，当肿瘤侵犯神经根时，出现神经分布区的锐痛或刺痛。骨质破坏产生的PG1、PG2也是剧烈的致痛剂，约占全部疼痛的50%。肺癌侵及胸膜可致胸痛。肺尖部肿瘤侵及臂丛可出现肩臂疼痛等。（2）压迫：脑肿瘤可引起头痛及脑神经痛。鼻咽癌颈部转移可压迫臂神经丛或颈神经丛，引起颈、肩、臂痛。腹膜后肿瘤压迫腰、腹神经丛，可引起腰、腹疼痛。神经组织受肿瘤压迫常常同时并存神经受侵蚀。（3）阻塞：空腔脏器被肿瘤阻塞时，可出现不适、痉挛，完全阻塞时可出现剧烈绞痛，如胃、肠及胰头癌等。另外，乳腺癌腋窝淋巴结转移时，可压迫腋淋巴及血管引起患肢手臂肿胀疼痛。（4）张力：原发及肝转移肿瘤生长迅速时，肝包膜被过度伸展、绷紧便可出现右上腹剧烈胀痛。（5）肿瘤溃烂，经久不愈，发生感染可引起剧痛，如皮肤癌，乳外Paget病出现破溃感染等。②肿瘤治疗中引起的疼痛，约占11%：肿瘤治疗中引起的疼痛是癌症治疗的常见并发症。如放射性神经炎、口腔炎、皮肤炎，放射性骨坏死。放疗、化疗后可出现带状疱疹产生疼痛。化疗药物渗漏出血管外引起组织坏死，化疗引起的栓塞性静脉炎，中毒性周围神经炎（长春硷类），乳腺癌根治术中损伤腋淋巴系统，可引起手臂肿胀疼痛。手术后切口瘢痕、神经损伤、幻肢痛等。③肿瘤间接引起的疼痛，约占1%：肿瘤间接引起的疼痛衰竭病人的褥疮，机体免疫力低下均可引起局部感染而产生疼痛。临床上也有少数肿瘤病人可出现与肿瘤无关的疼痛，例如肺癌病人因同时患有椎间盘突出症而引起的腰腿痛，是非癌症性疼痛而不是癌性疼痛。所以，癌症病人疼痛的原因必须明确诊断。中医对于疼痛的认识及辩证分型中医对疼痛之认识，首见于《内经》。《素问·举痛论》“帝曰：愿闻人之五藏卒痛，何气使然？岐伯对曰：经脉流行不止、环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，癌瘤痛在中医文献中常出现于癥、积、瘤、石、乳岩、噎膈、反胃、脏毒等及其所致的气血衰败诸病候中。癌性疼痛是晚期肿瘤病人的常见症状。从临床上看，癌痛的病因病机可概括为“不通”、“不荣”两方面，表现为"虚"、"实"两种证候群。当然，它们并非绝对分开，就癌瘤发生的本质而言，在于本虚标实，虚实错杂，所以，癌痛的发生亦是多因素作用的结果，临床中亦常表现为虚实相兼。但由于肿瘤不同的阶段发展过程中病机有异，虚实亦有偏重，一般而言，肿瘤早期、中期以实痛为主；晚期以虚痛为主，或虚实并见，大体上可分为： 1：寒凝阻滞：《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”寒邪凝滞，阳气不达，气血不畅，经气闭阻则可致疼痛的发生。中医学认为肿瘤为阴寒证，其本质在于“阴成形”，而癌性疼痛的发生与肿瘤关系相当密切，癌瘤是产生癌性疼痛的病理基础，故癌痛的发生亦多与阴寒之邪有关。可见于肿瘤进展期病人或终末期病人。前者多属实寒，后者多属虚寒。临床中常见：疼痛或缓或急，常有冷感，痛有定处，遇寒痛甚，得温痛减或喜按，遇寒加剧。兼有面色苍白、形寒神怯、手足不温、大便溏薄、小便清长等全身症状，舌质淡暗、舌体胖大或有齿痕，舌苔薄白，脉沉细或弦紧。 2：瘀阻经脉：瘀血疼痛在癌性疼痛中最为常见。中医学认为血瘀既是癌瘤发生的病理机制之一，又是肿瘤病变过程中的病理产物，瘀血内阻每致络脉不通，不通则痛，故通常在不同肿瘤的各个阶段均可见瘀血作痛。清代名医叶天士曾针对痛症的病机，提出了著名的“久痛入络”学说，强调络脉血瘀致痛。活血化瘀止痛不仅可以使瘀阻的络脉再通，疼痛缓解，亦可以通过化瘀消除癌瘤产生的病理因素，达到抑癌缩瘤、控制肿瘤发展的目的，从而解除癌痛发生的病理生理机制。瘀血疼痛的特征是：痛如针刺刀绞，痛有定处，拒按，持续时间长，夜间痛甚。常兼有面色晦暗、形体消瘦、肌肤甲错或有瘀斑、瘀点，痛处常触及包块。舌青紫或有瘀斑，舌底脉络瘀曲，脉细涩。3：热邪化火：火毒蕴结于脏腑经络或机体某一部位而致的癌性疼痛。《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”心主火，故认为火是疮疡疼痛发生的根本。火热之邪，最易灼伤津血，壅塞经络，而致疼痛的发生。多见于中、晚期肿瘤患者，尤其是当肿瘤体积迅速增长、伴有坏死或继发感染时，更易发生。临床可见：痛势较剧，局部肿块灼热疼痛，得冷稍减，或见局部红肿，皮肤变蜡黄色，溃破后流脓血，或出现高热、口渴、口臭、烦躁、尿赤、便秘等症状。舌质红绛，苔薄黄或黄腻，脉数。4：气血郁结：其亦是导致癌性疼痛的重要病机。正如《医醇剩义·诸痛》云：“人之一身，自顶至踵，俱有痛病。其始也，或因于风，或因于寒，或因于火，或因于气，病各不同，而其为气凝血滞则一也。”气滞与疼痛的关系，于此可见。中医学认为气机郁结与肿瘤及癌痛有着极为密切的关系。中医学认为引起气机郁滞的病因主要是七情所伤。七情与人体气血有着重要的关系。七情太过或不及均可引起体内气血运行失常，气机阻滞，血为之停，津为之凝，经络为之不通，气血津液结聚而不行，日久则导致各种癌痛的发生。气机郁结而致癌痛的特点：多见于内脏肿瘤，尤其是消化系统的肿瘤。疼痛性质多为胀痛，痛无定处，遇情志刺激加重。患者往往精神抑郁，或亦激动、躁动不安，伴脘腹满闷、嗳气、食少纳呆，善太息，舌淡苔薄白，脉弦。5：痰浊流注：痰系人体病理产物，其可阻滞脏腑经络或结聚四肢百骸，经气不利而致的癌痛。中医学认为：肿瘤是癌痛的病理基础，而痰湿凝滞与肿瘤的发生关系密切。正如朱丹溪所言:“凡人身上、中、下有块者，多属痰证。”其亦言:“自热成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成囊，此为痞痛、噎膈、翻胃之次第也。”说明了痰浊与肿瘤及癌痛的关系。痰浊是水液代谢失调的产物，痰浊内停，聚而为瘤，阻碍气血运行而导致癌痛。临床症见：疼痛多为钝痛、隐痛、胀痛、木痛等，同时，伴有痰涎壅盛、呕吐痰浊、咽喉不利，舌苔厚腻，脉滑。6：湿邪停滞：中医认为湿属阴邪，性质重浊而粘腻，具有阻气机、重浊、黏滞、趋下等特性的邪气，湿邪留恋不解，困阻阳气，络脉不畅引起的疼痛。湿有内湿、外湿之分，外湿所致癌痛，其特点是肢体困重酸痛、痛势缠绵，或肢节重着不仁，并伴头痛、头重、精神萎靡，或有低热，汗出热不解；而内湿致痛者，多呈胀痛、闷痛，持续存在，并有食欲不振、面色晦黄无华、口腻不渴、呕吐恶心、脘腹痞满、便溏泻泄等症状。7：不荣则痛：中医学认为肿瘤的基本病理在于正虚邪实。因此，正气不足，气血津液亏虚，脏腑经络失养而致“不荣则痛”、“因虚致痛”是癌痛发生的主要病机之一。其贯穿了癌性疼痛发展的始终，尤以肿瘤晚期更为突出。临床中，因虚而痛的特点是痛势隐隐，绵绵不休，疲劳后尤剧，伴形体消瘦，面色无华，身倦乏力，神疲懒言，舌淡苔薄白，脉细弱等症。8：正气欲脱：适用于恶性肿瘤晚期，正气虚脱，经络脏腑失养而致疼痛者。在临床中，我们发现癌症患者到了晚期，伴随着恶液质的出现，机体元气大伤，正气欲脱，无力抗邪，癌细胞迅速扩散、浸润，是产生或加速癌性疼痛的重要因素之一。此阶段正气虚脱已成为矛盾的主要方面，依据中医“急则治标”的原则，予固涩之法以补之。陈藏器曰：“涩可去脱”。9：肝郁气滞：适用于各种癌性疼痛，特别是伴有明显的心理因素的患者。中医学认为疼痛的发生与心理情志关系极为密切，这种情志变化对疼痛的影响在癌痛中表现尤为突出。肿瘤病人因紧张、焦虑、忧郁、愤怒等而发生疼痛，当属中医“郁病”范畴。《素问·六元正纪大论》云：“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”明朝赵献可认为，五郁以木郁为先导，提出“以一法代五法，神而明之，屡获奇效”，一法即“木郁达之”，肝胆气舒则诸郁痛皆解。癌性疼痛的评估医生应对肿瘤病人首先予以正确的疼痛评估了解病史要全面，一般分为：初次评估和治疗后评估。初次评估包括：1.疼痛的部位要求病人用手指出疼痛的部位。2.疼痛的性质这样可以明确内脏痛还是躯体痛。①躯体痛：一般表现为急性或慢性，痛的部位明确，性质为针刺样痛、跳痛、刀割样痛等。常见癌组织压迫或侵及邻近的软组织、血管或骨等。②内脏痛：发病因素源于胸、腹、内脏器官，定位不明确，常伴有自主神经功能紊乱，如大汗淋漓等。性质为急慢性钝痛、绞痛、胀痛等，可放射到远处的体表即牵涉痛，常伴有各系统症状。常见于癌肿压迫血管、神经、筋膜、肠管引起脏器缺血，侵及胸、腹膜，肝、胰转移引起包膜紧张等。③神经痛：由于外因及中枢神经受到损伤引起，性质为持续钝痛伴短暂、严重的烧灼或触电样感觉异常，如皮肤麻木、针刺或蚁感，可有神经功能障碍。④暴发性痛：病人突然出现剧烈不可忍受的疼痛，并伴有其他症状，常见如肝癌破裂、胃肠穿孔和脏器扭转等。3.疼痛的程度让病人自己用语言表达轻度、中度及重度痛。4.影响疼痛程度的因素如胸膜受侵时，咳嗽会使疼痛加剧；骨转移病人，活动及压迫时疼痛加剧；消化系统受侵时，会影响病人进食或进食时疼痛加剧。5.了解病人疼痛对日常生活影响情况如饮食、睡眠、日常活动受干扰情况，以及接受止痛治疗后疼痛缓解情况。6.了解病人的既往史尤其对综合医院接受的病人，医生往往会忽略病人的肿瘤病史，以免肿瘤病人使用应禁忌的治疗方法，如对肿瘤部位进行理疗、针灸及封闭等，这样加剧疼痛，还会促进肿瘤的转移。7.了解疼痛与肿瘤发病的时间关系这样可排除肿瘤原因，有利于鉴别诊断，如长年的风湿、类风湿、痛风等。8.了解与抗肿瘤治疗的时间关系这会帮助了解疼痛是肿瘤引起还是抗肿瘤治疗的副作用引起。通过病人的主诉以获得第一手资料，尽早发现病情发展情况，了解疼痛原因。另外，这也是对病人的一种精神安慰，能起到心理治疗作用。体格检查很重要，这样可发现某些疼痛原因，如肿瘤、褥疮、皮肤坏死等。了解病史及物理检查以后，要借助现代仪器对癌性疼痛原因进行确诊。应当注意的是：检查结果为阴性并不等于病人没有肿瘤复发或转移，也不能因此而否认病人有疼痛。总之，肿瘤病人出现疼痛首先考虑肿瘤原因。目前临床上常用的癌性疼痛的评估方法是数字疼痛分级法（NRS）：此法是由0到10共11个数字组成，病人用0至10这11个数字描述疼痛强度,数字越大疼痛程度越来越严重治疗后评估：在予以患者正规的止痛治疗后通过疼痛评估判断患者的疼痛有无缓解，若患者再次报告新的疼痛出现还应行进行重新评估，重点是找出疼痛的原因并修正疼痛治疗计划，如疼痛未缓解，应确定疼痛的原因是否与病情进展有关，是否有新的疼痛原因，或是否与肿瘤治疗有关。疼痛的疗效评价：完全缓释（CR）：治疗后完全无痛。部分缓释（PR）：疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能正常生活。轻度缓释（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。无效（NR）：与治疗前比较无减轻。癌性疼痛的治疗癌性疼痛一般以药物治疗为主，手术治疗往往需要结合病人的总体身体状况及生存期考虑。明确患者的疼痛原因并给予治疗后，必须对镇痛效果及疼痛缓解程度予以评价，以便制订今后治疗方案及用药剂量。内科治疗（1）癌性疼痛的药物治疗原则：①尽量口服给药，便于长期用药，可以减少依赖性和成瘾性。应选择口服给药途径,尽可能避免创伤性给药途径,这样便于病人长期用药。尤其是对于强阿片类药物（如吗啡片及糖尿病等）,适当口服用药极少产生精神依赖性（成瘾性）或身体依赖性（﹤1%）。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上享受。同时，口服吗啡不符合吸毒者的需要和效果。②有规律按时给药，而不是出现疼痛时再给药。止痛药应当有规律地“按时”给药（3～6h给药一次）而不是“按需”给药——只在疼痛时给药。③按阶梯给药，根据WHO推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”。第一阶梯——非阿片类镇痛药±辅助药物：用于轻度癌性疼痛患者，主要药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）等，可酌情应用辅助药物。第二阶梯——弱阿片类镇痛药±非阿片类镇痛药±辅助药物：用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌性疼痛患者，主要药物有可待因，一般建议与第一阶梯药物合用，因为两类药物作用机制不同，第一阶梯药物主要作用于外周神经系统，第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统，二者合用可增强镇痛效果。根据需要也可以使用辅助药。第三阶梯——强阿片类镇痛药±辅助药物：用于治疗中度或重度癌性疼痛，当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用，主要药物为吗啡，也可酌情应用辅助药物。④用药应该个体化即应注意具体病人的实际疗效。止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量限制过严，导致用药不足。⑤注意使用抗焦虑、抗抑郁和激素等辅助药物，可提高镇痛治疗效果。外科治疗（1）脊髓后正中后索点状切开术（PMM）：动物实验和尸体神经解剖均证实：内脏痛觉的上行传导通路很大部分是经由脊髓背柱上行的，特别是对于盆腔和下腹部的内脏痛觉传导，脊髓背柱的作用甚至要超过脊髓丘脑束。PMM正是选择性切断了脊髓背柱中间部传导内脏痛觉的神经纤维。1997年，美国Nauta等最先报道1例胸8PMM手术，治疗子宫颈癌晚期顽固性盆腔和下腹部内脏痛，疗效确切。1999年，德国Becker等也报道1例肺癌术后出现上腹部和中腹部疼痛，胸4PMM可以明显缓解疼痛症状。2000年，韩国KimYS等报道成功施行胸1～2节段PMM8例，均为胃癌引起的腹部内脏痛，止痛效果肯定。（2）脊髓止痛手术：根据癌性内脏痛的不同部位和特点，考虑行脊神经后根切断术、脊髓前外侧束切断术和脊髓前联合切断术。由于手术损毁脊髓结构，易引起其他并发症，如运动或感觉障碍，因此，要结合病人的总体机能状况，慎重选择。（3）神经阻滞：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。神经阻滞只需注射一处，即可获得较大的麻醉区域，但有引起严重并发症的可能，故操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔等。常用神经阻滞有助间、眶下、坐骨、指( 趾 ) 神经干阻滞，颈丛、臂神经丛阻滞，以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等，多应用与淋巴结压迫脊后神经所致的疼痛。 无论哪种治疗方式，都应进行持续的治疗并不断评价诊断和治疗方案，以使患者和家庭的痛苦达到最佳的缓解。常用的癌性疼痛的药物及不良反应的处理根据三阶梯原则推荐的几种镇痛剂：1、用于轻度癌痛的药物代表药物：阿司匹林100～250mg口服q4～6h（主要不良反应为胃肠功能紊乱、大便出血，若每天﹥4g能增加副作用）。主要药物：对乙酰氨基酚（扑热息痛）500～1000mg口服q4～6h（主要不良反应肝脏毒性损害）、去痛片（1～2片口服q4～6h）。可选择药物：布洛芬、高乌甲素、消炎痛拴（肛内）。2、用于中度癌痛的药物代表药物：可待因30～60mg口服q4～6h（主要不良反应便秘）/盐酸羟考酮控释片10~30mg口服q12h（主要不良反应便秘）。主要药物：氨酚待因（可待因8.4mg和对乙酰氨基酚500mg制成的片剂）1～2片口服q4～6h（主要不良反应便秘、肝毒性损害）、氨酚待因II号（可待因15mg和对乙酰氨基酚300mg制成的片剂）1～2片口服4q～6h（主要不良反应头昏、恶心、呕吐）、布桂嗪（强痛定）30～90mg口服q4～6h，100mg肌注q6～8h、曲马多50～100mg口服q4～6h（主要不良反应头昏、纳差、恶心、呕吐、多汗）。可选择药物：高乌甲素注射液、丙氧氨酚片（萘磺酸右丙氧芬和对乙酰氨基酚的复方制剂口服q4～6h）。3、用于重度癌痛药物代表药物：吗啡口服片/吗啡缓释片。推荐剂量：首次给药5～30mg，个体差异很大，应调整找出合适剂量以完全控制疼痛为准。口服，皮下或肌注q4～6h。主要不良反应为便秘、恶心、呕吐、头昏、呼吸抑制。次要给药：哌替啶（杜冷丁）用法用量：首次给药50～100mg口服，必要时也可肌注，q3h。主要不良反应为恶心、呕吐、呼吸抑制、中枢神经中毒症状（如震颤、烦躁、抽搐）。二氢埃托啡用法用量：首次给药20～40μg舌下，q2～3h。主要不良反应为恶心、呕吐、头昏、纳差。芬太尼透皮贴剂此为一种阿片类止痛剂，主要与μ-阿片受体相互作用。它的主要治疗作用为止痛和镇静。对于首次使用阿片制剂的患者，芬太尼的最小止痛血清浓度范围为0.3-1.5ng/ml；在血清浓度高于2ng/ml以上时副作用的发生频率增加。最小有效浓度和产生毒性的浓度均随耐受性的提高而增加，耐受性的发展速度存在极大的个体差异。用法用量：芬太尼透皮贴剂的剂量应根据患者的个体情况而决定，并应在给药后定期进行剂量评估，多以以芬太尼透皮贴剂的最低剂量25μg/小时为起始剂量。主要不良反应为主要不良反应为便秘、恶心、呕吐、头昏、呼吸抑制、过敏等。还可选择药物：丁丙诺啡、美沙酮（美散痛）、阿法罗定（安侬痛）、左诺啡（Levophanol，即羟甲左吗喃）、氢吗啡酮（Hydromorphone）阿片类药物不良反应及其处理阿片类药物的不良反应，主要有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、皮肤瘙痒和排尿困难等，其中消化道不良反应最常见，如何预防和处理消化道不良反应，尤其是便秘，是阿片类药物镇痛治疗过程中至关重要的部分，是成功控制癌痛的关键步骤之一。①便秘，它不是一种疾病，而是一种症状。其主要表现为大便次数减少，间隔时间延长；或次数正常，但粪质干燥，排出困难；或粪质不干，但排出不畅。可伴有腹胀、腹痛、食欲减退、嗳气、反胃等。采用强阿片类药物治疗癌痛时，便秘是最常见的不良反应，其原因除了与患者饮食习惯改变、活动减少之外，还包括阿片类药物直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体从而抑制肠蠕动。在用阿片类药物控制癌痛时，应加强便秘高危因素评估：详细评估治疗前患者肠道功能；了解联合用药情况；评估饮食习惯和全身活动状况。应加强患者和家属宣教，积极预防并干预处理便秘，可轮替使用不同种类通便药物，必要时联合应用不同作用的导泻药物。对于预防无效的便秘治疗，一般主张加强刺激性泻药用药量，或联合软化剂、渗透性泻剂；对于严重便秘可考虑灌肠。值得重视的是便秘不仅出现在用药初期，而且持续于整个治疗过程。因此，便秘治疗也应贯穿于整个疼痛治疗过程，可采用持续治疗、间断冲击治疗相结合的模式。②恶心、呕吐发生率分别为10%-40%、30%-40%，一般发生于用药初期，症状大多在4-7天内缓解。既往化疗等治疗恶心、呕吐反应严重者，初用阿片类药物容易恶心、呕吐。患者出现恶心、呕吐时，应排除其他原因所致的恶心、呕吐(如便秘、脑转移、化疗、放疗或高钙血症等)。患者对此副反应易产生耐受性，因此，如果患者既往没有此副反应历史，就没有必要常规预防性使用止吐药。初用阿片类药的第一周内，最好同时给予甲氧氯普安等止吐药预防，如果恶心症状消失，轻度选用胃复安，或氯丙嗪，或氟哌啶醇。重度：按时给予上述药，必要时用5-羟色胺拮抗剂（如格拉司琼、恩丹西酮等），由于可引起便秘，务必谨慎使用。症状持续1周以上者需减少阿片类用量，或换用药物，或改变用药途径。阿片诱导恶心、呕吐作用机制及其处理作用机制临床表现止吐药物延髓化学受体感受区受到刺激阿片给药后即刻出现恶心和/或呕吐反应胃复安、甲哌氯丙嗪、氯丙嗪、氟哌啶醇，皮质类固醇或劳拉西泮脑前庭敏感性提高患者出现明显的与运动相关的恶心、呕吐或眩晕东莨胆碱，美克洛嗪或劳拉西泮胃窦部收缩节律增强餐后饱腹，厌油腻或呕吐胃复安③ 呼吸抑制——短期耐受呼吸抑制是阿片类药物最严重的副反应，也是吗啡的一个最令人担心、最容易使人误解的副作用。但如果逐渐增加阿片剂量，呼吸抑制并不常见。临床上，镇静嗜睡或意识模糊的患者可发生严重的呼吸抑制。患者出现呼吸频率下降并非呼吸抑制的准确指标。④阿片类药过量和中毒临床表现针尖样瞳孔：呼吸抑制（次数减少<8次/分钟，和或潮气量减少，潮式呼吸，发绀），嗜睡状至昏迷，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。总的处理原则：考虑到患者可出现撤药综合症或疼痛反复发作，故只有在患者出现症状性呼吸抑制时才使用纳洛酮解救。对于疼痛门诊来说，常规备用纳洛酮是必要的。如果阿片血浆浓度达到峰值且患者处于清醒状态时，应立即停药及监视患者直至呼吸状态改善；若患者处于不清醒状态及呼吸抑制时，解救治疗如下：建立通畅呼吸道，辅助或控制通气，呼吸复苏，使用阿片拮抗剂：纳洛酮0.2~0.4mg加入10~20ml生理盐水中静脉缓慢推注，或多次小剂量注射纳洛酮（10ml生理盐水含0.1mg纳洛酮），必要时每2分钟增加0.1mg。输注速度根据病情决定，严密监测，直到患者恢复自主呼吸。解救治疗应考虑到阿片类控释片可在体内持续释放的问题，口服用药中毒者，必要时洗胃。⑤尿潴留--短期耐受与镇痛治疗有关的尿潴留是由于吗啡类药物增加平滑肌张力，使膀胱括约肌张力增加、膀胱痉挛而导致尿潴留。尿潴留发生率低于5%。某些因素可能增加尿潴留发生的危险性，例如：老年患者，且同时使用镇静剂，腰麻术后，合并前列腺增生症等。在腰椎麻醉术后，使用阿片类药物发生尿潴留的危险率可能增加至30%。在同时使用镇静剂的患者中，尿潴留发生率可能高达20%。预防：避免同时使用镇静剂。避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间。治疗：诱导自行排尿可以采取流水诱导法，或热水冲洗会阴部和（或）膀胱区按摩。诱导排尿失败时考虑导尿。对于持续尿潴留难缓解的患者可考虑换用止痛药⑥瘙痒-短期耐受评估瘙痒的其他原因（例如使用其他药物）考虑使用抗组胺药物如苯海拉明，或异丙嗪等如果症状无法控制，则考虑更换为另一种阿片类药物。考虑持续滴注纳洛酮每小时0.25mcg/kg，最大可调整至每小时1mcg/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果。⑦镇静作用——短期可耐受镇痛剂量——阿片类药物可产生不同程度的镇静作用处理办法排除脑转移或是否合并使用镇静药，高钙血症、脱水、缺氧等重度昏睡提示血药浓度高 应予警惕使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药⑧心血管系统——中度耐受芬太尼——心动过缓发生率较高吗啡——组胺释放体位性低血压杜冷丁——体位性低血压 心肌抑制 心率增快常用的辅助药物使用辅助药物的使用原则包括：治疗特殊类型疼痛；改善癌症病人通常发生得其他症状；增加主要药物的镇痛效果或减轻辅作用；辅助药物不能常规给予，应根据病人的药要而定。正确、适当地应用辅助药物可使病人的疼痛迅速得到完全而长期的缓解。有明显焦虑的病人如同时给予奋乃静、氟哌啶醇、地西泮（安定）等，不但疼痛减轻，而且病人伴有的失眠、烦躁等症状均可得到缓解。对神经受压或损伤及颅内压增高引起的疼痛，如同时给予皮质激素，镇痛效果可以明显强。癌性疼痛治疗中注意问题1、传统的癌症止痛是要等到终末期才给予镇痛药物。实际上患者在终末期前若干时候已有较将强烈的疼痛。疼痛可使患者一般状况迅速恶化，免疫机能降低，对治疗十分不利。因此，需要医护人员及患者家属改变观念，采取措施解决患者癌痛。2、较轻的疼痛可采取非药物手段或应用解热止痛药。随着癌症发展进入只有使用麻醉镇痛药才能有效控制的阶段，应果断升级采用可待因、吗啡、等药物，吗啡的常用剂量为每次10mg，可从此量开始，对缓解疼痛的效果做出评价，并可调整剂量。多数专家认为吗啡用量每日为60～3000mg（口服分次给予或通过小型药泵连续输注），目前未规定最大限制剂量。3、给药途径：以口服为主，对于晚期不能口服者可采用颊－舌下含服方法，上述方法不能应用者可考虑直肠给药。必需注射给药者可采用皮下或静脉连续输注。4、耐受性的防止与处理尽可能综合治疗，应用辅助药以加强镇痛效果，交替应用不同药物及时调整剂量。5、做好宣传和解释工作常见的癌性疼痛治疗中的误区：一、不到万不得已不用止痛药？疼痛长期得不到有效缓解，会影响病人的睡眠、食欲，减轻病人的抵抗力，从而使肿瘤或病情有进一步发展的机会。及时、按时服用止痛药更安全有效，疼痛大都可通过口服药物得到很好的控制。二、长期服用麻醉性止痛药会“成瘾”？增加用药剂量意味着成瘾？“成瘾性”的特征是持续不择手段地渴求使用阿片类药物，其目的不是镇痛，而是为了达到欣快感。在医生的指导下合理使用吗啡是安全有效的。大量临床实验证明，在使用吗啡治疗重度癌痛的患者中，很少发生精神依赖。国外报道10000例使用吗啡治疗癌痛的患者中，没有一例产生依赖。服用阿片药物一段时间后，患者可能需要增加药物的剂量，这是由于疼痛强度增加了，或是产生了药物耐受，并不是“成瘾”的信号。三、一旦使用阿片类药物，就可能终身需要药物吗啡日用剂量在30~60mg时，突然停药不会发生意外，长期大剂量用药者，突然停药可能会出现戒断综合症，应逐渐减量至停药。随着疾病的缓解，疼痛减轻，吗啡药物剂量是可以逐渐减少的。四、吗啡剂量越大，说明病情越重疼痛是一种个人“主观”感受，具有显著的差异性，相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量不一定是相同的。有些患者需要大剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的，因此，吗啡的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不能由此估计生存期的长短。五、疼的时候用不疼不用有许多人认为，止疼药要在出现疼痛时才用。正确的方法是止痛药应当按照三阶梯止痛原则，按规定时间用药，而不是当疼痛再次出现时给药。止痛药的剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人不痛为止。为此，一些癌症患者，因其他原因需在家进行疼痛治疗时，常选择口服吗啡，但一定要医生的正确指导下服用，特别要注意：口服吗啡是中枢性镇痛，每个人的耐受力不一样，因此个体差异大。患者在自己用药之前，医生会对其进行一次疼痛评估，以帮患者调整好用药量。另外，一旦发现疼痛程度不好把握，不知如何用药，应及时咨询医生。如果自行加大剂量，容易出现呼吸抑制。中医治疗癌性疼痛的方法中医药在癌性疼痛的临床运用分中医内治、中医外治、针刺等疗法。1内治法中医内治一般采用辨证施治、经典方剂及验方治疗。痛证的临证施治，重在辨证。“实者祛其有余、虚者补其不足，为治痛之大法。据此法能使风者疏，寒者散，热者清，湿者除，塞者通，积者化，瘀者消，滞者行，陷者升，浮者潜，枯者荣，经络疏通，气机调畅，阴平阳秘，脏腑调和，诸痛自除。”散寒止痛法：依据中医“寒者热之”的理论，治以温阳散寒、通络止痛。清热止痛法：依据中医“治热以寒”、“热者寒之”的理论，治宜清热解毒、泻火止痛；方选黄连解毒汤、五味消毒饮、清瘟败毒饮、当归芦荟丸等加减。行气止痛法：治遵“郁而达之”的原则，拟疏肝理气，解郁止痛为大法。活血止痛法：治遵“血实者宜决之”、“结者散之，留者攻之”的原则，拟活血化瘀、通络止痛为大法。化痰止痛法：治宜化痰通络，散结止痛祛湿止痛法：治当祛湿通阳止痛。因于外湿者，常选羌活、独活、防己、苍术、土苓、桂枝、藿香、佩兰、蚕沙、木瓜、秦艽、菝葜、海桐皮等辛温升散之品；因于内湿者，则用白术、苍术、苡仁、砂仁、白蔻仁、茯苓、厚朴、陈皮、半夏、大腹皮、白扁豆等淡渗芳化之品。补虚止痛法：依据中医“损者益之”、“虚则补之”的原则，针对在气、在血、在阴、在阳、在脏、在腑的不同，分别施以不同的补法。固涩止痛法：通过固涩法可固涩正气，使之不轻意耗散。解郁止痛法：治疗原则当以调肝为主，兼调他脏。2外治法中药外敷是祖国医学的重要组成部分，主要利用药物透过皮肤、粘膜、腧穴、孔窍等部位直接吸收，通过经络传导，进而激发经脉之气，疏通经络，调和气血，促进脏腑气血的正常运行，从而协调人体各脏腑之间的功能，发挥整体和局部镇痛作用，近年来在癌痛止痛领域广泛应用并显示了较好的效果且用药量少、疗效明确、患者易接受的优点。《医学源流论》云：“使药性从毛孔入腠理，通经贯络，较之服药尤有力，此至妙之法也。” 外治法同内治法相比，具有许多优点：如外治法是将药物施治于患部或经络、穴位，使药物的作用力能直接、集中、持久地发挥作用等。常用药物可选桃仁、红花、川芎、当归、赤芍、丹参、三七、乳香、没药、全蝎、柴胡、郁金、川楝子、白芍、香附、枳壳、青皮、金钱草、海金沙、鸡内金、透骨草、骨碎补、补骨脂等。3针刺疗法中医针刺是治疗癌痛的又一特色，其应用方便，能够疏通经络，调和气血，达到改善肌体因气滞血瘀、经络不通所致的疼痛。研究发现，针刺治疗通过促进IL-2的分泌和IL-2R的mRNA表达，对癌痛患者淋巴细胞免疫功能低下有改善作用，从而达到直接和间接治疗癌痛的目的。4展望中医药的应用极大地丰富了三阶梯癌痛治疗的内容：首先，中药有升高痛阈，减低肌体对不良刺激反应程度的作用；其次，可以改变精神内环境来延缓及减轻疼痛的发生。中医药治疗癌性疼痛有肯定的临床疗效，在众多的中晚期癌症患者中，中药止痛发挥了巨大的作用。最后，中药止痛作用缓慢而持久，与麻醉性止痛剂配合可减少西药的用量，并具有无成瘾性、耐药性及毒副作用少等优点，尤其对患者有一定的心理作用。中药虽然在癌性疼痛中具有良好的疗效，但仍存在着很多不足和一些有待解决的问题。如：(1)统一中医辨证分型标准和疗效评价标准，建立系统化的中医药治疗癌痛疗效标准是今后应迫切解决的问题；(2)规范临床研究设计来克服没有随机性、缺乏对照、及样本量太小等问题，只有采用科学严谨的临床研究设计，提供客观可靠的临床证据，方可在临床中推广应用；(3)应积极结合现代肿瘤学、免疫学、分子生物学理论和技术开展癌痛实验研究及作用机理的探讨，对临床疗效的提高具有重要意义；(4)借鉴现代药剂学方法和技术，将其融于中药制剂研究中，积极开发注射剂和中药透皮给药等先进剂型，则能更好的在癌痛“三阶梯药物止痛法”中推广应用。总之，中医药在治疗癌性疼痛的临床实践中其现有优势和今后开发应用前景意义深远。总结癌性疼痛是癌症患者最常见的并发症之一，发生率高，往往给病人及家属造成巨大的痛苦，作为一名医疗工作者，应从患者和家属的角度考虑，科学的运用自身掌握的知识，减轻患者和家属的痛苦，使患者得到满意的生活质量，延长其生命。

在不孕不育症门诊常常遇见患者带着自己的检查报告来询问我是不是“多囊”。其实，这“多囊”有两个意思，一个是多囊卵巢综合征（PCOS）的简称，是影响女性孕育的最常见的内分泌紊乱疾病；另一个就是仅仅超声提示卵巢多囊样改变，但月经和性激素水平都是正常的。确诊是否PCOS需要满足以下三个判断标准中的两个：1.月经异常如月经紊乱、稀发、闭经；2.超声提示卵巢多囊样改变（单侧或双侧卵巢小卵泡数大于12个）；3.血液中雄激素高于正常，或有高雄激素的临床表现，如多毛、痤疮等，但需排除其他导致雄激素增高的疾病如肾上腺疾病或卵巢肿瘤等。而后一类仅仅超声提示卵巢多囊样改变的患者要警惕病情进展，以防发展成为多囊卵巢综合征。一般临床所指的“多囊”患者通常就是指PCOS患者。由于多囊卵巢综合征的原因至今尚不清楚故目前尚没有任何根治办法，只能通过药物控制其发展。因为如果不采取干预措施，不仅因为卵泡成熟障碍而造成不孕，还会导致其他一些疾病的发生，特别是与代谢相关的疾病如：高脂血症、心脑血管疾病、糖尿病、胰岛素抵抗、骨质疏松等。对多囊卵巢综合征患者的治疗需要采取综合治疗措施，首先应该教育与引导患者改变生活方式，饮食方面注意低糖、低油，除了适当节食，还应该坚持适当运动量的有氧运动，使心率达到120～140次/分钟，每天须持续进行40～50分钟，从而将体重控制在正常范围。再就是调整生殖激素以恢复正常排卵。一般是通过口服避孕药如达英35、妈富隆等调整激素。对于有生育要求的患者，激素调整至正常以后，应该停用妈富隆，有部分患者在停药后1～2个月可以自行恢复正常的排卵，此时可以指导患者夫妇同房试孕；有部分患者停药后仍无排卵的，可以尝试促排卵周期的卵泡监测指导同房。对于没有生育要求的患者，可以长期间断口服避孕药，如连续服药3个月后停3个月，接着再服药3个月，如此循环，保证每1～2个月来1次月经。以防长期不来月经或月经很不规律导致子宫内膜发生病变。此外，还要进行生化全项、胰岛素抵抗等相关检查，如果存在代谢相关疾病应积极治疗，以保持适宜怀孕的体内环境。有生育要求的PCOS患者，应当注意在促排卵过程中容易发生以下几种情况：1.反复促排卵，却没有卵泡生长。这种情况如果发生6次，建议直接考虑试管婴儿治疗。2.促排卵的过程中，出现超过3个卵泡成熟。此时发生卵巢过度刺激和多胎妊娠的风险比较大，医生应告知并建议患者采取避孕措施，待下周期再调整药物剂量。如果多次出现这种情况可以考虑穿刺多余的卵泡，留下两个卵泡或者直接改做试管婴儿治疗。3.有卵泡发育，且能排出，但就是不怀孕。此时除了看男方精子质量之外，还要看患者既往病史。如果存在可能导致输卵管不通畅的病史，建议做输卵管造影以明确输卵管的情况。4.PCOS患者在促排卵过程中往往容易出现卵巢过度刺激综合征(OHSS)，表现为腹水、胸水、少尿、血栓形成等，甚至可危及生命。在促排卵治疗过程中，应严密监测，及时调整用药剂量。为了避免不良后果，应建议患者进行全胚胎冷冻，取消新鲜周期的移植，同时叮嘱患者高蛋白饮食等。有生育要求的PCOS患者应在医生指导下定期使用黄体酮或达芙通（地屈孕酮）以提高妊娠成功率，用药一般从排卵后的黄体支持直至妊娠50天后。中医对PCOS的治疗多以补肾化痰为原则。合并泌乳素增高者宜清补肝肾；合并高胰岛素血症和高睾酮血症的治疗以养阴活血为主；合并肾上腺功能亢进（皮质醇和脱氢表雄酮水平升高）时，治宜温补肾阳法，具体方药均暂不在此赘述，将有后续专篇介绍。经临床证实，用中西医结合的方法治疗PCOS的疗效更佳。【作者简介】王宝庆，中共党员，我国首届由皖南医学院毕业的中西医结合生殖性学方向的全日制医学硕士。国家4级生殖健康咨询师、中医内科学副主任中医师、安徽中医药大学兼职副教授、硕士生导师；中华中医药学会亚健康分会委员、世界中医药联合会男科专业委员会理事、中华医学会安徽省生殖医学分会第一届委员会委员、安徽省中医药学会男科专业委员会委员、安徽省性学会理事。（工作电话：0553-3850072、5960805；邮箱：wangbaoqing@163.com；网站：http://wangbaoqing.haodf.com）

1.乌黑血色，血出如墨，则为久病，说明瘀血内停日久，於血阻络。 2.血中夹水，说明肝脏代谢功能失调，身体湿气重。 3.血液中夹有粘液果冻样物质，说明湿毒瘀积，凝滞日久； 4.出的血很淡为炎症，初病。血色紫红说明新伤； 5.吸出物如洗肉水样说明有严重陈旧性伤湿 6.流出透明性水液，说明水肿 7.出现水泡者为湿重； 8.吸出泡沫样液体，提示有风邪； 9.吸出血液量多说明病程较长； 10.吸出血量较少说明病程较短或病位较深。 11.拔罐后，取罐时手伸进罐内，若顿时感觉有一股热气的，说明湿热重。 12.出血缓慢，多刺几针仍断续出血者，提示气亏血虚。 13.出血清淡不易凝结，说明血虚 14.血液容易沉淀并很快凝结，说明气虚。

虽然水痘和带状疱疹都是由同一种病毒感染引起的，但两种并不能通用。目前只有对水痘和带状疱疹的减毒活疫苗，而减毒活疫苗不能用于免疫功能低下人群。 水痘病毒在部分人不能被完全清除，病毒寄居于神经逃避过免疫系统的攻击，潜伏多年后再重新活动，产生带状疱疹。水痘疫苗是减毒活疫苗，因此水痘疫苗也可能引起带状疱疹。带状疱疹疫苗同样是水痘病毒的减毒活疫苗，不过，它只能用于60岁以上的人用于预防带状疱疹。尽管是针对同一病毒，带状疱疹疫苗与水痘疫苗不能相互替代，其间的奥密，大概就在于那点“龌龊的小秘密”了。两种疫苗的安全性差不多，都在部分人引起局部症状，严重不良反应少见。那么单一剂量的疫苗能够维持多长时间的保护作用呢？临床试验研究结果表明，个体在接种后这种保护作用为维持5年以上，同时疫苗提供的保护或许还会持续很长时间，但目前研究者对此并不确定。在当前阶段，二次剂量或者加强剂量的疫苗的注射或许并不被推荐。1. 水痘疫苗国产水痘疫苗最早由上海生物制品研究所从日本引进技术生产，2000 年上市，同期上市的还有史克公司的进口水痘疫苗。从食药总局网站查询现有水痘疫苗生产批件的共6家（分别是上海所、成都所、天坛生物、百克生物、长春祈健、长春长生），暂无进口水痘疫苗批件，使用的疫苗株均为 Oka 株。小贴士：·在国内水痘疫苗属于自费疫苗；·接种对象是12个月以上的易感者；·推荐接种程序：12-15个月时接种第1针，4～6岁或入学前接种第2针，13岁以上人群接种2针（间隔4～8周）；2. 带状疱疹疫苗国内暂时未有成人用带状疱疹疫苗批准上市，亦无进口疫苗可用。目前，默沙东生产Zostavax是上市的唯一一款带状疱疹疫苗，其采用减毒水痘-带状疹病毒(VZV)的Oka/Merck株。先前审批用于60岁以上的老人，后批准可用于50-59岁人群，Zostavax在50-59岁老年群体中的疗效数据仅为69.8%，在60岁以上老年群体中疗效更低。带状疱疹疫苗Zostavax由活体但毒力明显减弱的水痘带状疱疹病毒组成，相比当前被推荐在儿童中使用的水痘疫苗而言，Zostavax疫苗的效力大约是前者的14倍左右，而且患者机体中需要更多的减毒病毒来刺激T细胞发挥作用，这对于已经感染病毒的老年人而言非常重要。此外，葛兰素史克GSK研制的HZ/su疫苗，是结合了带状疱疹病毒gE蛋白和佐剂系统AS01B，该佐剂系统旨在增强免疫应答反应，其III期临床结果显示出来的疗效在整个年龄组中均能够保持，50-59 岁患者中有 96.6% 的疗效，在 70 岁及以上年龄患者中有 98% 的疗效。目前GSK已经向美国和加拿大提交了上市申请，预计明年向日本监管部门提交申请。常见问题探讨1. 水痘疫苗是否有必要打？前文已提及水痘的危害性，且得过水痘后因病毒潜伏，患带状疱疹几率较大，目前发达国家多列入国家计划免疫程序内。目前也已证实接种水痘疫苗后疫苗病毒可潜伏后再激活引发带状疱疹的情况，但带状疱疹症状较自然感染轻很多，综合考虑其成本-效益关系，接种水痘疫苗利大于弊。2. 带状疱疹是否有传染性？一般来说带状疱疹不在成人间传播，但其水疱内容物具有传染性，未得过水痘或接种过疫苗的儿童应避免与其接触。3.成人是否会得水痘，是否应接种疫苗？答案是肯定的，水痘爆发多见于学龄前及学龄儿童，但也可发生于医院、部队、校园、社会福利机构等成人，且成人患重症水痘危险较高。尤其注意的是，育龄妇女在认识期间感染水痘对胎儿健康影响较大，应和风疹一样做产前筛查，但应避免接种疫苗1个月内怀孕。此外学生、幼儿教师、义务工作者等人员密集易流行场所应接种2针水痘疫苗。4.流行期能否接种水痘疫苗？新发布的2015版《中国药典》增加了水痘疫苗项目，其说明书中显示“本品为减毒活疫苗，不推荐在该疾病流行季节使用。”认为此描述不太妥当，是否与乙脑疫苗类似的中国特色？有数据表明，水痘疫苗在暴露后（处于感染环境或接触感染源）接种可以避免感染或减轻水痘症状，美国CDC推荐在暴露后及水痘爆发期间接种水痘疫苗。5. 人一生是否只会得一次带状疱疹？二次患带状疱疹的情况比较少见，但绝不是得一次就不会再得，尤其是对年老或免疫低下者。

一、我为什么得水痘或带状疱疹？答：通过呼吸道和飞沫传染了水痘带状疱疹病毒或直接接触疱液。带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（简称VZV）引起的一种以较剧烈疼痛为特征的疾病。VZV是一种具有亲神经和亲皮肤特性的病毒，在儿童期初次感染可引发水痘，病毒通过皮肤的感觉神经末梢以逆行轴突转运方式侵入神经系统，以静止状态潜伏于颅神经或脊神经的背根神经节。当机体正常免疫防卫机制受损或受抑制时，VZV再度活动并向感觉神经节支配的相应皮肤区域扩散而形成带状疱疹AHZ。AHZ多见于老年人，90%以上的病人会有剧烈的疼痛，日常生活明显受限、夜间睡眠障碍。简单说来水痘和带状疱疹就是一个病毒引起的，水痘分为水痘(小儿)和成人水痘，成人水痘比小朋友得水痘反而更加严重，不管是全身症状，比如发热，咳嗽，咽痛，淋巴结肿大等等，还是局部症状，比如水痘起的皮疹面积更大，更加密集等等。水痘得过以后，以后抵抗力下降比如失眠，手术后，放化疗后，还可能得一次带状疱疹。但一般来说都是终身免疫，就是一辈子只得一次水痘和一次带状疱疹，但是在临床工作中发现这也不是绝对的。二、 我孩子都接种过水痘疫苗，为什么还得水痘了呢？我的疫苗不是白打了吗？答：首先打过水痘疫苗得宝宝们也是会得水痘的，但是症状会比较轻，因此家长的疫苗是没有白打的。水痘疫苗注射后产生的抗体不是终身的，所以可能抗体消失后又感染过病毒。就像乙肝疫苗，打过后抗体有的人会在数年之后没有了，道理是一样的。其次，看你最近身边有没有人得水痘和带状疱疹，经常爷爷奶奶外公外婆带宝宝，他们得了带状疱疹，宝贝们没有发过水痘，近期感染，就中招了。三、身边有人得水痘或带状疱疹， 如何预防被感染水痘？答：水痘一般潜伏期平均两周，就是说发病前两周就感染了VZV病毒。首先就是提高自己抵抗能力，其次就是远离水痘或带状疱疹患者。具体措施如下：1.隔离水痘患者对水痘患者的传染源管理应包括呼吸道隔离和接触隔离。患者的隔离期应自出疹开始到出疹后6天，或隔离至全部水痘疱疹干燥结痂为止。无并发症者可在家隔离，此前不得入托或入学；亦不应出门与其他儿童玩耍接触，并防止其与易感孕妇接触)。2.切断 VZV感染的传播途径应加强公共场所的通风换气，或紫外线照射室内进行空气消毒。接触患者后彻底洗手，是预防VZV在医院内感染流行的简便有效措施。3.易感者的免疫保护措施对于未感染过水痘-带状疱疹病毒的孕妇、儿童与免疫功能低下者，应根据不同情况采取适当的免疫保护措施，避免发生胎儿畸形或重症水痘感染。水痘病毒传染性强，跟麻疹差不多，如果你没有免疫力，接触了水痘病人，估计有高达90%的几率被传染上。水痘主要感染4-10岁的儿童，成年人基本上都因为自然的感染而对它免疫了。与麻疹相比，水痘算是温和的疾病，它同风疹一样，可以对胎儿产生严重的影响，导致先天性发育不良。育龄妇女大多对水痘自然免疫，因此，它对胎儿的危害相对不如风疹严重。

1.家长要观察孩子的生长发育1岁半的天宇，个子长得却像个3岁多的孩子，身高尽然已有1米。特别是近一个月来，家长发现宝宝的“小弟弟”比一般的孩子大了许多。来到我所在的生殖门诊，检查发现天宇除了个子较高以外，还发现他的阴茎粗大，阴囊着色，睾丸增大，相当于一个14岁正常儿童生殖器的发育，经检查确诊为假性性早熟。3岁的薇薇出现了像成年女性一样的月经血，是什么原因导致薇薇出现这种情况呢？检查发现除了阴道有出血外，薇薇的乳房增大，乳晕着色。通过详细的检查和仔细的询问病史，薇薇的妈妈告诉我们，放在床头柜的避孕药不见了，原来是薇薇误服了避孕药所致的性早熟。还有许多的女孩在8岁前就出现了乳房的发育、10岁前出现月经初潮。在生殖门诊经常可以遇到提前发育的孩子来就诊，甚至还有小到几个月的宝宝都可以遇到。性早熟通常是指女孩在8岁前第二性征发育或10岁前月经来潮，男孩在9岁前开始性发育。家长一定要注意孩子的生长发育监测。如果孩子在不该出现的年龄出现了以下表现应及时去医院就诊查明原因进行针对性治疗。女孩性发育的早期征象：1.身高加速增长。2.乳房有硬节，肿痛。3.乳晕、乳房增大，隆起，着色。4.大阴唇、腋窝着色和出现色素较浅的长毛。5.阴道分泌物增多，内裤上有少许分泌物、阴部疼痒等。6.皮下脂肪增多。男孩性发育的早期征象：1.睾丸、阴囊增大，着色。2.腋窝、上唇、阴部出现长而细、色浅的长毛。3.变声和出现喉结。4.身高增长加速。5.乳晕着色，增大。2.光照过度容易诱发性早熟儿童性早熟发生率正逐年增高，但真正因器质性疾病导致性早熟的不多，绝大部分孩子发生性早熟是受外部环境因素影响，或内分泌提前启动所致的特发性性早熟。导致外周性性早熟的原因中，过度的灯光刺激应引起重视，尤其是孩子夜间睡觉时，如果没有特殊情况，最好不要开灯，且尽可能保证充足的睡眠。光照过度是诱发儿童性早熟的重要原因之一，因为光线会影响大脑中的内分泌器官松果体的正常工作。松果体的功能之一就是在夜间当人体进入睡眠状态时，分泌大量的褪黑素，这种激素在深夜十一时至次日凌晨分泌最旺盛，天亮之后有光源便停止分泌。松果体有个特点，只要眼球一见到光源，褪黑素就会被抑制或停止分泌。儿童若受过多的光线照射，会减少松果体褪黑素的分泌，引起睡眠紊乱后，就可能导致卵泡刺激素提前分泌，从而导致性早熟。另外，还要避免长时间电脑显示屏的光照刺激，避免由此引发性早熟。假性性早熟还与接触外源性的性激素有关，如长期给孩子进食补品和保健品，误服避孕药、视觉刺激等。在性发育的过程中，男孩和女孩均有身高的突增和骨骼成熟加速，由于骨骼的过快增长可使骨骺融合较早，早期身高虽较同龄儿童高，但成年后身高反而较矮小。由于提前发育，生理年龄和心理发育年龄不一致，给孩子造成心理障碍，尤其是女童易受到性侵犯，给孩子的身心健康带来极大的影响。有些性早熟是由于体内出现肿瘤，这些肿瘤能分泌类似性激素的物质，有时候在肿瘤还较小时，它分泌的性激素的量就已经很大，足以引起性发育，所以有性早熟的患儿一定要及时看医生，及早进行诊治。3.别给孩子吃含有大补类中药的滋补品及反季节蔬菜和水果等有些性早熟是由于外界环境所导致，完全是可以避免和预防的。家长应当注意以下几点：1.注意孩子饮食均衡，不要过度喂养，因肥胖也可导致儿童早熟，尤其是女孩，也不要滥用未经严格检测的所谓儿童食品。2.勿给孩子滥服营养滋补品，比如蜂王浆、花粉制剂、鸡胚等“补药”，长高长壮的补剂和口服液相当部分含有激素成分。少吃含有大补类中药的食品如：冬虫夏草、人参、桂圆干、荔枝干、黄芪、沙参等。3.反季节蔬菜和水果，冬季的草莓、葡萄、西瓜、西红柿等，春末提前上市的梨、苹果、橙和桃，几乎都是在“催熟剂”的帮助下才反季或提早成熟，一定要避免给幼儿食用。油炸类食品，特别是炸鸡、炸薯条和炸薯片，其过高的热量会在儿童体内转变为多余的脂肪，引发内分泌紊乱，导致性早熟的可能性是普通儿童的2.5倍。4.妥善存放避孕药物、丰乳美容品等，以免孩子误服或接触导致早熟。5.生活中一些露骨的男女亲密图片、影视片、宣传材料等也让孩子们频频遭受视觉刺激，这也影响了孩子们的内分泌。使得大脑中调节性发育的神经中枢提前启动。此外，一些家长把孩子打扮的过于成人化，因孩子使用一些成人化妆品，也会导致孩子性激素分泌增多，出现性早熟。6.对性早熟的儿童应进行月经知识和经前卫生的教育，性教育应根据儿童的理解力及早开始。附：儿童身材矮小症专题虽然都是矮身材，但在病因学上、遗传性状方面、临床症状体征方面、病理学方面及X线诊断学的表现上均各不相同，因此治疗方法不同，而且疗效也大不相同。体型正常、生长速度正常的矮身材，虽身材矮小、但体型匀称。此类矮身材的原因之一是体质性青春发育延迟，在青春期以前生长缓慢，身材矮小，但经青春发育期后，性成熟和身高都可达正常水平。原因之二是由于家庭性、遗传性所致的矮身材，除身材矮以外，其他方面均属正常，可以通过干预治疗达到正常身高。体型正常、生长速度减低的矮身材，骨龄明显落后于年龄。此类矮身材，大都由于全身性疾病所致如神经系统，因伤及下丘脑——脑垂体的功能；因慢性肺部疾病、因肠道炎症长期不愈、因先天性心脏病、长期哮喘或因肾病而长期使用皮质激素所致。也有的是由于内分泌疾病如生长激素缺乏或性早熟等均可发生身材矮小。这类身材应治疗全身性疾病，如能及早治好原发病，身高仍可长高。体态不均匀的矮身材，最常见的是由于甲状腺功能减低所致的呆小症，表现为四肢比躯干短的矮身材。这类呆小症不仅身材矮小，而且智力发育也差，如错过早期治疗，则很难治疗，不可能再长高。还有骨骼系统疾病以及遗传代谢性疾病等所致的矮小。由此可知，并不是所有的矮身材经过治疗都能长高的。因此，如果发现孩子身材矮小，应及时到医院就诊，待明确病因后采取针对病因的治疗措施。