孟林医生的科普号

甲状腺球蛋白的意义？ 甲状腺癌诊疗的主要标志物！ 甲状腺球蛋白只能由甲状腺组织或甲状腺肿瘤产生 甲状腺全切除术后几乎测不到，大于10微克/L时，考虑复发 测定甲状腺球蛋白时应该同时检测抗甲状腺球蛋白抗体，其存在可以干扰甲状腺球蛋白的检测。 ? TSH刺激试验： ? 测不到-没有甲状腺组织 ? 升高不明显-甲状腺肿瘤分化不好 ? 升高明显-分化性甲状腺癌或有甲状腺组织

一、概述 甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节在不同检查方法中的表现不同，如触诊发现的甲状腺结节为甲状腺区域内们及到的肿块;甲状腺超声检查发现的甲状腺结节为局灶性回声异常的区域。两种检查方法的结果有时不一致，如体检时们及到了甲状腺肿块，但甲状腺超声检查没有发现结节，或体检时没有触及到甲状腺结节，而甲状腺超声俭查发现甲状腺结节存在。 甲状腺结节十分常见。触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为3%-7% ，高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达20%~70% 。甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的5% 左右。甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性。二、分类及病因 1.增生性结节性甲状腺肿:碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。 2.肿瘤性结节:甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Hurthle细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。 3.囊肿:结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。 4.炎症性结节:急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。三、临床表现 绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检或自身触摸或影像学检查发现。当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。合并甲状腺功能亢进(甲亢)时，可出现甲亢相应的临床表现，如心悸，多汗、手抖等。 详细的病史采集和全面的体格检查对于评估甲状腺结节性质很重要。病史采集的要点是患者的年龄、性别、有无头颈部放射线检查治疗史、结节的大小及变化和增长的速度、有无局部症状、有无甲亢及甲状腺功能减退(甲减)的症状，有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型(MEN2型)、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardner综合征等家族性疾病史等。体格检查的重点是结节的数目、大小、质地、活动度、有无压痛、有无颈部淋巴结肿大等。提示甲状腺恶性结节临床证据包括:(1)有颈部放射线检查治疗史;（2）有甲状腺髓样癌或MEN2型家族史;(3)年龄小于20岁或大于70岁;(4)男性 ;(5)结节增长迅速，且直径超过2cm;(6)伴持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难;(7)结节质地硬、形状不规则、固定;(8)伴颈部淋巴结肿大。四、实验室和辅助检查1.血清促甲状腺素(TSH) 和甲状腺激素:所有甲状腺结节患者均应迸行血清TSH 和甲状腺激素水平测定。甲状腺恶性肿瘤患者绝大多数甲状腺功能正常。如果血清TsH减低，甲状腺激素增高，提示为高功能结节。此类结节绝大多数为良性。2.甲状腺自身抗体:血清甲状腺过氧化物酶抗体( TPOAb )和甲状腺球蛋白抗体(TgAb) 水平是检测侨本甲状腺炎的金指标之一，特别是血清TSH水平增高者。85% 以上桥本甲状腺炎患者血清抗甲状腺抗体水平升高。但是少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤。 3.甲状腺球蛋白(Tg) 水平测定:血清Tg对鉴别结节的性质没有帮助。4.血清降钙素水平的测定:血清降钙素水平明显升高提示甲状腺结节为髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。 5.甲状腺超声检查:高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的方法。它不仅可用于结节性质的判别，也可用于超声引导下甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAc)检查。检查报告应包括结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声形式、血流状况和颈部淋巴结情况。 提示结节恶性病变的特征有:(l)微小钙化;(2)结节边缘不规则;(3)结节内血流紊乱;三者提示恶性病变的特异性高，均达80%以上，但敏感性较低，在29%~77.5%不等。因此，单独一项特征不足以诊断恶性病变。但是如果同时存在两种以上特征时，或低回声结节中合并上述一项特征时，诊断恶性病变的敏感性就提高到87%~93%。低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中或颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱时提示结节为恶性。值得注意的是，目前研究结果显示，结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于lcm的结节中，恶性并不少见;与结节是否可触及无关;与结节单发或多发无关;与结节是否合并囊性变无关。 6.甲状腺核素显像:甲状腺核素显像的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为 "热结节"、"温结节"和 "冷结节"。"热结节"占结节的10%，"冷结节"占结节的80%。值得注意的是，当结节囊性变或甲状腺囊肿者行甲状腺核素显像也表现为"冷结节"。此时，结合甲状腺超声检查有助诊断。"热结节"申99%为良性的，恶性者极为罕见。"冷结节"中5% -8%为恶性。因此，如果甲状腺核素显像为 "热结节"者，儿乎可判断为良性。而通过 "冷结节"来判断甲状腺结节的良、恶性帮助不大。 7.磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT) 检查:MRI或CT对帮助发现甲状腺结节、判断结节的性质不如甲状腺超声检查敏感，且价格昂贵。故不推荐常规使用。但对评估甲状腺结节和周围组织的关系，特别是发现胸骨后甲状腺肿有诊断价值。 8. FNAC检查:FNAC检查是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。文献报道其敏感性达83%，特异性达92%，准确性达95%。怀疑结节恶性变者均应进行FNAC检查。术前FNAC检查有助于术前明确癌症的细胞学类型，确定正确的手术方案。值得注意的是，FNAC检查不能E分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。FNAC检查方法、结果分析参见本指南甲状腺疾病的实验室及辅助检查"部分。五、治疗1.甲状腺恶性结节的处理:绝大多数甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时即己有远处转移存在，单纯于术难以达到治疗目的，故应选用综合治疗。甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗。2.良性结节的处理:绝大多数甲状腺良性结节患者不需要治疗，需每6~12个月随诊I次。必要时可作甲状腺超声检查和重复甲状腺FNAC检查。少数患者需要治疗。目前的治疗方法有以下几种。(1) 左甲状腺素(L-T4)抑制治疗:L-T4治疗的目的是使已有的结节缩小;但研究发现L-T4治疗患者中，只有20%的甲状腺结节较前缩小，同时发现缩小的甲状腺结节停药后可以重新变大。同时，由于长期L-T4治疗可导致多种不良反应，如绝经后妇女骨密度显著降低、心房颤动发生的危险性明显增加。因此，目前认为L-T4治疗只适用于少数甲状腺良性结节患者，不推荐广泛使用，特别不适于血清TSH水平

肝胆管结石病是我国的常见病之一,其病情复杂,治疗困难。为了适应临床工作需要,规范我国肝胆管结石病的诊断和治疗,中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内有关专家,基于我国肝胆管结石病40余年诊治经验的总结,并借鉴国内外最新临床研究成果,制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。需要指出,临床医学的精髓在于根据患者的具体病情及现有的医疗资源,采取最合理的诊疗措施。因此,该指南旨在指导医师对肝胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策,而并非强制性标准。未来,随着肝胆管结石病研究的深入和循证医学证据的不断积累,本指南将定期进行修订和更新。1 概念与定义肝胆管结石病(hepatolithiasis)即原发性肝胆管结石(primary intrahepatic stone)特指始发于肝内胆管系统的结石,不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石,也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我国的常见病,在华南、西南、长江流域及东南沿海等广大区域尤为多见。由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症,此病成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石,故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素,胆汁淤滞是结石形成的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成肝内胆管结石。肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、胆管呈环状或节段性狭窄;管壁增厚、胆管壁及周围纤维组织增生并慢性炎症细胞浸润;汇管区大量炎性细胞浸润和纤维细胞增生,伴有肝实质损害,严重者形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约2. 0% ~9. 0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。肝胆管结石病的重要临床病理特点是: (1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。(2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄,胆管狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆管结石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段或亚肝段萎缩;合并双侧肝门部肝管狭窄者,晚期常发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。(3)由于长期反复发作的胆道梗阻和/或感染可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、伴行血管及肝实质弥漫而不可逆性损害,包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、胆管积脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝实质纤维化和萎缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆管癌等毁损性病变,这类病变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。(4)在肝胆管结石病的病变范围内肝组织发生萎缩,而正常肝组织增生肥大,形成肝脏萎缩-增生性改变即萎缩-增生复合征。这一病理特征对于正确判断肝胆管结石的病变部位和选择合理治疗方法具有重要意义。3 肝胆管结石病的临床表现肝胆管结石病的病程长而复杂,可出现多种严重并发症,故其临床表现是复杂多样的,其复杂程度主要取决于主要肝管和肝外胆管结石梗阻是否完全、合并胆道感染的严重程度、肝脏的病变范围、肝功能损害程度以及并发症类型等。肝胆管结石病的基本临床表现可分为3大类型:(1)静止型:患者无明显症状或症状轻微,仅有上腹隐痛不适,常在体检时才被发现。(2)梗阻型:表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻症状。双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸。(3)胆管炎型:表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现上腹部阵发性绞痛或持续性胀痛、畏寒、发热、黄疸;右上腹压痛、肝区叩击痛、肝肿大并有触痛等,严重者可伴脓毒症表现;外周血白细胞和中性粒细胞显著升高,血清转氨酶急剧升高,血清胆红素、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高。一侧肝管结石阻塞合并急性肝胆管炎时,可无黄疸或黄疸较轻,血清胆红素处于正常水平或轻度升高,发作间歇期无症状或呈梗阻性表现。当发生各种严重并发症时可出现肝脓肿、胆道出血、胆汁性肝硬化、门静脉高压症以及肝胆管癌等相应临床表现。4 肝胆管结石病的诊断和评估肝胆管结石病诊断和术前评估的内容应包括:肝脏和胆道系统的病变、肝脏功能代偿状态、全身状况以及对手术的耐受能力,主要依据病史、临床表现、影像学及实验室检查结果。4.1 肝胆系统病变的诊断 主要依靠临床表现和各种影像学检查。从外科治疗的要求出发,通过系统的影像检查,详细地了解结石在肝内的分布、胆管系统及肝脏的病变是选择和确定治疗方法所必需的。 对肝胆管结石的诊断有实用价值的影像技术主要有B超、CT、MRI、ERCP、PTC、术后胆道引流管造影、胆道镜等。单一的检查常不能获得全面的诊断,往往需要一种以上的影像学检查相互印证才能达到正确诊断的目的。因此应熟悉各项检查方法的性能和局限性,并结合具体患者的病变状况及当地所具有的设备条件,合理选择并联合应用最有效的检查方法。由于肝胆管结石病变复杂,在手术前很难做到全面准确的诊断,特别是对结石所引起的继发性病变的判断,故常需在手术中依据全面系统的探查,必要时结合术中B超、胆道镜和胆道造影等检查而核准术前诊断或重新评估。这是手术决策的重要步骤。 B超一般作为首选检查。它能为临床诊断提供线索,但不能作为外科手术的全部依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查。在手术中作B超检查,对于明确结石部位,引导取石和判断有无结石残留具有重要价值。B超在引导PTC方面也有重要作用。但B超不能提供胆管树的整体影像,且难以显示胆管狭窄部位和合并的肝外胆管下端结石。 CT可全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变,对肝胆管结石具有重要的诊断价值。系统地观察各层面CT照片,可获取肝内胆管系统的立体构象及肝内结石的立体分布情况。CT与B超联合应用,一般能为手术方案的制定提供可靠的依据。但CT一般难以直接显示胆道狭窄部位,也不能发现不伴有明显胆管扩张的细小结石以及密度与肝实质相似的结石。 MRI结合MRCP可以多方位显示肝内胆管树,可准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。MRI为无创性胆道影像诊断方法,并兼具断层扫描及胆道成像的优点,对肝胆管结石的诊断价值优于CT和胆道直接造影方法。但MRI对结石图像显示不如CT和B超清晰,而对狭细胆管的显示不如胆管直接造影清晰准确。 ERCP、PTC、手术中或经手术后胆道引流管造影是诊断肝胆管结石的经典方法。它们能清晰显示结石在肝内外胆管的分布、胆管狭窄和扩张以及胆管的变异等。一个完整清晰的"胆管树"影像可作为制订外科手术方案的重要依据。对CT和B超易误诊的软组织密度结石、泥沙样结石以及胆总管十二指肠段和胰腺段的结石,采用上述胆道直接显像方法可获准确诊断。但胆道直接显像仅能显示肝管内病变,而不能直接显示肝管壁及肝实质病变,需结合CT或B超检查才能全面评估病变范围和性质。ERCP只能显示阻塞部位下游的胆管,而PTC只能显示阻塞部位上游的胆管,特别是二级肝管分支不显示易被忽视而造成漏诊,需联合PTC和ERCP或作多点选择性PTC方可获得完整的胆管树图像。这些胆道直接造影方法均属侵入性诊断方法,有诱发急性胆管炎等并发症的可能性,因此应安排在临近手术之前或术中进行,而对于近期有胆管炎发作的病例,术前应避免作此类造影检查。 在当前B超、CT、MRCP等非侵入性诊断技术日臻完善的条件下,肝胆管结石的术前诊断应以联合应用B超、CT和/或MRI为主; ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道显像检查已非必须。4.2 肝功能的评估 除常规肝功能和凝血功能检查外,要注意黄疸程度、出血倾向、腹水、双下肢浮肿、腹壁静脉曲张等表现,必要时行胃镜检查以明确有无食管胃底静脉曲张,据以判断肝功能代偿状态以及是否合并肝硬化和门静脉高压症。4.3 全身状况的评估 包括重要器官功能以及营养状况的系统检查和评估。5 肝胆管结石病的分型 根据结石在肝内的分布、相应肝管和肝脏的病变程度以及合并肝外胆管结石的情况分为2个主要类型和1个附加型:I型:区域型,结石沿肝内胆管树局限性分布于一个或几个肝段内,常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为静止型、梗阻型或胆管炎型。 II型:弥漫型,结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为3种亚型: IIa型:弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩。 IIb型:弥漫型伴有区域性肝实质纤维化和萎缩,通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄。 IIc型:弥漫型伴有肝实质广泛性纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症,通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄。 E型: E型:附加型,指合并肝外胆管结石。根据Oddi括约肌功能状态,又分为3个亚型: Ea:Oddi括约肌正常。 Eb:Oddi括约肌松弛。 Ec:Oddi括约肌狭窄。6 肝胆管结石病的治疗6.1 肝胆管结石病的治疗原则 有明显临床症状的肝胆管结石需要治疗。对于症状不明显的静止型结石是否需要治疗,目前的意见尚未统一。鉴于随病程演进和病变发展,多数病例将出现明显症状且有受累肝管恶变的可能,对于静止型结石也多主张积极手术治疗或经皮经肝胆道镜取石治疗。肝胆管结石的治疗主要靠外科手术,原则是去除病灶,取尽结石,矫正狭窄,通畅引流,防治复发针对肝胆管结石病复杂的肝内外胆道及肝脏病变有多种手术和非手术治疗方法,应根据肝内胆管结石数量及分布范围、肝管狭窄的部位和程度、肝脏的病理改变、肝脏功能状态及患者的全身状况,制定针对具体病例的个体化治疗方案并选择合适的手术方法。6.2 肝胆管结石的手术方法 手术方法主要有4种: (1)胆管切开取石术;(2)肝部分切除术; (3)肝门部胆管狭窄修复重建术; (4)肝移植术。6.2.1 胆管切开取石术:胆管切开取石是治疗肝胆管结石系统手术中的基本手段。单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例,旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救患者生命或为二期确定性手术做准备。只有对少数结石数量较少且受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的病例,单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式,但术后需要采取积极措施预防结石复发。 通过联合切开肝门部胆管和肝胆管以及经肝实质切开肝内胆管,直视下探查结合术中胆道造影、术中B超、术中胆道镜检查可全面了解胆道结石的部位、数量、胆管狭窄梗阻及胆管下端的通畅情况。 经肝外胆管途径盲目的器械取石是肝胆管结石手术后高残留结石率的重要原因。充分切开肝门部胆管狭窄,必要时切开二级肝管可在直视下去除主要肝管的结石,结合胆道镜明视下取石,能有效地清除肝管内结石,显著降低结石残留率。6.2.2 肝部分切除术:切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶,是治疗肝内胆管结石的最有效手段。 手术适应证包括Ⅰ型及IIb型肝胆管结石。对于区域型结石,切除含结石的肝段或肝叶;对于弥漫型结石,切除局限于肝段或肝叶的区域性毁损病灶需切除的区域性毁损病变主要包括:肝叶或肝段萎缩;难以取净的多发性结石;难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张;合并慢性肝脓肿;合并肝内胆管癌。 肝胆管结石的肝切除范围主要取决于结石分布及毁损性病变范围。肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的,因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除,以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域。这是取得优良疗效的基本条件和关键。无论是针对区域型肝内胆管结石时病变肝段或弥漫型肝内胆管结石时毁损性病灶,肝脏切除范围不够,遗留病变,常是术后并发症及症状复发的根源。 对于左肝管系统的广泛结石,应选择规则性左半肝切除,不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式。如果只施行肝左外叶切除,必然遗留了左内叶肝管结石、病变肝组织和左肝管狭窄,而通过肝外胆管及肝断面上左肝管残端途径取石几乎不可能全部清除散布于左内叶第二和三级肝管内的结石,术后症状复发则难以避免。对于局限于左外叶且合并左肝管主干内的结石,在切除病变肝段、取除其下游肝管内结石后即可达到有效治疗目的,勿需作左半肝切除。 针对右肝内胆管结石的规则性右肝切除常有较大的技术困难。肝右叶结石时,右肝萎缩,而左肝代偿增大,使第一肝门以及肝段或叶间裂以下腔静脉为中轴向右后上方旋转移位;肝右叶与膈肌、腹后壁、邻近组织及肝后下腔静脉之间常形成紧密粘连,给游离肝右叶特别是分离右后叶与下腔静脉之间的粘连、显露肝门区以及正确判断肝段切除平面造成困难。手术时需借助影像学诊断方法准确判断肝胆管和肝脏病变区域以及病肝切除范围,且需对肝内胆管结石和狭窄所致胆系及肝脏的复杂病变有深入的认识及较丰富的肝胆道外科手术经验。 对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例,在预留残肝功能体积足够的条件下,可同时作规则性双侧病变肝段切除。6.2.3 肝门部胆管狭窄修复重建术:处理肝门部胆管狭窄的手术方法主要有以下3类。由于肝门部胆管狭窄病变类型比较复杂,常需结合多种手术方法进行治疗。 (1)胆管狭窄成形、空肠Roux-en-Y吻合术:适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。在充分切开肝门部狭窄胆管并进行原位整形的基础上,以Roux-en-Y空肠襻与胆管切口侧侧吻合修复胆管缺损。对有结石残留或复发可能的病例,可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路。但胆肠吻合术废除了Oddi括约肌对胆系的控制功能,在上游肝管狭窄未纠正和肝内结石未取净的情况下行不恰当的胆肠内引流可引发或加重胆道感染等严重并发症。目前尚无确实的证据表明各种在胆管空肠吻合口或空肠襻上附加抗返流措施能有效防止肠液向胆管的返流,因此不建议做此类附加手术。 (2)胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术:适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除,尚有结石残留或有结石复发可能而胆管下端通畅的病例。充分切开肝门部胆管狭窄并进行原位整形,截取长度适当的游离空肠段,用其输出端与胆管切口进行端侧吻合,修复胆管壁的缺损,将其输入端关闭并顺位埋置于皮下,作为日后用胆道镜清除残留或复发结石的通路。尚可用胆囊代替空肠段来完成本手术。 (3)胆管狭窄成形、组织补片修复术:适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除,结石已取尽且无复发可能,而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。充分切开狭窄段及其两端的胆管,切除瘢痕化的胆管组织,缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁,胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其他自体组织补片修复。6.2.4 肝移植术:适合于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的IIc型肝胆管结石。6.3 合并肝外病变的处理 (1)肝外胆管结石:术中同时去除结石,应注意清除容易残留的胆管下端结石。经十二指肠镜Oddi约肌切开后取石只适用于单纯肝外胆管结石;对于肝胆管结石及狭窄,Oddi括约肌切开后易发生返流性胆管炎,应视为禁忌。 (2)Oddi括约肌松弛:合并肝外胆管结石和扩张者多伴有胆管下端Oddi括约肌松弛。若Oddi括约肌重度松弛、曾做Oddi括约肌成形术或胆管十二指肠吻合术,造成返流性胆管炎,可考虑胆总管横断和胆管空肠吻合术,由此可减少经胆管下端途径的返流性胆管炎。 (3)Oddi括约肌狭窄:此种情况少见,应采用胆道镜检查排除胆管下端结石梗阻。确认为胆管下端狭窄者可行胆管空肠Roux-en-Y吻合术。6.4 术中辅助措施的应用价值 术中B超、术中胆道造影、术中胆道镜和各种物理碎石术的应用,对提高肝胆管结石的手术效果有重要作用。 (1)术中B超:能清晰判断结石在肝内的分布,引导取石,明显降低残石率。同时还能显示出入肝脏的重要血管与病灶的关系,确定病灶范围,从而引导肝切除。(2)术中胆道造影:对了解胆道系统有无变异、避免发生胆管损伤和防治胆管内结石残留有重要作用。 (3)术中胆道镜:是当前治疗肝胆管结石的重要方法之一,能明视胆管内病理状况,辨别胆管结石、肿瘤和异物,观察胆管黏膜病变,对可疑病变可取活体组织或脱落细胞做病理检查。在镜下用取石网篮、碎石器械和气囊导管取石克服了常规器械取石的盲区,可提高取石效率,降低结石残留率。 (4)物理碎石术:对于难以直接取除的大结石或嵌顿结石,可采用液电或激光碎石术将其击碎后取出。6.5 术后残留病变处理及复发病变的防治 对于术中结石残留的病例,可在手术后经T管窦道、胆道瘘道或胆管空肠吻合的皮下埋置盲襻进入胆管清除肝胆管内残余结石。对于复发结石可通过皮下盲襻用胆道镜取石。经皮肝穿刺进行内镜取石,也是治疗复发结石的有效方法。术后定期复查、服用利胆药物,早期发现和处理复发结石能明显改善远期疗效。 术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要肝管狭窄伴明显症状而用非手术方法难以奏效者,需要再次手术处理。胆道手术后再次手术往往牵涉到许多复杂的问题,无论其技术难度、手术范围、手术后并发症发生率和患者的全身状况等,均属于复杂和高危的手术。因此,再次手术必须掌握好手术时机和适应证,手术方案应积极而稳妥。6.6 选择手术方法应遵循的原则 (1)肝胆管结石病的外科治疗应以根治性清除病灶为主要目标。 (2)对于Ⅰ型肝胆管结石,应首选病变肝段规则性切除以达到治愈的目的。对于肝脏和胆道病变广泛的IIa和IIb型结石常需联合多种术式和辅助方法进行治疗,对于其中IIb型结石充分切除区段性病灶是保证联合手术治疗效果的前提条件。对于合并胆汁性肝硬化但肝功能仍处于代偿状态的IIc型结石应根据胆道病变的复杂性、肝硬化及门脉高压症严重程度等选择同期或分期胆道手术与门脉减压手术来处理合并存在的胆道、肝脏和门静脉系统病变。对于肝功能陷于失代偿的IIc型结石,肝移植术是惟一有效的治疗方法。 (3)主要肝胆管的狭窄必须修复矫正,但胆管空肠Roux-en-Y吻合术和胆管-游离空肠段吻合术的适应证应严格掌握。对于肝内病变已经去除,其下游胆管内结石已清除,肝门部肝管无狭窄,结石无复发危险的病例,应避免采用此类术式。(4)对于结石残留或有复发可能的病例,可在术中设置连通胆道的空肠皮下盲襻,作为术后胆道镜取石的通路。7 肝胆管结石常见并发症的诊断及治疗7.1 重症急性胆管炎 即急性梗阻性化脓性胆管炎或胆源性脓毒症,是肝胆管结石的常见并发症和主要致死原因。诊断依据是确认肝胆管结石合并胆道感染并伴有全身脓毒症表现。初期治疗应予禁食、补液、抗生素等非手术治疗措施。经过短期的非手术治疗,若症状和体征未能缓解,呈持续脓毒症状态,原则上宜早期手术。急症手术的主要目的是胆管引流和减压,待病情稳定后再二次手术处理肝内胆管结石。7.2 胆源性肝脓肿 是肝内胆管结石继发急性化脓性胆管炎的后期表现。脓肿发生在病变肝管引流范围内。根据病史、急性胆管炎、脓毒症症候群及上腹部疼痛等典型临床表现,结合B超和CT检查不难做出正确诊断。必要时还可作B超或CT引导下诊断性肝脓肿穿刺以获确诊。治疗措施包括全身支持治疗,选择针对多种肠源菌感染的抗生素,超声或CT引导下脓肿穿刺置管引流或手术切开引流。对于局限于肝叶或肝段的多发性小脓肿,宜尽早手术切除肝内病灶。7.3 胆道出血由于结石梗阻继发胆道化脓性感染,受累区域胆管黏膜多发性溃疡侵蚀伴行肝动脉或门静脉支可导致胆道大出血;胆源性肝脓肿也可溃入胆道及邻近的肝内血管分支而发生胆道大出血。胆道出血典型的临床表现为突然发作的胆绞痛,继之出现呕血或便血、黄疸或黄疸加深,呈周期性发作,间歇期为5~14 d。其诊断依靠病史、典型临床表现,并结合影像学检查。B超和CT有助于出血的原发病灶的定位和定性诊断;经皮肝动脉选择性造影是胆道出血最有价值的诊断和定位方法。首选的治疗措施是经皮选择性肝动脉栓塞术,一般可达到止血的效果。手术治疗是针对非手术治疗未能有效控制胆道出血或原发病灶及合并的急性胆道感染需要急症手术处理的病例。7.4 肝胆管癌肝内胆管结石合并肝胆管癌是发生在迁延性胆管炎的基础上的。病变胆管上皮及管壁腺体的异型增生是胆管癌的癌前病变。患者常有长期反复发作的肝内胆管结石病史及多次胆道手术史,近期内肝胆管梗阻迅速加重,可表现为频繁发作的重症胆管炎或胆瘘。诊断依据临床表现、影像学征象、升高的CEA或CA19-9以及病理学检查。治疗应早期手术,切除含病变肝胆管的肝叶。不能切除时,可采用间质消融和选择性动脉栓塞化疗等姑息性疗法。7.5 胆汁性肝硬化及门静脉高压症 由于胆管结石引起胆管长期梗阻和感染,造成肝实质弥漫性损害和纤维化,导致继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症。典型的临床表现:(1)较长时间的胆道病史,表现为持续性的梗阻性黄疸或频繁发作的胆管炎(2)肝脾肿大、食管胃底静脉曲张。(3)肝功能损害、低蛋白血症、贫血。外科治疗方案的选择: (1)如果胆管狭窄及肝内病变比较简单、门静脉高压明显而肝脏代偿功能尚好者,可在一期手术同时处理胆道及门静脉高压的问题。(2)如果胆道及肝脏的病变复杂、门静脉高压症明显、肝功能损害严重,则以分期手术为宜胆管梗阻严重及肝功能损害者,特别是合并感染时,应先行胆管引流,待肝功能改善后择期进行确定性胆道手术。若门静脉高压显著,肝十二指肠韧带曲张血管阻碍胆道手术,则先作门腔静脉分流术,待门静脉高压缓解后择期进行确定性胆道手术。(3)肝内广泛性结石伴终末期肝硬化而肝功能陷入失代偿状态时,可行原位肝移植手术。

患者：我有胆结石病史１５年，近１年未明显发作，今年４月体检时发现胆管增宽为１厘米，做核磁检查后未见明显异常，胆管内未见东西。近日又复查b超，报胆管增宽为1点2厘米。疗情和效果： 我该怎么办，是由于慢性炎症引起的吗，那为什么会持续增宽呢，谢谢。 化验、检查结果： 最后一次就诊的医院：武汉协和医院普通外科蔡开琳： 胆囊结石致胆囊管梗阻或者是因慢性炎症出现胆囊萎缩后，胆囊对胆汁的浓缩、对胆管内压力的调节作用失效，可能继发胆总管代偿性扩张，常见病例可达到1cm-1.5cm。胆总管梗阻也可以使胆管扩张，如胆总管末端的慢性炎症、胆总管末端的括约肌功能紊乱（SOD）、肿瘤等。但在诊断上较多病例有一定难度，特别是要区分是早期肿瘤还是炎症这两种情况，用CT或MRCP，甚至ERCP+活检的方法也常有困难，需要定期复查。另外，老年人或因胃手术等影响腹腔内神经后，也可发生胆管扩张，但此情况与你应不相关。根据从事此方面工作的十年经验，我认为在鉴别胆管扩张的原因方面，还是有很多病例是需要时间随访、复查才能明确的。患者：谢谢您，我只有定期复查了是吗，另外我的ca199总是高出正常值几个单位，您看我需要切除胆囊吗，是否切除胆囊ca199 就会下降呢，有的医生说要做胆总管探查术。如果是肿瘤，早期也不能查出是？武汉协和医院普通外科蔡开琳： 因为您的问题是胆总管扩张可能有些什么原因，所以我没有很清楚地说明我的处理意见。与你的理解相反，我的意见不是定期复查，而是应该积极检查，在没发现明显肿瘤或结石情况，也无明显症状时才采取定期复查的策略。因为没有提供胆囊情况，我不知道胆管扩张与胆囊是否相关。CA19-9持续增高几个单位以内这种情况没有确切的诊断价值。作为提示肿瘤的一个指标，CA19-9在胆管炎、胆管梗阻情况下，无肿瘤时也可能显著升高。如果不是胆囊肿瘤，或胆囊炎诱发的胆管炎，胆囊切除后这个指标不一定会有变化。在我们医院，现在已不经常说胆总管探查术这个术语了，因为一般情况下，术前应通过影像学检查明确病因，那么手术就明确为胆总管切开取石术、或肿瘤切除术等。但你这种情况，如果在难以明确病因的情况下，还是可以说胆总管探查，手术中通过胆总管切开后，应用胆道镜去观察胆总管内有无肿瘤等梗阻因素。但胆总管探查术不是唯一的合理的处理方法。我的处理意见：你有比较好的医疗条件,应尽量明确有无胆管肿瘤后选择合理的治疗方案。可以到你那里好几家医院进行ERCP检查，术中还可应用超声内镜或IUDS等方法，排除肿瘤的可能。没发现胆道或胰腺肿瘤情况下，腹腔镜下胆囊切除。如果不幸发现肿瘤，应该是良性或很早期的，手术效果也会很好。患者：补充一下，我今年４月份时候做了胰腺的核磁和mqcp，未见异常，现在还应该做是吗？我胆囊的b超是，胆囊结石，１.２乘.0.3，胆囊壁欠光滑。武汉协和医院普通外科蔡开琳：胆囊结石较小，易经胆囊排出到胆总管，建议尽早做胆囊切除术。胆囊有这种小结石情况下，胆总管扩张一般是因结石引起。胆囊切除术前做一次ERCP或超声内镜。如果你愿意，请反治疗结果告诉我，谢谢！

作为疝气患儿的家长，孩子一旦得了疝气，最想知道的就是治疗疝气的最好方法。对于一周岁以后的患儿，一般是不能自愈的，这时非手术治疗目前市面上虚假宣传层出不穷，所以家长一定要谨慎选择，比如“注射治疗疝气”等方法，一旦选择，可能给孩子造成严重影响。疝气袋的合理使用一般不会对孩子造成影响，但疝气袋仅局限于一周岁以前的孩子佩戴。一周岁以后不能治愈的患儿，目前手术是自愈的唯一途径。而手术治疗家长一定会问到：微创手术与传统手术的区别及如何选择。无论是微创手术还是传统手术，它们本质是没有区别的，都是“疝囊高位结扎”。但微创手术的优点当然是明显高于传统手术。比如它切口小、手术时间短、术后护理方便、愈合快、术后无痛苦、不需要拆线等等。所以只要你选择技术娴熟的医生，微创手术绝对是治疗小儿疝气的最佳选择。下面我给大家上传一张微创手术与传统手术的切口对比，此图片黑色尖头所指为传统手术切口，为一年前外院手术；粉色尖头所指为本人于2015年7月所做的微创手术切口。本文系任清付医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

随着我们生活水平的提高，超声检查甲状腺的普及，临床有甲状腺结节的病人越来越多，如不加选择的一概采用手术治疗，可能会造成大量的卫生资源浪费和对患者的伤害。因此在临床上明确诊断为良性结节的大多可以采用保守治疗，定期观察随访。首先进行认真的评估，明确超声检查甲状腺结节为良性者，其次甲状腺功能正常，但TSH正常偏高者可以给予优甲乐25-50ug/d。如TSH正常偏低者，则无需服药。诊断明确第一年要求病人每3-6个月复查1次超声，服药者同时复查甲状腺功能。如结节无变化，第2年开始可以6-12个月复查1次。我有很多病人采用这个办法，从而避免了手术。但在随访过程中发现以下情况，则会劝告患者采用手术治疗：1）临床考虑癌变，2)出现气道或消化道压迫，3）结节合并甲亢，4）结节有向下突入胸骨后的趋势，5)影响美容，6）病人思想顾虑过重影响生活者。

1 手术当天早上我能吃饭喝水吗？请于手术前一晚晚饭后开始禁食，晚上12时以后停止饮水。手术当天早上起床后不要进食食物及饮水。当手术室工作人员到病房接您到手术室前，请再到洗手间解小便一次。2 进手术室前我需要做什么?在手术当日的早晨患者起床后进行常规的洗漱，不要进食及饮水。将病号服以外的衣物、首饰、假牙等都脱掉或摘下。然后在病床休息，调整心理状态。手术室会有专人到病房接病人进入手术室。进入手术室前排便一次。3 我什么时候进手术室？行择期手术治疗的患者一般应在各项检查完备后，由主管医师向手术室递送手术通知单，在预定的时间进入手术室；行急症手术的患者一般在必要的检查结果回报后，由主管医师向手术递送手术通知单，待手术室护士进行必要准备后进入手术室等待手术治疗。4 进入手术室后我需要做什么？进入手术室后，您应该保持心态平和，尽量避免紧张、恐惧等负面情绪，同时遵照手术室麻醉师及护士的指示，尽量协助他们做好手术前的一些准备工作，并对他们提出的一些问题尽可能详细认真的回答，对医护人员给予充分的信任，会使手术和术后恢复更为顺利。5 在手术室中我会遇到哪些人？在进入手术室后，会由手术室的护士核对清楚一些您的基本情况，并在她们的协助下，做好一些术前准备工作，负责您的麻醉师会向您交待一些注意事项，在您的配合下进行麻醉操作，同时您的手术医师也将在您的身旁缓解您的紧张情绪。6 手术过程中我会感觉疼吗？我们所施行的手术是在麻醉下进行的，麻醉师在术前会针对您的病情及拟施行的手术制定相应的麻醉方案，同时在术中根据不同的情况进行适当的调整，以确保您在手术中不会感觉到疼痛，使手术得以顺利进行。所以，您在术前不必担心手术过程中的疼痛。7 微创腹腔镜胆囊切除手术是怎样进行的？以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升以建立手术操作的空间，达到一定压力后再在您的腹部开3-4个0.5至1厘米的微小切口，然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取下胆囊。手术需时约30分至一个半小时，简单而安全。若胆囊因慢性发炎而与周围的胃、十二指肠、大肠或大网膜粘连则需要较长的手术时间，或改为传统剖腹式胆囊切除术。腹腔镜微创胆囊切除手术可达99.99%的成功率，约有万分之一的病人因手术前的身体状况不佳（如并有急性胆囊炎，败血症等）或手术后的并发症，如肺炎、心脏病、脑中风发作等造成危重情况甚至死亡。8 为什么人们称微创腹腔镜手术为“打眼”手术？腹腔镜胆囊切除术是在电视腹腔镜直视下，利用特殊器械，通过腹壁小戳口在腹腔内施行胆囊切除术。它将现代高科技与传统外科技术相结合，是一种不用剖腹、切口小、痛苦轻、恢复快的手术。手术后腹壁有四个小切口，均可用创口贴粘合恢复，术后2-3天即可出院。9 家属可以观摩手术吗？家属一般不可以观摩手术。手术室是经过严格消毒的操作间，在手术室进行的各项操作均有严格的要求，家属的进入也会增加感染的可能，同时也会引起手术患者不必要的情绪波动，所以为了确保手术可以顺利进行，家属不能观摩手术。但是腹腔镜微创手术的特点是手术中的影像可以实时得被录制保存。因此如果病人或家属想保存手术中的录像的话可以与病区护士长或者主管医生咨询协商。10 我可以保留手术影像资料吗？如果您是施行腹腔镜手术的患者，为了为以后的就诊提供一些参考，您可以保留关于手术的影像资料。方法是在手术之前向您的主管医师或病区护士长说明您的意愿，如果这样在手术后，您就可以得到编辑后的手术影像资料了。11 手术会持续多长时间？腹腔镜胆囊切除术通常手术时间在30分钟至1小时左右。但手术时间一般应根据手术类型、患者的病情及术中的情况而定，因为我们的手术是在腹腔内进行的，术前的一些影像学检查不一定完全反映腹腔内的情况，其具体情况只能在手术中明确，因此手术持续的时间很难在术前确切估计。12 胆囊切除后怎样取出体外？目前，胆囊切除术一般可分为开腹手术和腹腔镜手术两种，胆囊切除后胆囊由切口取出，这在开腹手术中很好理解，而腹腔镜胆囊切除术的切口是3－4个长仅0.5cm和1cm的小切口，我们一般由上腹部的1cm切口取出。13 胆囊内的结石能够全部取净吗？有些胆囊结石症的患者对手术切除胆囊犹豫不决，想通过把胆囊切开取出全部结石，这种想法是不对的，因为这样的话不但胆囊的炎症没有得到解决，而且胆囊结石很快还会再生，使这次手术治疗失去意义，因此只有切除胆囊同时将其内部的结石一同全部取出才能解决胆囊结石及胆囊炎的情况，而且术后不会再次发作类似的症状。14 手术切除的胆囊会怎样处理？在手术结束后，手术中切除的胆囊会由患者的手术医师进行处理，一般会请手术室专人拍摄胆囊照片，包括完整的胆囊和解剖后的胆囊图像，并把胆囊中的结石交给患者家属，而解剖后的胆囊（包括胆囊中的息肉）则送交病理实验室进行病理切片染色，并在显微镜下确定病变组织及病变性质。15 微创手术需要缝针以及拆线吗？微创手术的切口很小，长仅为1cm或0.5cm，因此一般不进行皮肤的缝合，只需用我们常见的创可贴覆盖切口即可，手术后只需换药1－2次，术后2到3天切口一般即可愈合，手术后1周就可以洗澡。此时可揭除创可贴。所以微创手术也不需要拆线。16 为什么有的病人需要放置腹腔引流管？腹腔手术后，由于手术创面的存在，创面会渗出一定量的渗液，渗液量由创面大小、周围炎症情况等而定，而如果腹腔内渗液积存过多就会出现腹痛、发热等症状，严重影响患者术后恢复，腹腔引流管的主要作用就是引流出腹腔内的渗液，从而促进患者尽快恢复，因此对于手术创面较大、炎症较重的病人需要放置腹腔引流管。17 手术完毕后我能直接回病房吗？手术完毕后，患者一般还处于麻醉状态，没有知觉，此时患者需要经过由麻醉到复苏恢复知觉的过程，这一过程十分重要，必须是在麻醉师的监护下完成，因此手术完毕后，患者必须送至复苏室，在医护人员的监护下完成复苏，如无其它情况才送回原病房。18 我需要在复苏室停留多长时间？手术后的患者在复苏室停留的时间视具体情况而定，因为患者的体质因人而异，所以对麻醉药品的敏感性也不同，复苏的时间也就各不相同，而且一些病人患有心血管循环系统或呼吸系统疾病，也需要在相应指标稳定后离开复苏室回到普通病房。19 为什么有的病人需要进入重症监护病房（ICU）？重症监护治疗病房（ICU）是对病情危重的患者进行严密监护和治疗的科室，对危重病人的抢救设备精良、经验丰富，有的患者手术创伤或手术范围较大，也有的患者高龄、合并症较多，术后即需要转入ICU病房，严密监护以期顺利度过手术后的危险时期，如有突发情况亦可及时进行抢救治疗。所以有的病人术后需要进入重症监护病房。20 回到病房后我应该做什么？患者手术后回到病房应该取平卧位安静休息，同时进行吸氧和静脉液体输入治疗，此时患者精神较弱，一般需要家属的陪护，避免烦躁或焦虑情绪，术后如有不适，应及时向护士或主管医师反映，以免延误病情，给术后的恢复带来影响。21 多长时间后我可以下床活动？术后6小时应安静平卧，避免剧烈动作，一般在术后第1天，您就可以下床活动，术后早期下床活动可以减少腹腔内脏器的粘连，降低术后粘连性肠梗阻的发病几率，同时还可以促进胃肠道功能的早日恢复，对您的术后恢复十分有利。22 为什么我需要输很多液体？人体是一个有机的整体，每时每刻都处于新陈代谢之中，由于术前您需要禁食水，术后由于麻醉的影响也不能经口进食，因此术后您需要大量的由静脉输入液体，一方面补充新陈代谢的损耗，另一方面补充手术中出血及渗液的丢失，维持机体的平衡。另外由于手术后几天内为高危险时期，因此一些治疗用药，比如：抗生素，改善循环药物，保护肝肾功能药物等，也需要静脉输入。23 为什么我需要氧气吸入？手术中，麻醉师使用的麻醉药物对人体的呼吸功能有所抑止，所以术后为了促进呼吸功能的恢复和麻醉药物的代谢需要吸入氧气，而且，腹腔镜手术中需要建立二氧化碳气腹，即把二氧化碳气体充入腹腔中，二氧化碳经腹膜吸收后，会产生高碳酸血症，氧气吸入利于二氧化碳的代谢，对您的术后恢复很有帮助。24 为什么有的人术后清醒后还会呕吐？手术后1到2天内因麻醉药物作用可能会有短暂的恶心感或呕吐，这属于正常反应。若呕吐剧烈可对症给予只吐药物治疗。

1 做手术需要住院吗？腹腔镜微创胆囊切除术需要住院。手术通常是在全身麻醉下进行。手术前需要有1到2天对病人身体进行全面的检查，以及各项实验室化验。当估计病人状况能够耐受全麻手术后才能进行手术治疗。该方法有创伤小恢复快的特点，因此通常手术后2到3天就可以痊愈出院。2 为什么微创腹腔镜胆囊切除手术比传统开刀手术好？在成年人中，胆石症的患病率在4%～10%左右，传统的剖腹式胆囊切除术术后伤口疼痛、伤痕不雅、住院天数长及术后复原缓慢等问题，一直困扰着医师及患者。经皮穿肝胆囊引流取石术、溶石术及体外震波碎石术在这世纪中期后，被逐项尝试于治疗胆石症病患，然而，胆石复发机会高达61%，无法满足经济有效的治疗原则。自从腹腔镜胆囊切除手术发展以来，此术式迅速为外科医师及病患所接受。此种手术不但术后伤口疼痛轻微、伤痕美观、住院天数减短、病患恢复迅速、增加社会生产力、医院更可增加病床使用率，实在是治疗胆囊结石一种经济有效而且安全的方式。3 术前饮食我应该注意什么？在住院之前的一段时间最好避免进食过量油腻食物，多进食富有营养的高蛋白、维生素等健康食品，使身体条件达到比较好的状态。住院后手术前主要以清淡易消化饮食为主，忌食过冷过热或刺激性食物。4 手术前需要做什么检查？为了手术的安全，将会安排下列检查项目，包括：血液、尿液及粪便常规化验检查肝肾功能及血醣等生化指标检查出血、凝血时间检查胸腹部X光检查心电图腹部彩超5 为什么需要做这些检查？住院后通常需要进行全身检查，包括：血液常规、血液生化指标、大便常规、尿常规、腹部彩超、胸部X片、心电图等检查。这些检查的目的都是为了全方位得了解病人的身体状况，并对病人的身体状况做处评估，以确定病人是否符合手术的标准，最大限度得保证病人在手术前后的安全。6 我怎样与我的主管医生沟通？ 病人住院后通常由一个由各级医生组成的医疗小组来负责病人在住院期间的治疗。该小组通常由1名主任医师、1到2名主治医师、2到4名住院医师组成。病人或家属在住院期间对于治疗情况以及病人的状况的了解可以向主任医师或主治医师咨询。日常医疗操作或一般医疗问题可以向住院医师咨询。7 主管医生说需要请会诊是什么意思？病人住院进行各项检查并出具报告后，医生会根据病人的病情及检查报告给予相应的治疗和处理。现行医师法要求临床医生必须在法律允许的医疗机构进行本专业相关疾病的诊治。如果病人有合并症的话就需要相关科室协助诊治相关疾病。这样就需要请相关科室会诊。8 我怎样与护士沟通？病人与家属在进入医院后接触得最多的就是护士，因此学会与护士建立良好的关系对于病人的治疗和护理是有好处的。目前正规医疗机构护理模式也同样在不断的发展中。通常每个病人都有自己的主管护士负责日常的护理。如果住院期间对于护理方面的问题可以咨询自己的主管护士。护士的工作地点通常称为护士站或护理站。9 什么是“医嘱”？“医嘱”是医生在检视完病人，分析病人病情后所下达的“医生嘱托”。是对病人病情的治疗或护理方案。有些需要护士执行的医嘱，护士接到医嘱后会按照医嘱的要求在一定的时间内进行相应的操作；有些医生执行的医嘱，比如手术或者穿刺操作等医生会相应给予执行。10 需要采取哪种麻醉方法？腹腔镜微创胆囊切除术通常需要在全身麻醉下进行。11 如何消除紧张的心理？病人住院后通常都存在紧张心理。这种紧张心理在手术前晚会达到顶峰。这种紧张心理会影响病人的睡眠及精神状态进而影响到治疗效果。消除紧张的心理可以通过读书读报、与已进行手术的病友聊天进而消除紧张感、咨询主管护士或主管医师对手术治疗进行细致全面的了解。这些方法都可以缓解对于手术恐惧而产生的紧张感。另外良好的睡眠是非常重要的。如果因紧张而无法入睡可以在睡觉前使用少量镇静药物帮助入睡。12 手术前一天我应该吃什么？ 手术前一天日间尽量进食易消化半流质食物，如稀饭、面汤等。这样可以减少肠道的负担，术后肠道功能恢复较快。术前晚饭最好进食流质，而且在睡眠后就不要再进食食物及饮水。因为如果手术时胃内仍有食物的话可能会引起反流造成吸入性肺炎的发生。13 我需要下胃管和下尿管吗？腹腔镜微创胆囊切除术手术时间通常在30min到60min左右。因为手术时间很短，因此不需要下尿管，术后病人恢复神智可以自行排便。因为这种微创手术方式后转天可以恢复经口进食，因此不需要长期禁食，也不需要下胃管进行胃肠减压。14 手术前一天病人需要做什么？手术前患者需要做一些术前准备，一般包括：手术区域皮肤准备（备皮）、局部皮肤清洁、服用通便药物排空积便，有些炎症较重的病人需要静脉输液进行抗炎治疗。另外主管医生会向病人和家属详细介绍下一步手术治疗方案以及可能出现的一些潜在风险，并征得病人和家属的同意。15 手术前一天家属需要做什么？手术前主管医生会向病人和家属详细介绍下一步手术治疗方案以及可能出现的一些潜在风险，并征得病人和家属的同意。另外鉴于目前我国的医疗保障制度，病人住院期间的需要交纳一定的押金，因此准备一定的资金以避免影响治疗也十分重要。

“痔疮能根治吗？”这恐怕是所有痔疮患者都特别关心的问题，尤其是那些屡犯痔疮、饱受痔疾困扰的人，或几经治疗而未痊愈患者所急切想知道的。但恐怕我的回答会令某些一心想“根治”的患者大失所望。因为痔疮它并没有“根”，又何来“根治”呢？痔疮的肛垫学说认为，肛垫是在齿线上方宽约1.5cm的三个柔软的血管性衬垫，像嘴唇一样的肉赘，是每人皆有的正常结构，她具有重要的生理功能：1、协助括约肌保证肛门能正常闭合，起到类似水龙头垫圈的作用；2、有丰富的感觉神经末梢，对直肠内容物的性质有精细的辨别能力。痔疮的传统的静脉曲张学说认为痔疮是由直肠末端静脉丛扩大曲张引起，但最新的研究表明直肠末端也就是肛垫的静脉曲张现象，无论是新生儿还是健康成年人都是恒定正常存在的，痔疮与肛垫的静脉曲张现象无关。因此，以前那种见痔就切的所谓“根治术”是不恰当的，她破坏了肛垫的完整性，当破坏达到一定程度时就必然会引起一些不良并发症，如感觉障碍引起的直肠型便秘、感觉性肛门失禁和控便能力下降导致的漏粪、漏气、漏液现象及肛门狭窄等。在这里，我们应当理解的是，痔疮不能“根治”（即完全切除）的含义，是因为痔疮本身具有重要生理功能，不能切除，然而，目前治疗痔疮的众多新药物、新方法、新术式完全可以在尽量少破坏肛垫的前提下将痔疮治好，如痔疮以出血为主，硬化剂局部注射治疗就能达到良好止血效果，脱出为主则有最新术式――吻合器痔上粘膜环切（或选择性切除）钉合术，弹力线套扎术等等，不但疗效好、不破坏肛垫，而且具有恢复快、出血少、疼痛轻等优势。因此，从疗效这个意义上来说，痔疮是完全可以“根治”的，而且这种根治比患者所想像的所谓“根治”要科学得多，但要明白的是这与众多患者所希望的“完全切除”的根治是有本质区别的。很多痔疮患者，都有听到“痔疮不管手术几次，都会再发”、“痔疮手术很痛苦”这样的传言而不愿接受治疗。这种传闻的产生，主要来自江湖游医不当医治这样一种事实，痔疮是常见病、多发病，一般不会危及到生命，重要的是病人自己看不到自己的屁股，不了解自己的病情，容易糊弄赚到钱，因此众多“医钱”的“痔疮专家”就出现了，这也是为什么治痔疮的医疗广告多的原因。这些所谓的“专家”中，往往连国家规定的必须具有的医生资格证书和行医执照都没有，有的甚至连医学院（校）都没有进过，她们打着“根治”、“高科技”的牌子到处招摇撞骗，接受这样的“痔疮专家”治疗，当然不会有好的效果，有的甚至造成了更大的痛苦。痔疮治好后，有的确实又有再次出现症状的情况，这是因为痔疮的产生与个人的饮食、生活、排便习惯和工作性质都有着密切的关系，而这些不良习惯是难以一下子改变过来的，因此要想彻底解除痔疾，除了积极治疗外，平时还应该养成各种良好的习惯。其实，对于各种痔疮的治疗，目前都已经有非常成熟的治疗方案，能取得非常好的效果了，并不是什么难以治疗的疑难杂病，千万别听信那种“不管手术几次，都会再发”的谣传，更不要去相信那些宣传广告而做错误的医疗选择，一定要有耐心，并选择一个内行、负责的真正专家，以免你的钱包和肉体受到严重的双重侵害。------摘自李胜龙、尹廷宝主编《痔疮揭秘》

患者：我在未婚时候就有痔疮，去医院检查医生说生完小孩后或者复发的时候再做手术，这样一直托了10年。最近痔疮发作，大便有血，痔核也突出充血，去检查医生说出现肛裂现象。医生就给我开的痔疮宁栓和复方角酸栓止血。 用药后没有出血，准备去做手术，但医生说痔疮不能根治，没有发作能不做手术最好。 现在稍微吃辣一点，喝点酒，痔疮就会发作，而且大小数量比较多的痔核，也充血。但是我不知道什么时候去做手术合适。而且痔疮手术很痛苦吗？手术后大概多久能恢复？南方医科大学南方医院肛肠科李胜龙：痔疮什么时候才需要进行手术治疗？ 对于痔疮，其手术适应证应从严掌握。无症状的痔疮无需治疗，有症状的痔疮治疗的目的也以消除、减轻痔疮的主要症状为主，而非以手术根治为首选。这是因为首先作为痔疮本原的肛垫具有重要的感受粪便和控制粪便的功能，因此最好不要切除为好，另外肛门部有非常丰富的神经，痛觉异常敏锐，手术后患者疼痛会比较剧烈，而且肛门部伤口愈合的时间也比较长，会给患者带来比较大的痛苦，而痔疮又不会癌变，因此应严格控制手术适应症，一般来说手术治疗仅适用于严重Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ内痔、混合痔及包括血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者。不论采用何种手术方法，均应尽量保留病变不严重的肛垫，注意避免手术后出血、肛门狭窄、肛门功能不全等并发症。目前多以以下4种情形作为手术适应症，即① Ⅲ、Ⅳ度内痔；② Ⅰ、Ⅱ度内痔出血量大，保守治疗无效；③ 急性嵌顿痔；④ 有症状和体征的比较大的外痔。 -----摘自李胜龙、尹廷宝主编《痔疮揭秘》患者：我检查的时候说是混合痔，现在只要不吃辣的和喝酒，是不是痔疮就不会发作呢？而且我排便始终不能每天一次，现在不出血了。大夫，请你的意思是说我现在不需要去做吗南方医科大学南方医院肛肠科李胜龙：一般来说痔疮有自限性倾向，有明显的发作期和缓解期，缓解期可无任何不适症状，当然也就无需治疗，而发作期多是在明显的诱因诱导下才会出现症状，常见的诱因有：不正常排便（指便秘或腹泻）、饮食不节（嗜酒、喜食辣椒等刺激之品）、睡眠不足、过度疲劳、久坐久站等等，这时只要解除诱因、对症处理一般即可以收到良好治疗效果。作为痔疮本原的肛垫是人人皆有的正常结构，为什么有的人发病，而有的人不发病呢？我认为应该好好检讨一下自己的生活、饮食、排便等习惯了，正所谓“没有无缘无故的爱，也没有无缘无故的恨”是一样的。 ------南方医院 李胜龙