张立医生的科普号

问题一：我刚出现腰痛，自己怀疑是椎间盘突出了，可医生认为不是突出引起的；这是什么情况？回答：腰痛不一定是椎间盘突出引起的。在骨科医生看来，腰痛主要分为外伤性和退变性腰痛。外伤性腰痛包括急性腰扭伤和慢性疲劳性损伤，其中慢性腰痛最为多见，包括腰肌、筋膜及韧带等劳损。退变性腰痛是由腰部结构的退行性变化引起，包括腰部关节退变、椎间盘突出等。

慢性硬膜下血肿（ChronicSubdural Hematoma，CSDH）是神经外科常见疾病，多由外伤导致，好发于老年人，在70岁以上的老年人中，其发病率可高达5.8/10万人。随着人口老龄化，以及抗凝药物的广泛使用，其发病率呈逐年上升趋势。手术钻孔引流或是开颅血肿清除，是目前治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，但是由于患者年龄较大，全身合并症较多，即便经过标准化的治疗，其复发率及术后并发症仍高居不下。如何降低其复发率减少并发症的发生，甚至寻找一种安全有效的药物治疗措施一直是神经外科医生努力寻找的方向。陆军军医大学重庆西南医院神经外科的唐荣锐博士在导师冯华教授指导下通过对慢性硬膜下血肿病人进行了回顾性分析，手术联合阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿后，其复发率显著降低。2018年6月文章在线发表在著名神经外科杂志《WorldNeurosurgery》上。慢性硬膜下血肿形成机制不清，包括血肿外膜新生血管形成、局部炎症反应以及局部纤溶亢进等原因。一些药物已经被用来治疗慢性硬膜下血肿，然后效果却并不理想。地塞米松由于其抗炎作用，是最早用来治疗慢性硬膜下血肿的药物。在取得一定成绩的同时，其副作用却巨大，甚至于2016一个关于地塞米松治疗慢性硬膜下血肿的临床对照试验，在治疗20例患者后由于80%患者出现了严重不良反应而终止。氨甲环酸同样在治疗上也取得了一定效果，同样由于长期使用容易诱发血栓形成，从而一直未能应用于临床。阿托伐他汀既往被用于降血脂，目前由于其稳定动脉粥样硬化的作用，已被广泛用于预防脑卒中及心肌梗塞。长期使用、随访副作用较小。而阿托伐他汀作为内皮主细胞抑制剂，除了可以降血脂外，还可以促进血管成熟，减轻炎症反应。因此，其可能成为治疗慢性硬膜的新策略，尤其是对于那些手术风险大，长期服用抗凝药物的患者。我科前期研究还发现，他汀可以通过激活小胶质细胞对红细胞的自噬作用促进颅内血肿的吸收。但是他汀对血肿的吸收的临床研究国内外报道较少，因此本实验通过回顾性分析，研究阿托伐他汀在外科治疗慢性硬膜下血肿中的作用。图1 血肿包膜表面不成熟的血管以及炎性反应可能是导致慢性硬膜下血肿形成的重要原因。通过回顾性研究分析了我院2013-2016年间收治的接受钻孔引流手术的慢性硬膜下血肿病人245例，分为2组，其中120例接受了单纯的钻孔引流手术，125例患者在钻孔引流手术基础上合用了口服阿托伐他汀治疗，其他干预措施相同。对患者进行半年以上的随访，利用多因素Logistic回归分析发现，围手术期给予阿托伐他汀治疗组患者术后复发率仅为4.8%，显著低于单纯手术组的15%（OR：0.336，P=0.039）。而患有糖尿病（OR3.949，P=0.010））及术前GCS评分低于15分（OR0.197，P=0.020）都是术后血肿易复发的高危因素。与此同时，阿托伐他汀并未增加患者病死率及并发症发生率。表2，阿托伐他汀组在术后复发率上明显低于单纯手术组，而2组间术后并发症。病死率及术后3天GCS评分上无明显差异。表4，多因素回归分析显示阿托伐他汀、糖尿病及术前GCS评分低于15分三个因素与复发成显著差异，证实围手术期予以阿托伐他汀治疗可以减少术后患者血肿复发。阿托伐他汀已广泛应用于心脑血管疾病的预防，长期服用不良反应较少，多仅为一过性的肌肉酸痛和疲乏感，继续服药后多可缓解。本方法在传统手术的基础上加用口服阿托伐他汀治疗1-2月，可以显著降低术后血肿复发率,目前已成为我科手术治疗硬膜下血肿常用方案。此外，对于轻到中度慢行硬膜下血肿，单纯给予阿托伐他汀治疗，可以明显促进血肿的吸收（图2 ）。由天津医科大学张建宁教授牵头，包括我科在内，全国十余家单位共同参与的多中心、随机、双盲对照试验也已证实：相比于安慰剂，阿托伐他汀可以有效促进轻型硬膜下血肿病人血肿的吸收。该部分研究成果成果于2018年7月30日在《JAMA Neurology》杂志上发表。陆军军医大学第一附属医院重庆西南医院神经外科的上述研究证实阿托伐他汀药物不仅可以治疗慢性硬膜下血肿，而且可以有效地延缓各型慢性硬膜下血肿术后的复发。综上所述，阿托伐他汀在治疗慢性硬膜下血肿中已经证实取得了一定效果，可以明显降低手术后血肿的复发率，然而其能否单独用于治疗慢性硬膜下血肿，或是其治疗慢性硬膜下血肿的适应症仍有待大宗的前瞻性临床试验证实。（特别说明：由于目前阿托伐他汀使用说明书上尚无有关治疗硬膜下血肿的经验，因此，在使用过程尤其是医保病人，应当签署知情同意书。用他汀治疗慢性硬膜下血肿，应高度重视颅内压增高危象，该急诊手术应手术，治疗期间定期复查CT/MR。）1.Tang R,Shi J,Li X,Zou Y,Wang L,Chen Y,Yan R,Gao B,Feng H. Effects of Atorvastatin on Surgical Treatments of Chronic Subdural Hematoma.World Neurosurg.2018 Jun 18. pii: S1878-8750(18)31262-2.2.Ronald Sahyouni, Khodayar Goshtasbi, Amin Mahmoodi, Diem K. Tran, Jefferson W. Chen.Chronic Subdural Hematoma: A Historical and Clinical Perspective. World Neurosurg. (2017) 108:948-9533.Wang Y,ChenQ,Tan Q.Simvastatin accelerates hematoma resolution after intracerebral hemorrhage in a PPARγ-dependent manner. Neuropharmacology 2018 Jan;128:224-254

你可能经历过多次急性病背部疼痛，也可能经历过多次慢性疼痛的发作。经验让你知道，随着时间的推移，疼痛最终会减弱，但你却从来没有完全摆脱疼痛。（根据研究表明，在学习麦肯基疗法9个月后，其中60％的人都摆脱了疼痛，另有27％的人感觉到疼痛有所减轻）那么怎样做才能更快地从急性疼痛中恢复或者摆脱慢性疼痛呢？ 今天跟大家分享下腰痛患者如何选择麦肯基背部练习。疼痛显著时最近的一项研究表示，卧床休息对急性背痛和背痛剧烈发作的患者来说并不是最好的治疗选择，而且连续卧床最好不要超过2天。很多背部剧烈疼痛的病人都需要卧床2天以上才能够起床行走，而在卧床期间，我们就可以开始练习：先做练习一：俯卧练习二：俯卧伸展运动练习三：卧式伸展运动这些都是下背部疼痛的急救练习，在做练习三时，一开始你可能会感觉到下背部疼痛加剧。但随着练习的继续，疼痛就会逐渐减弱。当你不再有持续性的疼痛时，你就可以做练习四。练习四：站立伸展运动如果你的疼痛没有在练习的同时发生集中、减弱等改善，请阅读本章后半部分的“没有反应或没有改善”一节。在急性疼痛痊愈之后，请继续下一节“急性疼痛消退之后”中所提到的练习项目。急性疼痛消退之后在急性疼痛消失之后，我们弯腰时仍会感觉到背部僵硬，那么我们就要采取措施来恢复机体的灵活性和运动机能了。弯曲运动是使机体恢复灵活的最好锻炼方法，为了不发生进一步损伤新近伤愈的组织，你可以做练习五。练习五：平躺弯曲运动在做练习五后，背部中部、脊椎线上、或下背部产生新的疼痛是很正常的现象。如果疼痛随着练习的继续而越来越严重，请立即停止练习。发生这原因可能是由于你过早地进行弯曲运动。如果你在做练习五时没有什么不适后，你可以做练习六。、练习六：坐位前屈练习六没问题后做练习七，练习七：站位前屈注意：做完练习五、六或七之后，一定要立即做一组练习三“卧式伸展运动”。这样才能够避免练习五、六和七可能造成的变形。建议每周抽出1到2个傍晚做一组练习7，以保持背部软组织的弹性。在结束练习5和练习7之后，请继续遵照指导进行预防下背部疼痛复发的练习。详见下一节“疼痛和僵硬感消失后”。疼痛和僵硬感消失后如果你的下背部疼痛曾经多次发作，那么即使在你不觉得疼痛的那段时期，也请继续练习。不过你不需要进行全部的练习项目，也不需要没2小时就练习一组。为了避免复发，你需要：1.定期做练习3，最好是早晚各一次2.在需要久坐或长时间弯腰是定时休息，并做练习4。搬重物之前、之后以及多次连续搬重物时也应该如此。不论何时，只要你感觉到下背部有些不适，就做一做练习4.3.每当忘记保持正确坐姿后，就做一做“佝偻过度矫正”练习（前面章节提到）4.每周练习1到2次练习7，以便保持背部的灵活性。5.坐在设计不良的椅子上时，记得使用支撑卷。没有反应或没有改善如果你在连续练习三四天之后没有感觉到症状减弱，那么主要原因有两个：你患的是单侧疼痛，或一侧疼痛明显比另一侧严重。那么你在练习前就要调整好姿势。1、做出练习一姿势完全放松几分钟后，把臀部扭向身体比较不痛的那一侧，挪动7到10厘米。2、保持姿势做练习二、练习三，在每个动作结束后要休息3到5分钟，再进行下一个动作。另外一个造成练习效果不佳的原因是在做练习三时，盆骨部分没有保持在较低的位置。解决问题的方法有两个（施加额外的压力）：1、让别人压住你的下背部；3、制作一个简单的装置——找一块钢板并找一些安全带，将腰部用带子固定在钢板上。复发一旦疼痛复发就必须立即开始做那些曾经帮助你缓解疼痛、恢复机能的练习。你必须马上做练习4.如果没有能够有效的消除疼痛，你应该马上开始做练习3.如果疼痛已经剧烈到无法进行这些练习的程度，请马上从练习1和练习2开始。注意：扭向不那么痛的一侧。转载自运动部落微信公众号，版权归原文作者所有，本文仅供学习交流用如您觉得本文对您的亲友有帮助，请分享出去，如有不足请留言，以便笔者改进，谢谢！