张家港第一人民医院科普号

慢性硬膜下血肿（ChronicSubdural Hematoma，CSDH）是神经外科常见疾病，多由外伤导致，好发于老年人，在70岁以上的老年人中，其发病率可高达5.8/10万人。随着人口老龄化，以及抗凝药物的广泛使用，其发病率呈逐年上升趋势。手术钻孔引流或是开颅血肿清除，是目前治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，但是由于患者年龄较大，全身合并症较多，即便经过标准化的治疗，其复发率及术后并发症仍高居不下。如何降低其复发率减少并发症的发生，甚至寻找一种安全有效的药物治疗措施一直是神经外科医生努力寻找的方向。陆军军医大学重庆西南医院神经外科的唐荣锐博士在导师冯华教授指导下通过对慢性硬膜下血肿病人进行了回顾性分析，手术联合阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿后，其复发率显著降低。2018年6月文章在线发表在著名神经外科杂志《WorldNeurosurgery》上。慢性硬膜下血肿形成机制不清，包括血肿外膜新生血管形成、局部炎症反应以及局部纤溶亢进等原因。一些药物已经被用来治疗慢性硬膜下血肿，然后效果却并不理想。地塞米松由于其抗炎作用，是最早用来治疗慢性硬膜下血肿的药物。在取得一定成绩的同时，其副作用却巨大，甚至于2016一个关于地塞米松治疗慢性硬膜下血肿的临床对照试验，在治疗20例患者后由于80%患者出现了严重不良反应而终止。氨甲环酸同样在治疗上也取得了一定效果，同样由于长期使用容易诱发血栓形成，从而一直未能应用于临床。阿托伐他汀既往被用于降血脂，目前由于其稳定动脉粥样硬化的作用，已被广泛用于预防脑卒中及心肌梗塞。长期使用、随访副作用较小。而阿托伐他汀作为内皮主细胞抑制剂，除了可以降血脂外，还可以促进血管成熟，减轻炎症反应。因此，其可能成为治疗慢性硬膜的新策略，尤其是对于那些手术风险大，长期服用抗凝药物的患者。我科前期研究还发现，他汀可以通过激活小胶质细胞对红细胞的自噬作用促进颅内血肿的吸收。但是他汀对血肿的吸收的临床研究国内外报道较少，因此本实验通过回顾性分析，研究阿托伐他汀在外科治疗慢性硬膜下血肿中的作用。图1 血肿包膜表面不成熟的血管以及炎性反应可能是导致慢性硬膜下血肿形成的重要原因。通过回顾性研究分析了我院2013-2016年间收治的接受钻孔引流手术的慢性硬膜下血肿病人245例，分为2组，其中120例接受了单纯的钻孔引流手术，125例患者在钻孔引流手术基础上合用了口服阿托伐他汀治疗，其他干预措施相同。对患者进行半年以上的随访，利用多因素Logistic回归分析发现，围手术期给予阿托伐他汀治疗组患者术后复发率仅为4.8%，显著低于单纯手术组的15%（OR：0.336，P=0.039）。而患有糖尿病（OR3.949，P=0.010））及术前GCS评分低于15分（OR0.197，P=0.020）都是术后血肿易复发的高危因素。与此同时，阿托伐他汀并未增加患者病死率及并发症发生率。表2，阿托伐他汀组在术后复发率上明显低于单纯手术组，而2组间术后并发症。病死率及术后3天GCS评分上无明显差异。表4，多因素回归分析显示阿托伐他汀、糖尿病及术前GCS评分低于15分三个因素与复发成显著差异，证实围手术期予以阿托伐他汀治疗可以减少术后患者血肿复发。阿托伐他汀已广泛应用于心脑血管疾病的预防，长期服用不良反应较少，多仅为一过性的肌肉酸痛和疲乏感，继续服药后多可缓解。本方法在传统手术的基础上加用口服阿托伐他汀治疗1-2月，可以显著降低术后血肿复发率,目前已成为我科手术治疗硬膜下血肿常用方案。此外，对于轻到中度慢行硬膜下血肿，单纯给予阿托伐他汀治疗，可以明显促进血肿的吸收（图2 ）。由天津医科大学张建宁教授牵头，包括我科在内，全国十余家单位共同参与的多中心、随机、双盲对照试验也已证实：相比于安慰剂，阿托伐他汀可以有效促进轻型硬膜下血肿病人血肿的吸收。该部分研究成果成果于2018年7月30日在《JAMA Neurology》杂志上发表。陆军军医大学第一附属医院重庆西南医院神经外科的上述研究证实阿托伐他汀药物不仅可以治疗慢性硬膜下血肿，而且可以有效地延缓各型慢性硬膜下血肿术后的复发。综上所述，阿托伐他汀在治疗慢性硬膜下血肿中已经证实取得了一定效果，可以明显降低手术后血肿的复发率，然而其能否单独用于治疗慢性硬膜下血肿，或是其治疗慢性硬膜下血肿的适应症仍有待大宗的前瞻性临床试验证实。（特别说明：由于目前阿托伐他汀使用说明书上尚无有关治疗硬膜下血肿的经验，因此，在使用过程尤其是医保病人，应当签署知情同意书。用他汀治疗慢性硬膜下血肿，应高度重视颅内压增高危象，该急诊手术应手术，治疗期间定期复查CT/MR。）1.Tang R,Shi J,Li X,Zou Y,Wang L,Chen Y,Yan R,Gao B,Feng H. Effects of Atorvastatin on Surgical Treatments of Chronic Subdural Hematoma.World Neurosurg.2018 Jun 18. pii: S1878-8750(18)31262-2.2.Ronald Sahyouni, Khodayar Goshtasbi, Amin Mahmoodi, Diem K. Tran, Jefferson W. Chen.Chronic Subdural Hematoma: A Historical and Clinical Perspective. World Neurosurg. (2017) 108:948-9533.Wang Y,ChenQ,Tan Q.Simvastatin accelerates hematoma resolution after intracerebral hemorrhage in a PPARγ-dependent manner. Neuropharmacology 2018 Jan;128:224-254