杜昕医生的科普号

大家好，我是杜昕医生上一讲我们宏观了解了静脉曲张不同术式的特点，今天我们分别讲讲细节，先从破坏性手术中最经典的高位结扎剥脱术开始吧。所谓高位结扎是指在大隐静脉与深静脉结合处离断，并用剥脱器把整条大隐静脉抽剥出体外(像不像自断经脉 )，其他分散的曲张静脉处分别做小切口把它们剥出体外扔掉，PS: 剥出来的静脉很像鸭肠哦现在回想起来手术室的亲们一定觉得如果落到杜医生手里做剥脱很痛苦吧 后来出现的射频、激光、硬化剂等术式原始理念和剥脱术一样，都是废除大隐静脉的武功，只不过射频与激光是通过热能量闭合大隐静脉(会有神经损伤，皮损等问题)，硬化剂是通过化学作用闭合大隐，把它变成一个条索留在体内而已，这已经进步了，因为手术创伤比之前已经减少了，不过热闭合还需全程打肿胀液，因此有的医院还是选择麻醉辅助；硬化治疗痛苦相对小，但硬化剂进入体内后不受控，有肺栓的风险，且静脉炎比例、复发率较高。CHIVA的诞生是治疗理念的一个重大转变CHIVA是一种基于详细血流动力学评估的保留血管的术式，是静脉外科治疗理念的一次重大变革 。因为CHIVA是一个比较晦涩难懂的概念，很多初接触的医生都不太领会得很透彻，所以就跟大家以最简单的例子说明: 首先明确一点～"搞破坏"真的很简单，保留血管反而是要狠动脑筋的；其次，图上红色线条是病变血管，是有反流的，绿色线条是CHIVA的切口，有点像点穴 也有点像大禹治水 ，不是硬堵，而是想办法疏解掉反流带来的压力，橙色线条是术后的血流方向；最后，CHIVA只需局部麻醉，对生活影响最小，并发症(血栓，神经损伤，出血，静脉炎等)比率最低，复发率最低，但需要给自己的身体1-3个月的时间来等待原有的曲张静脉逐渐"疏散"掉。CHIVA的患者不影响正常的工作生活 都是自己走出手术室的 术后恢复也很轻松有很多朋友反复的询问CHIVA和目前其他手术哪个好，我的回答很简单: 一，大隐静脉作为自体移植血管真的太宝贵了，是千金不换的；二，破坏太容易了 ，保留才是真正意义上的获益。想想这两点，你会有自己的答案我是致力于传播并实践下肢微创、优质医疗理念的杜昕医生。

大家好，我是杜昕医生上一讲我们谈了谈保守治疗，这一讲开始我们聊聊手术治疗目前静脉曲张的手术治疗分为两大类，一类是损毁手术，顾名思义，就是把曲张静脉一刀切的毁掉，有可能伤及无辜，很暴躁哦~ ；另一类是保留手术，也就是说通过超声检查定位“罪犯”静脉，以精准打击的形式解决问题，不滥杀无辜，很绅士哦 。目前损毁手术包括传统的剥脱术和近些年兴起的热剥脱（射频、激光）、化学剥脱（硬化剂）；保留手术目前最主要的就是CHIVA术式，由法国医生Dr Franceschi在1988年首次报道剥脱术有点像抽筋 图片来源于网络要点：损毁性手术的原则是宁可我负天下人，不可天下人负我；保留性手术的原则是斩首行动，不滥杀无辜保留性手术就像特种兵的斩首行动一样，图片来源于网络 有的朋友就要问了，对下肢静脉宁可错杀不可误杀有什么不妥吗？为什么非要保留静脉呢？手背后坐端正，划重点啦：人体的下肢浅静脉，尤其是大隐静脉还有一个重要身份，它是人体宝贵的自体移植血管材料，纯天然无添加~啥是移植物血管材料？移植血管是当人类患冠状动脉狭窄闭塞（尤其是三支病变和或不适合介入治疗的病变时）、周围动脉（上肢、内脏、颈动脉、下肢动脉等）血管闭塞、周围动脉瘤等疾病时，无法通过介入技术治疗的情况下，挺身而出用自己的身体架起生命脉动的桥梁的那位英雄。医学界有一个公认的事实，市场现有支架的远期通畅率不及大隐静脉旁路，人工血管作为移植物其通畅率远不如自体大隐静脉不说，而且还有人工血管感染这个非常讨厌的并发症风险，说实话我最讨厌人工血管感染，非常棘手，还会给患者带来很大负担和痛苦要点：大隐静脉是“上帝”给人类的礼物，是最理想的自体移植血管材料保留血管术式创始人Franceschi教授就是因为在临床中碰到很多需要自体隐静脉来做旁路手术的患者，因为多年前把大隐静脉废掉了，不得不放弃这个最理想的方案，才开始研究能不能保留大隐静脉的同时治疗静脉曲张的这是我附欧洲与CHIVA手术创始人Franceschi教授交流学习时拍的，要给教授点赞，因为敢于、乐于独立思考，人类才能不断进步。欢迎大家留言讨论提问，我是致力于传播并实践下肢微创、优质医疗理念的杜昕医生。

大家好，我是杜昕医生，好久不见下肢静脉曲张是一种常见疾病，影响约10-30%的人，唯一有效的方式还是外科手术，随着保留静脉的CHIVA治疗由张强医生集团率先引入国内并全面开展，同时，张强医生集团在国内积极致力于CHIVA及相关血流动力学学术会议推广。上图为第二届CHIVA直播学术会议上，参会医生的问卷调查结果目前下肢静脉曲张的外科治疗全面开启保留时代，如果下肢静脉曲张的外科治疗也有段位的话，那么CHIVA就是王者级别，今天带大家从几个问题好好认识一下何为CHIVA下图为2019年亚太地区首个以血流动力学为主题的学术会议上，CHIVA手术创始人ClaudeFranceschi教授以及意大利CHIVA大师RobertoDelfrate教授与张强医生一起为由中国地区首个CHIVA共识发布揭幕。问题一：CHIVA手术是什么？答：CHIVA是来自于法文的缩写，意为一种针对下肢静脉功能不全且基于血流动力学基础的保留静脉的局部麻醉门诊手术，1988年由法国医生Claude.Franceschi首次报道。CHIVA手术的理念完全不同于传统的损毁性手术（破坏很简单），它立足于保留静脉，因此理论体系较复杂，需要术者通过血管超声扫描来了解每位患者自己的血流动力学特点，并制定个体化的手术方案。问题二：CHIVA手术为什么要保留血管？答：a. 以往的损毁性手术不论是剥脱还是灼烧，破坏的血管床面积都比较广泛，不论失血量还是创伤面积都相对较大。而CHIVA手术在经过超声详细评估后，定位好一级反流点和二级反流点（可以理解为主要犯罪血管和从犯），然后实施斩首行动-只处理主犯点和从犯点，保留无辜的吃瓜群众，这样既可以恢复下肢静脉回流秩序，又可以最大程度的降低损伤以及和损伤伴行的风险（神经损伤风险，深静脉血栓风险等）。b.大隐静脉主干在纠正血流动力学压力后，绝大部分可以恢复正常直径，因此将来可能会有机会充当自体血管旁路的移植物（冠脉或下肢旁路术），千金难换。c.保留自体血管的形态和功能之后，机体不需要再去产生新生血管，所以复发机率也大大降低。问题三：为什么CHIVA技术没有普及？答：CHIVA手术是一种高度依赖手术医生超声扫描的理念，要求血管外科医生亲自完成静脉超声扫描评估，而这种基于血流动力学评估的超声扫描大概需要花费20-40分钟不等，因此第一.学习曲线较长，第二.需要给血管外科医生配备超声设备，第三.医生给每位患者花费的时间和精力要远高于损毁性手术。目前国内只有张强医生集团的主诊医生团队完成了与CHIVA创始人团队的规范学习和培训。目前国内甚至是亚洲地区也只有张强医生集团全面采用CHIVA替代其他手术方式。问题四：CHIVA手术后复发率怎么样？答：文献报道大隐静脉曲张手术复发率整体在20-30%左右，高的能到50%，这是一个不需要回避和隐藏的问题，我有专门的科普讲过这个专题。很多朋友问这个问题的时候其实是希望得到“CHIVA不会复发”的答案的，可是我作为一个医生要保持医学的客观性，虽然有循证医学证据证实CHIVA手术的复发率远低于损毁性手术，但也有大概5-10%左右的复发率。之前损毁性手术时代，因为做一次手术付出的代价及风险都不低（麻醉以及创伤），患者经历的痛苦和感受也不好，所以谈到复发时首先就有一定的心里抗拒或恐惧感，现在保留性手术时代，即使是复发也变得不再那么沉重，因为只要复发来源找准了，处理起来几乎没有什么痛苦，因此提倡大家正确面对复发，不要因为追求所谓的永不复发而上当受骗。最后一点，正是考虑到静脉曲张这种疾病的特殊性，我们的随诊是终身制的。问题五：医生讲的CHIVA step是什么意思？答：CHIVA的宗旨是尽可能保留尽可能减少创伤，因此手术方案的设计是非常烧脑的过程，在这个过程中，坏蛋血管定位并不是最难的，最难的是对不好不坏的血管的取舍，这类血管在超声上的表现一般又好又坏，在CHIVA理念中，对于这类还有挽救机会的血管一般会首先予以保留，待主要反流血管被控制、新的血流回路建立良好之后-也就是三个月之后，会酌情安排超声复查来检查血流恢复情况，绝大部分不好不坏的血管会改过自新，但也有极少部分顽固的家伙彻底暴露坏蛋本色，这时候就需要step-two来终结这些家伙，step-two只需几毫米的切口，门诊治疗室就可以实现，更不会耽误工作和生活，这其中的道理实际上还是尽量保留，破坏都会，但保留更具价值。问题六：CHIVA术后需要住院几天？答：因为CHIVA手术只是处理犯罪点，所以手术范围非常小，出血量也只有1-2毫升，因此术后就可以回家，自如活动，恢复工作生活，不主张静卧修养，也不需要输液打针。综上所述，CHIVA是一种非常好的治疗方式，但是对医生和提供的医疗支撑要求非常高，所以要选择CHIVA，一定要选择经验丰富、经过正规学习和培训的医生，选择医疗支撑及模式可靠优质的医疗机构。打个比方：CHIVA就像是量体裁衣，个体化定制；而损毁式手术更像是工业化流水线。因此，如果说下肢静脉曲张外科治疗也有段位的话，那么传统抽剥术就是青铜，泡沫硬化剂是白银，腔内闭合术是黄金，那么CHIVA就是王者。我是致力于传播并实践下肢微创、优质医疗理念的杜昕医生。

大家好，我是杜昕医生。 2019-2020这个春节过得很不一般，因为武汉新型冠状病毒肺炎的肆虐，全国人民都被告知尽量呆在家中，避免外出、避免聚集以减少被传染的风险，从而达到全国范围内疫情的稳定和可控，这项举措完全正确，这类传染性疾病最终要的是切断传染源和传染路径。 在个大媒体报道、科普新冠相关情况和知识时，作为一名血管外科医生，虽然暂时前线用不上我，但我的自媒体，以及张强医生集团主诊医生们自发组织的免费线上医疗救助都接到了不少静脉疾病患者和静脉曲张患者的网络求助，而他们的情况几乎都和血栓相关，我想，这也是我们在当前大情况下发挥自身作用的一种方式吧。 新冠肆虐，大家不便去医院就诊，但是这些慢性疾病发生急性变化的时候，没有专业人员的指导和帮助也是不行的，今天我就来告诉大家，静脉疾病患者宅在家里该注意什么才能远离血栓？已经有了血栓又该怎么办？ 我们从真实病例切入 病例A：这位患者小腿上静脉扭曲成团已经很多年，静脉血管团块比较粗大，平时除了劳累后腿部沉重酸困感之外，还会有些浮肿。这次疫情爆发后，不能出门的他前几天一直呆在家里休息，正好赶上过年，每天吃喝不愁，结果3天之后他觉得静脉曲张团块最大的地方有些胀痛，也没在意，又过了1天，胀痛的地方突然变得又红又硬又疼，一下子影响了走路，他心里一下子就慌了，不知道这是什么情况，危不危险，因为一直关注张强医生集团，就通过微博咨询了我们的医生，通过上传照片和网络问诊，我们已经可以判断他的情况是“下肢静脉曲张合并急性浅静脉血栓性静脉炎”。 因为静脉曲张本身就会因为血管的扩张和扭曲导致其内的血液出现湍流、涡流和流速减低的情况，所以静脉曲张的人群其浅静脉血栓的发生比例要高于一般人群，加上久坐不活动、外伤等因素，就会发生这位患者经历的急性浅静脉血栓性静脉炎。 总体来说急性浅静脉血栓性静脉炎比较安全，但也有约10%的肺栓塞概率，所以，发生了曲张团块突然红肿硬痛，1.千万不要揉捏、挤压血管，这样可能会导致血栓移位，进入深静脉系统，导致比较危险的肺栓塞；2.尽快就医，早期浅静脉血栓可以通过手术取出，还可以采用保留静脉的CHIVA手术减少创伤，快速缓解疼痛症状，减少遗留症状；3.现在新冠疫情不方便就医的，可以局部热敷、配合局部外用扶他林乳膏，减少下地活动，休息时抬高下肢，同时做勾脚活动（小腿肌肉收缩舒张为有效），大约2周左右症状会稳定下来，待疫情稳定后及时就医手术解决静脉曲张，这样可能会遗留局部皮肤颜色发黑、局部硬结等；4.什么情况必须马上去医院？如果浅静脉血栓快速进展、蔓延，尤其是向大腿段发展，或出现下肢肿胀不能消退、或出现不明原因的一过性胸闷、胸痛、心慌、憋气等表现，这些症状提示浅静脉血栓很有可能累及了深静脉系统，或进入深静脉系统发生了肺栓塞，需要马上去医院看急诊，应用抗凝治疗。 那当前特殊时期，我们做点什么可以远离这种情况呢？1.虽然宅在家里，但是生命在于运动，我们一定要每天找碎片时间活动起来，尤其是活动小腿肌肉，因为小腿肌肉有第二心脏之称，它们的收缩和舒张可以促进静脉血液的回流，减轻血液的淤滞。2.静脉曲张的患者每天要找时间抬高下肢休息，尽量避免久坐久站不动，在家久站时也要把医用压力袜穿起来，都是为了促进血液的回流，减少血栓的风险。3.饮食要清淡，切忌大鱼大肉、重盐多油，每天要注意补充水分，不喝大酒，这样可以避免血液粘稠。 病例B：疫情爆发两周前曾在当地医院就诊诊断为下肢深静脉血栓，并在医院接受了一周的抗凝治疗，出院后口服华法林抗凝。疫情爆发后，因为不方便去医院，他不知道剩下的华法林还需不需要吃，要吃多久？这个疾病会不会有进展？会不会威胁生命？患者的儿子一直关注张强医生集团，并通过张强医疗科技微信公众号咨询到医疗客服，医疗客服随即通知线上值班的主诊医生介入，通过问诊和调取当地的检查结果，我们明确了这是一例胫后静脉、肌间静脉血栓的老年人，从当地医院出院后口服华法林但没有定期抽血检验，目前腿部疼痛肿胀无进展。 华法林是一种经典口服抗凝药物，它的优点是价格经济，但它的缺点是需要个体化调药，要求患者每3-5天要抽血检查国际化标准比值，然后通过药量调整，使得国际化标准比值维持在2-3之间才能发挥它的抗凝作用，如果超过了3，预示着会有出血的风险，因此需要在比值稳定前定期抽血化验，如果只吃药不抽血，那么结果无非两个：A. 国际化标准比值不达标，起不到抗凝作用，可能导致血栓加重；B. 国际化标准比值超标，有出血风险，可能造成消化道、脑血管出血风险。 因此，在疫情期间，建议因深静脉血栓刚开始口服华法林抗凝的患者，或者口服华法林但从来没有抽血化验调药的患者，戴好口罩、帽子、眼镜、手套，去就近医院血管外科就诊，开具不用监测调药的新型口服抗凝药物来暂时替代华法林，待疫情稳定后，可以实现定期去医院抽血调药了，再换回经济的华法林。 除此之外，深静脉血栓的患者宅在家里的同时，同样要做好1.每天活动小腿肌肉；2.休息时抬高下肢做勾脚活动；3.避免久坐久站不动，久站时要穿好医用二级以上压力袜；4.如果出现腿部肿胀突然加重，或大便、小便、皮肤、口腔等异常出血，尽快急诊就医。 我是杜昕医生，希望上面的文字能对大家有帮助，如果在目前非常时期，您有关于静脉系统疾病的困扰，我会提供我的帮助。