赵栋医生的科普号

● 患者在什么情况下需要手术？这个问题涉及手术适应证和哪些患者需要手术两个方面，而对于患者来说，最直观的感受就是身体有没有症状。对于没有症状的患者来说，一部分在做过检查后，医生会明确地告诉患者现在不用做手术，可以观察一段时间。但观察并不代表一切OK，患者需要定期来医院复查，可能每年一次，也可能两三年一次。而另一部分患者虽然现在没有症状，但医生会建议尽早手术，因为疾病是有发展规律的，医生通过检查可以评估患者5年、甚至10年后的状态，拖延的话很可能会丧失手术机会。对于有症状的患者来说，大多数是需要手术的，遗憾的是也有一些患者不能手术。这些患者往往病情比较复杂，疾病发展到了晚期，即便做了手术，也不能保证患者有更好的生活质量和更长的寿命。因此，只能推荐患者进行内科治疗。● 患者手术前要做哪些检查？一般来说，医生首先会详细了解患者的病情，并进行细致的体格检查。紧接着，会帮患者做些常规检查，如抽血化验、胸片、心电图、超声心动等等。如果患者同时伴有心率失常、晕厥的表现，可能还需要做电生理检查。对于一些复杂的成人先心病，还要做CT、核磁共振，甚至是心脏造影检查。这些检查不仅有助于确诊疾病、判断病情，还对成人先心病的治疗有指导意义。对患者来说，最关心的莫过于手术效果好不好、能不能根治、做几次手术、要花多少钱、以后会不会有影响等问题。事实上，每个患者的情况都不一样，我们不能以一个公式简单地回答患者，但通过这些检查，我们就可以给患者一个比较清晰的答复。● 成人先心病的手术方式有哪些？总的来说，成人先心病的手术方式有两种：一种是传统的开胸手术，另一种是现在大家比较接受的微创手术。首先跟大家讲讲微创手术，主要包括以下三类：一类是介入封堵术，通过穿刺血管（一般是大腿根部血管），将导管和封堵器送至心脏缺损部分进行修补，表面上几乎没有切口；另一类其实也是开胸，也会有一个切口，不过是小切口、侧切口、微创切口，相对美观一些；除此之外，还有胸腔镜手术和机器人手术，这些也都是微创切口，只需要在身上打几个洞，就可以进行手术操作了。哪些患者能选用微创手术呢？一般来说，只有部分简单先心病患者能做微创手术。简单先心病指的是动脉导管未闭、房间隔缺损和室间隔缺损三种疾病，虽然种类不多，但患者数量很多，总的发病率是很高的。微创手术的优点是显而易见的，创伤小、恢复快，患者比较容易接受。然而，微创手术也有它的局限性。以介入封堵为例，虽然目前开展的很多，但由于观察时间不够长，没有经过历史的考验，所以，长远的治疗效果还不能确定。因此，一定要严格掌握微创的适应证，这样患者才能够获得最好的治疗效果。治疗成人先心病有两个出发点：第一个出发点是安全有效，这是首要的。第二才是美观、微创。如果一味追求美观微创，而影响到安全有效，就不是一个很好的选择了。对于另一种手术方式——开胸手术，总的来说，所有复杂的成人先心病都要进行开胸手术，一些不适合微创的简单先心病患者也要做开胸手术。目前在阜外医院，简单先心病患者做开胸和微创的比例几乎是一半一半，不过按照目前的发展趋势，可能开胸会越来越少，微创会越来越多。尽管这一趋势很好，但还要关注患者的长期恢复情况，判断是不是所有的患者都适合做微创，要具体情况具体分析。● 开胸修补的手术切口有多大？一般来说，正常切口在胸骨正中，长约10厘米。对于简单先心病的患者，手术切口可以缩小一半，也可以选择在右侧腋下做切口。● 成人先心病的手术时间一般有多长？这个是分情况的：对于简单先心病患者，做封堵大概一小时左右就能结束，开胸手术的话，大概需要两三个小时；对于复杂先心病患者来说，时间会更久一些，可能早上开始手术，一直到晚上才能结束。● 哪些因素会增加成人先心病的手术风险？每个患者手术前的情况肯定是不一样的，部分患者除先心病外，还合并冠心病、瓣膜病或心功能不全等心脏问题。另外，如果患者是二次手术或三次手术，由于手术操作较多，患者出现并发症或死亡的风险会相应增加。在国外，二次手术的死亡率比初次手术的死亡率要高几个百分点。还有一种情况是特殊人群，如老年患者，往往合并糖尿病、高血压、高血脂、慢阻肺或肾功能不全等疾病，这些都会增加手术风险。>>>点击查看系列文章：《先 心 病并非小儿专属？成人先 心 病到底咋回事？》《成人先 心 病——你所关心的术后问题都在这里！》《出院≠治疗结束：成人先 心 病患者如何复查？》>>>点击查看专题：《成 人 先 心 病 尽 早 治，远 离 心 衰 猝 死 风 险》本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。

● 成人先心病手术后，患者多长时间能恢复？如果做介入封堵，术后大概2~3天可以出院；简单先心病的开胸手术，一般术后5~7天可以出院；而复杂先心病则需要7~10天，有些患者病情更复杂，恢复时间会很长，可能1~2个月才能出院。● 成人先心病的手术效果怎么样？手术效果分为三个层次：第一个层次是治愈，很多简单的成人先心病，只要没有出现并发症，就可以被认为是治愈了，但术后还是需要定期复查的。第二个层次是好转，对于一些复杂先心病患者，经评估是不能治愈的，那我们会选择通过手术减轻患者的症状。比如说，一些患者手术前有很严重的紫绀、缺氧，活动耐量严重下降，而通过手术，他的症状会明显减轻，生活质量大大提升。还有一些患者，手术前肺动脉压力可高达90~100mmHg，手术后虽然无法恢复正常水平（20~30mmHg），但可以降至50~60mmHg，明显缓解症状；而不手术的话，肺动脉压力会一直处于较高的水平，威胁生命。因此，手术对于减轻症状降低风险非常有必要。第三个层次是终止病变。这是怎么回事呢？一些60岁、70岁的患者来做手术，虽然看起来只是简单的室缺或者房缺，但由于年龄偏大，疾病对身体造成的损害已经不可逆了。手术只能终止病变，让心脏不再发生分流，而症状却很难消除，或者需要很长时间才能消失。● 手术费用一般需要多少？简单的成人先心病，手术费用大概3~5万；中等复杂的手术，大概6~8万；更复杂的或者二次、三次手术，因为用到的人工瓣膜、人工血管等比较多，费用往往更高一些。还有就是一些患者在恢复过程中需要花费很多，如果监护室待的时间较长、用药比较多，再加上各种支持疗法，可能会花费10~20万左右。● 成人先心病手术会有后遗症吗？从手术效果来看，像刚刚提到的，部分患者在手术后，疾病表现很长时间才能消失或者根本不消失，这与患者自身的情况有关，并不属于后遗症。当病情比较复杂时，我们会选择分期手术，因为一次性全做的话，会增加患者的手术风险。所以一般先做第一阶段的手术，通过观察手术效果和患者的恢复情况，来决定下一阶段的手术能不能做。如果患者恢复得好，过一段时间就可以做下一步手术；如果患者做完第一阶段的手术后，不能承受再次手术，此时虽然患者的症状有所改善，还是会遗留一些问题。>>>点击查看系列文章：《先 心 病并非小儿专属？成人先 心 病到底咋回事？》《成人先 心 病，一定要手术吗？都是大手术吗？》《出院≠治疗结束：成人先 心 病患者如何复查？》>>>点击查看专题：《成 人 先 心 病 尽 早 治，远 离 心 衰 猝 死 风 险》本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。

慢快综合症与快慢综合症的治疗与护理一、概述：慢快综合征：由Ferrer在1968年提出(JAMA 1968;206:645-646)，是病态窦房结综合征的一个亚型，临床上又称为“缓速综合征（slow-fast syndrome），病变不仅发生于窦房结本身，而且波及窦房结周区、心房肌或心房内传到系统，故也称为病态窦房结综合征的窦-房型。主要表现为症状性窦性心动过缓和窦性停搏，同时伴有各种房性快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤。一般定义为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常。是病窦综合征患者最为常见的一种心律失常表现形式。主要病因有冠心病、传导系统的非特异性退行性病变以及各种原因导致的心脏炎症性疾病。病变性质多为组织变性、萎缩、功能低下，造成生物电紊乱。快慢综合征：Kaplan BM等1973年首次提出（Am J Cardiol 1973;31:497-508），国内直到1998年才开始有临床报道，缺乏病窦的基本诊断标准，平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停搏，但有各种主动性的房性快速性心律失常，包括阵发性室上性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动，心律失常终止后出现一过性的窦房结功能抑制，可以定义为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。有人认为：“假性病态窦房结综合征”。二、发病机制：两者的发生机制均未明确。慢快综合征：系病窦综合征亚型，由于窦房结和其周围组织产生基础病理改变，也就是说其发生与窦房结基础病变有关，从而导致严重的窦性心动过缓，窦房阻滞，窦性停搏等缓慢心律失常，属于慢性窦房结功能不全(慢是起困)，当病变累及心房肌，房室交界区时，常在缓慢心率基础上发生快速房性心律失常，房扑，房颤或其他室上速。快速心律失常可以看作是一种代偿，当其中止时，正常窦性节律不能及时建立，造成长R-R间期，在快慢心律的转换过程中，易产生晕厥。多发生于有心脏器质病老年人。快慢综合征：常见于平素心律及窦房结功能正常的预激综合征患者,常无器质性心脏病，又无病窦的表现，冠脉常为正常，心动过速时心率大于200bpm，伴明显的ST-T改变，可能因室上性心动过速引起窦房结一过性缺血、一过性抑制发生急性窦房结功能不全(快是起因)，故在无房颤发作时常规心电图常表现为正常，或有阵发性室上性心动过速及窦性心动过缓，但均无窦性停搏和窦房阻滞证据，在其发生的快速性心动过速终止时，常出现严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常，引起急性脑缺血发作，临床出现晕厥、阿斯综合征、甚至猝死，多发生于年轻人。三、临床表现： 慢快综合征及快慢综合征临床表现相似，都类似病窦的临床表现。慢快综合征：主要表现为症状性窦性心动过缓、窦性停搏和窦房阻滞，同时伴有各种房性快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤。这些房性快速性心律失常均发生在缓慢性心律失常(窦缓、窦停、窦阻滞)的基础上，当快速性心律失常终止时又发生缓慢性心律失常（较长时间的窦停和严重的窦缓），即慢-快-慢综合征。定义为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常。即慢频率依赖性房性快速性心律失常或慢频率诱导的房性快速性心律失常。但也有部分患者缓慢性心律失常与房性快速性心律失常无直接关系，而是二者并存。快慢综合征：患者平时心电图正常，但常伴有频繁房型期前收缩、短暂房速或房扑及阵发性房颤等房性快速性心律失常。发作终止后出现较长时间的窦性停博或明显的窦性心动过缓，从而可出现一过性的头晕、胸闷、黑蒙、甚至出现晕厥等症状。四、病窦的“慢快型”与“快慢型”的主要区别：病窦综合征中的慢快综合征与部分室上性心律失常中的快慢综合征极易混浠，导致误诊。虽然都可引起反复晕厥，但机制完全不同：慢快综合征是因为“慢”而引起“快”，而快慢综合征则是因为“快”而引起“慢”。 主要区别在于：①慢快综合征ECG和Holter有明显的病窦综合征特点；长间歇一般出现在房扑或房颤终止后；窦房结功能检查可异常。（有严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性。）②快慢综合征ECG和Holter常正常；长间歇仅在PSVT终止时出现；窦房结功能检查正常。(在无房颤发作时表现为正常窦性心律，房颤、房扑或房速发生在正常窦性心律基础上，即快速性心律失常为主动性。)五、治疗：慢快综合征的治疗：应在治疗原发疾病的基础上，植入以心房为基础的永久心脏起搏器（早先常采用心室按需起搏(VVI)治疗，可是VVI模式是非生理性起搏。术后患者房颤、心功能不全、血栓栓塞，起搏综合征发生率高，现已不提倡使用。），应将起搏模式程控为AAI或DDI模式，并将模式转换功能打开（生理性起搏保持房室顺序收缩，保持正常的血流动力学，使心功能接近正常，可减少房颤和心功能不全发生率。）同时对植入双腔、双房或有抗房颤功能的永久心脏起搏器后服用抗快速性心律失常药物，但部分患者仍不能满意控制房颤等心律失常的发作，这些房性心律失常也可以通过导管射频的办法消除、或者长期服用抗心律失常药物。由于其窦性心动过缓常常合并多种快速性心律失常，现有治疗快速性心律失常的药物，多数由于具有明显的减慢窦性心率的作用，往往禁用于慢快综合征。对这类患者最好的治疗方案是在植入永久心脏起搏器的基础上使用抗心律失常药物。但很多患者因经济条件受限无法植入永久心脏起搏器，而单纯药物治疗往往感到很棘手。另外，有部分患者还没有达到植入永久起搏器的指征。例如部分患者有心律失常，如心率40～50~／min，且有心动过速相关症状，如心悸、乏力、气促等，影响生活质量。而单纯的对症治疗往往无效或效果不佳，致使临床医师束手无策。杨维华，张军，谭小艳等对稳心颗粒治疗慢快综合征进行了临床观察，认为稳心颗粒能有效控制病窦综合征的快速性心律失常且对窦房结功能抑制很小，不加重窦性心动过缓，无明显不良反应，可以为慢快综合征的临床药物治疗提供一种有效、安全的方法。快慢综合征：患者一般病程长，发展缓慢，由于缺乏病态窦房结综合征的基本诊断标准，但有房性快速性心律失常的发作，在房性快速性心律失常终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制，表现为较长时间的窦性停博或严重的窦性心动过缓，属于继发性。治疗应首先导管消融治疗，成功消融房颤，再进一步评价窦房结功能，大多数不需植入起搏器。对于极少数房颤消融后仍然有症状性缓慢性心律失常、房颤复发不愿接受再次消融或存在导管消融禁忌症者也可植入起搏器并同时应用抗心律失常药物。六、护理：（一）术前护理1 心理护理：术前多与病人及家属沟通，了解病人的想法。向病人介绍手术的目的、过程、手术所需的时间，给予情绪疏导和心理支持，以取得病人的信任，以便能积极配合治疗。术前晚服安定入睡，以保证病人充分的休息。2．术前准备：均行24小时动态心电图检测和(或)食道，腔内电生理检查，术前备皮，清洁皮肤，做过敏试验，抽血化查血常规、血型、输血四项、出凝血时间及生化全套，签手术同意书。病人准备包括训练床上进食、大小便、翻身、咳嗽。禁食4h或日晨可不禁食，要进干食或少量饮水，进食量要少。更换手术衣，浅静脉置管，术前30分钟予安定10m肌肉注射（若是安装起搏器则静滴抗生素）后送人介入导管室。（二） 术后护理l 密切观察体温、血压、心电图、起搏器功能情况、伤口情况，及时发现有无电极脱落和并发症发生，以便及时处理。2 并发症的观察和护理：(1)一般及严重并发症：① 腰酸：主要由于长时间制动，病人处于同一种体位造成。术前训练床上左侧和右侧位交替翻身，教会病人非手术侧肢体锻炼的方法。有腰椎疾患者术前备好硬板床．术后软枕填塞后腰部和双腿之间，保证病人舒适体位。②腹胀：术前避免过量甜食和产气食物，术中注意腹部保暖。术后保持室温2O～24℃，避免受凉。腹胀时给予热敷和腹部按摩。术后进食萝卜汤也能减轻腹胀。③尿潴留：术前训练病人床上排便，术后创造病人排便环境，如屏风遮挡，采取促进排尿的方法，给予心理疏导，鼓励自行解尿．必要时给予导尿。④下肢静脉血栓：护士对术后病人应观察其整体状态．如面色，意识，皮肤颜色，温度，足背动脉搏动，呼吸状况等，以判断有无血栓形成。术后即开始进行手术侧肢体被动运动．如手指伸屈运动，3天后床上坐起主动运动．鼓励下床活动。预防由于卧床时间长导致下肢静脉血栓。⑤心包填塞：术后严密观察患者生命体征及神志的情况，若出现进行血压下降、面色苍白、心率增快、心音遥远、颈静脉怒张、神志烦躁不安等情况时，应及时进行心包穿刺抽液。(2)起搏器并发症：(1)电极脱落，除术中要求医生技术精湛以外，术后病人严格平卧1天，2～3天可抬高床头15—2O度。严密观察心电图变化，倾听病人主诉，备好抢救药品和物品。② 出血和囊袋血肿，术后平卧，局部砂袋压迫6~8小时。病人咳嗽及用力大便时，嘱其压紧切口，密切观察切口渗血情况，皮肤有无瘀斑、血肿、瘀血。③ 感染。术后常规使用抗生紊，观察体温变化，换药时严格无菌操作，观察切口有无红肿热痛。2基础护理：(1)术后进食高蛋白、清淡、易消化食物，少食多餐，避免过饱，鼓励多饮水。本组有1例病人由于术前进食少，术后惧怕床上小便而进水少，加之出汗较多，发生低血容量症状，急予输液补充血容量后好转。(2)每日口腔护理2次，连续3天，饭后漱口，保持口腔清沽。协助床上擦浴，保持皮肤清洁、干燥、舒适。(3)预防便秘，食物中增加粗纤维素，多吃新鲜蔬菜和水果，帮助腹部环行按摩，尊重病人排便习惯，叮嘱千万不可坐起或下床排便。必要时予缓泻剂或开塞露解除便秘。（三）健康教育起搏器植入术：病人应随身携带及妥善保存起搏器植入卡，以便治疗，也便于登机时通过金属检测仪的检查。教会病人自测脉搏，出现脉率比设置频率低10％或再次出现安装起搏器前的症状应及时就医。避免剧烈运动。术侧肢体应避免用力过度或幅度过大的动作。避免出入高电压、强磁场的场所，远离某些家用电器、医院的理疗设备．如微波炉、核磁共振等。射频消融术：术后如有心悸，应及时在当地医院做心电图检查，并保留检查结果。如果发现穿刺部位有血肿或下肢肿胀，立即来医院就诊。如有复发，请不要过度紧张，带发作时的心电图来医院就诊，必要时可重新手术。术后常规需遵医嘱服用抗凝剂。按医生要求定期随访。服可达龙的病人定期查心电图、肝功、甲功、胸片等，以观疗效。

阜外医院 外科 董超华法林是心脏外科手术后经常应用的一种很重要的药物。这种药物使用是否得当，与疾病的治疗是否达到其最终目的（延长预期寿命，提高生活质量）有着极密切的关系。下面，就华法林的抗凝治疗中常见的问题，基于我本人的知识和经验，尽可能简明扼要地用非专业用语来逐一解答。什么是华法林？上世纪20年代，北美的畜牧场主发现有些牲畜会得一种出血性疾病。这种疾病似乎有流行性，患病的牲畜会因为小的外伤出血不止或内出血而死掉。后来人们发现，这种疾病和牲畜进食的青储饲料中有霉变的三叶草有关。1929年，有人发现患病的牲畜出血不止是因为其凝血酶功能障碍。1940年，人们将这种物质提纯，检验其化学结构并人工合成，命名为香豆素（Coumarin）。香豆素的分子结构与维生素K相似，它能够与维生素K竞争，干扰后者在肝脏合成凝血因子过程中发挥作用。1948年，人们开始利用这类药物作为灭鼠剂。1948年，华法林（Warfarin，化学名称苄丙酮香豆素，为香豆素的衍生物）得以人工合成。此药物于1954年得到美国联邦食品及药物管理局批准，用于人体。1953年，苏联领导人斯大林病逝。根据其死亡前的出血症状，美国情报机构认为，可能是贝利亚和赫鲁晓夫用华法林毒死了斯大林。纯的华法林是白色无味粉末，很适合用来下毒。1955年，美国总统艾森豪威尔患急性心肌梗死，也曾用此药进行抗凝治疗。为什么要进行华法林抗凝治疗？华法林具有抗凝作用，所以被用来防止人体内血栓的形成。正常的情况下，血液在心脏及血管中通畅地、不停地流动着，血液接触到的地方都被一层血管内皮细胞所覆盖，不存在血液与血管外组织的直接接触，不存在血液与异物的直接接触，也不存在血流受阻或停滞。当这三个“不存在”中的任何一个出现时，凝血过程被激活，血栓形成。心血管手术后，外来的异物直接接触血液，受到创伤、失去血管内皮细胞覆盖的组织暴露于血管腔内或心腔内，房颤或室壁瘤导致局部血流缓慢甚至停滞，这些都会导致心脏或血管内血栓形成。另外，体质的原因或外科手术的刺激导致的血液高凝状态也可以导致血栓形成。目前常见的需要接受华法林治疗的情况有：植入了人工心脏机械瓣膜，心房纤颤，深静脉血栓，肺动脉栓塞，静脉系统植入了人工血管（如全腔静脉-肺动脉吻合术），周围动脉植入人工血管，心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室内血栓形成可能，抗磷脂抗体综合征。在阜外医院，应用华法林最多的是瓣膜手术后的病人。持续性房颤的病人。单纯使用阿司匹林抗凝，其效果不如使用华法林。如果病人同时装有人工心脏瓣膜，无论是否为生物瓣，均应该使用华法林抗凝。如何检查华法林治疗的强度？从华法林的历史就可以看出，其抗凝治疗是一把双刃剑，用好了，可以有效地防止血栓形成，用得不好，或者血栓依然形成，或者引发致命性的出血。华法林的抗凝强度是可以检测的，这个指标被称为凝血酶原时间（Prothrombin Time, 简称PT）。实验室报告PT有3种方式：凝血酶原时间，单位为秒；凝血酶原活动度 (Prothrombin Time Activity Percentage, 简称PTA)，单位为百分比；国际标准化比率 (International Normalized Ratio, 简称INR)。在心脏外科手术后预防血栓发生的抗凝治疗中，现在都参考INR，它可以消除不同批次检验试剂在活性上的的差异。这个化验不复杂，是医院的基本临床检验之一，只要可以做手术的医院，都应该可以进行这个化验。至于化验值是否准确，就不好评价了。一般来说，一个医院，每天这个化验进行的数量越多，化验室技术员的操作就应该越规范，经验也越多，化验值的误差就越小。这个化验抽血前不用空腹，进食对检验结果没有影响。我的抗凝值应该在多少就合适？这是一个几乎所有服用华法林的病人都会提出的问题。答案：因人而异。抗凝治疗的标准只有一个，即在保证不发生血栓形成的前提下，尽量减小出血的风险。不同的病人，血栓形成的可能性是不一样的。使用机械人工心脏瓣膜的病人，其发生血栓的可能性大于无瓣膜疾病的单纯房颤病人；二尖瓣位机械瓣血栓发生率较主动脉瓣位高。不同的病人，其发生血栓和出血时的抗凝程度也可能是不同的。相对于白人和黑人，亚洲人种在抗凝程度较低时不易发生血栓，在抗凝程度稍高时却容易发生出血。因此，合适的抗凝值首先要看抗凝治疗的对象。美国心脏病协会在其瓣膜疾病的外科治疗指南中建议，主动脉瓣位使用双叶瓣或Medtronic-Hall倾碟瓣的病人，其INR应保持在2.0-3.0；使用其他倾碟瓣或球笼瓣（老式瓣膜，国内早已不用）的病人，其INR应保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用机械瓣的病人，无论瓣膜种类，INR应保持在2.5-3.5。主动脉瓣位使用机械瓣的病人，如果有高危因素，如有血栓史、房颤、高凝状态或左心室功能不良等，INR亦应达2.5-3.5。国内的情况不同。医生发现，当使用上述标准时，病人出血并发症的发生率很高，而略低于上述标准时，血栓的发生率并无上升；中国人抗凝治疗的并发症中，出血多于血栓形成。日本和台湾医生也发现了他们本地区病人（与中国人同种族）按照美国心脏病协会的建议值进行抗凝治疗时，出血的发生率明显升高。基于我个人的知识及经验，对心脏外科相关病人的华法林抗凝治疗建议如下：除了有明显白人特征的新疆少数民族（如哈萨克族，维吾尔族等）的病人外，使用人工机械瓣的中国人，如果为单纯主动脉瓣，INR应该保持在1.8-2.3；如果是单纯二尖瓣或主动脉瓣加二尖瓣，INR应该保持在1.8-2.5；如果有三尖瓣人工机械瓣，INR应该保持在2.0-2.5。病人使用生物瓣但合并房颤，或者无瓣膜病单纯房颤，其INR应该保持在1.8-2.3。没有房颤的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形环，手术后半年内必须进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.5-2.0。接受全腔-肺动脉吻合手术的病人，手术后头三个月应该进行华法林抗凝治疗，INR应该保持在1.8-2.3。新疆少数民族、白人及黑人病人，抗凝治疗标准应参照美国心脏病协会的相关指南。目前国外有这样的网站 (如www.warfarindosing.org)，可以帮助病人计算华法林的剂量。当然，它依赖的大量统计数据来自欧美国家，计算出的结果也是以他们的抗凝强度为指标，不适应于我们中国人。但是，从这个网上计算器上，你可以看出在华法林的剂量计算上哪些因素应该考虑进去，每个因素的权重有多大。我们自己也应该有中国人的类似的东西，但现在还没有。这些都是我们医务工作者应该努力去做的。病人应该如何自己进行抗凝治疗？需要接受华法林抗凝治疗的病人，在手术后拔除气管插管可以饮水后就开始口服华法林，首剂5-6mg。从此开始至出院，病人在术后恢复期间，每天都会被抽血，检查INR，由医生根据每天的检查结果调整华法林用量，以求尽早达到预期的抗凝强度，并在病人出院前使其华法林剂量达到一个相对稳定的水平。这一阶段的INR值和每日的华法林剂量都记录在一张抗凝治疗记录单上。在病人出院时，这张记录单会给病人，做为其日后抗凝治疗的重要参考数据。所以，出院时别忘了拿这张记录单。出院后，病人就需要根据出院前一两天的华法林剂量开始自己服药。我们建议病人每天固定在晚上服药。这样做有两个好处。一是去医院检查INR都是在上午，拿到结果可能就到中午了，有问题的话可能还要找医生咨询，有可能最后决定服药剂量已经到下午了。如果早晨或上午服药，剂量不合适，但已经服用，只能第二天再调整了，不方便。二是固定时间服药，长此以往，养成习惯，不会漏服。在医院时，每天检查INR。出院时，病房医生会给病人开3张化验单。这3张化验单是为了方便病人术后复查。病人也可以到医院的简易门诊开化验单。出院后，一般2-3天化验一次。出院时的那张抗凝记录单这时就应该起作用了。病人应该将每日的华法林服用剂量和每次INR的结果对应地记录于那张抗凝记录单上。如果INR值在合适的范围，就维持目前剂量，超出范围，就需要调整药物。一般情况下，华法林的增减在1/4片，需要每天增减半片或一片的情况很少。一个很重要的剂量调整技巧是注意INR的变化趋势。如果化验值持续上升或下降，虽然还在所需要的范围，但还是应该调整剂量。如果INR值大于3.0，必须当天停药，第二天继续化验。化验的一个原则是：如果INR值与目标值相差较多，一定要其后的日子每天化验，直至你的INR化验值进入要求的抗凝强度。有一点需要强调，化验单上的“正常范围”（一般是0.8-1.2）是没有服用抗凝药物的正常人群化验值，不是服药后的正常值。服药后应该达到的抗凝强度（我上面已经讲得很清楚了）才是服用病人的“正常值”。外地病人出院后，在医院附近居住一周左右，一般经过3次化验，INR值稳定了，华法林剂量大致固定了，抗凝治疗和验血的方法基本掌握了，不需要再咨询手术或病房医生了，就可以放心返回家乡了。回到家后，一般需要每周化验一次，如果经过一个月，化验值稳定，华法林剂量也不需太大变化，就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后，INR值和华法林剂量仍然稳定，就可以每月化验一次。我们郑重建议病人每月化验一次，对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。那样做是对生命不负责任，无论这个生命属于谁。目前国内市售商品华法林有三种。使用最广泛的是国产华法林，白色糖衣片剂，每片2.5mg。它的优点是来源稳定，价格低廉（每盒80片，20元），缺点是准确分割困难，药物均一度稍差。第二种是进口的芬兰Orion公司生产的华法林 (Warfarin) 。这个品牌有多种剂量的片剂，中国市场上目前销售的是蓝色的3mg片剂。此药的优点是容易被准确分割，药物的均一性好，缺点是来源不稳定，国内很多城市无法买到，价格略高（每盒100片，50元）。第三种是美国生产的可迈丁（Coumadin）。此药的优点是从每片1mg到每片10mg共有9种剂型，且颜色不同，易于区分及调整剂量。缺点是价格昂贵，国内极少有售。如果病人服用某一种华法林，最好不要轻易更换。换药可能导致抗凝强度出现大的变化，临床上由于换药导致的抗凝并发症并不罕见。如果必须更换，在换药后的一至两周内要每日化验INR，直至化验值达到治疗范围，华法林剂量稳定。华法林漏服了怎么办？不要紧。只要在第二天把漏服的华法林和当天的常规剂量一起服用即可。当然如果漏服数天，就必须按照停药后重新开始服药处理，除了适当加大前几天的剂量外，最重要的是立即复查INR，并在其后的几天内每天复查，直至INR达到适当范围。其实，买个分药盒，上面标好星期一至星期天，把一周的华法林分好，每天服药时检查前一天的盒子内是否有剩药，就不会漏服了。华法林过量怎么办？华法林过量的症状是各种各样的出血表现。有出血的症状，如伤口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血肿、皮肤下青紫、偏瘫或昏迷等，不论INR值是多少，都应该立即就医。处理华法林过量是医生的事，病人或家属要做的就是告知医生该病人华法林治疗的目的及近期服药的情况。一般情况下，若INR在4.0以下，如果没有出血，只要停药并每天检测INR就可以了。同时，静脉注射维生素K1可以中和华法林的抗凝作用。需要记住的是，使用的维生素K1剂量越大，病人体内储存的维生素K1就越多，再次抗凝治疗达到治疗强度的难度就越大，而出血控制后病人是需要抗凝的。一般建议维生素K1的剂量不要超过10mg。哪些因素会改变华法林的抗凝效果？首先，药量的多少受病人身高体重的影响。若要保持同样的抗凝强度，体重大的病人，所需要的华法林维持剂量一般要比体重小的病人多。有些病人手术后，心脏功能改善，食欲增加，消耗减少，在手术后一两个月内开始体重逐渐增加，血浆白蛋白浓度也明显上升，这时候一定要注意检查INR，调整由于体重增加而需要增加的华法林剂量。第二个主要的影响因素是人体华法林代谢上存在的体质上的差异，说的白一点，就是人对华法林的敏感性不同。上面我们讲到，白人与我们黄种人在华法林抗凝强度上有较大的差异。在华法林的药物作用中有两个重要的酶 (VKORC1和CYP29C)，不同的基因类型和类型组合，会导致病人对华法林的敏感性和代谢速度存在明显的差异，继而造成病人在华法林维持剂量和目标抗凝强度上的差异。目前阜外医院已经小范围地开展了病人有关基因型的检测，这将为事先筛选那些对华法林极度敏感和不敏感的病人提供非常大的帮助。食物可以对华法林抗凝治疗效果产生影响。在降低华法林抗凝作用方面，食物主要通过其中含有的维生素K发生作用。人体的维生素K来源有两部分，主要的是食物来源（叶绿醌），次要的是人体肠道内细菌产生（甲萘醌）。大量进食富含维生素K的食物肯定会影响做为维生素K拮抗剂的华法林的药效。我在这里没有列出那些富含维生素K的食物，因为在日常生活中，这些食物不可避免，每天都在食用，你的华法林维持剂量中已经包括了这些维生素K的剂量了。问题的关键是保持食物种类的恒定，不能这一段时间大量进食水果蔬菜，过一段又天天大鱼大肉。绿色蔬菜和一般水果人们每天都在食用，但是对于我们不经常食用的水果和蔬菜就要小心了。紫菜、人参、鳄梨（大量食用）会减弱华法林的抗凝效果。临床工作中，我们最常遇到的不是因为食物出的问题，而是使用做为补品的含有维生素K的复合维生素制剂（善存、施尔康等）导致的问题。病人手术后，亲戚、朋友、家人们认为手术伤了身子，需要补补，馈赠的礼品或有意购买的补品中往往有这些东西。服用这些制剂后，病人的华法林用量很大，而停用后INR迅速上升至危险水平。另外，芒果、鱼油、葡萄柚、蔓越橘（小红莓）、丹参、龟苓膏、葫芦巴籽可以增强华法林的抗凝作用。影响华法林抗凝效果的药物有不少，其机理比较复杂。为了简单起见，我们把这些药物分成两类。一类是可以增强华法林抗凝作用的药物，其中最常见的是对乙酰氨基酚，包括百服宁、泰诺林等，是常用的减轻感冒症状的药物，很多感冒药中都含有此类成分。所以，服用华法林的病人，在感冒应时慎用这些药物或含有此类成分的复方制剂。阿司匹林是心脏病人常用的药物，它可以增强华法林的抗凝作用（一是其抗血小板聚集的作用与华法林的抗凝作用叠加，二是它在血液中与华法林竞争血浆蛋白结合，提高了华法林的游离度，间接增大了华法林的剂量）。如果阿司匹林与华法林同时服用，建议病人恒定阿司匹林的剂量，在同服开始时注意检测INR，直至其稳定。广谱抗生素可以增强华法林的抗凝作用。除了影响华法林的代谢等因素外，抗生素可以抑制肠道菌群，减少肠道细菌产生的维生素K，减少人体维生素K的来源。常用的心血管药物中，地尔硫卓（合心爽）、乙胺碘呋酮（可达龙）和他汀类降脂药会增加华法林的抗凝效果。抗霉菌药物氟康唑（大扶康）也可以增强华法林的抗凝作用。第二类可以减弱华法林抗凝作用的药物比较少，除了含有维生素K的制剂外，常用的有利巴韦林，利福平，消胆胺，卡马西平，巴比妥类和美沙拉嗪。总之，服用其他药物前应该仔细阅读其说明书，如果需要，就应在用药过程中反复检测INR，避免药物相互作用带来的未被察觉的抗凝强度的变化。65岁以上，特别是75岁以上的老年人，凝血功能下降，血管脆性及通透性增加，有些还合并脑血管病变（如脑血管淀粉样变）。这样的病人很容易发生脑出血，抗凝治疗时一定要谨慎。以色列前总理沙龙，患有脑血管病变同时抗凝过度，发生大量脑出血，经全力救治，虽然存活，但大脑失去正常功能。瓣膜替换的病人，术后抗凝治疗中，开始的两年，特别是开始的第一年容易发生抗凝治疗并发症，出现血栓或出血。病人手术后早期，心脏内的异物表面尚无纤维蛋白沉着，没有覆盖血管内皮细胞，可以引发凝血反应的裸露异物面积比较大。病人开始自己检测抗凝治疗，经验不足，不能及时发现问题，调整华法林剂量。所以，手术后早期，病人一定要多化验，注意调整华法林剂量，没有把握时一定多咨询有抗凝治疗经验的医生。华法林抗凝治疗中，身体其他部位需要手术时怎么办？在华法林抗凝治疗时，如果病人需要接受外科手术，是一个相对麻烦一些的问题，因为抗凝治疗可能导致手术部位出血增多。解决办法是在手术前停用华法林数日，同时用肝素替代治疗。因为肝素的半衰期很短，手术前停用肝素后，病人凝血功能即完全正常，消除了手术后出血的风险。但是，这样做的风险在于会使病人有一个没有华法林抗凝治疗的时期，而肝素的抗凝效果不能完全代替华法林。因此，手术前一定要仔细评估，是手术后出血给病人带来的危险大，还是无华法林抗凝给病人带来的危险大。各个部位的手术，对术后出血的容许程度是不一样的，同时，术后止血的难易程度也是不同的。例如拔牙，这个手术创面小，手术部位显露好，可以进行有效的压迫止血，即使术后出血稍微多些，也不会有太大的问题。而颅内手术就不同了。脑组织血管丰富，手术野显露差，止血相对困难，如果手术后手术部位仍有出血，会导致颅内血肿，压迫脑组织。因此，对于拔牙、皮肤、手指等部位的小手术（特别是门诊手术），根本无需进行肝素替代治疗，而对颅脑、脊柱等关键部位的手术就必须慎重。如果进行肝素替代治疗，第一重要的是从停用华法林开始一直到手术后服用华法林使抗凝强度达到要求这一段时间内，每天检查INR。一般在手术前4-5天停用华法林，这段时间经皮下注射低分子肝素5,000单位，12小时一次，手术前12小时停用肝素。手术后伤口出血停止后，立即开始应用低分子肝素，剂量及方法同前，同时开始服用华法林，至INR达到规定的抗凝强度后停用肝素。如果病人系血栓高危，低分子肝素的用量可增为100U/Kg体重。停服华法林后，INR达到1.2以下凝血功能就正常。如果是急诊手术，可以在手术前尽早静脉注射维生素K1，INR值可以在12-24小时内达到正常范围。合适的维生素K1的剂量是可以迅速降低INR值至正常范围，同时又不会对术后的华法林抗凝造成抵抗（如果病人体内有过多的维生素K，服用华法林后INR值不会马上上升）的。手术中止血应该非常仔细。临床工作中，我们经常有一些病人由于人工机械瓣膜功能障碍接受急诊手术，术前没有停用华法林，手术系二次手术，需要锯开胸骨，组织粘连严重，创面大。但是，只要止血彻底，术后出血并不比一般常规第一次手术严重。而有些出血多的病人，以为是华法林抗凝所致，但再次开胸后发现有容易手术止血的活跃出血点。华法林剂量个体差异大，治疗窗窄，与其他药物的相互作用复杂，天然食物对其抗凝作用有影响，长时间用得很合适，保持理想的抗凝强度的确不容易。要记住，服用华法林，很重要的一条就是在没有把握的情况下，不要凭着侥幸心理盲目服药，一定要去医院检测INR。瞎子走夜路，危险啊！

阜外医院 外科 董超关于水的问题清醒后，刚刚接受了心脏手术的病人都会感觉非常渴，非常想喝水。这是正常现象。人体受到大的创伤后，体内的内分泌系统起了变化，会让人感觉很渴。电影里，人受了重伤，总要水喝，也是这个道理。但是病人在医院里，有医护人员的监护，有静脉输液，病人一般不会缺水。所以说，这种渴是假的。这时如果喝多了水，水进入肠道后被吸收到血管中，成为血液的一部分，血容量就会增加，心脏负担就会加重。手术后早期病人多合并低蛋白血症，这些多余的水就会跑到组织间隙，导致肺间质水肿。病人的症状是不能平卧。一躺下就咳嗽，咳出来的是类似口水样的透明泡沫。个别病人甚至发生急性心功能不全。所以，手术后喝水多了，会导致很多问题。水对手术后的恢复非常重要。病人需要水缓解口渴，带入食物，带出体内的废物。没有一定量的水，病人不会恢复好的。那么，一天喝多少水合适？怎么喝好呢？我们所说的“一天”，是指24小时，不是一般人认为的“从早到晚”。所有进入病人身体的水，包括输液、饮水、粥、汤、面条、水果、酸奶等，都应该算作“入量”。对于一般成人来说，如果没有大量出汗、大量排尿、腹泻等情况，每24小时的总入量应该控制在2000毫升左右。饮水的方法要像喝白酒那样，用小药杯，一次少量，一天匀开。切勿拿水杯喝或者拿吸管吸。家属应该用笔记录下每次各种食物和水的量。如果水喝多了，只好利尿，排出多余的水分，可能还要输白蛋白，提高血浆胶体渗透压。这样会影响病人的睡眠，可能会导致低血钾，还会增加费用。关于饭的问题俗话说得好，人是铁，饭是钢，一顿不吃饿得慌。心脏手术后，病人失了血，伤了肉，必须有足够的营养才可以康复。手术后，有些病人没有食欲，不想吃饭。家属应该鼓励病人进食，做些病人喜欢的、可口的、有营养的食物。这些食物应该以动物蛋白为主，包括各种瘦肉（鸡鸭猪牛羊肉均可），鸡蛋（尤其是蛋清），酸奶或牛奶（但含水量大），避免吃过多的淀粉类食物，不必非得吃甲鱼、鸽子、乌鸡等“补品”。每顿吃六、七分饱即可，每天可吃五顿，少吃多餐。如果一顿吃得多了，消化系统负担重了，会加重心脏负担，还可能影响呼吸。如果术后饮食不好，营养不良，被迫静脉输注高营养液体和白蛋白，医疗花费会也会增加很多。关于咳嗽的问题心脏手术后，肺及气管、支气管内会有些痰。如果不能及时排除，会影响肺部的气体交换，造成病人缺氧或二氧化碳潴留。所以，及时、彻底地排痰是很重要的。排痰有三个措施，一个是有效的咳嗽，二个是体疗（翻身和拍背），三是雾化吸入。病人刚刚接受完手术，伤口比较疼，咳嗽和体疗会加重疼痛。解决的办法，是使用弹力肋骨固定带。这种固定带有很多牌子，如LP等，很多药店和体育用品店都有售。买个合适大小的，系在胸部，尽量靠近腋下，不要系在腹部。应该系得稍微紧一些，让带子吃些力。手术中被纵行锯开的胸骨是被不锈钢丝固定的。骨质疏松、剧烈咳嗽等因素可能导致钢丝将胸骨切断。用肋骨固定带可以避免这种情况的发生。另外，病人术后积极下床活动，可以明显改善肺部的情况，避免呼吸系统并发症的发生。伤口疼痛是在所难免的，必要时可以服用止痛药物。关于大便的问题手术前禁食，手术后吃得少，活动少，导致有些病人术后几天不大便。大便在结肠中保留时间长了，其中的水分会被肠壁吸收，大便变干，导致排便困难，个别病人甚至需要用手指将大便抠出。所以，手术后应该每天积极排便，不一定排很多，只要干净了就行了。病人可以增加水果、蔬菜的进食量（糖尿病人就只能多吃些黄瓜、西红柿了），多些粗纤维。必要时可以服用通便药物或使用开塞露。关于睡眠的问题有些病人年纪大了，睡眠本身就减少了，手术后回到病房，白天的时候，一会儿睡一小觉，一天三、四回。到了晚上，睡不着了，翻来覆去，影响休息，第二天没有精神，白天又睡，影响进食和下床活动。最后干脆睡颠倒了。解决的办法，一是白天不要多睡，二是晚上服用安眠药物。部分病人实际上是饮水多了，一躺下就咳嗽，影响睡眠。这些病人必须找值班医生处治一下。关于疼痛的问题心脏手术的大多数病人是胸骨正中切口。胸骨纵向锯开后，要用撑开器将伤口撑开，冠状动脉搭桥的病人还需将其左侧胸壁抬高，游离胸廓内动脉。因此，除了胸骨的锯伤外，胸壁组织会有些挫伤，甚至小的骨折。手术后疼痛是注定的，程度可以不同，强忍则是不必的。手术后24小时内，由于手术中麻药（主要是芬太尼类药物）的作用尚未消失，一般病人并不觉得疼痛。但是，第二天开始，疼痛就会变得强烈了。减轻这种疼痛的关键是积极应用吗啡类镇痛剂，口服、注射或持续泵入。不用太担心，因为有医护人员的控制，很少有病人因此发生药物成瘾。这种止痛药物在全世界每年的用量很大，范围很广，没有证据显示其会对病人的大脑产生不利的影响。如果病人没有严重的呼吸功能不全或剧烈呕吐等情况，就可以放心使用止痛药物，没有必要害怕一些不太可能的副作用。关于发热的问题如果心脏内没有感染性病灶，一般情况下心脏手术属于无菌手术。但是，几乎百分之百的病人心脏手术后会出现发热。如果没有感染，这种发热通常持续3-4天，最长可以持续2周。分析其原因，一是体外循环对机体的影响，二是体内残存的积血、积液和坏死组织的吸收。这种发热与感染所致的发热有着明显的不同。首先，病人的体温一般都在37.5 C°左右，大多数不超过38.0 C°，38.5 C°以上的非常少见。第二，病人在发热前没有寒战或发冷的现象，通常是感觉身体微微发热。第三，病人没有中毒症状，如无食欲、周身酸痛、全身乏力、精神萎靡。第四，吲哚美辛、泰诺等退烧药物非常有效。第五，病人血像不高。所以，病人手术后发热不必紧张，只要注意上述情况，好好测量体温，如实告诉医生自己的感觉就可以了。手术后病人心脏中多有人工异物（如人工瓣膜、补片、成形环、缝线等），一旦有微生物感染有可能发生感染性心内膜炎，导致严重并发症，故手术中及手术后医生会预防性应用抗生素。如果医生判断病人发生感染的可能性高于正常情况时，会加强抗生素治疗。这些都是我当心脏外科医生二十多年的经验，供你们参考。如果你看完后说：“我没有这些问题。”那么你已经做得非常棒了。如果你说：“说得太对了！我为什么没有早点儿看到呀！”，那只能说我们的缘分不够。但是你还是可以把你的亲身经验和这篇文章的内容转达给你身边其他将要接受心脏手术的人，让他们少走弯路。最后，祝你们手术及术后康复顺利。

病人接受心脏瓣膜替换手术前，医生会征求病人和家属的意见，使用什么种类的瓣膜。病人本身缺乏这方面的知识，被突然一问，往往不知如何决定。选用何种瓣膜，对病人手术后的生存质量，还是有一定影响的。理想的状况是：人工瓣膜得耐用，能用得越久越好，而且不会给病人带来其他麻烦。但目前的任何人工瓣膜都尚不能达到这个理想的要求。人的血液，在血管和心脏里流动时接触的是血管内皮细胞，血液不会凝固。一旦血液接触到除血管内皮细胞外的几乎其他任何异物，血液的血凝过程都会被激活，产生血块。人工瓣膜是人造的，植入心脏后肯定属于异物，一定会激活血凝过程。血块生成后，可能阻挡人工瓣膜瓣叶的活动，导致瓣膜机械故障，也可能被血流冲离瓣膜，随血液流动，堵在身体其他部位的血管里（医学上称之为栓塞）。解决这个问题的方法是服用抗凝药物，降低血液的凝固能力。现在，被正式批准大规模用于临床的人工瓣膜，按其制造材料分，有两种，机械瓣和生物瓣。机械瓣是由碳材料、金属及人造织物制造的。它的优点有几个。第一是结实，就是耐久性好，不会因磨损而损坏。在试验台上模拟工作，机械瓣可以承受超过100年的磨损。第二是小口径（19毫米及以下）的机械瓣，其几何瓣口面积相对较大，尤其是新一代的机械瓣，对某些主动脉根部细小的病人来说，其应用是不易被取代的。第三是瓣膜的高度低，适合某些特殊情况。临床数据已经证明，双叶瓣的瓣膜血栓发生率低于倾碟型机械瓣。但是，机械瓣膜需要病人终身接受抗凝治疗，有抗凝治疗禁忌症的病人不能使用。抗凝治疗有发生致死性并发症─出血和栓塞─的危险。在中国汉族人群中，出血的比例较高。另外，植入机械瓣膜后的病人，在怀孕、接受其他手术时有一定的麻烦，需要阶段性的肝素替代华法林治疗，但是很多地方的医院目前无此类情况的处治经验。女性病人还可能有月经增多的问题。尽管医生强调规范抗凝治疗的重要性，病人也按照医生的要求去做了，但是，总体上看，仍有一定比例的病人因为抗凝治疗的并发症而致死、致残。另一个麻烦是非瓣膜结构性人工瓣膜功能障碍，简单地说就是人工瓣膜机械障碍。这是因为植入的人工瓣膜周围的组织增生过度，干扰到了瓣叶的活动，使瓣叶启闭异常。人工机械瓣膜功能障碍是瓣膜病人进行再次手术的主要原因之一。生物瓣是用其他动物的心包或主动脉瓣加上一些人工支架和织物制成的。其中又分支架生物瓣和无支架生物瓣。这种生物瓣膜是没有生物活性的，也就是说，它在人体内是没有新陈代谢的死东西，不会自我更新、修复和生长。说得通俗一点儿，生物瓣在人体内像是一个在良好环境下工作的、高级的、精细的皮革制品。生物瓣被植入人体后，时间长了（一般半年左右），由于制造材料的特性，其表面会被沉积的纤维蛋白和血管内皮等组织覆盖，如同在它的上面刷了一层油漆。这样，其表面就不与血液接触，避免了激活血液的凝血反应。基于上述原因，生物瓣的优点是手术后只需要抗凝半年即可，以后不需要持续抗凝治疗。这里特别要注意的一点是，生物瓣膜植入手术后持续房颤的病人，必须接受抗凝治疗。美国心脏病协会的指南建议，对于无瓣膜疾病、仅仅是单纯持续房颤的病人，都必须进行华法林抗凝治疗。单纯房颤如此，何况你还有人工瓣膜呢。当然，生物瓣缺点显而易见，就是耐久性不好，使用时间长了会坏，医学上称为损毁。二尖瓣位支架生物瓣膜损毁出现在第五年，主动脉瓣位是第八年。第十年后损毁率迅速上升，以致对生存率产生影响。生物瓣的使用寿命与几个因素有关。第一个是瓣膜的受力大小。压力越高，瓣膜越大，瓣膜总的受力就越大，损坏就越早。这就是为什么生物瓣在二尖瓣位比在主动脉瓣位坏得早的原因。第二个是心率的快慢。这个好理解，当总的工作次数不变时，单位时间内瓣膜工作次数越多，总的工作时间越少。第三个是血钙代谢的情况。血钙代谢旺盛或血钙代谢异常都可能加速生物瓣膜的钙化。儿童期骨骼处于生长阶段，血钙代谢活跃，所以儿童及青少年使用生物瓣时，瓣膜容易损坏。慢性肾功能衰竭的病人，血钙及血磷代谢异常，生物瓣膜也容易损坏。2012年1月份，心血管疾病领域的权威杂志Circulation发表了一篇文章，比较了1,113例患有II型糖尿病的病人与相同数量的配对病人（病人的年龄、性别等其他情况相同或近似）植入生物瓣后长期随访的结果。瓣膜植入后7年时，糖尿病人的瓣膜损毁免除率是73.2%，非糖尿病人为95.4%。糖尿病人中，如果应用胰岛素、空腹血糖或糖化血红蛋白高，则瓣膜损毁的概率更高。目前，权威的临床资料证明，妊娠不会加速生物瓣的损毁。生物材料本身的不均一性也是影响瓣膜耐久性的因素之一，而且很难完全被避免。以牛心包为例，动物个体间的体质差异造成其心包质量的差异，如果在选材过程中不能减小这一差异，则最终的成品瓣膜的耐久性会受到影响。人工材料的均一性远远好于生物材料。生物瓣坏了只能再换新的。再次手术时的风险也是必须考虑的因素之一。使用生物瓣后，当其中的任何一个瓣膜损坏（不是在手术后早期），除非有非常明确的手术技术原因，一般均须将心脏内的全部生物瓣同期进行更换。无论在国内还是国外，再次手术替换两个或三个人工瓣膜，其手术风险都是很大的。所以，病人预计需要植入两个或三个人工瓣膜时，如果其预期寿命还较长，这个因素很值得考虑，尤其是在国内很多医院不能开展再次换瓣手术或此类手术死亡率及并发症发生率居高不下的情况下。小直径的支架生物瓣，其有效瓣口面积较同直径的新型机械瓣小，植入后血流动力学效果不好，所以只有部分厂家生产19毫米直径的生物瓣，多数厂家的产品中，最小的人工瓣膜直径是21毫米。无支架生物瓣的优点是瓣膜有效瓣口面积是比较大。它的问题有四个，一是手术技术复杂，二是价钱太贵，三是目前商品化的无支架生物瓣只能用在主动脉瓣位，四是瓣膜损毁后再次手术难度大，风险高。这种瓣膜主要应该用在主动脉根部细小的老年病人。基于上述道理，当存在病人年龄较大（特别是65岁以上），窦性心律，单瓣膜疾病，经济情况好，有抗凝治疗禁忌症，不合并慢性肾功能衰竭等情况时，医生倾向于建议病人选择生物瓣膜。手术后想生孩子的女性病人也可以考虑生物瓣。如果病人年轻，术前持续房颤，多瓣膜病变，主动脉根部细小等情况下，医生则更支持机械瓣膜的选择。目前，某些心脏外科领域内的人员对生物瓣瓣膜（尤其是支架生物膜）的耐久性提供了不完全客观的相关数据。他们将支架生物瓣在某些特定病人获得的良好结果宣传为一般人群的预期结果。1.将一些年龄较大的（65岁以上甚至是70岁的病人）接受主动脉瓣替换的病人瓣膜衰败的免除率泛化为此瓣膜在各个年龄层次的预计值（病人接受生物瓣膜植入的年龄越大，与瓣膜耐久性相关的数据就越好）。2.用病人因人工瓣膜衰败接受再次瓣膜替换手术的免除率来代表人工瓣膜衰败的免除率（瓣膜发生衰败后部分病人因为种种原因未能接受再次手术，故瓣膜衰败后接受再次手术的病人数量肯定少于发生瓣膜衰败病人的数量）。3.在文章中提供病人实际（Actual）瓣膜衰败数量而不是应该在统计学上使用的精算值（Actuarial，如果病人因为其他原因死亡于瓣膜发生衰败前，瓣膜就没有衰败，但假定这个瓣膜用在了一个年轻病人身上，此瓣膜仍然有可能发生衰败，故病人越年轻，预期生存时间越长，上述两个数值差距越大）。4.用临床应用后短时间（5至8年）内的结果代表最终的耐久性数值（当任何一种新的人工瓣膜开始临床应用后，有关其耐久性的数据要等到此瓣膜大规模应用于临床足够长的时间（10至15年）后发生足够数量的衰败后才能得出，这个时间通常是20年左右）。成人肺动脉瓣替换效果比较好的是同种异体主动脉瓣或美敦力公司的FreeStyle无支架生物瓣。三尖瓣位应选择支架生物瓣或双叶型机械瓣，避免使用倾碟型机械瓣。近年来，出现了一种新技术，通过介入的方法，在已损毁的人工生物瓣中置入一个介入方法专用的生物瓣，替代这个已损毁瓣膜的功能。它的优势在于不用传统的胸骨正中开胸及体外循环技术，手术风险较低，特别适合高龄、有多种合并症、主动脉壁钙化严重、体内存在尚通畅的冠状动脉旁路血管桥等情况的高危病人。在国内，这种技术目前已在主动脉瓣位常规开展，估计在不久的将来就会普遍应用于二尖瓣位。除了新技术所共有的花费巨大外，原主动脉人工生物瓣的口径必须是23 mm或者更大。21 mm的生物瓣口径将导致置入其内的新瓣膜更小，血流动力学恶劣，术后新瓣膜狭窄严重。能否发明一种既经久耐用又不需要抗凝的人工心脏瓣膜呢？其实，不仅仅是瓣膜病人，医学科学工作者长久以来也一直追寻着这个梦想。2020内6月，英国剑桥大学的一组科研人员发表了利用高分子聚合物制造人工心脏瓣膜的文章。这种人工心脏瓣膜形似支架生物瓣，材料是苯乙烯嵌段共聚物，本身就有不易诱发凝血的特点，通过注塑成型工艺生产。这种人工瓣膜不带纤维织物缝合环，表面有抗凝肝素涂层。在瓣膜试验台上取得了相当好的血流动力学数据。其表面抗凝肝素涂层在瓣膜工作1.9亿次（相当于心脏工作4.5年）时仍然60%的面积上是完好的。最令人欣喜的是其耐久性。试验台在30 Hz的频率下工作17个月，瓣膜在12一次开闭后仍然完好，相当于心脏每分钟跳动72次，工作30年。在初步的动物实验（75-80 Kg的绵羊）中，瓣膜的血流动力学数据良好，仅用阿司匹林每天300 mg抗凝，没有发现任何瓣膜血栓。研究者相信，这种人工瓣膜有可能在5年后用于临床。如果的确如此，这将是人工心脏瓣膜划时代的进步。近11年来，阜外医院因为各种原因接受再次瓣膜替换的病人，再次手术时的平均年龄是47岁，手术死亡率低于5%。附图介绍了阜外医院近11年人工瓣膜种类的使用情况。倒数第二张是1998到2008年间北美地区单纯主动脉瓣替换瓣膜种类的情况。在参考国外数据时，要注意的是，他们的病人年龄普遍大于60岁，其中单瓣膜替换（尤其是单纯主动脉瓣替换）的病人占了绝大多数。阜外医院近年接受瓣膜替换病人的平均年龄是48岁，接受两个瓣膜替换的病人占所有接受瓣膜替换病人的29%。最后一张是美国STS数据库2000年至2007年不同年龄的单纯二尖瓣替换病人接受机械瓣与生物瓣的具体数据。

● 成人先心病手术后，需要进行复查吗？术后复查、术后服药以及术后饮食确实是很多患者关心的问题。每个患者的情况都很不一样，建议患者要在医生的指导下去做这些事。患者在手术后进行复查是很重要的，一般在出院时，我们会清楚地告诉患者什么时候去做复查、在什么地方复查、找什么样的大夫复查等等。通常情况下，术后第1个月复查一次、术后3~6个月复查一次，也就是半年两次；也有些患者可以一年复查一次。为什么要复查这么勤，而且希望去做手术的医院进行复查呢？因为这里涉及到很多停药和饮食方面的问题，在我这儿复查，我可以明确告诉您1个月停药还是3个月停药、或者不能停药、甚至停用这一种药后要换另一种药，这都是门诊要跟患者讲清楚的事情。而且同一个地方做的检查会比较客观、有连续性。如果今天在这个医院做检查，明天又到另一个医院检查，我们不能通过这些检查准确地判断患者的情况。● 请介绍一下您的科室特色我所在的是阜外医院57病房，是先心病中心的一部分，病房最大的特色就是能够开展成人先心病的诊治。目前每年病房收治的18岁以上成人先心病患者有300例左右，占病房总量的1/3~1/2，这部分患者中有50%以上是复杂先心病的患者，其中包括再次手术的患者。虽然总体来说，简单先心病的患者更多一些，但由于目前很多地方还不能开展成人先心病手术，或者患者初次手术后选择来我们病房做二次手术，所以我们收的重患者要多一些。一般只要患者能手术，并且手术效果好的话，我们都会尽力为这些患者治疗的。我们病房有自己的麻醉团队、体外循环团队和术后恢复团队，正如之前所说，成人先心病是一个整体的学科，不是光一个外科大夫能做手术就行的。要想达到非常好的手术效果，进行完善的复诊复查体系，是需要大家一起努力的。● 请介绍一下您的出诊时间和地点目前我的门诊时间是周一上午和周五上午，地点是阜外医院新盖的门诊大楼三楼3诊室。>>>点击查看系列文章：《先 心 病并非小儿专属？成人先 心 病到底咋回事？》《成人先 心 病，一定要手术吗？都是大手术吗？》《成人先 心 病——你所关心的术后问题都在这里！》>>>点击查看专题：《成 人 先 心 病 尽 早 治，远 离 心 衰 猝 死 风 险》本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。

● 什么是成人先心病？目前来说，成人先心病还没有一个明确的年龄界限，在我国有的地方以14岁为界，有的以18岁为界。我们通常认为先心病的孩子长大后，心脏的病理和病生理改变符合成人的特点了，就可以将其归入成人先心病的范畴。另外，成人先心病不仅仅是外科手术的问题，同时也涉及内科、介入、精神心理和社会科学等方面，因此成人先心病是一个很大的综合性学科。● 成人先心病的表现有哪些？一般来说，成人先心病的表现是多种多样的，主要包括以下几个方面：1、紫绀：患者会因为严重缺氧出现全身性青紫，导致生活不能自理，连上卫生间或起床洗漱都成问题，严重影响生活质量。2、患者可能会出现咯血、体力下降、易疲易乏等肺动脉高压表现，甚至有可能发生猝死。3、多数患者在检查时会发现心脏有所增大，这是由于常年的疾病状态给心脏带来了过重的负担，随后可能会出现心衰，最终导致死亡。● 为什么这些患者要到成年才做先心病的手术？一种情况是患者在小时候就发现有先心病，但是由于经济条件限制未能手术，只能一直拖到条件允许再治疗，这时就已经转变为成人先心病了。还有部分患者在小时候做过一次手术，之后出现并发症，然后会选择成年后进行二次手术。比如说小儿先心病中常见的法洛四联症，虽然患者在小儿时期就做了根治手术，但可能会遗留肺动脉瓣关闭不全的问题，到成年后出现相关表现，就要进行二次手术了。另一种情况是患者小时候未进行筛查或者筛查未发现，再加上疾病表现不明显，直到成年体检或是出现相关表现时才发现患有先心病。● 成人先心病与小儿先心病相比，有何不同？首先，先心病发展到成人时期，心脏会因为长时间得不到治疗而出现明显的继发改变，如心脏增大、心功能不全，甚至是心衰等，而在小儿时期这一改变并不明显；还有就是常年的肺动脉高压会对身体造成很大影响，患者的紫绀往往很严重，血红蛋白水平非常高，甚至整个凝血系统都会受到牵连，最终可能会丧失手术机会。另外，成人先心病再次手术比较多，二次、三次手术占了很大的比例。其中部分患者是计划性地分阶段手术，也有部分患者是因为手术并发症前来手术的。最后，成人先心病的手术要更复杂一些。医生不仅要明确先心病本身的特点，还要知道从小儿到成人阶段的一系列转变。若是老年患者，往往合并冠心病、心脏瓣膜疾病或者大血管疾病（指一类很凶险的疾病，发病急、进展快、病死率高，如动脉瘤、主动脉缩窄等），这些疾病交织在一起，手术中常常需要多学科一起治疗。>>>点击查看系列文章：《成人先 心 病，一定要手术吗？都是大手术吗？》《成人先 心 病——你所关心的术后问题都在这里！》《出院≠治疗结束：成人先 心 病患者如何复查？》>>>点击查看专题：《成 人 先 心 病 尽 早 治，远 离 心 衰 猝 死 风 险》本文系好大夫在线（www.haodf.com）原创作品，非经授权不得转载。