何杰医生的科普号

肺结核，作为医生我们该建议患者做什么检查近段时间，一直关注好大夫，发现有些医生对于怀疑患有结核病人，不知道该给患者推荐什么检查，一句话笼统回答，你这个是炎症。对没错，肺结核是一种特殊类型的肉芽肿性炎，或者是由分枝杆菌引起的传染性的一种炎症。不过 ，作为一个专科大夫，你看了片子就直接断定是炎症，是不是太忽悠了。在去年，中国卫计委肺结核的定义已经扩大了，包括气管结核，结核性胸膜炎都统一于肺结核了。所以针对这一问题，总结如下: 1.我们通常在哪些情况下会怀疑自己得了结核呢？ 结核病人一般年轻人居多，至于为什么，我可以说现在科学家也不知道吗，但不是只有年轻人得，糖尿病人孕妇也容易的，因为糖尿病人孕妇免疫力有缺陷。其次，症状上来就诊的多是有慢性咳嗽，咯血，盗汗，此时胸部ct是必须的，看清楚是胸部ct不是x片，因为细小的病灶，x片容易遗漏。有病人问我，ct辐射好大哦，这个问题如何回答，我曾经在广州呼研所进修，放射科曾主任回答了这个问题，一次ct的辐射量相当于广州飞北京，坐飞机你人体接受的太阳的辐射量。飞机，你敢坐么? 2.PPD试验，又叫卡介菌皮试。这个是个古老的检查，历史悠久，但作用有限，对儿童小孩子参考意义大，对于成人也就是鸡肋或者是算个P。成人如果是阴性，你无法肯定不是结核，因为有些人就是ppd反应不起来，或者因为免疫缺陷病人，癌症病人，HIV病人很多其他病会导致阴性。而且成人ppd阴性的很少。成人如果是阳性或者强阳性，你也不敢肯定他就一定是结核，为什么，因为很多人小时候其实都感染了结核，只是自己免疫力强，结核处于休眠状态，但结核的免疫反应仍然存在，而且有些人还很强，那么就有可能ppd强阳性，但是你体内根本找不到发病灶在哪儿。有些医生大言不惭地说经过治疗后ppd转阴，我看是肝炎病医多了，小三阳转阴吧，从没听过ppd转阴。只看ppd试验就判定结核与否是错误的。 3.痰涂片或者痰培养，这个绝对是金标准，但是概率过小，三甲医院一般是10%到25%，而且结核杆菌的培养时间一个月，恐怕肺都长洞了，菌还没培养出来，那么为了提高阳性率，病变部位的纤支镜灌洗液涂片是必要的，曾经收治过一个大学生，咯血就诊，ct肺是好的，没有病灶，那这咯血什么原因？改天我们专门聊聊咯血这个大事。于是我怀着试一试的想法做了一个双肺上叶的纤支镜灌洗，当天下午就查出来抗酸染色阳性，彻底刷新了我对纤支镜的三观。要是遗漏了，该同学肺烂起空洞了或者传染给其他同学，后果，我难以想象。你们想。所有知道纤支镜的意义了吧。有人会说，纤支镜插到肺里好难受啊，这里打个广告，我们科的纤支镜是无痛的，90%的人没有感觉就做完了，做完还很舒服，因为把气道的脏东西顺道清理了一下。结核t细胞检查或者叫t～spot，这个是现在比较火的一个免疫试验，比ppd精确，唯一的缺点就是不能鉴别是陈旧性肺结核还是活动性肺结核，还有就是肺癌病人可能结果也是阳性。那怎么办呢，所以结核是综合资料分析的结果。 4.xpert，这个呢，也是现在比较火的，还可以查结核药物的耐药，一般是做纤支镜灌洗液拿来做这个，准确性比较高，可以鉴别陈旧性和活动性。但大多数医院没有开展，只能外送 ，但真的还是蛮科学。 5.内科胸腔镜或者肺穿，上面已经说了，结核菌能查到的概率比较小，那么我们只能借助于病理了，如果是有胸水我们可以胸腔镜检查，有些医生会说，咱们可以抽胸水啊，是，是可以，胸水里面查到结核菌的概率更小，欢迎基层医生到我科参观学习内科胸腔镜，创伤小，无需安置引流管，疼痛小，有兴趣可以来参观参观。没有胸水，如果肺上有实质性病变，＞2cm，可以做经皮肺穿，肺穿可以鉴别，肺上包块是肺癌还是结核肉芽肿，只看片子就定你这个是良性还是恶性的，是不科学的，就是影像学特别典型，也应该带一句要做进一步检查是什么，影像学只是诊疗的一步，不是终点。当然，肺穿不是肺上什么都能穿的，有些靠近血管或者膈肌，那风险大，该怎么办呢，可以行外科切除，这个又是另一个专业范畴了，改日聊。 6.医学是无止境的，有时候现有医学操作没有办法确诊时，或者患者不愿意有经历有创操作时，但影像学和综合其他抽血检查特别像结核时，可以考虑诊断性服用结核药，一个月或者两个月后观察病灶情况。 7.题外话，结核和遗传关系不是很大，不是直接遗传，但有一定的联系，经常临床确诊了结核，患者会反问一句，我祖祖辈辈都没有的结核的，我家里的人也没有患结核的，怎么我就得了。其实人为什么会得结核，现在人类都不知道 涉及到基因学，免疫学等等。再次，患结核和你吃什么菜无关，只要你不是吃了沾了结核菌的菜或者筷子，和你吃辛辣吃海鲜吃鸡都无关，四川人喜欢吃辣，也不见得结核就是高居榜首。 这里，希望结核病人能坚持治疗，完善相关检查，不是医生想你的检查费，而是确诊一个结核是一件非常难的事情，相互的沟通和理解，可以帮助结核尽快恢复。谢谢！ 本文系何杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

打鼾俗称“打呼噜”，打鼾并不一定意味着“睡得香”。打鼾是由于气道受阻导致气流通过时振动软组织发出的声音。虽然有一些人习惯性打鼾，并且并不觉得影响睡眠质量，但打鼾也可能是睡眠呼吸暂停综合征（OSA）的一种表现，这是一种严重的睡眠障碍，可能导致白天嗜睡、注意力不集中，甚至增加高血压、心脏病等健康风险。那么如何判断自己是否患有睡眠呼吸暂停综合征呢？首先：对着镜子看看自己是否脖子比较粗，肚子也比较大，有双下巴或者下颌短而内收，这样的解剖结构导致人平躺时，颈部的脂肪会下塌，压迫气道导致气流受限，形成鼾声。其次：注意自己晨起时，是否有口干口渴，因为鼾症患者往往夜间是张口呼吸，早上起来就口干舌燥；是否有头晕晕沉沉的感觉，明明睡了好几个小时，但是没有神清气爽的感觉，还是很疲惫和烦躁，白天工作依然瞌睡连连，而且坐在那儿如果没人打扰很快鼾声如雷，这是严重嗜睡的表现，这种状态在高危作业如开车，非常危险。再次：是否有夜间憋醒情况发生，打鼾是一种慢性间歇性缺氧的过程，当大脑严重缺氧时会本能地激活人体的惊醒，严重打鼾的患者就会夜间憋醒大口呼吸，甚至从床上翻身坐起来，这说明打鼾已经非常严重了，猝死的风险很高。再次：问问自己的配偶，自己是否有打鼾，呼吸暂停的情况，因为一个人打鼾多数情况自己是意识不到的，而枕边人是很清楚是否打鼾，有研究表明打鼾的患者对配偶的睡眠影响也很大，长期影响对方睡眠甚至会引起对方患抑郁症。再次：打鼾并不是单单一个呼吸系统疾病，长期打鼾会导致严重的代谢问题，鼾症患者会发现自己体重肥胖，但是无论是节食也好，运动也好，减肥的效果依然不好，或者是有糖尿病合并鼾症患者，血糖控制不好，这个时候要考虑是否是鼾症引起的代谢综合征。最后：上述说的都是OSA常见的症状，诊断OSA的金标准是睡眠呼吸监测，需要到正规医院夜间睡7个小时实施监测，如果要做压力滴定，需连续两天做7小时睡眠监测。OSA这个疾病不是一个急症，不会马上导致身体的不适或者疼痛，但是它是一个健康慢性杀手，在一天天似睡而非睡的过程中蚕食人的健康，需要引起足够的重视。

随着老百姓生活水平的提高和健康意识的加强，体检成了健康生活保证的重要的一部分。首先，我们需不需要每年体检？答案是：我们需要每年健康体检，尤其是35岁过后，人慢慢走向衰老，精力和体力都在走下坡路，衰老是癌变的重要因素之一。至少在我工作的医院，每年都会组织全院的工作人员（包括医护人员和后勤工作人员）进行一次全身体检。每年都会发现早期的肺癌，甲状腺癌，乳腺癌，胃癌。癌症并不可怕，如果是早期，很多癌症都可以按照良性病变处理，早期切除，伤口小，对人的损伤也大。省去了每年体检，很多疾病一旦出现症状就医，发现已经是中晚期，手术切口大，花费高，人体机能也受损大。比如早期肺癌，I期，很多只需要外科胸腔镜进行叶或者段的切除，对人的肺功能影响较小，伤口也就是胸壁三个2cm的切口，住院也就是10来天。后期也不用化疗，放疗，靶向药物，免疫。但是中晚期肺癌，有可能就会开胸，切的病灶大，自然对肺功能影响大，很多还不能根治，后期基因检测，靶向治疗，免疫治疗，化疗，放疗等等花费仍然较高，而且耐药复发率高。如果每年体检，防治肺癌于萌芽期间，花费是最少的，人是最轻松的。但是如果体检，还是推荐大家到正规三甲医院体检，也许体检费用会高点点，但是体检的质量和医生的水平有报账。每年全球肺癌发病率那么高,我们应该如何筛查我们的肺？答案是：胸部低剂量CT。而不是胸部X片。老百姓所谓的“照片”其实就是胸部正侧位片。许多体检的项目还是停留在胸部正侧位片。对于小于2cm的病灶，胸部X片很难发现，胸部X片都能发现的病变，多数面积都比较大，对于肿瘤来说，可能都不是早期了。虽然胸部CT的价格比胸部X片高100块钱左右，但是胸部CT能发现小于2cm的病灶，也能清楚看清肺内淋巴结情况。所以胸部CT性价比更高。有人会说胸部CT辐射量比胸部X片大，是的，前者的辐射量是比后者大，但是，一年一次这种剂量的辐射量是人体可以承受的，一次胸部CT的辐射剂量和坐飞机从广州飞往北京接受的太阳辐射量。这里，建议选择同样一家医院进行胸部CT检查，因为不同机器和条件，所描述的病灶也许有误差，而且选择同一家医院体检，方便前后进行对比和观察。小的病灶，在医院后台电脑上调出来观察和对比，显得更加的精确。胶片无法展示肺每一个层面的情况。如果体检发现“肺结节”我们该怎么办？胸部低剂量CT的普及，我们在临床上发现了大量的肺小结节病人。当你报告上出现“肺结节”的字样，此时的你千万别恐慌，因为比起“肺占位”、“肺包块”等字样来说，肺小结节已经是庆幸了。首先，应该找专业的呼吸科医生咨询，能得到满意的答案。对于肺结节的良恶性鉴定，要看结节的多个因素，首先，结节的大小，当结节大于1cm，我们就需要高度注意了，非常积极想知道结节性质的，是需要行经皮肺穿的。但是，临床上多数是5mm左右的小结节。对于肺结节性质的鉴定，是否肿瘤标志物可以作参考呢？肿瘤标志物对于肺小结节的诊断效能是非常低，即便是结节是恶性，也许肿瘤标志物都是在正常范围。肿瘤标志物都提示异常了，往往提示肺癌的分期已经较晚了。其次，结节的形态，分为实性结节，混合型结节，磨玻璃样结节。危险程度依次上升。有些结节虽然只有5mm，但是如果是混合样结节或者磨玻璃样结节，经抗生素治疗1月，仍然没有消散，可以选择积极处理和消极等待的方案，积极处理就是胸腔镜手术切除，消极等待就是3个月或者半年复查胸部CT，若是没有变大，就继续观察，若是长大了就选择切除。再次，看结节与周围组织的关系，比如是否有血管穿过，因为肿瘤的生长需要大量的营养，需要增生的血管供养其生长，因此多数有血管穿入病灶内；比如是否有胸膜的牵拉，恶性的病灶一般有胸膜牵拉或胸膜的凹陷；比如是否有同侧的淋巴结增大，淋巴结增大了，这也提示病灶是个恶性。对于肺部小结节的判断是依照结节的大小，形态，周围组织情况，甚至要结合患者的家族史等因素综合考虑，不能看着结节有恐慌，也不是所有结节都是癌症，临床上大部分结节还是良性或者炎性的。总而言之，每年体检选择胸部CT是非常有必要的，遇到体检报告有肺小结节，应咨询有相关经验的专科医生。