刘天佑医生的科普号

直肠癌筛查起始年龄应降至45岁 新闻背景：今年3月底4月初，美国结直肠癌联盟公布了一项调查报告，在1195例受访的结直肠癌患者中，有57%的人在40-49岁被诊断为结直肠癌；有33%的人在30-39岁被确诊。从2004-2014的10年中，尽管目前中青年结直肠癌病人的整体数量仍较低，但在美国罹患结直肠癌的50岁以下人群中，其死亡率正以1%的速度逐年递增。与之相比，我国从覆盖人口约6.76亿人的大数据中发现，癌症包括结直肠癌在内的多种恶性肿瘤发病上升的同时，总体呈现低年龄组增加的趋势。专家认为，进入40岁年龄段之后，每年至少要做一次肠镜检查，如果没发现异常，以后可每3-5年查一次。 大肠癌呈年轻化倾向 大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是近几十年来发病数和死亡数在世界大多数国家和地区上升最快的肿瘤之一，目前已成为全球第三位最常见的癌症。世界上大肠癌的发病率正以年均2%的速度攀升，而年轻患者则占了较大的比例，尤其在大中城市，结直肠癌不再是老年人的“专利”，45岁左右的中青年罹患大肠癌的情况越来越常见，大肠癌已呈现出城市化、年轻化倾向。 一位移动公司的高管张先生，尽管工作压力大，每天都吃外卖，且睡眠极不规律，但平素身体尚且健康，饮食、大便均正常，每年单位组织常规体检也均没见到啥大的毛病。然而最近一个月自觉腹胀难忍，来医院就诊，医生给他安排了结肠镜检查，结果让人大惊失色：张先生为进展期结肠癌伴肝转移，已经失去手术良机，不得不接受放化疗及生物治疗。 究其原因，哈尔滨医科大学附属第一医院结直肠外科教授刘天佑分析指出：目前，越是发达富裕的地区，大肠癌的发病率就越高。而酿成大肠癌的祸端通常与市场竞争激烈、加班加点地工作、动物性食物和油脂摄入过多、胃肠功能紊乱、长时间大便干燥和便秘、身体活动大幅度减少、饮酒和吸烟、体重超标、药物和遗传因素以及不良情绪有关，这些问题直接导致青年人大肠癌病例的爆发。 肠镜检查有助早诊断 当前，年轻人患大肠癌有哪些规律和特点？刘天佑教授总结了如下几点：一是早期发现少。由于直肠指诊、肠镜等检查未被列入常规体检套餐中，再加上青年人对疾病缺乏警觉、年轻女士羞于就医等原因，被确诊的患者中有60%已经属于中晚期。二是漏诊多和恶性程度高。临床统计结果发现，35岁以下大肠癌病人从不适感到就诊和确诊，平均耗时5-15个月，有70%的病例被误诊为痔疮、肠炎和肠虫病。三是治疗效果差。多数患者确诊时已属中晚期，肿瘤已转移或侵犯到周围组织器官，术后5年生存率不足30%。 针对上述问题，刘天佑教授提前大家，从年轻时就要养成定期体检的好习惯，以防患未然。在抽血、B超、心电图、CT、核磁等一般体检项目的基础上，还要主动加上钡剂灌肠、电子胃镜、纤维结肠镜、肿瘤标志物等有实用价值的检查，特别是胃镜和结肠镜，称得上是及早锁定胃癌和肠癌的“火眼金睛”，可从根本上避免漏诊和误诊。在过去的筛查策略和现行的大多数临床指南中，这样的镜检一般不对50岁以下的人群推荐。直至2018年，美国癌症协会首次将直肠癌筛查的起始年龄降到了45岁，以期通过防治关口“前移”，更好地控制发病年龄的“前移”。 要管住嘴还要迈开腿 在定期体检的同时，还要积极纠正不良饮食陋习，杜绝油炸类、腌制类、烧烤类、蜜饯类、方便类食品，多食用粗粮和果蔬等富含纤维素的食物，养成定时排便的习惯，并且要“管住嘴、迈开腿”。刘天佑通俗地解释，高脂肪食谱和纤维素欠缺是大肠癌的最重要诱因之一。研究显示，富含饱和脂肪酸的饮食可增加结肠中胆汁酸与中性固醇的浓度，并改变大肠菌群的组分。胆汁酸、固醇环均可经过细菌作用而生成致癌物。从饮食中摄取的动物脂肪越多，溶解和吸收致癌物的危险性就越大。 而为什么高纤维素食品具有预防大肠癌的功效呢？刘教授进一步解释说：首先，芹菜、韭菜、白菜、竹笋、萝卜、荠菜、梨、蚕豆、豌豆等纤维蔬果在肠道内不易被消化，可加速胃肠道蠕动，增加胃肠道容积，软化大便，加快粪便的排出；二是纤维可保护肠道细胞，减少胆汁对肠壁细胞的刺激，降低肠癌的发病几率；三是未被消化的纤维在胃肠道中有助于吸附食物残渣中的致癌物质，如亚硝胺、多环芳烃等，使这些致癌物质随粪便排出体外；四是纤维能减少脂肪的堆积，防止人体过于肥胖，而肥胖同样也是大肠癌发病的一个危险因素。英国营养学家建议，每天应该至少摄入35克以上的纤维素，才能起到预防保健的效果。这就提示，尽管生活条件好了，仍然要吃“粗茶淡饭”和“忆苦饭”，并且要常吃。 在确保体内粗纤维摄入足量的同时，还要多锻炼和多运动。刘天佑医生指出，一些40岁左右的白领经常被肠癌所击倒，是因为大多数的人常常忙于工作而饮食无规律、消化道生理节律被打乱、肠道运行不顺畅；更主要的是缺少体育运动，无法安排专门时间进行锻炼。国外学者强调，运动能将肠癌的危险降低一半。经常性的运动、体力劳动、健步或园艺等休闲活动，均能使人们远离肠癌的袭扰。（本报记者 衣晓峰 通讯员 张新浩） 小贴士：以下症状需警惕大肠癌 和许多肿瘤一样，大肠癌早期阶段没什么症状，当肿瘤发展到一定程度，特别是已经引起梗阻时，才会呈现一系列蛛丝马迹：1.无特殊诱因的大便习惯改变，出现持续性腹泻或便秘；2.无痢疾、肠炎、痔疮、瘘等病史，表现为便频、粪便伴脓血、黏液、血便；3.近期发生持续性腹痛、胀气、腹部不适，经一般治疗无效者；4.有肠梗阻症状逐渐加重者；5.原因不明的贫血、消瘦或体重减轻者；6.腹部出现包块，左或右下腹部尤为多见；7.连续出现黑色或柏油状的粪便。

1. 什么是保肛手术？ 对于低位直肠癌患者而言, 保肛手术一直是被关注的热点。保肛手术的定义是: 按传统经典手术原则需行Miles手术的低位直肠癌患者，借助最先进的技术和器械实行低位或超低位吻合以保留原肛门功能的一种术式(如：Dixon 手术、 Parks手术等)。 Miles手术是直肠癌根治术中最后一种选择，其优点是肿瘤切除彻底，但缺点是须切除肛门并改道，患者术后生活质量差。保肛手术是在根治性切除肿瘤的前提下，恢复了肠道的完整性和保留了肛门的控便功能，因此提高了患者的生活质量。但必须清醒认识到, 对于保肛手术, 正确掌握其手术原则和合理选择适应证仍至关重要。决不能一味追求保留肛门而放弃手术根治性；反之, 亦不能借口手术彻底性而一律行Miles手术。 因此，在权衡是否保肛的利弊时, 除非患者坚决要求, 作为医生的选择原则永远是生命第一, 功能第二。如果手术已不能达到根治性切除时, 生命质量应放在首要的位置。 图1. 腹腔镜 Miles 手术 图2. 开腹Miles 手术 图3.腹腔镜 Dixon 手术 图4.开腹 Dixon 手术2. 低位直肠癌保肛手术的基本原则是:(1) 保证肿瘤的根治性。保肛手术不能影响术后长期生存率, 不能增加术后局部复发率。(2) 术后肛门排便和控制功能良好, 生活质量得到提高。要求具备健全的括约肌功能和完整的感觉反射功能, 否则即使保住了肛门也失去了提高生活质量的目的。低位直肠癌保肛根治术后, 近30%~60%的患者存在不同程度的排便功能障碍, 吻合口距肛缘愈近, 其发生率愈高, 程度愈严重, 表现为腹泻、便频、排便失禁等不适, 这些症状与“新直肠容量”功能有关。为了改善直肠超低位吻合后的排便功能, 必要时可同时附加结肠贮袋或结肠成形术, 但贮袋在短期内作用较有优势, 长期效果不明显。(3) 保肛手术尤其要重视保留盆腔自主神经, 以改善患者的排尿及性功能, 提高术后生存质量。(4) 肠管远断端无癌残留, 应切除原发癌灶上下端一定长度的正常肠管, 保证远端切缘病理学检查阴性。(5) 严格掌握保肛手术的个体化原则，选择不同的保肛手术方式。直肠切除后如提肛肌上残留直肠大于2cm, 首选Dixon术式; 如残留直肠小于2cm, 选用双吻合器试行吻合, 成功率高; 残留直肠过短, 低位吻合有困难时, 可选作Parks术或改良Bacon手术。3. 低位直肠癌保肛手术的适应证： 低位直肠癌能否实施保肛手术主要取决于患者和手术者的具体情况。（1）患者情况：包括心肺肝肾等器官功能是否正常，能够耐受手术和麻醉。（2）肿瘤大小、分化程度、浸润转移范围及肿瘤下缘距齿状线距离。应在术前做好评估: 直肠指诊判断肿瘤部位、大小、形态、距齿状线距离、环周度及可动性; 直肠腔内超声检查判断肿瘤浸润深度; 盆腔CT用于进展期直肠癌判断环周度、浸润深度以及与其他脏器关系, 观察盆腔有无淋巴结增大; MRI对软组织分辨率高, 对肠旁淋巴结诊断检查较准确。上述方法可帮助掌握直肠癌生物学特性, 正确判断肿瘤浸润、进展的程度并结合术中具体情况,个体化对待和合理选择保肛手术适应证。但当肿瘤浸润肛门括约肌及肛提肌、浸及邻近器官致盆腔固定者、术前肛门括约肌功能障碍者不宜行保肛手术。（3）手术者及其团队的技术水平。这一点至关重要，可以说对保肛成败与否起决定性作用。