孙涛医生的科普号

医学科普疼痛治疗的“七种武器”

引子残秋，落叶，夕阳。暮色中的剑客，仿佛与大地秋色融为一体。深入骨髓的冷漠，又偏偏带着逼人的杀气。他疲倦，不是因为他已杀过太多人，也不是因为他是薄情的浪子。疼痛，像电流，像刀割，像烈焰焚身般折磨着这位天下无敌的剑客。天下武功唯快不破，他手中的剑是最快的，但是再快的剑，也斩不断一丝的疼痛。清风，细雨，黎明。朝阳下的西典门诊，恬静，安然。有困难的时候找朋友，绝不是一件丢人的事。真正丢脸的是，有困难的时候，竟然无朋友可找。剑客从未败过，当然，他也一定不会丢脸。此刻，他就站在西典的门口，等待他的老朋友。他知道，只有在这里，找到西典门诊治疗疼痛的“七种武器”，才能使他解脱满身的疼痛。而郎中也仿佛早已知道今日有贵客到访，轻轻推开了门诊的大门。剑客：“我来求你一件事。”郎中：“你说。”剑客：“我要借你的‘七种武器’。”郎中没有再说话，连一个字都没有说，只是看着自己的手。剑客也没有再开口，也在看着郎中的手。这双手修饰的很干净，保养的很好。究竟是怎样的“七种武器”，能让人摆脱疼痛的烦恼？第一种武器：长生剑——药物治疗。1994年国际疼痛研究学会（International Association for the Study of Pain，IASP）将疼痛定义为一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病。在慢性疼痛的4阶梯治疗原则中，药物治疗属于第一阶梯的治疗。疼痛是无菌性炎症反应刺激痛觉感受器，引起反射性肌痉挛、末梢循环障碍，引起致痛介质的释放。针对性应用非甾体抗炎药或阿片类镇痛药可缓解疼痛，但缓解疼痛只是对症治疗，还应尽早明确引起疼痛的原因，针对病因进行治疗。非甾体抗炎药：解热镇痛药是一类具有解热、镇痛，多数还有抗炎、抗风湿作用的药物，又称非甾体抗炎药（NSAIDS）。小剂量非甾体抗炎药具有解热、镇痛作用，大剂量才有抗炎作用，其止痛效果在开始用药后即可得知，而其抗炎的作用需要1~2个星期后才能完全建立。阿片类镇痛药：麻醉性镇痛药又称阿片类镇痛药，是一类能消除或减轻疼痛并改变对疼痛情绪反应的药物。根据镇痛强度，临床分为强阿片药和弱阿片药。弱阿片药如曲马多、可待因等，主要用于情中度急慢性疼痛和癌痛等治疗，强阿片药包括吗啡、芬太尼、哌替啶等，主要用于全身麻醉诱导、术后镇痛，以及中重度癌痛、慢性疼痛的治疗。其他镇痛药包括催眠镇静药、抗癫痫药、抗抑郁药等，主要针对性用于特定的疼痛及疼痛引起的精神、心理相关症状。第二种武器：孔雀羽——物理治疗物理治疗是指利用声、光、电、磁、冷、热等方法，对慢性疼痛进行有效的治疗，也是疼痛4阶梯治疗的第一阶梯治疗方法之一，主要包括热敷、冷敷、针灸及按摩等。物理治疗对于急性或慢性疼痛具有辅助价值。热疗和冷疗是治疗骨关节和肌肉疼痛的有效方法。低、中频电疗对于颈腰背痛有较好的治疗效果，干扰电流治疗对关节痛、软组织痛有较好治疗效果。激光治疗主要用于神经性头痛和骨关节炎的治疗。第三种武器：碧玉刀——靶点注射治疗靶点注射治疗是指在影像引导下在特定的部位，如关节腔、周围神经、神经节等，注射短效或长效局麻药物以及皮质醇制剂，起到镇痛、消炎、缓解肌肉痉挛、改善局部血供和营养神经的作用。靶点药物注射治疗属于疼痛4阶梯治疗原则的第二阶梯治疗，其适应症很多，除颅内某些疾病外的全身各部位疼痛均可适用，如腰椎间盘突出症急性炎症期、腰椎小关节综合征、坐骨神经痛、带状疱疹后遗神经痛、偏头痛、骨性关节炎等。脊神经内侧支注射治疗：当颈、胸、腰、尾部因外伤、炎症、慢性劳损等使椎间孔或周围组织水肿，关节突关节紊乱时，均可形成相应节段脊神经内侧支的卡压、水肿、纤维化及变性等改变，造成局部或邻近组织酸胀、僵硬、疼痛及活动受限等。脊神经内侧支注射治疗作为靶点药物注射治疗的常见方式，是治疗上述颈椎、胸椎、腰椎小关节综合征的首选方法之一。第四种武器：多情环——射频治疗射频治疗是利用特定频率的射频电磁波在穿透范围内形成温度场的分布，从而产生热效应的原理来实现治疗目的。射频治疗属于疼痛4阶梯治疗的第二阶梯治疗，在临床应用了40多年，具有微创、高效、安全的特点，这些优点使其获得了广泛的应用，尤其是慢性疼痛的治疗中，例如腰痛的患者进行脊神经内侧支或腰椎小关节的射频治疗，对带状疱疹后遗神经痛的患者进行背根神经节的脉冲射频治疗以及对三叉神经痛的患者进行三叉神经半月节的射频治疗等。这些方法创伤小、效果明确、并发症少。三叉神经半月节射频毁损：三叉神经痛主要表现为局限于单侧面部三叉神经分部区的发作性剧烈疼痛，洗脸、刷牙、进食等可诱发，疼痛剧烈，以至于患者不敢讲话、不敢饮食，严重影响生活质量。微创射频治疗是三叉神经痛的主要治疗方法之一，安全性高，面部仅有针眼大小伤口，疼痛立刻缓解，无需住院，结束治疗后即可回家。因此对于原发性三叉神经痛长期药物治疗效果不佳的患者，均可进行射频热凝治疗；对于三叉神经根显微减压术后复发、射频治疗后复发的患者，可再次行射频热凝治疗。三叉神经半月节射频技术要求精准的术中导航或术中影像学引导以及电生理测试。电生理测试是指将射频针尾端连接射频发生仪，保持2 ms固定脉宽，分别应用频率为50Hz及2Hz的电流刺激诱发患者面部感觉异常或下颌运动。根据诱发反应的范围及阈值，结合患者的疼痛分布范围，精细的调整穿刺深度。另外利用神经导航、O-arm术中定位等先进的影像引导设备，可以更加精准的调整穿刺靶点位置。第五种武器：霸王枪——神经调控技术神经调控技术是疼痛4阶梯治疗中的第三阶梯，广义上的神经调控是指，利用植入性或非植入性技术，采用电刺激或药物手段改变中枢神经、外周神经或自主神经系统活性从而来改变患者的症状的一门科学、医学以及生物工程技术。其重点在于调控，除了疼痛领域，还被广泛应用于运动障碍性疾病、癫痫、精神障碍性疾病及神经系统受损后的功能恢复治疗。经颅磁刺激（Transcranial Magnetic Stimulation,TMS）是一种无痛、无创的神经调控治疗方法。高频刺激主要治疗各种慢性疼痛，如丘脑痛、非典型面痛、纤维肌痛、幻肢痛、脊髓损伤后疼痛等。同时，TMS还可用于难治性癫痫、脑卒中后康复、外周神经康复及多种精神心理异常的治疗。脑深部电刺激（Deep Brain Stimulation，DBS）适用于各种范围较大的顽固性伤害感受性疼痛和神经源性疼痛，有效的刺激靶点包括VPL、VPM、PVG和PAG等。运动皮层电刺激（Motor Cortex Stimulation,MCS）适用于各种中枢性疼痛、幻肢痛等神经病理性疼痛。脊髓电刺激（Spinal Cord Stimulation，SCS）适用于FBSS、CRPS、带状疱疹后遗神经痛、脊髓损伤后疼痛、幻肢痛、血管性疼痛等。外周神经电刺激（Peripheral Nerve Stimulation，PNS）适用于枕神经痛、带状疱疹后遗神经痛、外伤或手术后神经病理性疼痛、CRPS及部分偏头痛或丛集性头痛等。鞘内药物注射治疗，是指通过体外遥控装置调节药物输注中枢靶点。常用的药物包括阿片类药物、咪达唑仑、新斯的明等。其中吗啡是椎管内用药的金标准。其主要适用于恶性癌痛或非恶性疼痛综合征等多部位躯体伤害感受性疼痛。第六种武器：离别钩——微创内镜治疗微创脊柱内镜技术是疼痛4阶梯治疗中的第四阶梯，主要应用于腰椎、颈椎间盘突出症经过保守治疗效果不佳者。该技术是在局麻下经皮下5-8mm小切口入路，不破坏脊柱的稳定性前提下，将突出的组织在内镜下取出，具有创伤小、康复快、并发症少等优点，是一种微创、安全、有效、复发率低的手术方式。如何正确选择适应症是微创脊柱内镜技术的关键。近年来，随着手术医师内镜操作技术的逐步提高及技能熟练，发展过程中不断引进镜下磨钻、钬激光等辅助设备，该技术已经能够成熟治疗大多数类型的颈椎、腰椎间盘突出及脱出，其适应症也不断扩大，包括腰椎管狭窄、椎间孔狭窄以及开放手术后复发等。脊柱内镜技术主要凭借小口径柱透镜光纤优势，借助影像学定位，建立微小的工作通道，达到微创的手术目的。穿刺靶点的定位和神经根的充分减压、松解是内镜手术成败的关键。脊柱内镜技术通过放大的视野、髓核的染色，可以使操作相对而言更加细致。相对传统开放手术而言，微创脊柱内镜技术在术中能够清楚的观察到椎管内组织、纤维环以及神经根，神经根保护更加完善，且患者不需要全身麻醉，保持清醒状态，神经根的机械刺激引发的疼痛能够提示术者神经根的位置，避免神经根的损伤。因此，该技术是欧美发达国家最为常见和成熟的”日间手术”之一。第七种武器：没有武器古龙的第七种武器，就是没有武器。每种武器用来惩治不同的邪恶，然而邪恶源源不断，因此第七种武器指的就是无招胜有招，第七种武器的寓意，就是不断探索。疼痛管理亦是如此，疼痛是一种个体主观的感受，再好的医生和再好的辅助检查设备，也检测不出患者的疼痛程度。同样力度的一拳，打在10个不同的人身上，可能10个人的疼痛反应差异很大。因此，同样一种疼痛治疗“武器”应用在同一种疾病但不同的人身上，效果可能有所差异。每一种“武器”没有绝对的适应症，只有某个治疗方案适合某一个患者。所以西典门诊疼痛治疗的最终极武器就是针对病因、个体化的治疗，并且将治疗与预防向结合。另外，西典门诊的第七种武器也是不断探索新的治疗“武器”。相信不久的将来，随着机器人手术技术、移动医疗技术和互联网及电子信息相关产业的不断发展，越来越多新的“武器”会被人们发现并应用到疼痛治疗当中。