黄建龙医生的科普号

目前，我国进入二胎时代，越来越多的高龄人士加入到拼二胎的潮流中。大约有1%的孕妇在怀孕前已经患高血压。那么，这些怀孕前已有高血压的患者该如何降压以及选择降压药？ 针对此问题，武警后勤学院附属医院杨宁、李玉明等在本刊发文指出，女性备孕阶段血压管理策略与妊娠期一样，要兼顾母胎安全，尽可能将血压控制在合理范围内，同时要权衡降压药物对胎儿的潜在风险。 女士可提前6月将降压药物换成硝苯地平、拉贝洛尔或甲基多巴 轻度高血压患者，尤其是年轻女性，建议采用膳食和运动方式来控制血压。如收缩压>150~160 mmHg或舒张压>100~110mmHg，即应开始降压药物治疗。 建议提前6 个月将降压药物换成对胎儿影响小的类型，应使用与孕期一致的药物将血压降到达标值。甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平是可选择的降压药物。 氢氯噻嗪、阿米洛利、氯噻酮等利尿剂因减少血容量，有增加高凝状态的潜在风险，不建议常规用于妊娠女性；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）因有明确的致畸风险，禁用于孕期。 男士避免使用利尿剂和多数β受体阻滞剂 关于备孕期的男性高血压患者，作者指出，在选择降压药物时，要考虑到降压药物对男性性功能和精子质量等潜在的不利影响。 研究显示，利尿剂和多数β受体阻滞剂对男性性功能和精子质量具有潜在的不利影响，而钙拮抗剂和ACEI/ARB对男性性功能的影响可能相对较小。 作者表示，药物是否会影响生殖功能和胎儿的发育，与个体差异、药物的使用时间、使用的剂量等多种因素有关。临床医生应针对患者的具体情况实施个体化治疗。 作者强调，“对于处于待孕育阶段的高血压患者，积极的改善生活方式、增加体育运动、控制饮食和体重、戒烟等尤为重要。”

高血压患病率逐年递增，我国高血压流行病学资料显示，1959年、1980年、1991年和2002年高血压患病率分别为5.11％、7.73％、13.58％和18.80％。随着社会人口老龄化，老年高血压成为最常见疾病之一，患病率高达60岁以上老年人群的75％，是心脑血管疾病、肾脏疾病最主要的危险因素。最大限度地减少心血管事件和死亡总风险、保护靶器官以及改善生活质量是老年高血压的治疗目标。然而，各机构推荐和更新的高血压防治指南尚存在较多争议问题，老年高血压患者的降压治疗任重道远。 老年高血压指年龄超过60岁（国际标准为＞65岁）；持续或非同日三次收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg；或只有收缩压升高（老年单纯收缩期高血压）。其中老年收缩期高血压最常见，约占老年高血压患者的2/3。与非高血压患者相比，高血压患者心血管疾病风险增加3～4倍。 老年高血压不仅患病率高，且病理生理学特点与非老年高血压患者相比有其特殊性。例如，由高龄导致的大动脉顺应性降低、压力感受器敏感性减退、外周血管阻力升高、细胞外容量增加等，这与老年人特有的生理病理条件有关，也构成了老年高血压与年龄相关的特殊临床表现：1.以单纯收缩期血压升高为主，脉压差增大；2.血压昼夜节律异常，波动大、“晨峰”现象多；3.容易发生体位性低血压；4.合并多种靶器官损害，并发症多且重。 老年高血压患者的降压目标一直是备受关注的热点问题，尤其是80岁以上的高龄高血压患者。PARTAG纵向观察研究指出，80岁以上的高龄高血压患者过多的应用降压药物将收缩压将至130 mmHg以下，将增加患者2年内的全因死亡风险。PARTAG研究结果对于高龄以及体弱的中老年高血压患者的降压安全提出了警示，对高血压患者有针对性的治疗和控制是十分必要的，但需评估降压治疗的综合利益。SHEP研究是最早明确和肯定老年高血压和老年单纯收缩期高血压降压意义的研究。该研究发现，降压治疗可降低两者的总体卒中发生率和非致死性心肌梗死的相对危险度；HOT研究的意义在于确定收缩压的最佳治疗目标，也是为数不多关注到收缩压治疗的临床研究之一，研究结果显示收缩压降低到82.6 mmHg有利于减少心血管事件的发生率；HYVET研究中，首次将降压目标值定义在正常血压值之上，即150/90 mmHg。以上几个临床研究（或者子课题）都包含了80岁以上的老龄高血压组。SHEP研究子课题观察了80岁以上的高龄高血压患者发现，降压治疗后卒中发生率下降45％，但全因死亡率未减少；同样，欧洲的Syst研究以及INDANA的mate分析都有类似的结果，降压治疗后，研究中定义的致死性、非致死性联合终点事件都有所下降（致死性、非致死性卒中下降36％，血管事件下降23％），但全因死亡率并未降低，甚至降压治疗后还使全因死亡增加。一直到HYVET研究，才在控制了终点事件（致死性卒中下降39％，心衰下降64％）的同时也降低了全因死亡率（下降21％），其关键点在于降压目标的改变。Framinghan研究进一步证实了这个说法，经随访发现65岁以上高血压患者收缩压在140～150 mmHg之间心血管风险降到最少。HYVET研究和Framinghan研究给予我们的启示是，血压并非降到越低越好，而是要根据不同人群制定个性化降压目标和方案。同时，这两个研究也提出了一个新的关于降压治疗的热点问题，即J型曲线。 J型曲线是降压治疗中的转折点和一直持续存在的争议点。 自1987年Gruickshank提出降压治疗中可能存在J型曲线现象，三十年来对J型曲线的研究一直倍受关注。关注和争议的焦点从是否存在J型曲线，是否需设定降压低限到具体数字范围。然而，由于相关研究的结论不统一，J型曲线现象仍需大样本的前瞻性临床试验进一步研究。而目前我国高血压患者的知晓率、控制率和满意率尚未达标，提高“三率”是首要任务，因此考虑“过犹不及”问题还为时尚早。 老年高血压的降压治疗起点是降压治疗的另一个重要问题，2014年美国成人高血压指南（JNC8）根据年龄对高血压患者启动药物治疗的时机进行了区分，在 ≥ 60 岁的一般人群中，在收缩压≥ 150 mmHg 或舒张压≥ 90 mmHg 时起始药物治疗，推荐等级为A级，强烈推荐。专家强调，新指南规定的此血压界值并不是新的高血压定义，而是血压低于这一范围的并年龄≥60的人群可通过生活方式干预降压，不提倡过早使用药物降压。这对于降压目标难达到140/90的老年高血压患者，尤其是老年单纯收缩期高血压患者，减轻了治疗负担。然而，指南中对于轻度高血压的药物治疗建议基于证据的说法存在争议。David K.Cundiff教授发文称，JNC8不是基于循证医学指定的指南，多项建议缺乏证据，而且可能会从医学上和经济上伤害患者。 不同指南对老年高血压的起始治疗药物有不同的推荐，JNC8推荐≥60岁的一般性非黑人老年高血压患者起始治疗药物选择噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB、或CCB类；NICE（2011）则推荐≥80岁的老年高血压人群选用CCB类。 中国是高血压大国，目前高血压患者高达2.66亿，国际高血压管理、治疗指南层出不穷，也不乏冲突。但因种族、遗传、环境等因素，我国高血压并发症疾病谱与推行指南的欧美国家大相径庭。我国高血压患者并发症的预防主要以出血性卒中为主，而美国的预防目标在于减少心肌梗死的发病率，因此对于不断更新的指南，我们可作为治疗的参考和借鉴，不可亦步亦趋、盲目照搬。建立和更新适合我国国情、民情的高血压防治指南迫在眉睫。