余水医生的科普号

一、为什么要将骨瓣去掉？答：去骨瓣手术是紧急情况下挽求患者生命的手术，就是临床上的去骨瓣减压术，常用于治疗各种原因引起的难以控制的颅内压增高，如颅内出血或者大面积脑梗死之后的脑水肿。目前世界各国救治指南都以推荐以去骨瓣减压术作为治疗恶性高颅压的首选手段，能够有效降低颅内压，减少对脑干生命中枢的压迫，尤其在重型脑外伤救治中。二：为什么要行颅骨修补术？答：近年来，有学者发现大骨瓣减压术可能改变脑脊液流体动力学紊乱，可引起硬膜下积液和脑积水。而脑积水会诱发智能下降、步态异常、小便失禁等等。故临床上常选择同时行颅骨修补及脑室-腹腔分流术治疗脑积水，且已被证明效果良好。另外颅骨修补还具有脑保护作用、美容作用、预防及治疗癫痫作用，还有一定程度上减轻脑萎缩作用。三：选择颅骨修补术的时机？答：去骨瓣减压术后发生脑积水、脑膨出等并发症，传统的治疗方法是先行脑室-腹腔分流术，3-6个月后再行颅骨修补术。而根据本人个人临床经验，此修补时间很容易错过最佳治疗时间，目前关于早起颅骨修补的报道也非常多，且研究表明，早起颅骨修补（＜2个月）的患者预后较延期修补(＞3个月）更好。本人认为，进行早期颅骨修补术的患者因排除颅内压增高、颅内占位、脑膨胀及脑脊液的不正常，颅内压及其他颅骨修补的禁忌症一旦排除，就应早期行颅骨修补。四：颅骨修补材料选择？答：在最初的修补中，常常将术中取下来的自体骨瓣植入，但术后可能有较多的并发症，主要是植入骨瓣被吸收。随着人工植骨材料和三维成像技术的发展，应用人造材料修复取得了不错的效果，尤其是有吸收自体骨瓣倾向的患者，人工材料颅骨修补让患者获益较大。根据临床证据表明，两类人推荐使用人造材料“颅骨”：1.年龄小于30岁的患者，自体骨瓣吸收率高，不建议用自体骨瓣进行颅骨修补2.破碎的自体骨片容易被吸收，不建议用自体骨瓣进行颅骨修补。本文系赵明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

高血压脑出血病人在康复期应以清淡、少油腻、易消化的食物为主。首先， 油类最好使用食物油、尽量少食用胆固醇高的食物，尤其是动物的内脏、肥肉这类。其次，可以常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品，这样可以促进胆固醇排出。第三，要多吃新鲜蔬菜和水果，这里面富含的维生素C可以降低胆固醇，增强血管的致密性，防止出血。 比如芹菜、黑木耳、红枣、大蒜、苹果等。第四，可以多吃含碘丰富的食物，比如海带、紫菜、虾米等也是起到降低胆固醇的作用。以上四点均是控制血液胆固醇含量的，可以控制血液粘滞度，预防脑出血及脑梗塞的发生。第五，这点也很重要：低盐饮食，每天盐的食用量要控制在6克以下，因为盐中含有大量钠，在食用过多盐时就可能增加血液粘稠度，从而使血压升高。第六，切忌要避免能兴奋神经的食物，比如酒、浓茶、咖啡以及刺激性比较强的调味品。切忌不能暴饮暴食。第七，适量食用含膳食纤维的食物（粗粮、蔬菜）并可以每天适量喝白开水、蜂蜜水，养成良好的排便习惯，大便通畅可避免因为腹压增高导致血压急剧升高引起脑出血。

癫痫患者术后长期处于家庭和社会中，只有正确的家庭护理才能巩固治疗效果，防止疾病复发。同时还应经常进行必要的随访和检查，以便了解手术疗效、术后抗癫痫药物的疗效、药物的不良反应并及时处理。具体包括以下几个方面：1、关于服药问题：接受手术治疗的癫痫患者多数病情较重，在主要的致痫灶之外，往往还有比较广泛的次级致痫区，这些区域仍有比较重要的功能。如果不计后果地大范围切除轻微病变的脑组织，癫痫发作常可得到满意控制，但患者术后的脑功能状态常显著退步，这是得不偿失的。所以，手术时只能理智地切除最主要的致痫灶，不严重的次级致痫区需要通过服用抗癫痫药物来控制，有的通过长时间药物治疗后痫性放电明显缓解，甚至治愈。我们提醒患者和家属，回家后应遵从出院医嘱继续服用适量的抗癫痫药物，复诊时我们会酌情再调整药物的种类、剂量、剂型以及服药时间。日常生活中，对记忆力差或顺从性差的患者，家属要督促检查患者按时按量、准确无误地服药，防止少服、漏服和多服。疗效不佳的患者，也不可随意更换药物和剂量，无论是增减药物还是调整药物品种，均应在有经验的专科医师指导下进行。2、关于停药问题：外科治疗后2年无癫痫发作，长程视频脑电图基本正常，经专科医师评估后可以考虑减药或停药。对于术前有明确病灶，如肿瘤、血管畸形、皮质发育不良等，病灶切除完全，术后脑电图正常，可以适当缩短停药时间。特殊情况下，也可以术后即停止服用抗癫痫药物。3、关于复查问题：术后一般3个月、6个月、12个月到癫痫中心复查，以便记录术后服药情况、术后发作情况、肝功及血常规情况、脑电图改变情况、头部MR察看脑内情况等，利于及时调整药物及采取其它治疗方案。4、关于癫痫大发作的处理：大多数接受手术的患者术后病情在某种程度上均有一定的好转，许多患者停止癫痫发作。但诸多因素，如疲劳、饮酒、熬夜、漏药、疾病都有可能导致癫痫再发作，一旦出现，不必惊慌，应立即将病人平卧、头偏向一侧，迅速松开衣领和裤带，不可强行按压抽搐的身体，以免骨折和脱臼。如出现癫痫持续状态，应及时送医院治疗，尽快终止癫痫发作。5、关于再次手术：癫痫是国际学术界公认的神经科顽症，患者间个体差异大，病情轻重不一，具体疗效也有所不同，即使在美日等一些有着悠久癫痫外科历史的著名癫痫中心，在其目前的病例中仍有一定比例术后癫痫发作未能缓解或仅仅部分缓解。我们遵从国际惯例，对术后患者详细检查，进一步定位次级致痫灶或残余的致痫灶，若有手术指征，可以谨慎再次手术。6、其他注意事项：癫痫患者应尽量避免游泳、开车、登山、高空作业、井下作业、在危险的环境中工作及从事极具刺激性的活动。日常生活应规律，睡眠充足。脑力体力劳动搭配适当，从事低体能消耗的体育活动，增强体质。严禁吸烟，喝酒。饮食清淡，减少刺激性、高能量食物的摄入，忌过饥过饱。适当看电视，尽量不玩网络游戏，减少闪光刺激。平时注意天气变化，减少感冒机会。避免精神刺激，保持乐观情绪。规律服药。

有些脑瘤患者在得知需要手术治疗后，由于对开颅手术缺乏了解，根据道听途说产生严重的恐惧心理，导致血压增高、睡眠障碍等临床表现，影响术后的恢复。现就神经外科经常采用的冠状切口右额开颅为例，介绍一下开颅手术的操作过程，让大家对此有一个感性的认识。首先，主管大夫需要在头皮上画出切口的标记线，这样才能做到切皮时胸中有数。头皮消毒后需要使用无菌敷料覆盖，防止术中污染物落在头皮上。然后需要在切口局部进行浸润麻醉。然后切开头皮，皮缘使用特制的塑料头皮夹进行止血。再将头皮在骨膜外进行分离，翻向一旁，显露颅骨。这是分离好的皮瓣，可以见到颅骨表面仍然覆盖着一层骨膜。在需要打开的颅骨表面将骨膜切开，翻向一侧。这是开颅术中重要的工具-气动开颅钻。下面就是手术大夫在颅骨上打孔打孔完成后，大夫要将高速切割刀-铣刀伸入打好的孔中，铣下骨瓣。现在就是打开颅骨后的样子，脑组织被硬脑膜严密的保护着。进一步切开硬脑膜，就可以见到脑组织了，大夫们可以完成各种手术操作。虽然开颅有这么多个步骤，但是出血一般是很少的，这是回收血液的储罐。肿瘤切除后，硬脑膜将被严密缝合，颅骨也被应用钛夹固定回原位。现在，连骨膜都被缝合了。最后要拆除头皮夹，并缝合头皮。 掌握的开颅手术的一般知识，就会发现神经外科手术没有太多的神秘，患者、家属要和医生一道并肩作战，争取早日战胜病魔。

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，发生的原因主要与脑血管的病变有关，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。那么近期关于脑出血研究新进展，小编为您一一盘点。【1】Stroke：不吃早餐增加36%的脑出血风险早餐，不仅仅可以果腹。来自日本8万余人追踪13年的研究显示，不吃早餐者，与每天都吃早餐者相比，脑出血风险要高36%。研究者还发现，每周吃早餐的次数与卒中风险，尤其是脑出血风险呈负相关，也就是不吃早餐的次数越多，脑出血风险越高。研究者认为，吃早餐或有益于预防脑卒中的发生。为何不吃早餐脑出血风险高？研究者推测，脑出血的重要危险因素就是高血压，不吃早餐或会或因空腹的应激反应导致血压进一步上升，增加了脑出血的风险。这项研究共纳入了82772位居民，平均随访13年间，共有1051人发生脑出血，417人发生蛛网膜下腔出血，2286人发生脑梗死，870人发生冠心病。早前还有研究显示，早餐会对血糖产生全天持续性影响，尤其是午餐和晚餐的餐后血糖。可以说吃早餐，是2型糖尿病患者降低餐后血糖的一个小窍门。看来，忽视早餐，就是忽视健康。【2】Stroke：房颤患者在发生脑出血后什么时间开始抗凝治疗？近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，这项研究为评估瑞典房颤合并脑出血患者中抗栓治疗的时机以及严重出血和血栓事件的竞争风险之间的相关性提供了观察性的数据。该研究的房颤合并首次脑出血患者来自于2005年至2012年期间在瑞典卒中登记中心-Riksstroke确定的患者。Riksstroke和其他国家的注册中心实现了联网，能够查找患者的治疗、合并症和结局信息。在低风险和高风险的血栓栓塞患者中的最佳治疗时机通过累积发病率函数来描述，并且分别对出血和血栓事件以及血管性死亡或非致死性卒中的联合终点进行描述。该研究纳入了2619例房颤合并脑出血的幸存者，以5759人次每年进行随访。在高风险的血栓栓塞并且没有显著增加严重出血风险的患者中，抗凝治疗与血管性死亡和非致死性卒中风险降低有关。当脑出血后7-8周开始抗凝治疗的效果似乎为最佳。对于高风险的妇女，当抗凝治疗从脑出血后8周开始的患者中在3年内发生血管性死亡或卒中复发的总风险为17%，而在没有任何抗凝治疗的总风险为28.6%（差异的95%可信区间为1.4%-21.8%）。对于高风险的男性，相应的风险分别为14.3%和23.6%（差异的95%可信区间为0.4%-18.2%）。由此可见，这项全国性的观察性研究结果表明，房颤患者在发生脑出血后7至8周进行抗凝治疗，可以优化治疗获益和降低风险。【3】Stroke：腔隙性脑卒中和脑出血有哪些差异？腔隙性脑卒中和脑出血是大脑小血管疾病的两个表现形式。什么一些患者倾向发生缺血性卒中，而其他倾向发生脑出血的机制认不清楚。近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，旨在探究腔隙性脑卒中和脑出血之间差异的潜在相关因素。研究人员在弗明汉心脏研究（FHS）的范围内进行了一项巢式病例对照研究，研究者将年龄和性别匹配的对照者和发生脑出血以及腔隙性缺血性脑卒中患者的基础患病率和心血管危险因素水平进行了比较。研究人员共确定了118次腔隙性脑卒中事件（患者平均年龄74岁，男性占51%）和108次脑出血事件（患者平均年龄为75岁，男性占46%）。高血压、糖尿病、吸烟和肥胖与腔隙性脑卒中密切相关。高血压，但不是糖尿病、吸烟或胆固醇水平，可以增加脑出血的可能性。与腔隙性脑卒中正好相反，相比于对照者，脑出血患者有较低的体重指数（26 vs 27）；体重指数＜20的患者发生脑出血的可能性增加4倍。在直接比较中，研究者发现腔隙性脑卒中患者有较高的体重指数（28 vs 26）和肥胖患病率（比值比为3.1）；体重指数＜20与腔隙性脑卒中显著降低有关（比值比为0.1）。由此可见，高血压是腔隙性脑卒中和脑出血的共同危险因素，而糖尿病不是。不仅与腔隙性脑卒中患者比，还与其对照者比，脑出血患者体重指数均较低，这一发现是无法解释的，值得进一步探索。【4】Neurology：抗血栓预处理提高原发性脑出血极早期死亡率近日，神经病学领域权威取杂志Neurology上发表了一篇研究文章，研究人员旨在评估以往的抗血小板（AP）和维生素K拮抗剂（VKA）治疗对原发性脑出血（ICH）患者预后的影响。在这项前瞻性观察性研究中，研究人员分析了根据抗血栓预处理：无、AP或VKA治疗的529例患者。并对这些参与者极早期（24小时）死亡、3个月的死亡率和功能独立性进行了分析。在236例（44.6%）接受预处理的患者中，147例（27.8%）患者接受AP和89例（16.8%）患者接受VKA治疗。在13.4%的参与者中观察到了极早期死亡，并且在预处理的患者中有所增加：接受AP治疗为19.0%，而接受VKA治疗为27%，相比于未进行预处理的患者6.5%，P＜0.0001。三个月的整体死亡率为40.8%（接受AP治疗为49.7%，接受VKA治疗为58.4%，而未进行预处理的患者为31.1%，P＜0.0001）。与未进行预处理的患者相比，对于接受AP治疗的患者调整后的极早期和3个月的死亡率比率分别为2.55（P=0.004）和1.56（P=0.046），而对于接受VKA治疗的患者调整后的极早期和3个月的死亡率比率分别为4.24（P＜0.0001）和2.34（P=0.01）。抗血栓预处理对24小时到3个月的死亡率的影响并不显著。在3个月的随访中，28.5%的患者保持功能独立，其中接受AP治疗的患者为22.4%，接受VKA治疗的患者为15.7%，其中未进行预处理的患者为35.5%（P＜0.0001）。由此可见，较高比例的使用VKA或AP进行预防性治疗的脑出血患者在入院后24 h发生死亡。这两种治疗是极早期死亡率的预测因子。通过对极早期死亡率的较强效应，抗凝治疗对3个月死亡率的最终效果仍然很显著。关于开始慢性抗凝治疗的安全问题不仅当计划VKA治疗要考虑，计划AP治疗时也应考虑。【5】Stroke：脑出血后癫痫药物的使用差异！近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员旨在评估了在脑出血患者预防性使用癫痫发作药物的潜在差异。研究人员对同时具有前瞻性数据记录的多中心电子健康记录进行审查。电子健康记录的数据取自HealthLNK-伊利诺斯芝加哥从2006至2012年（多中心队列）多中心的电子病历库。其他数据为从2007至2015年前瞻性编码的数据（单中心队列）。多中心队列纳入了4个HealthLNK中心的3422例患者。使用左乙拉西坦是根据不同人种/种族而有所不同（P= 0.0000008），使用左乙拉西坦的白人数量将近黑人的两倍（比值比为1.71；95%可信区间为1.43-2.05；P＜0.0001）。在单中心队列研究中（n=450），血肿部位、更大的年龄、抑郁、更大的血肿量、不酗酒和人种/种族与左乙拉西坦的使用相关（P≤0.04）。接受左乙拉西坦治疗的白人是黑人的两倍（比值比为1.9；95%可信区间为1.25-2.89；P=0.002）；然而，这种相关性会被高血压病、入院时血压较高和深部血肿位置所混淆。只有血肿部位与左乙拉西坦的使用独立相关（P＜0.00001），而对于其他变量，包括人种/种族则并不显著。由此可见，虽然多中心电子健康记录数据显示预防性使用癫痫发作药物存在明显的人种/种族差异，而更完整的单中心队列发现这一明显的差距会被高血压、血肿位置等临床因素所混淆。脑出血后的治疗存在差异是很常见的；然而，行政管理数据可能导致被详细的临床资料所混淆的差异不容易在电子健康记录中被发现。【6】Neurology：脑出血患者早期病死率的时间趋势如何？近日，神经病学领域权威取杂志Neurology上发表了一篇研究文章，研究人员旨在评估自发性脑出血（ICH）患者在极早期（48小时内）的病死率时间趋势是否与发生在48小时和30天之间的病死率有所不同。研究人员通过以人口为基础的登记前瞻性地纳入了在1985年至2011年之间发生在法国第戎的所有ICH患者（151000人）。研究人员在3个时期对参与者的30天病死率的时间趋势进行了分析，这3个时期分别为：1985-1993年间、1994-2002年间和2003-2011年间。对人口统计资料、危险因素、严重程度和ICH的位置进行调整后，研究人员采用Cox回归模型评估了不同时期和48小时病死率以及在48小时和30天期间病死率之间的相关性。该研究共记录了531例ICH病例（其平均年龄为72.9±15.8岁，女性占52.7%）。研究人员发现30天期病死率随着时间推移逐渐降低，在1985–1993年间为40.9%，在1994-2002年间为33.5%，在2003–2011年间为29.6%（1994–2002年间调整后的风险比为0.71，95%可信区间为0.47–1.07，P=0.106，2003–2011年间调整后的风险比为0.49，95%可信区间为0.32–0.73，P＜0.001）。在整个研究期间，43.6%的一个月内死亡患者发生在ICH发病后的48小时内。在前48小时内发生的病死率并没有存在时间的变化，但是在在48小时和30天期间病死率可以观察到随着时间而降低（与1985-1993年间相比，1994-2002年间风险比为0.53，95%可信区间为0.31-0.90，P=0.02；2003-2011年间风险比为0.32，95%可信区间为0.32-0.55，P＜0.01）。由此可见，在过去的27年中，虽然30天病死率显著下降，额外的改善急性ICH的治疗仍是有必要的，因为极早期的病死率（48小时内）并没有改善。【7】Neurology：脑出血后急性期血压变化的种族差异目的：评估脑出血（ICH）后急性血压（BP）的种族差异， ICH后的这种差异对预后的影响。方法: 在脑出血种族差异的病例对照研究中，比较非西班牙裔黑人（黑人），非西班牙裔白人（白人）和西班牙裔受试者在现场（急救医疗服务，急诊科（ED））及入院24小时血压。BPS在现场（，并在24小时内进行比较和调整组间差异（黑色），，在脑出血的病例对照研究的少数种族差异。应用3个月改良的Rankin Scale（mRS）得到的预后。校正基线差异，研究者分析良好预后（mRS≤2）和死亡的种族差异。结果:在2069例脑出血患者中，30%例为白人，37%为黑人，33%为西班牙裔人。黑人和西班牙裔患者比白人患者有较高的EMS和ED的收缩压和舒张压（P= 0.0001）。入院24小时后，黑人患者有较高的收缩压和舒张压。调整基线差异，EMS收缩压，ED收缩压和舒张压及24小时舒张压存在种族/民族差异。只有ED收缩压和舒张压与不良预后相关，并没有血压预测死亡。校正组间差异，包括急性血压，研究发现3个月的功能预后和死亡率无种族差异。结论：虽然黑人和西班牙裔患者比白人患者在基点呈现较高的血压，研究者发现3个月功能预后和死亡率无种族差异。不同种族的人群中，ED收缩压和舒张压与功能预后不良有关，但与死亡无关。【8】Circulation：未经治疗的高血压是脑出血的强有力危险因素高血压是脑出血(ICH)的重要危险因素。虽然高血压和ICH之间的联系存在种族差异，但既往关于这方面的研究是有限的。在目前的研究中，我们调查了经过治疗的高血压和未经治疗的高血压，作为ICH的危险因素，是否受到了种族的影响。ERICH研究是一项前瞻性、多中心、病例对照研究，纳入了白人、黑人和西班牙裔ICH患者。根据年龄（±5岁）、性别、种族/民族、地区等，按1:1匹配对照组。获取患者的高血压病史和使用抗高血压药物治疗等情况。使用条件逻辑回归分析对同一种族患者进行比较，使用多因素条件Logistic回归模型分析总体ICH，以及按ICH部位等分组分析。研究纳入了958例白人、880例黑人和766西班牙裔ICH患者。对于ICH患者，未经治疗的高血压患者中，黑人(43.6%，P<0.0001)和西班牙裔(46.9%，P<0.0001)的ICH风险高于白人(32.7%)。校正酒精摄入量、抗凝治疗、高胆固醇血症、教育程度、医疗保险状况等因素后，多变量分析显示，经过治疗的高血压仍是总体ICH的危险因素（白人 OR1.57， 95% CI 1.24-1.98，P<0.0001；黑人 OR 3.02， 2.16-4.22，P<0.0001；西班牙裔 OR 2.50，1.73-3.62，P<0.0001）。而未经治疗的高血压对总体ICH的危险影响更大（白人 OR 8.79，5.66-13.66，P<0.0001；黑人 OR 12.46, 8.08-19.20，P<0.0001；西班牙裔 OR 10.95，6.58-18.23，P<0.0001）。此外，种族和ICH风险之间存在相互作用(P<0.0001)。不管高血压有没有经过治疗，都是ICH的风险因素；如果不治疗，ICH的风险会进一步扩大；相对于白人而言，未经治疗的高血压对黑人和西班牙裔的ICH风险影响更大。----------资料来源于网络

脑出血绝大数都是高血压引起的，突发起病，患者家属基本都比较慌张，但是越是这个时候家属都要淡定，只有稳定住自己的情绪，才可以帮助脑出血患者更快更好的康复。在脑出血发病的头一个月是很关键的，关系到患者康复的程度，所以头一个月的康复治疗、药物治疗一定不能放弃，发病后的3-6个月内都是康复的最佳时期，一旦错过这两个时间点，后悔莫及。脑出血后遗症最先影响到的是肢体功能的障碍，因为肢体行动不便造成运动量相应减少，这就需要家属在患者康复的过程中，持之以恒的为患者做肢体康复运动，尤其是专门针对上肢、下肢的关节部位活动舒展，同时要注意活动的力度要由轻慢慢加重，坚持每天让患者针对肢体部位活动，防止因为长期卧床引起的肌肉萎缩，痉挛等等。针对肢体的康复，可以选择去正规的医院接受针灸、康复仪器辅助治疗，越早越好。脑出血后遗症其次影响到的是语言功能的障碍，因为脑出血是脑部血管破裂造成的，所以出血部位的淤血会压迫到脑部神经系统，从而影响对应的肢体、语言功能，在淤血手术排出一部分后，其他的无法通过手术排出的需要在病人日后的康复中，由人体脑部慢慢吸收、消散。病人由于受到语言功能的困扰，大多会出现口齿不清、表达不清、记忆力衰退等等，这时就需要家属在面对病人表述不清时，不要态度不好、不耐烦，一定要有耐心，并且一定要多和病人聊天、锻炼他的语言能力，复述能力。多和病人聊一些他感兴趣的话题，让病人自己产生强烈的沟通的意愿，这样会更有助于病人语言能力康复。脑出血后遗症最容易影响到的、也是很严重的一点就是心理障碍，因为脑出血后遗症带来的肢体和语言功能障碍，会导致病人与其他人沟通的时候遇到障碍、不能得到理解和尊重，也因为肢体的障碍导致行动的不便，这会极大的影响到患者的自尊心和自信心，很多患者也因此患上抑郁症，所以除了肢体、语言上的康复，同时不要忘记对患者多一些用心的、温暖的关怀，不时的予以开导，多帮助患者运动康复，做从前喜欢做的事情，恢复他的自信心，这也是对于脑出血后遗症患者最重要的一项康复。