王景丽医生的科普号

据2006年全国第2次残疾人抽样调查结果分析显示,我国共有听力残疾人数2780万，占总残疾人数的33%，已成为仅次于肢体残疾的第2大致残原因。其中遗传因素是引起耳聋的最主要原因，70%的遗传性耳聋是以耳聋为唯一症状，不伴有其它临床表现或疾病的非综合征性耳聋。GJB2基因突变导致的耳聋在遗传性耳聋中占有很大的比例，约50%先天性耳聋与之相关。基因概述GJB2基因是最常见的耳聋基因，定位于人染色体13q11-12，编码缝隙连接蛋白26（connexin26，Cx26），DNA全长4804bp，编码区678bp，含两个外显子，其中编码区位于下游外显子，编码Cx26，含226个氨基酸，是组成缝隙连接蛋白大家族的一员。有研究表明，约有50%的常染色体隐性遗传性非综合征性耳聋的发生与connexin蛋白表达的GJB2基因突变有关。GJB2基因的突变能引起常染色体显性遗传和隐性遗传的听力下降，听力下降以高频为主累及全频的非进行性听力障碍为特征，且听力损失以重度和极重度为主。目前GJB2突变有100多个位点，变异方式有错义突变、无义突变、框移突变等。在不同种族中GJB2基因的突变位点不同，我国有四种常见位点235delC，299-300delAT，176-191del，35delG。potential,EP)的维持EP由耳蜗内正常的钾离子循环及代谢保持，正常耳蜗毛细胞内的静息电位值大约为-60mV，耳蜗内电位与其形成在耳蜗毛细胞纤毛的内外侧绝对电位差约为+140mV，构成耳蜗内所有生物电及声-电转换功能主要驱动力，即“电源”。钾循环对于维持内外淋巴液之间钾离子浓度差至关重要，钾循环障碍时EP可出现改变，EP实际上是钾离子的平衡电位，正常耳蜗功能与耳蜗中钾离子循环密切相关[1]。1.3EP降低导致耳蜗电位改变耳蜗电位包括耳蜗微音电位(cochleamicrophonics,CM)、总和电位(summatingpotential,SP)、复合动作电位(compoundactionpotiential,CAP)，分别反映外毛细胞功能、内毛细胞功能状态及耳蜗传入通路功能状态。当钾循环障碍时，EP下降，耳蜗“电源”关闭，毛细胞表皮板两侧的电势差降低，导致各项耳蜗内电活动出现问题，直接引起外毛细胞功能下降及CM、SP、CAP等耳蜗电位改变[1]。1.4钾循环障碍引起耳蜗其他微环境改变耳蜗微环境对于维持耳蜗正常功能至关重要，其稳定主要由钾循环、钙循环及谷氨酸-谷氨酰胺循环共同维持。耳蜗毛细胞顶部纤毛处于中阶的内淋巴中，合适的微环境对于发挥外毛细胞正常的生理功能具有重要意义[1]。2.GJB2基因突变直接导致耳蜗主动放大作用障碍在耳蜗支持细胞中，Cx26与Cx30为最主要的缝隙连接蛋白，参与维持耳蜗中钾循环等正常生理功能；两种缝隙连接蛋白在耳蜗内的分布既有差异又有重叠，有研究表明EP下降是Cx30敲除小鼠的主要致聋机制，而小鼠敲除Cx26后全聋时，EP仍可保持较高水平，因此有观点认为EP下降并非完全是GJB2基因突变的致病机制，应该是耳蜗外毛细胞主动放大功能障碍，但具体机制尚待研究[1]。致病性分析及遗传咨询GJB2基因突变是非综合征型语前聋的致病基因，以常染色体隐性遗传为主，显性遗传多见于散发病例/家系报道。▶▶常染色体隐性遗传：GJB2基因是导致中国人群第一致聋基因，携带者通常听力正常，听力筛查阴性，其父母听力也正常的。在婚配时，如遇到GJB2基因突变的携带者，即有可能生育耳聋患者，概率为25%。所以尽早进行产前遗传咨询可在一定程度上避免耳聋患儿的出生。对于c.109G>A位点，因其临床表型变异度较大，外显率不确定，不建议对该位点进行产前诊断。▶▶常染色体显性遗传：通常患者的父母也是聋哑人，家族史很少为阴性。也有小部分比例患者为新生变异致病，建议对先证者父母进行听力测定和分子遗传学检测。对于常染色体显性遗传方式的患者，有50%的概率遗传给后代，为避免耳聋患儿的出生，可尽早进行产前咨询。对于GJB2基因检测常见的检测位点：疾病治疗目前为止，通过植入人工耳蜗，可在一定程度上帮助患者达到听力需求。GJB2基因负责编码膜缝隙连接蛋白26(Cx26)。Cx26该通道对信号转导和物质交换起着重要作用，也是电解质、第二信使等物质在细胞间传递的重要通道，缝隙连接蛋白通道的异常可以导致耳蜗毛细胞损伤，影响听力，但由于该基因缺陷所导致病变部位仅涉及内耳毛细胞突触前结构，仍有大量螺旋神经节细胞，从而证实GJB2基因突变对螺旋神经节神经元的完整性几乎不产生影响。因而预测人工耳蜗植入效果良好，并且已有大量文献报道对于GJB2基因突变人群，植入人工耳蜗术后言语康复效果很好[2，3]。案例分享基本信息：男就诊时30岁临床信息：患者自幼听力下降，感音神经性听力损失（极重度，双耳）检测项目：遗传性耳聋检测包(含线粒体）经过检测，发现GJB2基因：c.235delC/c.299_300del，ACMG评级为致病/致病。相关疾病为相关疾病：Bart-Pumphrey综合征（AD）、耳聋，常染色体显性遗传，3A型（AD）、耳聋，常染色体隐性遗传，1A型（AR;DD）、高起性鱼鳞病伴耳聋（AD）、角膜炎-鱼鳞病-耳聋综合征（AD）、掌跖角皮病伴耳聋（AD）、Vohwinkel综合征（AD）。患者有两个变异位点，一条来自于父亲，另一条来自于母亲，因患者父母无耳聋症状，结合AR遗传方式，推断患者为复合杂合变异，结合临床表型，诊断患者为耳聋，常染色体隐性遗传，1A型。发育不良；指甲发育不良；趾甲营养不良；绒毛；无神经节性巨结肠；口腔白斑；骨成熟延迟；骨质溶解；鳞状细胞癌；婴儿期发病；身材矮小；偏瘫/轻偏瘫；头皮瘢痕性脱发；复发性细菌性皮肤感染；泛发性角化过度；皮肤鳞状上皮细胞癌；鱼鳞病；毛发稀疏；指甲营养不良；红斑；严重的全面性发育迟缓；角膜新生血管；点状角膜炎；斑疹；疏眉；眉毛发育不全；角膜糜烂；皮肤溃疡；睫毛稀疏/无睫毛；尖状角化过度；手掌和脚底不同程度受累；疤痕性脱发；就分子水平而言，KID综合征和HID综合征是一样的；b)遗传方式：常染色体显性遗传（AD）。5.角膜炎-鱼鳞病-耳聋综合征（OMIM:148210）a)可能出现的临床表型：隐睾；沟裂舌；感音神经性耳聋；角膜炎；复发性角膜糜烂；睫毛异常；进行性视力下降；眉毛稀疏；角膜瘢痕；畏光；失明；睫毛稀疏；龋齿；牙齿萌出延迟；角化过度；少汗症；掌跖角化症；荨麻疹；干燥性角结膜炎；倒睫；智力残疾；腱反射减低；小脑发育不全；关节炎；脱发；高弓足；趾甲发育不良；指甲发育不良；趾甲营养不良；甲发育不良；绒毛；无神经节性巨结肠；口腔白斑；骨成熟延迟；骨质溶解；鳞状细胞癌；肘屈曲挛缩；身材矮小；偏瘫/轻偏瘫；复发性细菌性皮肤感染；泛发性角化过度；膝关节屈曲挛缩；皮肤鳞状上皮细胞癌；鱼鳞病；毛发稀疏；指甲营养不良；甲营养不良；红斑；严重的全面性发育迟缓；角膜基质异常；角膜新生血管；斑疹；角膜溃疡；眉毛发育不全；角膜糜烂；皮肤溃疡；浅层和深层角膜基质血管化伴瘢痕；角膜缘干细胞不足；眼睑增厚和角质化；头皮毛发稀少；先天性红斑角皮病；轻度层板状鱼鳞病；跟腱紧；KID指角膜炎、鱼鳞病和耳聋的缩写；出生时发病；复发性皮肤真菌病；b)遗传方式：常染色体显性遗传（AD）。6.掌跖角皮病伴耳聋（OMIM:148350）a)可能出现的临床表型：听力障碍；感音神经性耳聋；掌跖角化；掌跖角化症；高频听均损失（缓慢发展）（幼儿期开始）；b)遗传方式：常染色体显性遗传（AD）。7.Vohwinkel综合征（OMIM:124500）a)可能出现的临床表型：低促性腺激素性性腺功能减退症；腭裂；听力障碍；感音神经性耳聋；自发性肢体离断；脱发；脊髓异常；骨质溶解；手的自发性离断；蜂窝状掌跖角化；鱼鳞病；趾甲异常；羊膜带狭窄环；认知障碍；自伤行为；丘疹；轻度丘疹性角化病；蜂巢状角化病；海星样肢端角化病（指关节）；手指圆形收缩（假阿洪病）；b)遗传方式：常染色体显性遗传（AD）。二代测序和一代验证结果

听力及前庭功能检测中心开展检查项目手册听力及前庭功能检测中心开展检查项目手册中山大学附属第二医院即原中山医科大学孙逸仙纪念医院（简称中山二院）创建于1835年，是中国最早的西医院，也是我国现代医学的发源地，是集医、教、研为一体，具有大批高级医疗人才和现代化先进医疗设备的综合性大医院。耳鼻咽喉头颈科是中山二院的重点专科，其听力及前庭功能检测中心，是以我院雄厚的医疗技术力量为依托。拥有国内、外先进检测及治疗仪器设备，共开展检查项目30多项，处于国内同行领先水平。同时开设有听力学专科门诊及眩晕专科门诊，拥有专家教授及专业技术人员8人，是集检测诊断及治疗为一体的诊疗中心。本着“以人为本、服务至上”的理念，为广大患者及医疗机构提供专业、系统、优质的听力及前庭功能检测与治疗，定期举办各种听力及前庭功能检测学习班。单位：中山大学附属第二医院耳鼻喉科眩晕专科门诊中山二院岭南楼7楼耳功能室地址：广州市沿江西路107号（510120）电话：耳功能室020-81332983、门诊部020-81332580诚邀各级医疗机构、妇幼医院、中心、团体开展各类听力学及前庭功能的科研合作、听力筛查、临床检测、课题协作、研究生（博士生）的选题等项目；欢迎电话咨询、人员进修、培训等检查及治疗项目开展介绍听力学检查项目、临床应用及意义 部分检查仪器及参数等介绍1、纯音测听：是测试听敏度的、标准化的主观行为反应测听，包括气骨导听阈测试。是临床上最基本、最重要的听力检查方法。可了解听力损失的程度、听力损失类型（传导性、感音神经性、混合性）2、扩展高频纯音测听的应用：弥补常规纯音测听语言频率的局限性，用于噪声性聋、老年性聋、药物中毒性聋等疾患的早期诊断和动态监测。3、半倍频纯音测听的应用：半倍频程频率测试方法可为倍频程纯音测听听阈无异常的耳鸣患者早期听力损害的检出提供直接参考依据,对临床早期发现其潜在的耳蜗病变有积极意义。符号国家标准的耳功能室及舒适的就医环境4、耳蜗电图：临床应用中通常把微音器电位(cm),总和电位(sp)及听神经复合动作电位(cap)称为耳蜗电图。膜迷路积水,内淋巴量的增加使基底膜的力学特性改变,基底膜振动的不对称是sp产生的基础,当膜迷路积水加强了这种不对称时,就使sp加大 。一般将sp/ap大于或等于0.45(或>=0.4)视为异常，提示膜迷路水肿。用于梅尼埃病、蜗后性听力损失、突发性聋等。5、甘油试验： 1.2ｍｌ/公斤体重、稀释成50%甘油一次空腹口服、于空腹前、服甘油后1ｈ,2ｈ,3ｈ分别行（1）纯音测听：记录其患耳气导听阈变化（2）耳蜗电图：记录-ＳＰ/ＡＰ的变化。甘油试验阳性率以梅尼埃病2ｈ阳性最高。6、40Hz相关电位：又称40Hz稳态诱发电位，了解聋哑儿童的残余听力,有助于助听器选配及早期语言训练；用于未引出ABR的感音神经性聋患者听力评估，纯音高频听力下降, ABR可能引不出,而40Hz在低频 (500Hz,1k,2kHz) 接近主观听阈,尤其对药物中毒和噪声性聋者,40Hz较ABR更有优越性；ABR和40HzAERP均无反应，说明各频率听力损失严重7、耳声发射：新生儿听力筛选，常于ABR配合，特别是早产儿、高危产儿等的筛查，正常新生儿的诱发性耳声发射阳性率为100%。了解耳蜗的情况，任何病变累及耳蜗引起的听力损失,都会引起耳声发射的下降或消失，有助于鉴别蜗性或蜗后性聋，特别对于梅尼埃病、突聋、听觉有害因素的听力学监测和职业病防护、老年病研究、听神经病等8、多频稳态诱发电位（ASSR）：多频稳态诱发电位确切的名称应是听觉稳态响应。能够同时对多个不同频率刺激声的脑干电位进行采集，叫做“多频”ASSR或“多频稳态诱发电位”。适用于新生儿筛查、助听器选配和听力残疾鉴定等。多频稳态诱发反应是一种具有频率特性的客观测听方法, 在睡眠状态下反应结果稳定, 据此测试可以得到较全面的听力学资料。9、声导抗测试：包括鼓室图、声反射、重振、咽鼓管功能等检查。了解中耳病变情况，如鼓室积液或粘连;听骨链中断、固定或鼓膜蒌缩、耳硬化、鼓室硬化症、鼓膜增厚、外耳道炎等，鉴别传导性或神经性聋。10、声反射衰减（即声反射适应）：用反射阈上10 dB的500和1000Hz纯音持续刺激10s，正常人引起的声反射性收缩保持在稳定水平，无衰减。蜗后病变听适应异常，声反射很快衰减，5 s内声反射振幅减少50%为阳性。阴性表示蜗性受损，阳性表示蜗后病变。 耳功能室拥有Madsen922等多台听力仪纯音测听、扩展高频纯音测听、甘油试验、耳鸣掩蔽等Madsen OTOflex×100 中耳声导抗仪可行鼓室图、声反射、重振、咽鼓管功能等检查HIS诱发电位-耳声发射一体化仪可同时完成多频稳态诱发电位（ASSR）、听觉脑干诱发电位（ABR）、耳蜗电图、40Hz相关电位、听力筛查、耳声发射等11、前庭功能检查：视频眼震电图（简称VNG），采用眼震实时记录和分析于一体，取代过去靠主观观察记录眼震且要进行繁锁计算而结果又欠准确的旧方法，对眩晕症的定位定性诊断有了良好的重要辅助作用。包括视动中枢反应、位置性试验、旋转性试验、Dix-hippile试验、冷热气（水）检查等。对中枢性眩晕、耳源性眩晕、良性位置性眩晕（耳石症）、梅尼埃等检查意义大，在国外已经成为眩晕诊断的最广泛检测仪器。12、植物神经功能检查：包括基础脉搏、眼球压迫试验、立卧位试验等，了解植物神经功能系统，对更年期头晕、心悸、不明原因眩晕、失眠等有重要价值。13、听觉脑干诱发电位（ABR）： ABR测定有助于对从听神经到脑干听觉通路的病变进行定位诊断。有助于听力水平的客观评估。对听神经瘤等蜗后性病变有较大诊断意义。也可用于新生儿的听力筛查、伪聋的鉴别、医疗鉴定等。14、小儿行为测听：包括行为观察测听、视觉强化测听和游戏测听。适用评估6岁以内小儿的主观听力状况。15、P300： 16、耳鸣匹配及掩蔽：耳鸣是临床上一种常见的症状,据英国耳鸣协会统计,其在人群中的发生率约为10%。如果按我国13亿人口计算，将至少有1.3亿人口受不同程度耳鸣的困扰。耳鸣匹配检查,了解耳鸣的音调频率和响度;测定各频率能有效掩蔽耳鸣的最小响度———最小掩蔽阈,并由此绘制出掩蔽曲线;同时还应测试后效抑制情况。然后利用耳鸣匹配出来的耳鸣频率及响度进行耳鸣掩蔽，实践证明在众多的耳鸣治疗方法中,掩蔽治疗是一种生理性的疗法,简便、安全、无明显副作用,是治疗耳鸣常用的方法。17、人工耳蜗开机及调试：18、普通话言语测听：言语听力测试简称言语测听,它在耳科临床疾病诊断及言语辨别能力评估上有重要意义。言语是一种非常有意义的信号及工具，人耳的主要功能在于听懂言语，从而交流信息，故具有正常的听敏度之外，更重要的是言语的识别能力，此种能力的检查更符合人类活动的实际需要。包括言语识别率的分曲线图、平均听阈上50dBnHL言语识别率、言语觉察阈、言语识别阈、噪音环境下言语识别阈及句子识别、环境音识别等检查。用于人工耳蜗术前术后评估、国际最新视频眼震电图仪（简称VNG）视动中枢反应、位置性试验、旋转性试验、Dix-hippile试验、冷热气（水）检查等。是眩晕诊断的最广泛检测仪器嗓音训练一角助听器选配小儿行为测听室评估6岁以内小儿的主观听力状况助听器的选配等提供科学依据。19、助听器验配：20、嗓音检测及语训：21、Meniett低压脉冲治疗仪：通过在中耳上施加低频、低振幅压力脉冲，使内耳淋巴液从耳蜗中排出，达到减轻梅尼埃病、迷路积水等患者的症状，是一种指定用于梅尼埃病等的有效治疗方法。其优点包括无创、能有效减轻或消除眩晕症状、提高听力、无不良并发症等。技术参数前期：中耳置管/NOT压力脉冲：0~1.4Kpa频率：6Hz持续时间：60s间隔：40 s循环：3次时程：5min每天：Bid相隔：1hr疗程：10Day~长期（梅尼埃病新疗法Meniett治疗仪）

甲状腺癌 　　病理分类 　　乳头状癌(papillary carcinoma) 约占成人甲状腺癌总数的%而儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌乳头状癌常见于中青年女性以-岁的妇女最多见该类型分化好生长缓慢恶性程度低该病有多中心性发生倾向且可能较早出现颈部淋巴结转移需争取早期发现和积极治疗预后现对较好 　　滤泡状癌(follicular carcinoma) 约占%多见于岁左右的妇女此型发展较快属中度恶性且有侵犯血管倾向颈淋巴结转移仅占%因此预后不如乳头状癌 　　未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma) 约占%-%多见于老年人发展迅速高度恶性且约%便有颈部淋巴结转移或侵犯喉返神经气管或食管常经血运向远处转移预后很差平均存活-个月一年存活率仅%-% 　　髓样癌(medullary thyroidcarcinoma) 少见发生于滤泡旁细胞(C细胞)可分泌降钙素(calcitonin)细胞排列呈巢状或束状无乳头或滤泡结构其间质内有淀粉样沉着呈未分化状但其生物学特性与未分化癌不同恶性程度中等可有颈淋巴结转移和血运转移 　　总之不同类型的甲状腺癌其生物学特性临床表现诊断治疗及预后均有所不同