前一篇文章谈了对多囊卵巢综合征(简称PCOS)的一些基本观念,这篇文章我来和大家简单谈一下它的治疗。 多囊卵巢综合征是一个疾病谱,它不是一个特定的疾病,而是由一系列的紊乱所形成的综合征。同样是诊断为多囊卵巢综合征,有的人可能仅仅有月经不调(排卵障碍)的临床表现,而有的人可能会具有非常典型的临床表现,如闭经/月经稀发、不孕不育、痤疮、多毛、脂溢性皮炎、肥胖、糖代谢异常、血脂异常、雄激素和黄体生成素水平高等。大多数的患者处于这两个极端的中间,可能具有以上一种或多种的异常。所以,对于治疗,我们要根据患者的具体问题来具体对待。 一般来说,怀疑为多囊卵巢综合征的患者,我们首先会做一系列检查,目的是:1、确定诊断;2、确定患者的严重程度(是否合并有雄激素和黄体生成素的异常,是否有糖代谢异常或胰岛素抵抗,是否有血脂异常等)。通过这些检查,结合临床表现,医生就会对患者在疾病谱上处于哪个位置有了一个比较明确的判断。 接下来,开始治疗阶段。如果一个患者只有排卵障碍,没有激素紊乱和代谢问题,那么我们可以根据她的需求个体化治疗:有生育需求的来促排卵,没有生育需求的仅仅用后半周期疗法即可,或者可以用短效口服避孕药或者曼月乐环(既可避孕,又可治疗,一举两得)。如果患者有激素紊乱,我们可以使用短效口服避孕药和/或其他降低雄激素的药物来纠正这种紊乱。如果患者有糖代谢异常或者胰岛素抵抗或者血脂异常,我们可以用饮食控制、减体重管理和胰岛素增敏剂等方法来纠正代谢紊乱。 对于一个完成生育需求的女性,我们对多囊卵巢综合征更要关注到它对身体的长期影响,包括年长后发生的糖尿病、冠心病、子宫内膜癌等问题。所以,1、这时候曼月乐环是一个非常不错的选择。该环不仅具有可以媲美绝育的避孕效果,还可以对内膜提供长期的保护作用,我本人非常喜欢使用在完成生育计划的女性身上。2、我们更应该关注这部分女性的代谢问题,所每半年到一年一次的代谢筛查是非常必要以的。因为随着年龄的增长,多囊卵巢综合征女性的生殖障碍会减轻,而代谢障碍往往加重。 综上所述,治疗是一个非常个体化的事情,按你的具体情况和具体需求。治疗可能不需要长期的,但是管理必须是长期的,因为多囊卵巢综合征的小障碍都可能出现在每一个患者身上,也许是当时,也许是以后。所以定期的就诊,根据您人生的每一个阶段来有选择地处理相关问题,就可以最大限度保护您的身体健康,将多囊卵巢综合征对您的影响降低到最小。 各位,我但愿我说清楚了,您能明白? 本文系陈亚肖医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
宫颈是子宫暴露在阴道里的部分,是阴道通向子宫腔的必经之地。平时宫颈管里的粘液栓,也阻隔了外界和阴道的病原体进入子宫里头。所以,宫颈是很重要的,宫颈也容易受到阴道里的细菌、病毒等等病原体的进攻。宫颈糜烂并不全部是真正的炎症性疾病,也不是真正的糜烂,平时网上咨询和门诊的很多患者经常因宫颈糜烂过度治疗的,所以有必要了解宫颈糜烂。什么是慢性子宫颈炎?慢性子宫颈炎可由急性子宫颈炎迁延而来,也可以为病原体持续感染所致。慢性子宫颈炎多无症状,少数患者可有阴道分泌物增多,淡黄色或脓性,性交后出血,月经间期出血,偶有分泌物刺激引起外阴瘙痒或不适。妇科检查可发现子宫颈呈糜烂样改变,或有黄色分泌物覆盖子宫颈口或从子宫颈口流出,也可表现为子宫颈息肉或子宫颈肥大。无症状的生理性糜烂样改变无需处理。有炎症表现的糜烂样改变以局部治疗为主,治疗前必须除外子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌。宫颈糜烂是病吗?以往的观点,在所有的教科书里都提及,宫颈糜烂是慢性宫颈炎的一种病理类型。几十年的时间下来,宫颈糜烂是一种“病”,已经深入人心,目前已明确“宫颈糜烂”并不是病理学上的上皮溃疡、缺失所致的真性糜烂,也与慢性子宫颈炎的定义即间质中出现慢性炎细胞浸润并不一致。因此,“宫颈糜烂”作为慢性子宫颈炎症的诊断术语已不再恰当。子宫颈糜烂样改变只是一个临床征象,可为生理性改变,也可为病理性改变。“糜烂”这个词威力巨大,普通人一听到宫颈糜烂这个词,就已经想象到“我的子宫开始烂了,如果不治的话,慢慢地整个子宫都会烂掉、发臭”。其实,这只是医学名词史上一个大失误。“宫颈糜烂”已被“宫颈柱状上皮异位”取代,属正常生理现象。宫颈糜烂如何形成的?宫颈有一个鳞状上皮和柱状上皮的交界位置,青春期前,“鳞-柱交界”位于宫颈管内,青春期后,在雌激素的作用下,子宫颈的体积迅速增长并大大超过子宫体,随即发生宫颈外翻。外翻使宫颈柱状上皮暴露于宫颈外口,呈红色粗糙状——红色是因为柱状上皮呈单层排列,其下方有丰富的血管网;粗糙是因为柱状上皮相互融合呈绒毛或颗粒状。简单地说,柱状上皮外翻是雌激素“作祟”而造成的,这一生理现象会从青春期起持续几十年。但有的人有,有的人没有,是因体质而异。哪些情况可以表现为宫颈糜烂?慢性子宫颈炎、子宫颈的生理性柱状上皮异位、子宫颈上皮内瘤变,早期的子宫颈癌也可呈现子宫颈糜烂样改变。什么是子宫颈柱状上皮异位?子宫颈生理性柱状上皮异位即子宫颈外口处的子宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区,阴道镜下表现为宽大的转化区,肉眼所见的红色区为柱状上皮覆盖,由于柱状上皮菲薄,其下间质透出而成红色。既往教科书曾将此种情况称为“宫颈糜烂”,并认为是慢性子宫颈炎的最常见的病理类型之一。生理性柱状上皮异位多见于青春期、生育年龄妇女雌激素分泌旺盛者、口服避孕药或妊娠期,由于雌激素的作用,鳞柱交界部外移,子宫颈局部呈糜烂样改变外观。发现宫颈糜烂样改变,怎么办?还是需要看医生,由于子宫颈上皮内瘤和及早期子宫颈癌时宫颈也呈宫颈糜烂样改变,因此对于子宫颈糜烂样改变者需进行子宫颈细胞学检查和(或)HPV检测,必要时候行阴道镜及活组织检查以除外子宫颈上皮内瘤变或子宫颈癌。哪些宫颈糜烂需要治疗?宫颈炎症一般不需要补液抗炎治疗,物理治疗一次就能完成,不需要做疗程。不同病变采用不同的治疗方法,1) 对表现为糜烂样改变者,若为无症状的生理性柱状上皮异位者无需处理。2) 对糜烂样改变伴有分泌物增多、乳头状增生或接触性出血,可给予局部物理治疗,包括激光、冷冻、微波等方法,也可给予中药保妇康栓治疗或其作为物理治疗前后的辅助用药。若已生育可以进行物理治疗,如果尚未生育,一般不建议物理治疗,积极随访体检即可。3) 发现为子宫颈上皮内瘤变或子宫颈癌,则按相应病变进行治疗。对生育有影响吗?理解宫颈糜烂是生理现象的话,也就意味着这不会对生育造成影响的。物理治疗注意事项:1)、治疗前,应常规行子宫颈癌筛查;2)、有急性生殖道炎症列为禁忌。3)、治疗时间选在月经干净后3-7日内进行;4)、物理治疗后有阴道分泌物增多,甚至有大量水样排液,术后1-2周脱痂时可有少许出血;5)、在创面尚未完全愈合期间(4-8周)禁盆浴、性交和阴道冲洗;6)、物理治疗有引起术后出血,子宫颈狭窄,不孕、感染的可能,治疗后应定期复查,观察创面愈合情况直到痊愈,同时注意有无子宫颈管狭窄。需要定期检查和预防吗?宫颈的定期检查很有必要,不是为了预防宫颈糜烂,而是为了预防宫颈癌。宫颈癌的发生与人乳头状瘤病毒(HPV)的感染有关,有些高危型HPV感染患者,在宫颈鳞柱交界区持续感染时,容易发生癌前病变和宫颈癌。宫颈癌自从有了宫颈刮片以后,死亡率有了大幅度的下降,关键就是提前预防和治疗。目前推荐21岁以后的女性应该每年进行一次宫颈刮片检查,30岁以后,可以联合作HPV检查,如果连续3次HPV和宫颈刮片检查都阴性,可以间隔时间延长到3年检查一次,65岁以后可以停止筛查。本文系沈晓燕医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
所有的葡萄胎患者出院后都需要每周复查血hcg直至正常。医生关注的不仅是血hcg的具体数值,而且还关注hcg的下降趋势和幅度。连续获得3次血hcg正常后还需要每月监测血hcg 6个月。在随诊期间一定要注意避孕,否则hcg一旦升高,很难辨别是正常妊娠还是发生了葡萄胎恶变。随诊期间如果发生了异常的子宫出血、头痛、咳嗽或咳血时,要及时到医院就诊。国内学者建议葡萄胎后一年考虑再次怀孕;而国外资料显示一旦随诊结束后就可以考虑怀孕。本文系杨隽钧医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
☆1、子宫肌瘤可能会造成患者出现哪些症状? 子宫肌瘤患者最容易出现的症状是月经变化,其中以月经过多为主。月经过多主要是指每次月经量超过80ml,严重的月经过多可以造成严重的贫血,造成头晕、心慌、心悸、气短、全身乏力,长期得不到纠正甚至会继发贫血性心脏病。子宫肌瘤的另一大症状是压迫症状。巨大的子宫肌瘤可以压迫膀胱,引起尿频,甚至尿储留;压迫直肠,产生便意感等☆2、体检发现子宫肌瘤但没有症状,是不是也要手术?决定是否手术的主要依据是肌瘤大小、位置还是是否出现症状? 体检时发现子宫肌瘤但没有症状不是必须手术的。子宫肌瘤的手术指征主要是依据肌瘤的大小、位置和生长速度。如果肌瘤生长速度较快,或者生长突然加速,不管肌瘤大小,都应该手术治疗,以排除恶性变。肌瘤较大产生压迫症状或有再孕计划时,应该考虑手术治疗。粘膜下子宫肌瘤容易发生月经过多,一旦发现,宜及早手术。☆3、手术能根治子宫肌瘤吗?不手术会恶变吗? 子宫肌瘤有多发性和单发性之分。治疗子宫肌瘤的手术方法很多,包括子宫全切术、子宫次全切术、子宫肌瘤剥除(剔除)术等。手术方式的选择依赖病人的一般状态、年龄、肌瘤位置、肌瘤数目等而定。子宫全切术是子宫肌瘤(血管平滑肌瘤除外)的根治性方法,子宫次全切术一般认为也是根治性手术方式,但因遗留有宫颈,有再发宫颈肌瘤的可能性,尽管这种可能性非常小。单发性子宫肌瘤一般剥除术后较少再发,但多发性子宫肌瘤由于很难彻底剥净,容易复发或再生。 子宫肌瘤很少恶变。恶变率一般认为0.4%左右,无上述指征时可以考虑不进行手术治疗,但是否手术应该充分征询妇科专家的意见。 4、子宫肌瘤可以药物治疗吗?效果如何? 子宫肌瘤目前没有非常有效的药物治疗。可以考虑选用的药物包括GnRH-a类药物和米非司酮,以及一些中药,但效果有限,而且停药后易于病情反复,不做常规治疗方法。 ☆5、暂时观察的子宫肌瘤患者多久复查一次?增长速度多快的时候就需要注意了? 暂时没有手术指证的患者可以随访观察。观察期间一般每半年随访一次。如果肌瘤体积增大一倍以上,就应该充分引起重视。本文系苑中甫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
---别让“无痛”人流伤害你在上门诊时,经常会遇到患者说月经特别少。经详细问过病史后发现她们都有一个共同特点——反复人工流产。张女士, 28岁,反复人工流产6次,近半年月经量减少伴痛经,在当地医院运用了3个周期的激素治疗后症状仍无明显改善,而即将面对的生育问题更让她头痛,到我们医院时,病人心情十分沮丧。为了解患者宫腔的情况,我们进行了宫腔镜检查术。图1是张女士的宫腔镜图片,图2是正常的宫腔镜图片。可以看到张女士宫腔失去原来的形态,子宫内膜已经受到损伤而形成了灰白色的粘连带。正常子宫四周是较厚的肌肉,中间有腔隙,腔隙表面被覆的组织即为子宫内膜。当子宫内膜受到机械性的损伤或感染等病理因素的破坏,造成子宫内膜局部缺失或者纤维化,导致子宫腔前后壁发生粘连,宫腔失去了正常形态,即为“宫腔粘连”。医学上将这种人流之后发生的宫腔和/或宫颈的粘连称为Asherman综合征。 图1 宫腔粘连 图2 正常宫腔那为什么Asherman综合征发生后月经量会变少呢?宫腔正常生理状态下是前后壁接触合拢,即使在月经期子宫内膜剥脱时也不会出现粘连,这是因为子宫内膜基底层的完整和功能正常。子宫内膜分为基底层和功能层,其中功能层又包括致密层和海绵层。在正常月经周期过程中,功能层剥脱形成月经,这些剥脱的功能层会随着月经一起流出宫腔,在下一个周期中基底层中的储备细胞又开始形成功能层,为下一次月经做准备。当子宫内膜的基底层受损时,功能层形成受阻,从而影响到月经,而这些受损的子宫内膜也会被粘连带所取代,子宫内膜腺体变得非常稀少或无活性,大部分内膜组织缺乏血管而呈疤痕化,对激素的刺激无反应。这就是为什么人流之后患者发现自己月经量变少了的原因。在进行人工流产手术之前,医生总是会不厌其烦的告诉患者人工流产术可能导致子宫内膜的受损、可能影响月经、可能导致不孕等等风险。那人工流产术是如何导致Asherman综合征,如何导致不孕的呢?子宫内膜是受精卵扎根的“土壤”,肥沃的“土壤”才能保证受精卵生根发芽,茁壮成长。而在进行人工流产术操作时需要使用到吸管、刮匙等硬性器械,由于胚胎种植在内膜上,当刮匙、吸管将胚胎吸出的同时必然损伤到内膜。当这些刺激因素损伤到子宫内膜基底层时(也就是我们刚刚提及的每个月形成月经的后备力量),使得基底层向功能层形成受阻。使得子宫内膜不能规律的生长脱落,而且这些刺激会引起基底层的病理反应,导致子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积,造成宫腔粘连。在这病理基础上Asherman综合征就发生了。子宫内膜是胚胎发育的土壤,粘连带的形成会使得土壤变得贫瘠,影响受精卵的“安家落户”,导致不孕;即使在残留的内膜上着床,缺乏血供及激素支持的内膜也无法为胚胎提供足够的养分,导致自然流产、胚胎停育等等不良妊娠结局。说到这里,Asherman综合征是如何导致不孕就非常好理解了。导致宫腔粘连的原因主要是损伤,如人工流产的反复宫腔搔刮,胚胎停止发育或引产术后的清宫等,其次是感染如宫腔结核等。文献报道,多次反复人工流产、刮宫所导致的宫腔粘连的发生率高达25-30%,已经成为月经量减少、继发不孕的主要原因。 反复人流之后,那出现什么症状需要警惕Asherman综合征的发生呢?(1)月经过少甚者闭经 宫腔部分粘连及/或内膜部分破坏者,则表现为月经过少,但月经周期正常。宫腔完全粘连者,可出现闭经,闭经时间可很长,且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血。(2)周期性腹痛 患者会出现突发性下腹痉挛性疼痛,疼痛一般持续3-7天后逐渐减轻、消失,间隔一个月左右,再次发生周期性腹痛,且渐进性加重。(3)不孕及反复流产 子宫腔粘连后易发生继发性不孕,即使怀孕也容易发生反复流产及早产。由于子宫腔粘连,内膜损坏,子宫容积减小,影响胚胎正常着床。并影响胎儿在宫腔内存活至足月。当这些症状出现时,这也就意味着该患者可能出现Asherman综合征。说了这些大家最关心的应该是Asherman综合征临床上该怎么处理呢?宫腔粘连的治疗到目前为止都是医生心痛及头痛的病。“心痛”的是这种病对患者月经、生育的影响,“头痛”的是目前没有较好的处理办法。所以没有打算要BB女性朋友,一定要做好避孕、做好避孕、做好避孕!重要的事情说三遍!根据粘连的性质有膜性粘连、肌性粘连以及结缔组织性粘连;按粘连的程度又可以分轻度、中度、重度粘连,当然不同性质不同严重程度的粘连,医生的处理都是不同的,但总的说来就是尽可能做到宫腔镜下子宫恢复正常或大致正常,进一步恢复月经,防止再粘连,促进内膜修复和增生以及提高妊娠率。对于那些出现症状(如腹痛、月经异常等)或是有生育相关问题的患者,都应进行治疗。但由于每个病人程度、目的等不同,因此也会有不同的治疗方案。当治疗是以恢复子宫内膜的生理功能,恢复月经为目的时,轻中度宫腔粘连的患者选用在宫腔镜下行机械性粘连分离或选用电切镜下行粘连切开。对于重度宫腔粘连的患者,子宫内膜已经遭到严重破坏,残存的宫内膜极少,据报道,重度宫腔粘连患者治疗之后容易再次粘连,其宫腔镜下粘连分离术后再次粘连的发生率高达6.5%。换言之,重度宫腔粘连的患者即使多次手术,其子宫解剖结构得以重建之后,也不能保证正常的孕育功能,就好比沙漠化的土壤,寸草难生。无论如何治疗Asherman综合征对患者的伤害也是不可挽回的。国外学者对那些发生Asherman综合征的患者进行调查研究,他们认为尽管目前有先进的宫腔镜手术,但治疗中度到重度的Asherman综合症仍然具有非常大的挑战。此外,即使治疗后能够怀孕,仍可能存在高危并发症包括流产、早产、宫内生长受限、胎盘粘连,甚至子宫破裂。说了这么多,避免人工流产,特别是重复人工流产是防止宫腔粘连、防止Asherman综合征发生最好、最有效的方式。别让“无痛”人流伤害你!
门诊经常遇到病人忧心忡忡地哭诉:医生,我宫颈糜烂了,要得宫颈癌了!怎么办?医生,我还这么年轻,我还没吃遍美食,我还没周游世界…我不要得癌症!哭的那叫一个梨花带雨! 小胖妹医生我内心的怜香惜玉之情瞬间就膨胀了:莫急!待我详细地跟你聊个天,谈个人生! 首先我们得知道宫颈是个啥!就是你滚床单时跟亲爱的亲密触碰的地方!(请抱着学术的眼光来学习,OK?) 一、宫颈糜烂宫颈外口为鳞状上皮覆盖,而宫颈管内为柱状上皮覆盖,它们交接形成鳞-柱状交接部。青春期后,在雌激素作用下,宫颈发育增大,鳞-柱状交接部外移,称为柱状上皮异位,肉眼似糜烂,就是传说中的“宫颈糜烂”!就像你长大啦,荷尔蒙分泌,痘痘们挣脱你的掌控脱颖而出!没事!它们只会让你心里不爽,并不会让你得癌症! 二、宫颈癌近年来发现宫颈癌与HPV(人乳头瘤病毒)感染密切相关!最容易引起宫颈癌的就是16、18、52型这三个小贱毒!嘿嘿嘿的时候穿上小雨衣可以很大程度地保护小宫颈不被小贱毒缠上! 讲到这里小胖妹医生要放大招啦! 注意看!注意看!注意看! 告诉大家什么叫宫颈检查的三阶梯! 1、宫颈细胞学检查(TCT)和人乳头瘤病毒检查(HPV):妇科检查时同时取样,小刷子在宫颈鳞-柱交接部刷刷刷,然后送化验! 2、阴道镜检查:当1出现异常的时候很不幸需要知道2的内容了!用一个类似放大镜的仪器去看赤裸裸的小宫颈! 3、宫颈活检:当2看到宫颈疑似病变部位时下刀割走坏东西拿去病理检查! 从宫颈感染到HPV到真正发生癌症需要很长一段时间!因此及时发现细胞学及HPV异常能很大程度减少宫颈癌的发生! 最后,请跟着小胖妹医生来呐喊:体检很重要!体检很重要!体检很重要! 本文系陈琼医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
最近,经常接到亲戚朋友相关宫颈癌疫苗的相关咨询:比如“国内是不是可以接种宫颈癌疫苗?”,“我是否该接种宫颈癌疫苗?”。看来大家确实比较关心。就此问题,笔者特意咨询了国家药品生物制品检定所管理疫苗的权威人士(我的密友徐女士),她的回答是:“目前国内还没有上市,估计快上市了,但具体时间还不清楚”。既然快上市,那我们先了解一些有关宫颈癌疫苗的知识。等国内疫苗上市了就可以打有准备之仗了。 宫颈癌是世界范围内第3常见的女性癌症,宫颈癌是目前发现唯一的有明确病因的癌症,HPV感染可致宫颈癌,HPV 感染是宫颈癌的必要条件。HPV16型和HPV18型导致了大约70%的宫颈癌,HPV31型、33型、45型、52型和58型估计导致了另外19%的侵袭性宫颈癌。目前已研发出3种针对HPV感染的疫苗;一种为四价疫苗(Gardasil),一种为九价疫苗(Gardasil 9),另一种为二价疫苗(Cervarix)。下面以四价疫苗为例,阐述一下疫苗接种的相关问题。 首先回答,“我”该接种吗? 在我接收的咨询中,“我”最常见的是30-40岁年龄的女性,这个群体的女性有钱了,对健康也更加关注了,偶尔也能听到周围亲戚朋友得宫颈癌的消息。她们的接种需求最强。那这个“我”该接种吗?首先听一听权威指南:免疫接种的时机?—HPV疫苗免疫接种对未感染HPV的个体最有效。因此,HPV免疫接种的最佳时间为个体首次发生性行为前。疫苗不会治疗或加速清除既存的疫苗所覆盖HPV型感染或相关疾病。 国际免疫接种实践咨询委员会)(ACIP)推荐11-12岁女性接种,以预防这些疫苗针对的各HPV型所致的宫颈癌、阴道癌和外阴癌。30-40岁年龄可是已经过了接种的年龄段了。但也有人说:我反正有钱了,能有一点好处我也试试,那也是可以的。一定要接种,有禁忌吗?那也没有,疫苗无毒,如果你以前仅仅感染过HPV16的病毒,你可能对HPV18有保护作用,只要你自费不嫌贵就行。 如何接种?-----四价疫苗(Gardasil)通常接种3剂,分别于起始时,以及之后2个月和6个月注射。那如果 打了一针忘了打怎么办?—患者通常未按照时间表进行免疫接种。ACIP推荐,不论疫苗系列接种中断了多长时间,都可继续接种而无需重新开始。 打了疫苗以后能终身保护吗?—在对HPV疫苗进行研究的整个过程中,疫苗均显示出极长的保护持续时间。直到疫苗接种后42个月,仍在参与试验的女性中观察到在疫苗对预防高级别宫颈、阴道和外阴肿瘤形成有持续作用。据报道,免疫接种后长达10年,患者仍有持久抗体浓度并受到抗HPV感染的保护,但目前疫苗最长接种时间才10年,说不定就能保护终身。 疫苗安全吗?---山东疫苗事件的披露,大家不禁会问,宫颈癌疫苗安全吗?所有疫苗都采用的是类似病毒衣壳的VLPs。VLPs不含遗传物质,是在具有充分确定的安全性记录的生物系统中生产的。 接种了疫苗,“我”是不是再也不用做宫颈检查啦? 因为HPV疫苗免疫接种不能防止约25%-30%从未感染过HPV的女性发生宫颈癌,并且也不会防止已经感染致癌HPV型的女性发生癌症,因此宫颈癌筛查仍然十分重要。所有接种了疫苗的女性都应继续筛查。也就是还要定期进行TCT 和HPV 的筛查。 本文系蔡珠华医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
王若光教授关于多囊卵巢综合征相关问题的看法——第二部分:关于PCOS的几个问题王若光(医学博士,教授,博士生导师)湖南中医药大学湘雅医学院分子生物学中心生物学博士后(中南大学生物科学与技术学院)2、青春期或未婚妇女多囊卵巢综合征治疗的难度是否更高?这个小标题,是很多病友常常向我提出的问题。多囊卵巢综合征是一个不断进展的过程,因此,无论青春期或未婚妇女发病,均应及早治疗。生育期妇女或生育后妇女多囊卵巢综合征复发的问题,我会在后面的相关内容中讲到。青春期或未婚妇女多囊卵巢综合征较高,并且有逐渐上升的趋势。这些妇女一般首先表现为月经失调,进一步发展为痤疮,再进展为明显多毛,体重进一步增加,甚至肥胖,有些体重严重超标。这些高体重妇女会存在一系列复杂病理生理变化,后面我会再讲到。一般来讲,青春期或未婚妇女多囊卵巢综合征的治疗难度并不增加。因为这些妇女常常主要表现为月经失调,无排卵或卵泡发育不规则。治疗的主要目的是恢复卵巢自身节律功能,当卵巢恢复规则排卵功能时,月经周期就恢复正常。在多囊卵巢综合征的发病发展过程中,处于较早阶段。但也常看到一些处于青春期的妇女,已经出现OGTT+IRT试验的异常,如高胰岛素血症+胰岛素拒抗,甚至IGT,或合并代谢综合征表现。这些则提示病况的进展和进一步复杂化。特别是一些体重高患者,情况更为严重一些。 青春期妇女易出现高雄低雌状态,内分泌调节轴功能不稳定或不成熟,易出现卵泡不发育或卵泡期长,或数月或更长时间无排卵,月经稀发;长期子宫内膜薄,经量少色黯或色淡(经色在中医妇科学上是重要辨证依据,临床有实用价值);有些可见经间期或黄体期出血,或淋漓出血。可见第二性征发育慢,如乳房偏小;由于长期低雌状态或部分合并外阴炎或阴道炎症,白带异常,白带量多,有些则白带很少;青春期或未婚妇女在体重正常时,一般葡萄糖耐量试验(OGTT试验)异常的机率并不高。但一些超过标准体重者,或肥胖,或严重肥胖者,一般都存在OGTT+IRT试验异常。这是多囊卵巢综合征进一步发展和复杂化的表现。达英35、妈富隆、优思明等雌孕激素合并疗法的人工周期;或雌孕激素序贯疗法的补佳乐(或倍美力)+黄体酮方法,甚至使用克龄蒙或三相片等。我个人体会,对于较成熟一些妇女时,则似乎更为合适一些。因为停这些药后,内分泌功能恢复,卵巢节律功能恢复或排卵建立的机率表现更高一些。而对于青春期妇女或未婚妇女时,这些方法易表现为卵巢功能或性腺轴的过度压制,内膜更薄,疗程中经色黯,量越来越少;停药后卵巢节律功能建立的机率较低。甚至部分病友产生药物依赖性,停药即停经。产生这种结果的原因,我个人认为与药物使用的方法失当有关,这在后面的内容中,我会论及。青春期或未婚妇女多囊卵巢综合征我个人认为,应更多的选择中药周期治疗为妥。因为中药是基于调经和改善卵巢或内分泌功能,恢复卵巢周期性节律为主。滋养阴血或活血化瘀的方法利于卵泡的发育和卵巢血供的改善。对于这些妇女的治疗,关键是调经,让卵巢功能恢复,长期(超过3个月或6个月或更长)以上使用人工周期,很少能看到长远的效果,即停药后的排卵功能的规则建立率极低。其实青春期或未婚妇女多囊卵巢综合征的治疗,是一个促进性腺轴功能成熟的过程。而不是压制,越长时间的人工周期压制性治疗,停药后月经恢复率越低。青春期或未婚妇女多囊卵巢综合征治疗必须基于病理生理状态的全面分析,包括内分泌状态的综合权衡。这十分重要,临床看到很多患者的治疗,十分盲目,直接给予人工周期,缺乏更准确全面的权衡或判断,病人大多难以持续长时间服用这些激素,并由于长期服用带来的经量越来越少等,乳腺增生等机率很高,并且部分妇女出现眼晴角膜症状等。对此,我在后面的人工周期治疗等相关内容中会再谈及。是否提高卵巢对性腺轴激素的敏感性?是否持续促进卵泡的生长?是否持续改善卵巢血供,促进卵巢局部基质降解?垂体激素的失衡是多囊卵巢综合征基本表现之一,而垂体激素在平衡,又是卵巢内分泌功能正常的反馈调节结果。改善这些环节,则利于恢复卵巢的节律(排卵和伴随的内分泌)功能。治疗中,我个人不建议简单、反复使用黄体酮催经,或盲目使用促排卵方法,因为这些方法对于卵巢功能恢复,帮助不大。相关观点及注意点在另文中已述,可以参阅“关于多囊卵巢综合症治疗及糖尿病和高胰岛素血症等几点看法”文章。针对证候的中医药据证处方,实践证实是有效和持久的。据证处方过程,我个人体会需要多个方面的综合权衡和判断,包括从古自今历代医家经验及方药综合分析比较,现代方药药理研究的进展,化学物质基础的研究进展,病理生理状态与中医证候的关联性分析等,方药处方即要满足于传统证候,又要符合现代病理生理研究,同时不违背相关药理学研究的进展,并相互为用,最大限度融会贯通,则方药的有效性机率更高,治疗的效率也会更高。常常在临证时,证候的确立,一个方药的使用变化,甚至一味药物的增减,我都会思考很多,反复比较,反复权衡,力求更深层次方证对应。相关中药方药的药理研究需要进一步深入。在治疗方面,青春期或未婚妇女PCOS的内分泌状态和代谢状态或较细致的病理生理状态分析我认为很重要。有些病例使用达英35或妈富隆方法过于随意,长期压制或抑制性腺轴,卵巢无周期性变化,这样也不好,停药后不能恢复月经,较多看到高雄等内分泌失调的反跳。当停药后月经不能恢复时,则可能提示过去治疗的失败。过度或较长时间抑制性腺轴和压制卵巢周期性节律,可能是达英35等人工周期的弊病所在,因此,这些药物的合理使用,包括疗程,使用必要性,达到的预期目的等,均需要有一个更深入的探计,乃至综合的评价,不致于盲目或随意,力争达到停药后高的性周期建立为目的。降雄治疗是很重要方面,这些方法在后面关于高雄/低雌状态的讨论内容里会述及。无论什么样的治疗,对于青春期或未婚妇女,甚至所有PCOS患者,其目的都应该是以恢复性周期,即卵巢周期(节律性卵泡发育和排卵)为核心,这才是治疗的真正目的。不利于这一目的的方法,又有什么更多的意义呢?但体重超重,存在代谢综合征的患者,则治疗困难。需要逐步减重,改善代谢综合征,改善高胰岛素血症和胰岛素拒抗,逐步逆转才行。但减重过程是一个困难过程,需要坚持不懈,并且方法科学,与饮食等多个方面配合才行。青春期多囊卵巢综合征闭经,是最常见表现。这种闭经恢复月经时并不容易,特别是反复采用黄体酮催经,或人工周期后,再形成自然月经,并不容易。处于闭经状态,不再人工周期时,通过中药治疗希望卵泡发育,进而形成自然来经,部分病例则需时较久。这可能是卵巢对促性腺激素的敏感性不够。我们在临床上治疗此类情况时体会,用过人工周期时,再次通过卵泡发育来经的困难相对较高,因为中药为主的方法主要还是让卵泡发育并优势化,最后形成自然经期。通过病理生理状态的分析和判断,这些妇女大多表现为低雌激素状态/高雄激素血症,这可能是卵泡不发育与低雌/高雄之间存在的相素恶性循环,当卵泡发育成功时,低雌/高雄状态则明显纠正。稳定的卵泡发育并维持月经的规则性,这也是治疗的主要指向和目的。当出现闭经时,病人的父母家属及个人自身的焦急心态,以及平时学习或工作的压力,导致的精神紧张状态十分常见,这些都不利于卵泡发育及排卵。基础体温测定,是一个大致反映卵巢周期的简易方法,可以用于在疗程中的辅助性观察,了解卵巢主导的月经周期规律。青春期或未婚PCOS妇女易于合并出现排卵期出血或黄体期出血,或自排卵期开始的淋漓不止出血,甚至出血长达数月。这就是无排卵性功能失调性子宫出血,其原因仍然与低雌/高雄状态有关。对此,中药止血的效果有时并不快,虽然安全更需要精确深层次辨证处方。人工周期也是一个选择,通过一段人工周期,再行中药调治,改善卵巢功能,促进卵泡的有序发育,形成规则排卵,才能真正有利于解决这种内分泌失调无排卵,或闭经,或功能失调性子宫出血状态。
我的门诊曾接待过这样一位女性朋友,今年只有45岁,但是经量增多已经3年多了。她经常感到头晕,周身乏力,在当地医院化验血分析,结果显示血色素85g/L。原来病人因为经量增多而导致中度贫血。我根据病人的病情,及时安排她做了彩超检查。彩超结果显示病人患有多发性子宫肌瘤,其中一个肌瘤位于宫腔内,直径4cm。其他的肌瘤都位于子宫肌层内,且肌瘤比较小。正是这个位于宫腔的肌瘤造成了这位女性朋友的经量增多和贫血。“耿大夫,我得了子宫肌瘤,肌瘤还是多发的,怎么办?能不能保住我的子宫呀?”患者焦急的询问。我的回答是:不用担心,你可以做宫腔镜手术,切除宫腔内的肌瘤,月经量就会减少。长在子宫肌层的肌瘤都比较小,定期彩超检查了解其的变化,严密随防就行。这种“宫腔镜”手术,不仅能保全子宫,还无手术切口,创伤小,病人恢复快。病人欣然接受了我的建议,宫腔镜手术后6小时就恢复正常饮食,术后第2天病人行动自如,一点也不像做过手术的患者。手术后她的月经就恢复正常;经过调养身体并口服补血药物,血色素很快也正常了。病人十分满意,逢人便夸:淄博市妇幼保健院不用开刀就能切除子宫肌瘤,住院时间短,一点也不痛苦。这种神奇的技术是什么呢?这就是神奇的宫腔镜技术。宫腔镜是一种用于子宫腔内检查和治疗的纤维光源内窥镜。分为诊断型和手术型两种。宫腔镜检查就是将一根柔软、微细、带有摄像头的内窥镜,经阴道通过宫颈,放入女性的子宫内进行详细观察。宫腔镜检查能够确定宫腔内有没有病灶、病灶的大小、存在部位和范围,可以在直视下取材或者定位刮宫。宫腔镜全视角观察宫腔,避免漏诊。宫腔镜检查是诊断宫内病变的金标准。什么是宫腔镜手术?宫腔镜手术是利用电切镜来治疗宫内病变的手术方法。我们做宫腔镜检查的目的是明确诊断,再制定治疗方案治愈疾病。宫腔镜手术利用一些特殊器械,如针状电极、环状电极,切除宫腔内占位病变达到治疗的目的。对于宫腔内出血,可以用滚球、滚棒电凝止血。宫腔镜手术的特点是什么?宫腔镜能够直接看到子宫内景,对于大多数子宫内疾病可以迅速做出精确的诊断。宫腔镜手术可以治疗多种疾病,经宫腔镜手术后,原来靠传统方法切除子宫的患者得以保留子宫;用电刀切除宫腔占位病变,手术中出血少,对伴有出血性疾病的患者,如血小板减少症、血友病等宫腔镜手术也是安全的;这种微创技术,病人痛苦少,出血少,术后恢复快、住院时间短。但是,宫腔镜手术只能切除宫腔内病变,宫腔内看不到的病变不能切除。这种微创技术,需要掌握一定的手术技巧,手术过程中往往需要彩超或者腹腔镜监护,避免手术并发症的发生。那些疾病可以做宫腔镜手术?1.久治无效的异常子宫出血:宫腔镜切除子宫内膜治疗月经过多。这种手术用于不再生育的病人,术前需要排除子宫内膜恶性病变。2.粘膜下子宫肌瘤:宫腔镜切除粘膜下子宫肌瘤和突向宫腔的肌壁间肌瘤,达到减少月经量的目的。这种手术从宫腔内操作,那些远离宫腔的子宫肌层内肌瘤不能切除。3.子宫内膜息肉:子宫内膜息肉如果位于子宫角处,会阻塞输卵管的开口,影响精子上行和卵子结合;巨大、多发的内膜息肉影响局部内膜的血供,干扰受精卵着床和发育。因此,子宫内膜息肉会造成不孕,另外还会造成阴道淋漓出血。有症状的子宫内膜息肉可以用宫腔镜手术切除。4.子宫纵膈:子宫纵膈是一种子宫畸形,宫底有一个结缔组织突向宫腔,把宫腔一分为二,使得宫腔容积缩小,影响孕卵着床,干扰正常的生育功能。子宫纵膈容易造成不孕、反复流产、甚至早产。宫腔镜切除子宫纵膈与传统的开腹手术相比较,因为保全了子宫完整性,术后恢复时间短;子宫无切口,减少日后剖宫产的几率。5.宫腔粘连:宫腔粘连常见于人工流产或者引产、产后出血刮宫后。子宫内膜遭到破坏后,可以造成经量减少,甚至是闭经。由于宫腔粘连子宫内膜受到破坏,子宫容积减少,影响胚胎着床而导致不孕。即使受孕也会影响胚胎、胎儿生长发育,以至于流产或者早产。这类宫腔镜手术难度大,手术后需要激素治疗,才能恢复月经。6.宫腔内异物取出:宫腔镜检查可以发现宫内异物,精确定位,然后再在宫腔镜直视下取出。如断裂、嵌顿的宫内节育器的取出;药物流产、引产后的胚物残留取出;宫颈妊娠或者剖宫产瘢痕妊娠病灶切除等。宫腔镜手术-----小镜子大作为!本文系耿蕾医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、“霉菌”性阴道炎有什么表现?怎么检查?念珠菌性阴道炎典型的表现是瘙痒和豆腐渣样白带,瘙痒有时候会非常剧烈甚至坐立不安。但是也有一些非白色念珠菌感染症状不会很典型,有时候仅仅表现为白带增多或轻度瘙痒。念珠菌性阴道炎的检查相对比较简单。白带常规检查结合症状基本上可以诊断疾病,一般情况下有症状的病人在显微镜下看到假菌丝即可以诊断。需要注意一般情况下并不需要真菌培养,真菌培养阳性也不一定就可以诊断为念珠菌性阴道炎。真菌培养通常用于反复发作的病人。培养的主要价值在于了解是哪一种念珠菌引起的感染,药物敏感试验结果同药物的体内治疗效果并不一定相关,所以不能完全按照药物敏感试验来决定药物选择。比较容易误诊的是溶细胞性阴道炎,溶细胞性阴道炎是因为阴道乳杆菌的过度生长引起相关症状的疾病,其症状同念珠性阴道炎很相似,也可以瘙痒或豆渣样分泌物。如果患者有念珠菌性阴道炎的症状却经常白带常规检查不能发现真菌菌丝,则需要考虑这个疾病。2、“霉菌”性阴道炎为什么容易反复发作?正常人阴道内可以有念珠菌存在,在正常免疫或阴道环境下一般不会发病。但是当存在一定的诱发因素,如局部阴道微生态改变,广谱抗生素使用,免疫力下降或者激素使用等因素时容易发作。3、“霉菌”性阴道炎如何药物治疗?普通的念珠菌性阴道炎治疗并不复杂,特别是初次发作,不需要特别紧张。念珠菌,特别是常见的白色念珠菌,很少有耐药菌株,所以几乎所有市面可见的阴道抗真菌药物都有效。药物可以选择塞阴道或者口服,塞阴道常见的有咪康唑、克霉唑、制霉菌素、两性霉素等,口服的有大扶康、斯皮仁诺等。药物根据剂型或类别的不同有不同的使用方法,如凯妮汀,塞阴道1-2次即可,间隔3-7天,每天一次使用的药物则大多疗程为7天左右。口服药物如大扶康一般150mg,口服一次即可。症状严重或者复杂的念珠菌性阴道炎则用药时间加倍,但是一般不会超过2周时间的用药。若症状消失,也不一定需要复查。特别注意初次发作的念珠菌阴道炎不需要长期用药,也不建议冲洗,以免破坏局部阴道环境而造成抵抗力下降。比较复杂的是反复发作的念珠菌性阴道炎,通常指一年发作4次及以上的念珠菌性阴道炎。对于这类阴道炎,一定要到医院进行规范的评估,包括病史,真菌培养,免疫相关性疾病如艾滋病、糖尿病等排查,高危因素如长期抗菌素使用、大剂量雌激素使用、口服避孕药使用、免疫抑制剂使用等,必要时可以进行阴道微生态的评估。在仔细评估的基础上去除及纠正各种高危因素或疾病相关因素,然后进行规范的治疗,通常疗程需要6月以上。性伴侣通常不需要同时治疗,但是如果疾病明显同性生活有关或者性伴侣存在相关症状,则性伴侣也要进行相关的治疗。4、“霉菌”性阴道炎,栓剂怎么用?孕妇因为局部阴道环境及免疫功能的影响,容易患念珠菌性阴道炎。孕妇的念珠菌性阴道炎一般选择阴道栓剂,而不使用口服抗真菌药。孕期使用比较安全的是凯妮汀。孕期使用抗真菌药主要是为了控制症状,如果症状不明显,药物治疗效果不理想,也不需要一定真菌转阴。一部分处女也会得念珠菌性阴道炎,其治疗方案同非处女类似。药物可以使用口服或者阴道栓剂。大多数处女膜有中间孔,大多数可以容纳一个手指以上通过,因此大多数的药物可以塞进。但是如果处女需要阴道塞药建议在医生的指导下使用。口服药物的使用同非处女一样。大多数临床常用的治疗念珠菌性阴道炎的药物副反应较轻。口服药物主要是肝功能损害,阴道栓剂主要是局部刺激反应。如果有药物相关不适需要找医生及时就诊。而口服抗真菌药物,特别是长期使用口服抗真菌药物需要评估肝功能。5、“霉菌”性阴道炎,用什么清洗阴道?治疗念珠菌性阴道炎一般不建议阴道冲洗。部分特别难治的病人可以考虑使用硼酸洗液。6、怀孕期间能清洗阴道吗?怀孕期间不建议冲洗阴道。7、治细菌、“霉菌”阴道炎的几种抗生素有啥区别?治疗细菌和治疗真菌的抗生素是完全不同的,妇科最常用的治疗细菌的抗生素是甲硝唑,其对真菌无效,而作为正常菌群存在的乳杆菌也对甲硝唑天然耐药,所以对于厌氧菌引起的阴道炎或阴道病,甲硝唑是首选药物。其他各类抗生素如果需要用于阴道炎,一般需要进行仔细的评估并明确使用目的。常用的治疗阴道真菌感染的药物是大扶康和斯皮仁诺,当然其他抗真菌药物也可以选择使用,这些药物通常对普通细菌无效。8、“霉菌”性阴道炎用药后,不舒服怎么办?念珠菌性阴道炎阴道用药后,部分病人会有局部刺激症状或者分泌物异常,如果自觉症状比较严重,需要找医生进行评估,以决定是否继续用药。9、“霉菌”性阴道炎能用补充乳酸杆菌的药吗?目前并没有充分的证据念珠菌性阴道炎同乳杆菌的缺乏相关。但是值得注意的是一部分反复发作的真菌性阴道炎会有长期使用抗生素的病史,或者广谱抗生素的使用容易诱发念珠菌性阴道炎的发作,所以对于部分选择性的病人在抗真菌的同时进行乳杆菌的补充治疗是合理的。但是补充乳杆菌的疗程和时间目前并没有充分的资料和证据。目前也缺乏成熟的,效果好的乳杆菌补充药物。10、“霉菌”性阴道炎如何防止传染?真菌性阴道炎的传染并不是主要的问题,因为大多数的念珠菌性阴道炎都是内源性的传染,阴道、口腔、肠道的念珠菌可以相互传染。而念珠菌也可以作为正常菌群存在于人体。但是也有一部分念珠菌性阴道炎可以通过性生活传播或者间接接触传播,所以对于可疑的性生活传播或者接触传播的病人需要制定适当的预防措施,防止接触或者治疗性伴侣。