马建医生的科普号

一、概述    胆囊息肉是指来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变，是形态学诊断的概念，又称“胆囊黏膜隆起性病变”。    近年来随着影像技术的发展和健康体检的推广，越来越多的胆囊息肉被检测出来。胆囊息肉的发病率因地区和人群而异。据文献报道荷兰人口的胆囊息肉发病率较低，仅为0.9%；亚洲人的发病率较高，约5.4%-9.96%；我国胆囊息肉发病率为6.9%-9.5%。男性发病率高于女性，40-59岁为发病高峰。二、胆囊息肉形成的危险因素1．年龄与性别    性别是胆囊息肉的独立危险因素，男性患病率高于女性。年龄与胆囊息肉的发病率关系尚无共识，有研究报道胆囊息肉的患者主要集中在40-59岁的中年人；也有数据显现，随着年龄增长，患胆囊息肉的风险显著增加，年龄≥65岁的患病率是18岁患者的4.5倍，这可能和患病的年龄累计效应有关。2.乙肝病毒（HBV）感染    HbsAg阳性是胆囊息肉的独立危险因素，而且HBsAg阳性受试者的胆囊息肉风险大约是HBsAg阴性受试者的2.5倍。研究表明胆囊息肉可能与HBV引起胆囊粘膜变化、胆固醇沉积和胆汁粘度增加有关，具体机制仍需进一步研究来阐明。3.脂肪肝    目前脂肪肝与胆囊息肉的关系尚不明确，有文献报道脂肪肝与＞5mm息肉有关。4.血脂    大量文献显示高甘油三酯（TG）水平、高总胆固醇（TC）水平、低高密度脂蛋白（HDL）水平和高低密度脂蛋白（LDL）水平是胆囊息肉发展的危险因素。高密度脂蛋白和低密度脂蛋白是胆固醇的主要载体，通过影响胆汁的浓度和胆汁中胆固醇的代谢，显著增加了GPLs在人群中的患病率。代谢综合征与多发性胆囊息肉有关。血脂异常是恶性肿瘤的独立危险因素，使胆囊病变患者恶性肿瘤的风险增加2.674倍。5.体重超标    体重超标是胆囊息肉形成的危险因素，胆囊息肉的患病率随体重指数（BMI）增加而升高，并且肥胖是胆囊癌的重要危险因素。6.种族    多项研究显示亚洲人胆囊癌发病率明显高于其他种族。东南亚人情胆囊息肉患病率是撒哈拉以南非洲人群的5.8倍，印度人患胆囊癌的风险明显高于白种人。三、胆囊息肉分类    病理学上将其分为良性息肉和恶性息肉：良性息肉又分为非肿瘤性息肉和肿瘤性息肉。非肿瘤性息肉包括胆固醇息肉、炎性息肉、增生性息肉、腺肌病；肿瘤性息肉主要指腺瘤。恶性息肉主要是指腺癌。1. 良性息肉胆固醇息肉    胆固醇息肉是最常见的胆囊息肉类型，约占总体的50-70%，通常＜10mm，并且有蒂，外观呈黄色、易碎，通过蒂附着在胆囊黏膜表面。一些研究认为胆固醇息肉的形成可能是胆固醇在胆囊壁固有层中的巨噬细胞内沉积所致，与细胞增殖无关，一般不发生恶变。胆囊腺肌症    胆囊腺肌症是胆囊息肉的另一常见类型，约占总数的25%，多为单发，常位于胆囊底部，大小10mm-20mm不等。胆囊腺肌症分为局灶性、阶段性和弥漫性三种类型。其形成被认为是胆囊壁黏膜和固有肌层增厚的结果，并且与胆固醇警惕或结石沉积有关。炎性息肉    炎性息肉约占总数的10%，直径一般＜10mm，其形成与慢性炎症有关，由肉芽形成和继发于慢性炎症的纤维组织构成。增生性息肉    增生性息肉可为单发或多发，常发生于胆囊体部和底部，组织学特征是上皮细胞增生伴粘液腺上皮化生、与间质纤维肌肉层相连的平滑肌纤维和杯状细胞。胆囊腺瘤    胆囊腺瘤少见，约为总数的4-7%，常表现为1mm-25mm大小、无蒂蒂孤立性息肉，有明确的恶变倾向。其起源于胆囊壁偏平细胞或发育不良的上皮细胞。2. 恶性息肉    腺癌是胆囊恶性息肉的最常见类型，此外还有印戒细胞癌和粘液腺癌等类型。四、胆囊息肉的诊断    胆囊息肉在大多数情况下是无症状的，通常是通过影像学检查偶然发现的。一些晚期恶性息肉患者可能出现腹痛、消化不良和黄疸等症状。由于血液指标诊断胆囊息肉的特异性差、准确度低，目前主要采用影像学检查。腹部超声因其较高的诊断率、经济、可复测性高，是胆囊息肉诊断和随访的主要检测手段。CT、MRI、内窥镜超声（EUS）、微流成像（MFI）等检查方法，虽然也有助于胆囊息肉的诊断，但不常规使用。除非怀疑胆囊恶性肿瘤时，才作为进一步检查使用。五、胆囊息肉的治疗手术指征    针对胆囊息肉的治疗主要是防止其发生恶变，对于具有恶变风险的胆囊息肉，建议尽早手术治疗。手术指征如下：1．有症状的胆囊息肉；2．合并胆囊结石的息肉；3．长径≥10mm的息肉；4．宽基底的息肉；5．生长较快的息肉，随访两年增长≥2mm；6．长径＜10mm，但影像学证实血供丰富的息肉；7．影像学未检测到血流信号的长径5-9mm息肉，合并胆囊癌危险因素的息肉（年龄＞50岁，6个月内胆囊息肉增大超过2mm、胆囊壁增厚>3mm等）；8.合并胆道畸形（折叠胆囊、隔膜胆囊、重复胆囊、胆胰管汇合异常）的息肉；9．胆囊腺肌症；10.胆囊腺瘤。手术方式：1.腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊息肉的金标准；2. 因保胆取息肉手术，并未彻底去除形成息肉的病因，而且保胆手术本身会增加患胆囊癌的风险，不建议行保胆手术治疗胆囊息肉；3.1cm单孔腹腔镜胆囊切除术是济宁市公共卫生中心马建博士近期开展的针对胆囊良性疾病的手术方式。相比其他单位开展的单孔腹腔镜胆囊切除术，切口更小，更美观，恢复更快。

一、 概述    胆囊结石是普通外科常见疾病之一，我国的胆囊结石发病率约10%，女性多于男性，发病率随着年龄的增长而增高。随着饮食习惯与卫生条件的改善，我国胆结石由以胆管胆色素结石为主逐渐转变为以胆囊胆固醇结石为主。二、 胆汁的生成、调节和稳态1. 胆汁的分泌和功能    胆汁由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分泌胆汁约800-1200ml。胆汁是一种复合溶液，97%是水，主要成分有胆汁酸盐、胆固醇、胆色素、卵磷脂、脂肪酸和无机盐等。胆汁的主要生理功能是：①乳化脂肪：胆盐随胆汁进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠黏膜吸收，并能刺激胰脂肪酶的分泌和使其被激活，水解脂类，促进脂肪、胆固醇和脂溶性维生素的吸收；②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用；③刺激肠蠕动；④中和胃酸等。2. 胆汁分泌的调节    胆汁的分泌受神经内分泌调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高血糖素、肠血管活性肽等可促进胆汁分泌；胃酸、脂肪、和蛋白质的分解产物可以刺激十二指肠黏膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素，引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛。3. 胆汁的稳态    胆固醇不溶于水而溶于胆汁。胆汁中的胆汁酸-卵磷脂-胆固醇构成混合胶粒，胆汁酸是极性两性化合物，再微胶粒中其疏水端向内、亲水端向外，将胆固醇包围在中间，使其成被溶解状态。此外胆固醇与磷脂还可以构成“泡”样结构。“泡”的胆固醇溶解能力是微胶粒的10-20倍，可溶解80%以上胆汁内的胆固醇，但是“泡”的数量不稳定，随着胆盐浓度的增加而减少。“泡”的数量越多，胆固醇越不稳定，易于析出结石。    胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，形成可溶的结合胆红素，如胆红素在肝内未于葡萄糖醛酸结合，或胆道感染感染时，大肠埃希菌产生的β-葡萄糖醛酸酶将结合胆红素水解为非结合胆红素，易聚结形成胆红素钙，促发胆色素结石的形成。4. 胆囊的功能    在禁食或空腹状态下胆囊起浓缩和储存胆汁的作用，进食时胆囊收缩排放胆汁。三、 胆囊结石的病因    胆囊结石的成因非常复杂，任何影响胆固醇与胆汁酸和磷脂浓度比例和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。如某些地区和种族的居民、女性极速、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合术后、回场末端疾病和回肠切除术后，肝硬化、溶血性贫血等。四、 胆囊结石的临床表现1. 无症状：大多数病人无症状，多于健康体检发现。2. 右上腹隐痛不适：多于饱餐、油腻进食后出现，可向腰背部放散。3. 胆绞痛：胆囊结石典型症状，由于饱餐或油腻饮食引起胆囊收缩加剧，或睡眠时体位改变因其结石移位，结石嵌顿于胆囊颈部，胆囊管急性梗阻所致。4. 黄疸：胆囊结石极少引起黄疸。小的胆囊没事排入胆总管，导致胆总管梗阻时可能引起黄疸。5. Mirizzi综合症：胆囊管与肝总管伴行过长，持续嵌顿于胆囊颈部和胆囊管的结石压迫肝总管，因其肝总管狭窄；反复的炎症发作导致胆囊-肝总管漏，结石部分或全部堵塞肝总管，表现为反复发作胆囊炎和胆管炎。五、 胆囊结石的诊断    胆囊结石的诊断主要依赖影像学：超声检查诊断胆囊结石的准确率接近100%，最为首选检查手段。但由于肠道气体干扰，有时无法排除胆总管结石。CT可以检测到80%-90%的但系结石，作为术前明确是否合并胆总管结石的重要检查手段。MRI可通过特有的MRCP胆道序列诊断胆系疾病，对于CT阴性结石的病情评估有重要作用。此外结合症状、血液学检查可以评估胆囊结石的发病程度。六、 胆囊结石的治疗    由于胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石病人的13.7倍，是胆囊癌的独立危险因素，目前专业指南明确指出，一经检出胆囊结石，无论有无症状和结石大小，均建议及时手术治疗。    腹腔镜胆囊切除术，创伤小、恢复快，是胆囊结石的首选手术方式。对于病情复杂的情况可酌情选择开腹胆囊切除术。济宁市公共卫生医疗中心的马建博士开展了1cm单孔腹腔镜胆囊切除术，仅于脐部自然皱褶处切一个1cm切口完成手术，创伤更小，恢复更快、更美观。

1cm单孔腹腔镜胆囊切除术，在原来微创手术治疗胆囊疾病的基础上，让创伤、疼痛进一步减轻，切口隐蔽更加美观。我院肝胆外科团队对单孔腹腔镜胆囊切除术的流程和技术进行优化，易于操作，易于推广，可常规开展。腹腔镜胆囊切除术在微创理念上进一步提升到更加精致的微创层次-“精创”。单孔腹腔镜胆囊切除术的优势？单孔腹腔镜胆囊切除术，腹壁创伤更小、疼痛减轻、切口更加隐蔽美观。为什么单孔腹腔镜胆囊切除术没有广泛开展？1.   很多单位开展的单孔腹腔镜胆囊切除手术是在脐部切一个较大的口，长度约3厘米，只实现了单孔，实际上违背了微创的理念，创伤更大，并不能被患者接受。2.   单孔腹腔镜手术往往需要特殊的医疗设备，比如针孔腹腔镜、带弧度的操作器械，需要购买昂贵的医疗设备。3. 在单孔狭小的空间内塞入多个器械，主刀和助手、主刀的左右手相互干扰，操作非常困难，并且难以控制精细动作，失败率高。我们的单孔腹腔镜胆囊切除术有哪些特色？1.   我们的切口只有一个，并且只有1厘米，比传统的微创更微创。切口位于肚脐的自然褶皱处，几乎看不到瘢痕。2.   我们使用普通的腹腔镜设备和器械就可以完成，无需专用设备，手术费用低。3.   我们对手术的流程和技术进行了优化，解决了器械相互干扰的问题，操作更简单，成功率高。适应症：1.   胆囊结石2.   长径＞1cm、宽基底、生长较快的胆囊息肉。3.   长径在5-9mm的息肉，如果经过超声造影或增强CT等检查证实血供丰富。4.   胆囊腺肌症5.   萎缩胆囊6.   瓷化胆囊7.   胆囊壁增厚≥3mm8.   胆囊畸形 哪些情况不适合做单孔腹腔镜胆囊切除术？1.       一般状态不能耐受手术。2.       反复发作急性胆囊炎病史。3.       上腹部手术史。4.       合并胆管结石、Mirizzi综合症等。