张铭鑫医生的科普号

当您手术成功并出院回家以后，可以逐渐恢复您的日常活动。活动强度和时间要根据您的身体状况来决定。原则上，活动量要逐渐增加，不要过度疲劳。您应该计划每天循序渐进地进行锻炼，定期沐浴，注意穿宽松的衣服。开始

华法令抗凝：您需要知道哪些事儿------写给人工心脏瓣膜置换术后的每一位患者上海长海医院胸心外科中国人民解放军胸心外科研究所上海市成人心血管疾病临床医学中心韩庆奇人工心脏瓣膜置换术是心脏瓣膜疾病外科治疗的重要方法之一。目前世界上主要有两种人工心脏瓣膜：生物瓣和机械瓣。一般而言，生物瓣置换术后，如果没有房颤，只需要华法令抗凝治疗3-6个月即可；而机械瓣则需要终生华法令抗凝治疗。我国是世界上最大的风湿性心脏瓣膜病大国，拥有世界上最多的风湿性心脏瓣膜病患者。风湿性心脏瓣膜病一般都在中年发病，鉴于生物瓣使用寿命的问题，绝大多数患者需要置换机械瓣。这样一来，华法令抗凝就是每一位术后患者必须面对，而且必须谨慎面对的一个问题！如果抗凝不当，其后果是非常严重的。不过，您也不必担心，只要您按照专业的指导去做，99%的患者都是安全的。如果您恰恰是一位机械瓣瓣膜置换的患者，请您看看，关于华法令抗凝：您需要知道哪些事儿？关于凝血功能凝血功能是地球生物进化过程中逐步建立起来一种非常重要的自我修复机制。可以毫不夸张的说，没有凝血功能，人类是无法存在到今天的。正常情况下，血液在血管内流淌，既不出血，也不凝固。一旦血液离开心血管系统，或者有异物进入心血管系统内部，凝血功能迅速启动，这是人体自我保护的生理反应。最典型的例子，当我们不小心划破了皮肤，只要不是大的血管损伤，即使我们不去处理他，也会很快就有血痂在局部形成，出血也就止住了。这就是凝血功能在保护我们，如果没有凝血功能，或者凝血功能有问题，就会出血不止，其后果是不堪设想的。人类进化到今天，凝血功能已经相当复杂，有细胞层面的，比如血小板；有蛋白质层面的，比如凝血因子，人体内有十几种凝血因子，他们之间构成错综复杂的网络；有基因层面的，比如某些遗传性疾病，血友病就是很好的例子。研究凝血功能本身已经成为一门重要的学问，一般普通人不需要知道得那么详细。关于华法令抗凝有时候为了达到一定的预防或治疗目的，我们希望减弱凝血功能，这时候就需要使用抗凝药物。抗凝治疗就是通过使用这类药物来影响人体凝血功能的。人工瓣膜置换术后，就相当于有异物（人工瓣膜）进入心血管系统内部，我们正常的凝血功能迅速启动，这样就很容易在人工瓣膜周围形成血栓。血栓在局部会影响人工瓣膜功能，甚至会造成人工瓣膜的瓣叶打不开，即卡瓣，这是非常危险的；人工血栓脱落了，会随着血流到全身各处去，造成重要的脏器栓塞，比如脑栓塞，这同样也是非常危险的。因此人工机械瓣膜置换术后，我们必须进行抗凝治疗。现在临床上，对于人工机械瓣置换的患者一般都是使用华法令进行抗凝治疗，实践证明华法令抗凝治疗是有效的，也是安全的，但需要患者按照一定的要求密切监测抗凝的强度和精细。调整华法令的用量。华法令是香豆素类口服抗凝药，通过抑制维生素 K 在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而发挥抗凝作用。你知道吗？华法令最初是作为老鼠药被开发出来的，其抗凝作用是在后来的很长一段时间才被人们发现的。华法令在临床上使用是非常广泛的，不仅能够用于人工机械瓣膜置换术后预防血栓栓塞并发症，还用于其他血栓栓塞性疾病的预防和治疗，比如用于下肢深静脉血栓的防治，用于预防房颤患者发生缺血性脑卒中，治疗血栓栓塞性脉管炎，预防肺动脉高压患者发生肺栓塞，减少外科大手术，比如人工关节置换术后血栓栓塞并发症等等。华法令使用也非常简单，一般每日只需口服1次（最好固定时间服用，这样有利于血药浓度的稳定）临床抗凝治疗必须掌握适度的原则，抗凝过度往往会引起出血，如果发生内脏出血，后果是十分严重的；抗凝不足则是无效抗凝，不能起到预防血栓栓塞并发症的作用。因此我们需要寻找到抗凝治疗的平衡点。关于华法令抗凝的监测与管理口服华法令抗凝治疗后主要通过检测凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（INR）和来反映抗凝的效果和调整剂量。PT是一个时间单位，一般用秒（s）来表示，正常人一般在11s-15s左右。由于所有仪器和检测试剂的不同，同一个人的PT结果有时候会出现偏差。为此，目前国际上均使用INR作为华法令抗凝监测的指标，INR是一个比值，故没有单位。它不受仪器和试剂的影响，全世界通用。华法令的安全治疗窗是通过INR值的范围来体现的。不同人种间的INR安全范围是不同的，黑人和白人要显著高于黄种人。对于我们中国人，就目前标准的双叶机械瓣而言，华法令治疗的INR安全窗为2.0~3.0（对于生物瓣伴有房颤的患者也可以参考此标准）。华法令与其他药物不同，它不是按照一个剂量终生服用，而需要阶段性的调整剂量。如果药效过高会有意外出血的风险，如果药效过低就起不到抗凝的作用。治疗必须达到“抗凝治疗平衡点”才能安全有效。这样就需要一定频率的检测PT和INR来调整华法令剂量。那么我们以怎样的频率检测PT和INR呢？根据欧美国家的指南以及中国人体质特征，我们建议，INR的检测频率如下：如果INR值低于安全治疗窗，一般每次增加原剂量的10-20%，或者1/8-1/4片，直到达到安全治疗窗。如果您的INR能稳定控制在医生建议的范围内，意外出血发生的风险非常小。但您仍应该知道哪些是意外出血事件，以便及时提醒您复查INR。一些常见的出血包括：不明原因的牙龈出血、鼻出血、皮肤淤青或紫斑、解黑便或小便带血。最严重的情况时颅内出血，需要急诊治疗。如果INR值超过安全治疗窗，则一般需要专业人员的指导。原则如下：饮食结构、合并药物（尤其是中药）、生活习惯（如减肥、戒烟）、情绪巨大波动等多种因素都会影响华法令的疗效，所以INR值就会呈现波动，如果这个波动的范围超出了该患者的华法令安全治疗窗，那么就会引起不必要的临床事件：1）无效抗凝：血栓栓塞并发症；2）抗凝过度：出血并发症的发生。只有维持华法令的有效抗凝强度，让INR值更长时间的停留在安全治疗窗内，才能真正做到有效抗凝。关于影响华法令疗效的因素1.遗传因素：华法令在体内需要特殊的肝酶代谢，人体内这种酶的含量由我们的基因决定，而和人的身高、体重、是否肥胖没有必然的相关性，因此华法令的剂量因人而异，有时候甚至差别很大，因此华法令用量必须个体化，不能一概论之。2.药物作用：很多药物都能够影响维生素K代谢，增加或停用这些药物时务必注意监测INR值的变化。尤其是某些中药或中药合剂，他们对华法令的影响往往是不清楚的，务必提高警惕。3. 饮食结构：华法令通过干扰体内的维生素K1起效，富含维生素K的食物能降低华法令的效果，而绿色蔬菜中多含维生素K，食用过量就会影响华法令起效。但只要保持正常的饮食习惯，定期有规律的检测INR，及时调整好华法令的剂量，您就不必要偏食或禁食某种食物。4. 疾病状态：导致华法令作用增强的疾病：肝功能异常，发热，甲亢等；导致华法令作用减弱的疾病：腹泻，呕吐可影响药物吸收。关于华法令治疗对生育的影响接受华法令治疗的育龄期女性可以生育，但华法令对胎儿有一定的影响，孕期最初的三个月（尤其是6-9周），致畸作用最为明显，此时您需要咨询妇产科医生和您的手术医生，他们会权衡利弊，为您制定出一套合适的孕期抗凝治疗方案。您必须牢记在心的几点注意事项1.日常生活不受任何影响，您可以开车、锻炼、工作、正常的夫妻生活2.每天固定时间服药，最好选择在晚饭后2小时左右服用3.偶尔忘记一次服药，不要在第二天追加剂量4.饮食结构较大改变（如出国定居）需密切监测INR5.尽量避免容易受伤的体育活动和劳动6.增加或停用其他药物（包括保健品），尤其是中药时，请务必密切监测INR7.别忘了和您的医生保持经常性联系，他们会给您专业的指导

病人接受心脏瓣膜替换手术前，医生会征求病人和家属的意见，使用什么种类的瓣膜。病人本身缺乏这方面的知识，被突然一问，往往不知如何决定。选用何种瓣膜，对病人手术后的生存质量，还是有一定影响的。理想的状况是

上海老年报 2016年6月9日“健康·医疗”版面“专家门诊”版块刊登无论是患者临床症状还是疾病本身造成的严重不良后果，房颤在未来数十年都可能成为巨大的公共卫生问题而亟待解决。房颤及其并发症的危害有很多：中风、心力衰竭、猝死等。如果忽视房颤的治疗，并发症发生的机率会非常大。1、中风 这是房颤最严重的并发症。由于房颤时心房失去了有效收缩功能，难以将血液推入心室而造成血液在心房内淤滞，从而使得心房内形成血栓，血栓形成的最常见部位在左心耳。心房内的血栓脱落后随血液流动，就会导致外周动脉血管的栓塞，尤其以脑血管栓塞最为常见，所以，房颤患者患中风机率大约是心律正常人的6~8倍。研究表明，房颤引起的缺血性中风占所有中风的15% ~ 20%。中风不仅严重影响患者的身体健康，降低其生活质量，而且持续性的医疗费用也会给患者个人、家庭和社会带来沉重负担。2、心力衰竭 房颤发作时心率忽快忽慢及严重心律不齐，会导致心房缺少有效的收缩，而代之无效的不协调收缩，心跳极不规则，心室充盈不完全，心排血量显著减少，心脏功能降低约30%左右。这些无效收缩不仅不能将血液排出到动脉里去以维持正常的血液循环，反而要消耗心肌的能量，因此时间长了，必然引起心力衰竭，导致患者的日常活动能力明显降低。3、猝死 18%的室颤和3%的室速由房颤等快速性房性心律失常诱发，而室颤和室速占到心源性猝死的80%左右，房颤患者的死亡率是正常人群的2 ~ 4倍。4、房颤合并感染 在季节交替、气温变化时及人体自身免疫力下降等多种因素，使得房颤患者容易并发各种呼吸道感染。一旦房颤合并感染，将进一步加重心脏的负荷，促进心力衰竭的发生。近年来，针对房颤的预防和治疗取得不少进展，但也面临一些挑战。为了提高房颤的治疗效果，达到精准化的消融，我们不断进行着探索。微创房颤消融术就是其中之一，它只需在单侧胸腔操作，消融线连续、透壁性好，同时可消融心外膜自主神经节和Marshall韧带、切除左心耳，明显提高了消融效果，创伤又小，为孤立性房颤患者治疗开辟了一条新途径。但微创外科手术也有其不足之处，对某些部位无法进行有效消融，于是想到与导管消融技术“杂交”，取长补短，以提高单次治疗成功率。“杂交”消融技术必须手术技术高超的房颤外科医师和导管水平一流的心电生理医师密切配合，一般先行微创外科手术，继之做导管消融。最近18个月以来，该技术已在国内治疗了30余例复杂性房颤患者，房颤持续时间为5 ~ 19年，术后效果都不错。“杂交”治疗适合复杂的持续性房颤、既往导管消融失败、外科消融术后复发等患者。（作者系上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科主任、教授、主任医师、博士生导师）

24 Foods That Can Save Your Heart24种保护心脏的食物Fresh Herbs新鲜香草Fresh herbs make many other foods heart-healthy when they replace salt, fat, and cholesterol. These flavor powerhouses, along with nuts, berries — even coffee — form a global approach to heart-wise eating. Read on for 23 more delicious ways to fight heart disease, stroke, high blood pressure, high cholesterol, and diabetes.fact: Rosemary, sage, oregano, and thyme contain antioxidants.新鲜香草可以取代很多食物中的盐，脂肪，胆固醇，从而对心脏健康有益。这些香料，加上坚果，浆果，甚至是咖啡，就成了全球通用的对心脏有益的吃法。有23种之多的美味方法去对抗心脏病，中风，高血压，高胆固醇，糖尿病等疾病。事实：迷迭香，鼠尾草，牛至，百里香里都含有抗氧化剂。Black Beans黑豆Mild, tender black beans are packed with heart-healthy nutrients including folate, antioxidants, magnesium for lowering blood pressure, and fiber — which helps control both cholesterol and blood sugar levels. 温和适中的黑豆是对心脏健康的营养品因其含有叶酸，抗氧化剂和镁，可以降低血压和体内纤维，这些可以帮助控制血脂和血糖水平。贴士: 罐装的黑豆很方便加入到沙拉和汤里，记得在用之前冲洗以去掉多余的纳。Red Wine and Resveratrol红酒和白藜芦醇If you drink alcohol, a little red wine may be a heart-healthy choice. Resveratrol and catechins, two antioxidants in red wine, may protect artery walls. Alcohol can also boost HDL, the good cholesterol.Tip: Don't exceed one drink a day for women; one to two drinks for men – and talk to your doctor first. Alcohol may cause problems for people taking aspirin and other medications. Too much alcohol hurts the heart.如果你喝酒的话,一点红酒也许是对心脏有益的选择. 红酒中含有两种抗氧化剂，白藜芦醇和儿茶素，可以保护血管壁。酒精也可以提高高密度脂蛋白，这是对人体有益的胆固醇。贴士：女士一天不要喝酒超过一次，男士不要超过2次。如果发生的话，去找你的医生谈谈。酒精也会对那些服用阿司匹林或者其他药物的人有问题。太多的酒精会对心脏有伤害。Salmon: Super Food鲑鱼：超级食品A top food for heart health, it's rich in the omega-3s EPA and DHA. Omega-3s lower risk of rhythm disorders, which can lead to sudden cardiac death. Salmon also lowers blood triglycerides and reduces inflammation. The American Heart Association recommends two servings of salmon or other oily fish a week.Tip: Bake in foil with herbs and veggies. Toss extra cooked salmon in fish tacos and salads.鲑鱼是对心脏健康最好的食物之一，它富含Ω-3 EPA和DHA(二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸).Ω-3(不饱和脂肪酸)可以降低心率失常(可导致心源性猝死)的发生率, 鲑鱼同样可以降低血内甘油三脂，降低炎症反应。美国心脏病学会建议一周最好服用鲑鱼或其他富含（不饱和脂肪酸）鱼两次。贴士: 最好和蔬菜，香草一起煎。也可以用鲑鱼来做炸鱼玉米饼和沙拉。Tuna for Omega-3s金枪鱼-Ω-3(不饱和脂肪酸)Tuna is a good source of heart-healthy omega-3s; it generally costs less than salmon. Albacore (white tuna) contains more omega-3s than other tuna varieties. Reel in these other sources of omega-3s, too: mackerel, herring, lake trout, sardines, and anchovies.Tip: Grill tuna steak with dill and lemon; choose tuna packed in water, not oil.金枪鱼也富含对心脏有益的Ω-3(不饱和脂肪酸），而且它比鲑鱼便宜。长鳍金枪鱼(白金枪鱼) 比其他种类的金枪鱼更加富含Ω-3不饱和脂肪酸. 鲭鱼，鲱鱼，鲑鱼，沙丁鱼和凤尾鱼也都含Ω-3不饱和脂肪酸，但是金枪鱼含量更多。贴士: 可以用莳萝和柠檬来配烤鱼，选择水包装的金枪鱼（罐头），而不是油包装的。 Extra Virgin Olive Oil特级初榨橄榄油这种橄榄油, 是用橄榄第一次压榨取得的, 含有一种对心脏有益的叫做多酚的抗氧化剂，橄榄油是一种健康的不饱和油。当橄榄油取代饱和脂肪（如黄油），它可以帮助降低胆固醇。多酚可以保护血管。贴士: 可以用来制作沙拉，或者是烹饪蔬菜配面包。确定是冷榨的橄榄油，并且在六个月之内使用。Walnuts核桃A small handful of walnuts (1.5 ounces) a day may lower your cholesterol and reduce inflammation in the arteries of the heart. Walnuts are packed with omega-3s, monounsaturated fats, and fiber. The benefits come when walnuts replace bad fats, like those in chips and cookies – and you don't increase your calorie count.Tip: A handful has nearly 300 calories. Walnut oil has omega–3s, too; use in salad dressings.一天吃一小把核桃(1.5 盎司) 可以降低你的胆固醇和心脏动脉炎症反应水平。核桃含有 omega-3s, 不饱和脂肪酸, 纤维素. 服用核桃可以取代那些不好的脂肪, 像在薯片和曲奇中含有的。而且你也没有增加你的卡路里摄入。贴士: 一把核桃大概含有300卡路里.核桃油也含有omega–3不饱和脂肪酸, 可以用来调制沙拉。Almonds杏仁almonds go well with vegetables, fish, chicken, even desserts, and just a handful adds a good measure of heart health to your meals. They're chock full of vitamin E, plant sterols, fiber, and heart-healthy fats. Almonds may help lower LDL cholesterol and reduce the risk of diabetes.Tip: Toast to enhance almonds' creamy, mild flavor.银杏仁可以和蔬菜，鱼，鸡，甜点搭配，在你的每餐中加一把是一个保持心脏健康的好方法。杏仁含有维生素E，植物甾醇，纤维素，对心脏有益的脂肪。杏仁也有助于低密度脂蛋白的含量，可以减少糖尿病的风险。贴士：土司面包可用于搭配奶油杏仁，味道适中。[center Edamame毛豆These green soybeans are moving beyond Japanese restaurants, where they're a tasty appetizer. They're packed with soy protein, which can lower blood triglyceride levels. A half cup of edamame also has 9 grams of cholesterol-lowering fiber — equal to four slices of whole-wheat bread.Tip: Try frozen edamame, boil, and serve warm in the pod.这种绿色的豆子是从日本餐厅带来的, 在那里可是非常美味的. 毛豆含有豆类蛋白, 可以降低血液甘油三酯. 半杯的毛豆含有9克的胆固醇降低纤维，相当于四片全麦面包。贴士: 可以试试冰冻的毛豆，煮好后放在保温盒内保温服用。Tofu豆腐Make soy protein the main attraction more often at dinnertime by cooking with tofu instead of red meat. You gain all the heart-healthy minerals, fiber, and polyunsaturated fats of soy — and you avoid a load of artery-clogging saturated fat.Tip: Chop firm tofu, marinate, then grill or stir-fry, going easy on the oil. Add tofu to soups for protein with no added fat.豆腐经常代替红肉，成为正餐时吸引眼球的主菜。食用豆腐，你可以获得所有对心脏有益的矿物质，纤维素，大豆不饱和脂肪，避免你摄入使动脉阻塞符合的动物脂肪。贴士: 切硬豆腐，可以用来腌，烤，炒，也可以用油烹饪，给汤内添加豆腐，可以补充蛋白质，并且没有脂肪。Sweet Potatoes红薯红薯是健康，丰盛的为担心糖尿病的人们的替代品，它含糖量低，这些红薯不会导致血糖迅速上升。它同时含有大量的纤维素，维生素A，番茄红素，这些都对心脏有好处。贴士: 用肉桂和酸橙汁搭配红薯的天然甜味，而不是用糖浇头。Oranges橙子这种甜美多汁的水果含有抗胆固醇果胶— 和钾类似,可以控制血压. 一项小的研究显示橙汁可以提高血管功能并且通过抗氧化剂橙皮苷调节血压。贴士: 中杯的橙汁平均含有62卡路里，含有3g纤维素。This sweet, juicy fruit contains the cholesterol-fighting fiber pectin — as well as potassium, which helps control blood pressure. A small study shows that OJ may improve blood vessel function and modestly lower blood pressure through the antioxidant hesperidin.Tip: A medium orange averages 62 calories, with 3 grams of fiber.