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甲状腺术后嗓音康复操原创卉生卉色沈医生甲状腺术后“变声”甲状腺或者颈部手术之后，许多患者会出现“变声”的现象，程度不一。有些是声音嘶哑，严重的时候可能只有气声；有些是声音低沉，仿佛拥有了富有磁性的嗓音；而大部分的患者，是感到声音不够响亮，或者说话时感疲劳。其实，这其中只有很少一部分的患者是真正因为控制声带活动的神经受损造成，而大部分是由于手术区域的水肿、术后的粘连，使得喉内肌的不协调，喉外肌的活动受限，所造成的综合结果。如何才能重新拥有天籁之声，回复元气呢？这里可以推荐一些“嗓音康复操”，帮助您尽快康复。1患者肩颈放松，用一手拇指及其余四指扶稳甲状软骨，将其向左右小幅度高频摆动，同时发“a--”音，放松喉体肌肉，摆动与发音同时停止，用鼻吸气，收腹数1～10，要求发音短促有力。2.嗓音康复操2.1嗯哼、2.2吹泡泡2.1-嗯哼：患者自然呼吸，发鼻后音“嗯哼”，用鼻吸气，收腹数1～10，发音要点同前。2.2-吹泡泡：患者将吸管一端放入水杯中，用鼻吸气，口含吸管另一端持续向外吹出气体，放松声带，用鼻吸气，收腹数1～10，发音要点同前。3嗓音康复操……柔声运动患者用基准音缓慢节奏发音/mami-----/，自然呼吸，再用较快节奏发音/mami----/，前后两组一慢一快交替进行，注意节奏。4嗓音康复操……滑音运动患者用鼻深吸气发/wu/，由低音发至最高音时停顿屏气3秒，张口缓慢吐气放松。嗓音康复操……嗓音的恢复是一个过程，需要循序渐进、量力而行，切莫操之过急，急速讲话并不能帮助您更快恢复。如果您的情况比较严重，也可以在专业康复科医生指导下分阶段进行。无论如何，您唱出的第一声，就是向成功吹响的第一声号角！参考文献：王璐,赵大庆,崔鹏程,等.嗓音康复治疗在甲状腺癌术后声带麻痹患者中的临床应用,中国听力语言康复科学杂志,2022,20(1):20-23.

甲状腺囊实性结节消融经验分享，附1例囊实混合性结节患者（硬化+热消融案例__临沂市人民医院，甲状腺外科）。目录:一、经验分享。二、案例分享。一、经验分享1.囊实性结节可以根据囊液主要成分，分为两种类型:1.胶质囊肿2.囊内出血。特点:1.胶质囊肿部分可以自行吸收变小；若胶质逐渐增多，随时间延长胶质可以逐渐浓缩，呈‘’粘稠胶冻样‘’。2.囊内出血结节，囊实性结节的实性成分血管破裂可导致囊液增加，反复出血……吸收，囊液最终呈褐色。是临床上常见类型。二、案例分享:临沂甲状腺患者。消融前1年彩超提示甲状腺囊实性结节，大小约2818mm，实性成分占50%左右。每半年复查彩超，发现甲状腺结节逐渐增大，消融前结节大小约3826mm，囊性成分为主。该患者结节逐渐增加主要是囊液的增加，考虑为囊内反复出血导致。患者口服中药治疗无效后来临沂市人民医院甲状腺外科就诊，咨询开刀手术及甲状腺消融后，要求行甲状腺热消融术。经甲状腺细针穿刺确诊为良性结节后，抽出囊液，反复冲洗囊腔，行甲状腺硬化治疗+热消融术。消融术后1个月复查，结节变小到178mm。预计1年左右达到最大吸收效果。

【指南与共识】甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)（上）原创编辑部中华内分泌代谢杂志2023-03-2912:01发表于北京点击标题下「蓝色微信名」可快速关注文章来源：中华内分泌代谢杂志,2023,39(3):181-226作者：中华医学会内分泌学分会中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会中华医学会超声医学分会摘要中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》(第二版)是在第一版(2012年版)的基础上进行的修订。参与第二版指南修订的国家级学会由4个增加为7个，内分泌科、甲状腺外科、肿瘤科、核医学科、超声医学科和病理科专家都参与了本指南的编撰，增加了指南的权威性。指南采用最佳的临床证据并综合专家意见给出了117条推荐，内容全面而系统。明确了甲状腺结节的筛查人群，增加了超声鉴别甲状腺结节良恶性的中国标准，提出了超声引导下的细针抽吸活检和粗针活检的适应证，对分化型甲状腺癌术前评估、术式、术后分期、随访、131I治疗、促甲状腺激素抑制治疗、靶向药物治疗以及新兴的治疗方法给予了比较全面和客观的修订。第二版指南将为进一步指导和规范甲状腺结节和甲状腺癌的诊断治疗发挥积极的推动作用。图片图片图片图片图片前　言甲状腺结节是常见病，在中国成人中通过超声检查发现直径0.5cm以上甲状腺结节的患病率达到20.43%，其中8%~16%为恶性肿瘤[1]。分化型甲状腺癌(DTC)包括甲状腺乳头状癌(PTC)与滤泡性癌，是最常见的甲状腺恶性肿瘤。近年，我国甲状腺癌发病率显著增加，尽管DTC恶性程度较低，但是仍然威胁患者的生命健康及生活质量，且由于其死亡率低、生存期长的特点，更需要进行规范化诊治和随访。中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会内分泌学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会和中华医学会核医学分会4个学会联合编撰的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[2]的第一版于2012年出版，至2023年已逾10年。该指南是我国首部甲状腺结节和DTC指南。该指南紧密跟踪国际学术和临床前沿，密切结合我国临床实际，为我国国民的甲状腺健康事业作出了重要贡献。为顺应本领域的学术进展和相关临床需求，经相关学会和专家酝酿，决定对原2012版指南进行修订，并将修订单位由原来的4个扩增为7个。本指南修订单位包括中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会和中华医学会超声医学分会。编辑委员会由7名主编、7名副主编、32名编委组成。审阅委员会由44名专家组成。修订工作历时1年，先后召开4次编委会会议并完成指南审阅稿。审阅稿经来自7个学术组织的审阅专家函审后，根据专家意见修改后定稿。第二版指南在原版指南基础上借鉴了《2015年美国甲状腺学会(ATA)甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》[3]的撰写模式，按临床诊治路径列出临床问题，并进行解释，最后作出推荐。推荐条款按照推荐、评估、发展和评价的分级(GRADE)标准给出推荐强度等级和证据质量分级(表1)。第二版指南仍分为甲状腺结节和DTC两部分，推荐条款增加至117条。共引用参考文献254篇，其中近1/3来自我国。希望本指南能够进一步规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊治现状，为提高我国甲状腺疾病诊疗水平作出贡献。图片第一部分　甲状腺结节一、概论问题１-１:甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺内，由甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。影像学定义是指在甲状腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。一些可触及的"结节"可能与影像学的检查不对应，应以影像学检查为准[4]。问题１-２:甲状腺结节的患病率甲状腺结节很常见，女性多于男性，一般人群通过触诊的检出率为3%~7%。借助高分辨率超声的检出率可高达20%~76%[5]。我国甲状腺疾病、碘营养和糖尿病全国流行病学调查(TIDE)项目调查了31个省市自治区的78470名18岁以上成人，甲状腺结节的患病率是20.43%(结节直径>0.5cm)[1]。甲状腺结节的患病率随着年龄和体重指数(BMI)增加而增加。问题１-３:甲状腺结节的评估要点评估甲状腺结节的最主要目的是鉴别其良恶性。8%~16%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。Durante等[6]报告1597个由细针抽吸活检(FNAB)细胞学诊断确诊的良性甲状腺结节，随访5年，15%的患者结节最大径平均增加0.49cm，19%结节直径减小。随访期间仅有5个结节的诊断转变为恶性(占0.3%)。我国学者发现，良性甲状腺结节具有区别于PTC的独特分子特征，两者遗传分化路径迥异，提示传统的PTC和良性结节都具有独立起源[7]。推荐１:评估甲状腺结节的最主要目的是鉴别其良恶性(强推荐，中等质量证据)。问题１-４:甲状腺结节的筛查恶性肿瘤筛查的三项原则：(1)明确证实患者处于癌症危险。(2)证实通过筛查可以发现早期癌症。(3)早期诊断可以改善癌症的预后，即减少复发率和提高生存率。虽然高分辨率超声和FNAB比较容易发现和诊断甲状腺癌，但是无直接证据表明在没有症状和体征的普通成人中筛查甲状腺癌有明确获益。2015年ATA指南提出：找出所有直径<1.0cm甲状腺结节进行评估及处理弊大于利[3]。2017年美国预防服务工作组(USPSTF)不推荐在无症状和体征的成人中筛查甲状腺癌[8]。本指南建议对于有甲状腺癌高风险人群进行筛查，包括童年时期头颈部放射线暴露史、全身放射治疗史、一级亲属患甲状腺癌家族史以及有甲状腺癌相关的遗传综合征家族史或个人史[如Cowden病、家族性腺瘤性息肉病、Carney综合征、多发性内分泌腺瘤病(MEN)2型、Werner综合征]等[3,8,9,10]。对于超声检查发现的直径<1.0cm的甲状腺结节，应严格把握FNAB适应证(见问题5-1)。推荐２:不建议在非高危的普通人群中进行超声筛查甲状腺结节。推荐在下述情况需要筛查甲状腺癌:童年时期头颈部放射线暴露、全身放射治疗史、一级亲属甲状腺癌家族史以及有甲状腺癌相关的遗传综合征家族史或个人史(弱推荐，低质量证据)。二、临床表现大多数甲状腺结节没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫甲状腺周围组织，出现声音嘶哑、压迫感、呼吸困难和吞咽困难。提示可能恶性的相关体征包括结节生长迅速、排除声带病变而持续性声音嘶哑或发音困难、结节形状不规则、与周围组织粘连固定、颈部淋巴结病理性肿大[11]。甲状腺结节也可能为单纯性(结节性)甲状腺肿、甲状腺炎(亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞甲状腺炎)、转移性癌、甲状旁腺肿瘤、脂肪瘤、副神经节瘤等的表现之一[11]。三、实验室检查问题３-１:促甲状腺激素(TSH)和甲状腺激素所有的甲状腺结节均应检测血清TSH、游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)，明确是否甲状腺功能异常。TSH增高者需要测定甲状腺自身抗体。TSH降低者需鉴别是否为具有功能性的结节。推荐３:甲状腺结节患者应检测血清TSH、FT3和FT4(强推荐，中等质量证据)。问题３-２:甲状腺球蛋白(Tg)Tg是甲状腺滤泡细胞产生的特异性蛋白。血清Tg水平升高可见于多种甲状腺疾病，如甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进(甲亢)等，因此，血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性[12]。血清Tg是DTC甲状腺全切术后和131I治疗后监测残留、复发和转移的指标，对未行131I治疗的患者也有一定提示作用。推荐４:术前血清Tg水平不能鉴别甲状腺结节良恶性(强推荐，中等质量证据)。问题３-３:降钙素降钙素主要由甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)产生和分泌。甲状腺髓样癌(MTC)患者血清水平增高，典型病例降钙素>100pg/mL。怀疑MTC时测定血清降钙素[13]。推荐５:怀疑MTC时测定血清降钙素(弱推荐，低质量证据)。四、超声检查问题４-１:超声结果的描述高分辨率超声是评估甲状腺结节最重要的影像学检查手段，对所有已知或怀疑的甲状腺结节均首选行超声检查[14]。甲状腺超声检查有助于明确以下问题：结节是否真正存在；结节的声像图特征，包括大小、数目、位置、质地(实性或囊性)、方位、回声水平、钙化、边缘、包膜完整性、血供、有无合并甲状腺弥漫性病变和与周围组织的关系等情况。同时评估颈部区域有无异常淋巴结，淋巴结的大小、数目、位置、质地、形态及结构特点等[3,15,16]。推荐６:对所有已知或怀疑的甲状腺结节患者均首选超声检查(强推荐，高质量证据)。问题４-２:超声的危险性分类超声的某些征象有助于鉴别甲状腺结节的良恶性，并预测其恶性风险。目前，国内外甲状腺结节危险性分类方法众多，韩国、欧洲、美国和中国都有各自的甲状腺影像报告与数据系统(TIRADS)。尽管各国指南中分类方法不同，但采用的超声评估指标差异不大，基本包括实性、低回声、边缘不规则、垂直位生长及微钙化等可疑恶性指标[16,17,18,19]。其中，中国版甲状腺影像报告与数据系统(C-TIRADS)简单易行，较适用于中国人群，本指南在2020版C-TIRADS基础上稍作更新[17]。结节良性特征包括纯囊性、海绵样和伴有"彗星尾征"伪像的点状强回声(－1分)。结节可疑恶性特征包括垂直位(+1分)、实性(低回声或低回声为主时；+1分)、极低回声(+1分)、点状强回声(可疑微钙化时；+1分)、边缘模糊/不规则或甲状腺外侵犯(+1分)。根据以上结节的超声特征，计分后的结节危险性分类见表2。另外，有一些特殊情况无须通过C-TIRADS计分评估，如囊性吸收后改变的结节或亚急性甲状腺炎，这些病变可追溯病史给予C-TIRADS3类的诊断；典型的结节性甲状腺肿，也可直接诊断为C-TIRADS3类(图1)。图片图片图1C-TIRADS图解推荐７:超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，并预测其恶性风险(强推荐，高质量证据)。问题４-３:颈部淋巴结超声检查超声是颈部淋巴结的主要检查手段，用于术前淋巴结的评估和术后复发风险监测。所有甲状腺恶性或可疑恶性肿瘤患者，均应行颈部淋巴结超声检查[14]。颈部淋巴结的分区方法以美国癌症联合委员会(AJCC)颈部淋巴结七分区法较为常用(图2)[20]。淋巴结的超声评估内容包括区域、大小、多少、形状、边缘、淋巴门、内部回声和血流特征等[21]。异常淋巴结超声征象主要包括淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、异常血流、淋巴结形态趋圆，此外还有边缘不规则或边界模糊、内部回声不均和淋巴门消失等，其中微钙化和囊性变特异性较高，但没有单一指标能鉴别出甲状腺癌的转移淋巴结，需综合判断(图3)[22,23]。图片图2美国癌症联合委员会(AJCC)颈部淋巴结分区示意图(2017年，第8版)[20])图片图3正常及转移性颈部淋巴结超声图像推荐８:甲状腺恶性或可疑恶性肿瘤患者均应行颈部淋巴结超声检查(强推荐,中等质量证据)。问题４-４:弹性超声近年来，弹性超声在评估甲状腺结节中应用日益增多。弹性成像分为应变力弹性成像和剪切波弹性成像，主要用于评估组织的硬度，恶性结节倾向于质硬，良性结节倾向于质软，是甲状腺结节良恶性鉴别的补充手段[24,25]。问题４-５:超声造影超声造影通过观察微泡超声造影剂在血管中的运动和分布，可实时动态地评估甲状腺结节的血管构筑形态及微循环灌注情况，在鉴别甲状腺结节良恶性方面有一定价值，尤其是对评估甲状腺囊性结节吸收后改变有较高诊断价值[26]。在甲状腺结节热消融治疗前后，使用超声造影能准确评估消融范围和疗效，结节完全消融呈无回声增强，如有残留，残留组织表现为高或等回声增强[27]。推荐９:弹性超声和超声造影可作为传统超声鉴别甲状腺结节良恶性的补充手段(弱推荐，中等质量证据)。推荐１０:超声造影可用于甲状腺结节消融治疗前后的评估(强推荐，中等质量证据)。问题４-６:人工智能超声影像组学通过机器学习、深度学习等人工智能算法，可对超声影像数据进行高通量分析，用于辅助诊断甲状腺结节的检出、结节轮廓勾画、大小测量、良恶性鉴别诊断、判断PTC的侵袭性、评估预后以及预测颈部淋巴结转移。在甲状腺结节的超声检查中，人工智能对低年资医师或基层医师可能会提供帮助，但目前仅能作为辅助诊断技术使用[28,29,30]。五、超声引导下的FNAB和粗针活检(CNB)非手术条件下明确诊断甲状腺结节性质的方法主要有FNAB和组织学CNB。FNAB是通过细针抽吸获取甲状腺结节的病变细胞进行病理学诊断，是评估甲状腺结节准确、经济而有效的方法。FNAB分无负压切削和负压抽吸两种方式，两种方式在获取涂片质量和诊断准确性方面无明显差异，临床工作中可酌情选择或联合使用[31]。FNAB的灵敏度与CNB相比差异无统计学意义，但FNAB更加安全微创，穿刺后出血的发生率明显低于CNB[32,33]。CNB的优势在于取材量大于FNAB，可获得组织病理诊断，但无论CNB还是FNAB的病理均无法区分甲状腺滤泡性腺瘤(FA)和腺癌。综上，目前推荐FNAB作为甲状腺结节术前首选的病理诊断方法。问题５-１:FNAB和CNB的适应证1．超声引导甲状腺结节FNAB的适应证(符合以下条件之一)：(1)C-TIRADS3类的甲状腺结节，最大径≥2cm。(2)C-TIRADS4A类的甲状腺结节，最大径≥1.5cm。(3)C-TIRADS4B~5类的甲状腺结节，最大径≥1cm。(4)定期观察的甲状腺结节实性区域的体积增大50%以上或至少有2个径线增加超过20%(且最大径>0.2cm)的患者。(5)最大径<1cm的C-TIRADS4B~5类甲状腺结节若存在以下情况之一，需行FNAB：①拟行手术或消融治疗前。②可疑结节呈多灶性或紧邻被膜、气管、喉返神经等。③伴颈部淋巴结可疑转移。④伴血清降钙素水平异常升高。⑤有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。2．超声引导甲状腺结节CNB的适应证：细胞学诊断为BethesdaⅠ类或Ⅲ类、考虑淋巴瘤、转移癌或不能明确分类需要免疫组织化学方法辅助诊断的甲状腺病变。3．FNAB和CNB注意事项：符合适应证的C-TIRADS4A类及以上甲状腺结节，如FNAB或CNB病理结果为阴性或不确定，建议3个月后再次行穿刺活检；如医疗机构具备分子检测条件，可进行BRAF等基因检测提高诊断准确率。穿刺活检应在同一结节的多部位取材，在可疑恶性征象部位或囊实性结节的实性部位取材以及对囊液行涂片细胞学检查。推荐１１:FNAB是甲状腺结节术前首选的病理诊断方法(强推荐，高质量证据)。问题５-２:FNAB的细胞学诊断本指南采用2017年版甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统(TBSRTC)作为甲状腺FNAB细胞病理学的诊断分类[34,35]。具体分类和恶性风险度如表3所示[35]。图片推荐１２:采用TBSRTC作为甲状腺FNAB细胞病理学诊断分类依据(强推荐，中等质量证据)。问题５-３:超声引导下淋巴结穿刺活检的适应证具有可疑转移征象的淋巴结，可行穿刺活检明确诊断。此外，FNAB针芯洗脱液Tg测定(FNAB-Tg)也可作为一种辅助诊断方法选择性应用，特别是当淋巴结出现囊性变，细胞学评估较为困难时。问题５-４:FNAB针芯洗脱液Tg和降钙素测定甲状腺滤泡细胞与DTC肿瘤细胞特异合成并分泌Tg，以囊性表现为主的超声影像可疑淋巴结，或者超声影像与FNAB细胞学相悖的可疑淋巴结，FNAB-Tg可增加DTC转移淋巴结诊断准确率。一项纳入24个研究共2865个淋巴结的meta分析提示，FNAB-Tg具有良好的诊断灵敏度(95.0%)和特异度(94.5%)[36]。甲状腺滤泡旁C细胞与MTC特异合成并分泌降钙素。MTC因高度异质性的细胞学形态，FNAB诊断灵敏度低，阳性预测率低于50%。在一项纳入172个甲状腺结节与淋巴结病灶的前瞻性研究中，FNAB洗脱液降钙素测定可将MTC诊断准确率从61%提升至接近99%，其中直径<1.0cm的甲状腺结节，MTC诊断准确率由58%提升至98%[37]。FNAB-Tg和FNAB针芯洗脱液降钙素测定，可以作为一种补充检测手段，弥补因取材问题或细胞特征不典型造成的FNAB细胞学诊断假阴性结果。但目前尚缺少洗脱液Tg与降钙素标准检测方法与结果判定的高质量数据。推荐１３:超声影像可疑淋巴结，在进行FNAB细胞学检查时，可同时行FNAB-Tg(弱推荐，中等质量证据)。推荐１４:细胞学TBSRTCⅢ或Ⅳ类结节，若患者血清降钙素水平升高，有MTC家族史或胚系RET基因激活突变阳性者，可检测穿刺洗脱液的降钙素(强推荐，中等质量证据)。问题５-５:FNAB分子诊断目前，FNAB分子诊断的临床证据主要来自Ⅲ类和Ⅳ类甲状腺结节的良恶性判定，尤其是良性判定，可避免不必要的手术。BRAFV600E突变与PTC高度相关，一项纳入9924个FNAB样本的meta分析证实，BRAFV600E突变诊断PTC的特异度为100%，灵敏度为69%[38]。多基因检测有利于提高诊断灵敏度，早在2009年，研究提示对于FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，检测穿刺标本的BRAF突变、RAS突变、RET/PTC重排等，能够提高确诊率[39]。但也有研究发现，仅包含BRAF突变、RAS突变、RET/PTC重排等分子标志物的检测，并不改变患者手术治疗的比例(23.4%对23.2%)[40]。ThyroSeqV3和Afirma基因分类器包含了更多的分子标志物，后者主要基于穿刺样本的RNA检测。近期一项前瞻性研究比较了ThyroSeqV3和Afrima基因分类器对于Ⅲ类和Ⅳ类结节的诊断效率，发现两者的阴性预测率分别为61%和53%，均使近50%的患者避免了诊断性手术，作者对分子诊断良性的患者进行了1年的超声随访，证实结节性质稳定[41]。值得注意的是，BRAF突变合并端粒酶逆转录酶(TERT)、PIK3CA、AKT1、TP53等基因突变提示预后不良。总之，分子诊断在协助细胞学提高甲状腺结节的良恶性判定，以及对恶性甲状腺结节的危险分层方面，具有很好的前景，但需要更多的数据支持。推荐１５:经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，或需要危险分层的恶性甲状腺结节，可以对穿刺标本进行分子标志物检测(强推荐，中等质量证据)。六、其他影像学检查问题６-１:甲状腺核素显像当患者有单个(或多个)结节伴有血清TSH水平降低时，应当行131I或99mTc核素显像，判断该结节是否存在自主摄取功能(习惯称之为"热结节")。"热结节"核素摄取高于周围正常甲状腺组织，绝大多数为良性，不需要再行FNAB[42]。推荐16：甲状腺结节伴有血清TSH降低时，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。核素显像"热结节"，提示为甲状腺自主功能结节，恶性风险低(强推荐，低质量证据)。问题６-２:电子计算机断层扫描(CT)和核磁共振成像(MRI)检查在评估甲状腺结节良恶性方面，增强CT和MRI检查不优于超声。拟手术治疗的甲状腺结节，术前可选择性行颈部CT或MRI检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助术前临床分期及制定手术方案。问题６-３:１８氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(１８Ｆ-ＦＤＧＰＥＴ)显像18F-FDGPET显像能够反映甲状腺结节葡萄糖代谢水平。18F-FDG局灶性摄取的增加提示恶性肿瘤的风险增大。但是，并非所有的甲状腺恶性结节都表现为高代谢。某些良性结节也会摄取18F-FDG，meta分析提示，18F-FDGPET显像偶然发现的高摄取局限性病灶中，经病理证实仅35%为恶性[43]。因此，单纯依靠18F-FDGPET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。推荐１７:必要时将CT、MRI和18F-FDGPET作为评估甲状腺结节的辅助手段(弱推荐，低质量证据)。七、甲状腺结节的随访对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据，通常结合超声特征和细胞学结果决定。对于超声表现或大小不满足FNAB标准的甲状腺结节，每隔6~12个月随访。对于超声和细胞学均提示恶性风险低的结节可延长随访间隔。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度可疑，恶性率达20%，仍需要在12个月内再次行FNAB[44]。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查甲状腺和颈部超声。部分患者(初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者)还需随访甲状腺功能。随访中注意是否伴有提示恶性结节的症状、体征(如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等)和超声征象。判断结节是否明显生长：结节体积增大50%以上或至少2条径线增加超过20%(并且超过0.2cm)。出现新的可疑恶性超声征象较结节生长更具有临床意义，这些都是FNAB的适应证[5,6,45]。推荐１８:超声表现不符合FNAB标准的甲状腺结节，每隔6~12个月随访；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔(强推荐，低质量证据)。推荐１９:细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度怀疑恶性，建议在12个月内再次行FNAB(强推荐，中等质量证据)。推荐２０:随访期间出现新的可疑恶性超声征象或体积增大超过50％的甲状腺结节，是FNAB的适应证(弱推荐，低质量证据)。八、良性甲状腺结节的治疗方法多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无症状且增长不快的良性结节无须特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、内科治疗(TSH抑制治疗)、131I治疗等。推荐２１:多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无须特殊治疗(强推荐，低质量证据)。问题８-１:手术治疗需要手术治疗的良性甲状腺结节的大小并无绝对标准。通常认为，BethesdaⅡ类结节在直径大于3~4cm时，恶性风险增加[46,47]。手术治疗还适用于有气管、食管、喉返神经和上腔静脉压迫引起临床症状的患者。应注意，多数情况下，包括呼吸急促、吞咽困难和声音改变等症状是非特异性的。此外，还有部分无症状的良性结节患者，因结节体积较大，影响外观或思想顾虑过重影响正常生活和工作而强烈要求手术，也可作为手术的相对适应证。手术治疗同样适用于无法对甲状腺目标病灶进行活检或病灶位于胸腔内，以及结节数目众多无法评估的情况。此外，胸骨后甲状腺肿患者出现Pemberton征阳性时(胸廓入口阻塞而引起的上腔静脉综合征)也需考虑手术。综上所述，可以考虑手术治疗的良性甲状腺结节[2,46,47,48]：(1)出现与结节明显相关的局部压迫的临床症状。(2)结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。(3)肿物位于胸骨后或纵隔内。(4)合并甲亢，内科治疗无效，以及甲状腺自主性高功能腺瘤(TA)和毒性多结节性甲状腺肿(TMNG)。推荐22:符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗(强推荐，中等质量证据)。良性甲状腺结节的手术原则为[2]：在安全切除良性甲状腺结节目标病灶的同时，视情况决定保留正常甲状腺组织的多少。若结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多的正常甲状腺组织时，可选择全/近全甲状腺切除术。TMNG常用的手术方式：甲状腺双侧腺叶次全切除术、一侧腺叶切除+对侧次全切除术、甲状腺近全/全切除术[2]。TA因病变局限，手术以切除肿瘤为主，首选患侧腺叶切除术或峡部切除术(结节位于峡部)，也可选择腺叶次全切除术[49]。推荐23：依据良性结节的病种及分布部位，手术方式可选择患侧腺叶切除术或峡部切除术、甲状腺双侧腺叶次全切除术、一侧腺叶切除+对侧次全切除术、双侧甲状腺近全/全切除术(弱推荐，中等质量证据)。良性甲状腺结节术中需注意保护甲状旁腺、喉返神经和喉上神经(详见DTC手术的并发症)；当甲状旁腺无法原位保留时，应考虑自体甲状旁腺移植术[48]。由于TMNG手术的风险性高、操作难度大，此类患者的手术推荐由经验丰富的外科医师实施。内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的治疗手段之一。手术径路包括胸前入路、腋窝入路及口腔前庭入路等[50]。建议选择内镜手术径路时，应综合考虑结节因素、患者意愿和手术入路特点等。推荐24：良性甲状腺结节术中需注意保护甲状旁腺、喉返神经和喉上神经(强推荐，高质量证据)。推荐25：内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的治疗手段之一(弱推荐，低质量证据)。由于切除了部分或全部甲状腺组织，患者手术后有可能发生不同程度的甲状腺功能减退(甲减)，伴有高滴度甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和(或)甲状腺球蛋白抗体(TgAb)者更易发生甲减。接受甲状腺全切术者，术后给予左甲状腺素(LT4)替代治疗，定期监测甲状腺功能，保持TSH水平在正常范围内；保留部分甲状腺者，术后也应定期监测甲状腺功能(首次检测时间为术后1个月)，发现甲减则及时给予LT4替代治疗[2,51]。良性甲状腺结节术后，不建议采用TSH抑制治疗来预防结节再发[52]。推荐26：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予LT4替代治疗(强推荐，高质量证据)。问题8-2：内科治疗对于良性甲状腺结节通常没有特殊的内科治疗方案，应避免促进结节生长的危险因素，如避免甲减、碘缺乏、吸烟、头颈部电离辐射、肥胖和代谢综合征等危险因素。TSH抑制治疗的原理：对于甲状腺功能正常的患者，通过服用甲状腺激素将血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，达到缩小甲状腺结节的目的。研究表明，在碘缺乏地区，甲状腺素可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区疗效不确切[53]。多数研究表明，TSH抑制治疗6~18个月只能使结节体积平均缩小5%~15%，停药后可能出现结节再生长。长期医源性过量甲状腺激素抑制TSH可出现不适症状、心律失常等心脏不良反应以及加重绝经后妇女骨质疏松症(OP)。因此，不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节。我国TIDE项目研究显示，尿碘200~300μg/L和300~500μg/L是甲状腺结节的保护因素(OR值分别为0.88和0.74)。但碘缺乏(<100μg/L)是甲状腺结节的危险因素(OR值1.27)[1]。碘充足地区患者的前瞻随机对照研究显示，甲状腺素联合碘化钾(150μg/d)可以进一步缩小结节[54]。建议所有成人应保证充足的碘摄入。对于年轻的甲状腺结节患者伴有亚临床甲减(如由自身免疫甲状腺炎引起)时，建议进行LT4治疗。推荐27：不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者行TSH抑制治疗(强推荐，高质量证据)。推荐28：甲状腺结节患者应保证适量碘摄入(强推荐，中等质量证据)。问题8-3：131I治疗131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节，如TA和TMNG。131I治疗后2~3个月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均减少40%；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能指标可逐渐恢复正常[55]。如131I治疗4~6个月后甲亢仍未缓解、结节无明显缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次131I治疗或采取药物、手术等治疗方法[56]。TA患者如前期行抗甲状腺药物预处理，可增加131I治疗后甲减发生的风险；而对于多发结节的患者131I治疗后早期甲减发生率不高，随时间延长甲减发生率逐渐增加，约有半数患者20年后出现甲减，其中年龄>45岁、放射性碘(RAI)摄取率>50%、TPOAb阳性和经抗甲状腺药物预处理患者风险更高[57,58]。因此，建议131I治疗后每年至少检测1次甲状腺功能，如发现甲减，应及时给予LT4替代治疗。推荐29：具有自主摄取功能的良性甲状腺结节可行131I治疗，特别是伴有甲亢的结节(强推荐，高质量证据)。推荐30：如131I治疗4~6个月后甲亢仍未缓解、结节无明显缩小，可考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法(强推荐，中等质量证据)。推荐31：131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予LT4替代治疗(强推荐，高质量证据)。问题8-4：消融治疗消融作为一种非手术治疗方法，其原理是利用化学或物理方法对结节细胞进行原位灭活，病灶发生凝固性坏死，坏死组织被机体吸收，从而达到原位根除或损毁结节的目的。目前，超声引导下经皮消融治疗主要包括经皮无水酒精/聚桂醇注射(PEI/PLI)化学消融和射频消融(RFA)、微波消融(MWA)、激光消融(LA)及高强度聚焦超声(HIFU)等热消融方法[3]。其中，PEI/PLI适用于甲状腺囊肿和囊性成分>90%的甲状腺结节，热消融治疗主要适用于实性或实性成分≥10%的甲状腺结节[59]。消融治疗具有精准安全、疗效确切、手术时间短、颈部无瘢痕、并发症发生率低、保留甲状腺功能等优势。消融治疗是进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者可选择的治疗方法。但需注意，消融治疗前必须进行FNAB或CNB，明确病理诊断为良性；消融治疗后患者仍需进行长期随访[60]。推荐32：对于进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者，消融治疗是一种可选择的治疗方法(强推荐，中等质量证据)。推荐33：消融治疗前必须进行FNAB或CNB，且明确结节为良性(强推荐，高质量证据)。九、性质未确定结节的处理性质未确定的结节包括细胞学检测结果报告为TBSRTCⅢ、Ⅳ和Ⅴ类结节。其中Ⅴ类虽不足以确诊恶性肿瘤，但具有较高恶性风险，这些结节的最终手术结果中53%~87%为恶性肿瘤(平均75%)。由于罹患恶性肿瘤的高风险，有手术指征，手术方法参见DTC。TBSRTCⅢ、Ⅳ类结节占FNAB报告的20%~30%，术后病理证实大多数为良性。因此，应尽可能排除恶性，以避免不必要的手术。对于报告TBSRTCⅢ类的结节，推荐重复FNAB或CNB，结合分子检测明确诊断。如果检测结果仍不确定，可以根据临床危险因素、超声特征以及患者的意愿进行随访观察或诊断性外科手术切除。对于报告TBSRTCⅣ类的结节，FNAB或CNB均无法准确诊断良恶性，分子检测有助于提高该类结节的风险预测水平。当这些结节具有实性、低回声、边缘不规则、垂直位生长及微钙化等一项或多项超声可疑特征时，恶性风险显著增加。TBSRTCⅣ类结节BRAF基因突变阳性或联合其他分子标志物的改变、超声为可疑恶性、结节大(直径>4cm)、有甲状腺癌家族史或有辐射暴露史的患者，鉴于罹患恶性肿瘤的风险较高，建议诊断性手术切除[61,62]。推荐34：细胞学性质未确定的结节，重复FNAB、CNB或分子检测进一步评估结节的恶性风险，根据临床危险因素、超声特征以及患者意愿进行随访或诊断性外科手术切除(弱推荐，中等质量证据)。十、妊娠妇女甲状腺结节的处理妊娠妇女甲状腺结节的患病率为3%~30%,且随妊娠次数及年龄的增加而增加。妊娠期甲状腺结节有增大及新发的可能性，但结节增大并不意味着发生恶变[63,64,65]。妊娠期发现的甲状腺结节应详细询问病史并完善体格检查。所有甲状腺结节的妊娠妇女均应检测血清TSH水平。如果血清TSH低于妊娠期特异性的参考范围下限，要注意鉴别妊娠一过性甲状腺毒症、Graves病或由于结节的自主功能导致的甲亢。超声也是妊娠期评估甲状腺结节的首选检查。FNAB是妊娠期一项非常安全的诊断方法，根据超声特征决定是否进行，可以在妊娠期任何时期进行。妊娠期间禁用甲状腺核素显像[65]。妊娠期良性甲状腺结节通常无须治疗。对于细胞学性质未确定的结节，建议妊娠期监测为主，产后再进行评估。理论上，妊娠会改变基于RNA的基因表达谱结果，但是不会影响基于DNA的检测结果，原则上不推荐妊娠期进行分子标志物检测[66]。推荐35：妊娠期对甲状腺结节患者要详细询问病史、完善体格检查、测定血清TSH和进行颈部超声(强推荐，高质量证据)。推荐36：妊娠期间可以进行FNAB，应根据结节的超声特征决定是否进行FNAB(强推荐，中等质量证据)。推荐37：对于细胞学性质未确定的结节，建议妊娠期进行监测，产后再评估(强推荐，中等质量证据)。十一、甲状腺结节的临床评估和处理流程具体流程见图4。图片图４甲状腺结节的临床评估和处理流程参考文献（略）扫码下载杂志官方App图片图片图片图片图片阅读2.2万中华内分泌代谢杂志690篇原创内容20个朋友关注

甲状腺良性结节热消融术包括射频、微波消融。良性结节消融目的:阻止结节变大，使结节逐渐变小，避免结节变大后的切除手术。优点:相比开刀手术。具有创伤小，皮肤不留瘢痕，一般不需长期口服优甲乐（甲状腺激素）的优点。消融效果影响因素包括结节成分、位置、大小、消融技术等。消融后，结节经人体大部分结节需1年左右发到最大吸收效果。囊性为主的囊实性结节，结节＞4-5厘米消融效果不肯定。甲状腺结节贴近喉返神经，消融有损伤喉返神经风险，为规避神经损伤风险，消融程度往往偏低。消融案例分享:患者1.囊性为主的囊实性结节。患者2.实性结节，理想的吸收效果患者3.实性为主的囊实性结节患者4.峡部囊实性结节患者5:实性成分占1/3的囊实性结节患者6:结甲或腺瘤囊变结节备注……甲状腺消融作为手术之外的辅助治疗手段:1.不适用无明显临床症状的较小良性结节。2.目前指南不推荐消融作为恶性结节的首选治疗方案。3.消融选择时建议咨询专业医生，避免被网络广告诱导。

治疗前患者甲状腺良性结节，想微创介入治疗，要求行甲状腺结节消融。来我院甲状腺外科住院消融。术前经穿刺证实为良性结节。治疗中局麻下，生理盐水20ml隔离血管和神经，消融功率25W。开始消融后，5分钟内安全顺利结束手术。治疗后治疗后即刻结节消融后内部已经无血流，消融完全。

甲状腺乳头状癌热消融之答疑解惑，转自吉林大学第一医院王陪松师兄关于甲状腺结节问题汇总：一、哪些甲状腺结节需要进行细针穿刺？二、甲状腺细针穿刺疼么？三、甲状腺细针病理结果准确吗？四、消融前的细针穿刺会造成转移吗？五、隐匿性淋巴结是否需要处理？六、甲状腺微小乳头状癌，是手术切除还是超声介入热消融呢？七、热消融安全吗？八、热消融能把乳头状癌做干净吗？九、热消融术后是否会有粘连？十、热消融有什么不足吗？十一、哪些结节适合热消融？十二、图表1：甲状腺腔镜手术和开刀手术的区别图表2：甲状腺消融和甲状腺开刀手术的区别十三、超声引导下热消融治疗甲状腺结节的优势十四、甲状腺热消融后如何判断消融效果？如何正确看待复查时超声报告的数据？十五、消融后会复发么？怎么处理新发结节？十六、消融后会引起甲状腺功能异常么？是否需要吃药？十七、甲状腺结节多久复查一次比较合适?十八、如何预防甲状腺疾病？一、哪些甲状腺结节需要进行细针穿刺？1、TI-RADS分级4a级以上,具有可疑恶性超声特征者2、高度怀疑转移的颈部淋巴结3、弥漫性甲状腺疾病需要确诊者4、甲状腺癌外科术后新发病灶5、考虑良性结节需要热消融者二、甲状腺细针穿刺疼么？细针穿刺活检（FNA）,简而言之，就是用一根很细的针（不超过1mm）通过皮肤扎到结节里，反复抽吸取出部分细胞出来，通过病理学来诊断结节究竟是良性还是恶性的，细胞量不足以诊断时要加做基因检测。因为穿刺针比抽血的针还细，所以不需要打麻药(打麻药的过程更疼)，也不会引起明显疼痛。三、甲状腺细针病理结果准确吗？每个医院穿刺医生的穿刺水平、病理科医生的阅片诊断水平、穿刺标本的加工水平不同，都可能会造成误诊，所以病理结果的判读一定要综合判断，结合超声结果，如果超声提示可疑恶性，而病理是良性，这个时候，要么再次穿刺，要么请上级医生或上级医院会诊，要么做基因检测。一般来说，超声引导下穿刺是看着穿刺的，只有进到结节里，才会取病理，哪怕再小的结节，只要超声能看到，理论上都能扎住，病理结果的准确性主要取决于细胞量和病理水平。四、消融前的细针穿刺会造成转移吗？理论上，只要活检就可能带来肿瘤细胞的种植，实际上，细胞的种植需要一定的环境，并不是带出细胞就会存活，这也是为什么看不到甲状腺活检造成的转移。细针穿刺对于病情的诊断和治疗的价值远远大于种植所产生的风险，因为要知道，结节留在体内，每分钟都可能有肿瘤细胞要随血液循环移动到全身各处，这种情况都没有转移，细针穿刺就更不会造成转移了。当然，即使几乎不可能转移，医生在穿刺过程中也会采取措施去避免种植转移的发生。五、隐匿性淋巴结是否需要处理？颈部中央区淋巴结清扫会引起相关并发症的增加，包括喉返神经损伤，甲状旁腺功能减低，淋巴管瘘等，对患者的生活质量有很大的影响。部分惰性的甲状腺癌侵袭性弱，中央区淋巴结转移的风险较低，对这些患者常规进行淋巴结清扫很可能属于过度治疗。因此对术前无法确定是否存在中央区隐匿性淋巴结转移的患者，要减少不必要的淋巴结清扫，最大化患者在治疗中的获益。国际上对于隐匿性淋巴结转移的处理方式也有很好多争议，有一种观点，不主张预防性清除颈部淋巴结，即使淋巴结有数个转移也不主张清扫淋巴结，毕竟连检查都无法发现的淋巴结显然是很小的。这种方案有一定的理论依据，淋巴结就像人体的哨兵，为了少数有问题的淋巴结，把大部分正常的淋巴结都清除了，如果一旦再复发，反而有可能转移的更远。而人只要活着，年纪越大，得肿瘤的机会越多，永远没有一种方法能做到真正的赶尽杀绝。过犹不及，所以现在主张影像学无瘤生存或带瘤生存，也更重视生活质量，完全可以把癌症当作慢性病处理，只要影像学上看不到肿瘤，我们就可以不再干预。让医学有温度，让医院有温暖！治病要以“患者为中心”，不能为了治病，忘了患者，权衡利弊，最大限度的保护患者的正常组织器官，把对患者的损失减到最小，以提高患者的生活质量，延长患者的生命为最终目标。六、甲状腺微小乳头状癌，是手术切除还是超声介入热消融呢？有人认为是由于超声分辨力的提高和技术进步，越来越多的甲状腺微小癌被发现，因为甲状腺癌的发病率上升了10倍左右，但是死亡率却没有明显变化。传统的思想观念就是手术切除，但是恰恰甲状腺乳头状癌和所有其他癌都不一样，因为它极度惰性，除了极个别的，大部分患甲状腺乳头状癌的患者的寿命都不受影响。所以面对这种现状，甲状腺微小乳头状癌在国际指南上制定了可以不手术，定期复查评估即可的处理方案。甲状腺微小乳头状癌能复查的最重要原因是因为乳头状癌是一种惰性癌，有大部分人可能终生都不会发展，所以有人说，如果一辈子必须得一种癌，那就选择甲状腺乳头状癌，可见其恶性程度之低。而且乳头状癌还有一个特性，就是即便转移通常也只局限在颈部淋巴结转移，几乎不会远处转移，甚至一些隐匿性淋巴结转移终生都不会发展，如果非要处理这样的淋巴结，就像一个人总是纠结身体里面有癌一样，或者说我们血液里每天都会产生癌细胞，但是我们能每天住在医院里换一遍血吗？大家都知道，就像出门可能碰到车祸，可能被掉落的花盆砸中，但我们不能因此而不出门。癌细胞同样如此，只要能及时发现，及时处理，很难威胁生命，不能因噎废食。而且，治疗癌症的唯一办法就是把全身切完，但切完后人也不复存在，所以现在对于很多恶性程度很高的癌症患者或者晚期癌症，咱们并不要求把癌细胞赶尽杀绝，而是带瘤生存，作为慢性病管理，一旦有变化，再及时处理。手术切除甲状腺乳头状癌是以永久丧失自身甲状腺功能为代价的，需要终生吃药维持，而吃药维持的甲状腺功能是不能随人体代谢自我调节的，会带来很多内分泌问题，而且皮肤的末梢神经也被手术切断不可再生，很多人颈部终生有异样感觉。所以面对甲状腺乳头状癌这种低复发率的疾病，一味追求理论上的低复发率而盲目进行外科手术，进而丧失自身甲状腺功能，有些是弊大于利的。目前包括手术在内，没有任何一种手段可以让乳头状癌切除后永久不复发，因为一种肿瘤能长起来，就肯定是和全身血液循环相连的，除非是把人体的内脏全部切除。我觉得消融和手术应该互为补充，把患者放在第一位，充分考虑实际情况和复发风险选择最适合患者的治疗方式。很多患者仅定期复查不做处理总觉得有心理负担，切除又觉得创伤太大，消融刚好是介于中间的手段，更合适。.甲状腺微小乳头状癌的超声介入消融能够在不切开皮肤和甲状腺表面的情况下，利用尖端发热的针（针要比献血的针还要细），加热到100度，把肿瘤原位烧死，人体再慢慢吸收掉，有些人可能会在甲状腺内部有个疤痕，皮肤上不会有任何伤口。一针到位，消融彻底，因为没有切除所造成的出血，理论上更不容易转移。七、热消融安全吗？对于做消融的医生来讲，首先，既然是超声引导，超声就是我们做治疗时的眼睛，也就是说，最关键的是超声，超声技术越好，消融越可能做的更好。因为你能看清楚，就算是经验不足，只要超声技术足够好，起码无非是做的慢点，但不至于因为搞不清周围结构而出事，也就是说就算做的不太好，起码做不坏。其次，消融碰到危险部位，我们会应用水隔离技术、移动消融技术、超声实时监测等手段保证安全。八、热消融能把乳头状癌做干净吗？热消融是在超声全程监测下进行的，只要超声技术足够好，整个过程能看见结节被覆盖，一般不会做不干净，当然，消融只能把超声下可以显示的肿瘤做掉，不能避免以后不长新的，人活着，就会得病。九、热消融术后是否会有粘连？热消融是在超声引导监视下治疗，精准定位，选择合适路径，避开神经及血管，如果实在离神经太近，还可以在神经周围打水隔离，保护神经。甲状腺手术创伤大，并发症多，而且道理很简单，创伤越大就会粘连越重，而消融则是把一根消融针准确送到病灶内，创伤极小，粘连就更少，一般三个月就吸收，甚至能看到的1厘米消融的结节半年都完全吸收了，何况看不见的粘连，所以虽然甲状腺乳头状癌复发率低，但是万一复发也可以再做手术或者再次消融，不复发就保留住了甲状腺，即使复发，也是比直接手术多了一次手术机会。十、热消融有什么不足吗？1、部分结节特别是良性结节存在过度治疗的嫌疑。2、部分医生超声技术不好，盲目开展技术，把开刀手术比喻成打篮球，把消融治疗比喻成打兵乓球，用打篮球的技术指导打乒乓球，容易出并发症。3、部分乳头状癌也可能有侵袭性，甚至淋巴结有转移没看到，评估不当而进行了消融。十一、哪些结节适合热消融？1.对于良性结节，原则上至少要大于2公分并出现相应症状的，太小的结节没有做的价值，如果复查没变化，完全可以复查。2.对于无法完全避免恶性的结节，比如病理提示滤泡性结节，建议手术治疗。3.恶性结节只消融没有影像学所见的淋巴结转移的乳头状癌，要排除高危的乳头状癌。4.对于开刀手术后，又发现淋巴结转移，根据病情及技术水平，适当的可以选择消融。十二、图表1：甲状腺腔镜手术和开刀手术的区别图表2：甲状腺消融和甲状腺开刀手术的区别十三、超声引导下热消融治疗甲状腺结节的优势？超声介入微创治疗无须将病灶切除，而是通过热量将病灶原位“烧死”。用于介入的穿刺针只相当于10毫升的注射器针头，创伤和抽血差不多，做完按压15-30分钟即可出院，不影响正常生活和工作，针眼第二天就愈合了。最主要的是消融后能保留甲状腺功能，不用终生服药，免除了因长期服药而带来的痛苦。消融术后一般不会复发，即便万一复发，因为肿瘤生长速度很慢，大概一年生长1毫米，及时发现，还可以再次选择消融。如果后期不适合消融治疗了，再选择手术切除也为时不晚，倘若不复发，那患者就终身受益了。由此不难看出，热消融治疗有快捷、美观、创伤小、费用低、无需住院的绝对优势。十四、甲状腺热消融后如何判断消融效果？如何正确看待复查时超声报告的数据？做过甲状腺热消融后的甲状腺结节是一种没有活性的瘢痕，通俗的讲就像化石一样，持续存在在甲状腺里。因为个人体质的差别，有些人的化石会逐渐缩小甚至慢慢吸收，有些人的化石会终身存在，不变大也不变小，这些都是正常现象。现在想跟大家交流的是如何看待和处理这些射频消融术后的结节瘢痕。如果是良性结节，由于消融后结节皱缩，做彩超复查的时候会看起来很像恶性的结节，有些不太了解消融手术而且没有经验的超声科医生会把这部分瘢痕当成恶性的结节，在彩超报告里就会被描述成4a级，4b级甚至5级结节。如果是恶性的结节，消融之后彩超图像上看起来会更像恶性的，甚至刚开始复查时比以前还大，会被当成复发结节，甚至要开刀切除。由于各地医院对消融手术的认知度和接受度不同，各位做过甲状腺射频消融的病友，在当地医院复查时一定要告知彩超医生做过消融手术的病史，如果当地医生提出手术切除的建议，一定要和当时做射频手术的大夫联系沟通，切忌盲目做了不必要的手术。十五、消融后会复发么？怎么处理新发结节？只要做彻底，消融后的结节不会再生长，且随着时间推移，会逐渐缩小吸收。我们所谓的复发一般是指在甲状腺其他位置长出新的结节或者出现淋巴结转移，如果有新发或者万一没有彻底，可根据情况再次选择消融或者手术，乳头状癌的复发率还是很低的，只要定期复查彩超就可以，真发现异常，及时处理就可。以乳头状癌早期一年至多2毫米的生长速度，不会耽误治疗，只要在早期及时处理，绝大多数不会影响人的寿命，因此才会被称之为“幸福癌”。十六、消融后会引起甲状腺功能异常么？是否需要吃药？手术切除需要终生或者几年的服药来弥补甲状腺激素的缺失，而吃药维持的甲状腺功能不能随人体代谢自我调节的，高了低了都不合适，皮肤的末梢神经被切断也不可再生，很多人颈部会终生有异样感觉。而消融只是把有问题的结节给烧死，一般不会损伤正常甲状腺组织，完整的保留了甲状腺，术前甲功正常，术后几乎也不会引起甲功的异常，因此是不需要吃药的。也有医生认为术后应用优甲乐能预防复发，就算是正确的，但是应用于微小乳头状癌这种本来就是惰性的，加上复发率又不高，药物也会造成很多别的影响，个人认为弊大于利，还不如定期复查。十七、甲状腺结节多久复查一次比较合适?1.超声检查考虑良性者:结节＜10mm2年1次结节＞10mm1年1次2.超声检查考虑恶性原则上推荐穿刺,若患者拒绝穿刺,复查标准为:结节＜5mm，1年1次结节5—10mm，1年1次。但如果结节靠近气管,深方背膜、下极等特殊位置者,半年复查一次3.结节＞10mm,建议即刻穿刺4.如果颈部突然摸到包块者,一般考虑包块突然出血导致增大,随时过来检查超声。5.甲状腺病损热消融术后复查:1.甲状腺良性结节术后第一次半年复查,以后1年1次2.甲状腺乳头状癌第一年每隔三个月复查1次,第二年半年1次,第三年和以后一年复查1次。十八、如何预防甲状腺疾病？随着社会进步，生活压力的增大，生活节奏的快速，甲状腺疾病的人群越来越多，如何预防甲状腺结节的发生，一直是广大群中所关心的问题，因为甲状腺结节给人们无论是身体上，还是心理上都带来了不同程度的伤害，所以如何预防甲状腺疾病的发生尤为的重要。1.饮食方面饮食中的碘元素对甲状腺的影响最大，日常饮食切忌高碘以及摄入碘不足，碘过量会导致甲亢，碘缺乏会引发甲状腺肿大。所以饮食应注意①增加蛋白质，比如，新鲜的肉类，蛋类，牛奶豆浆等②补充维生素B类的食物，比如绿叶蔬菜，芹菜，油菜，油麦菜等。③避免一些海产品的摄入，比如，鱼，虾，蟹等，④避免刺激性食物的摄入，比如，茶，咖啡，烟酒等提醒：高原山区的人群应注意补碘，而沿海地区的人群应控制碘的摄入。2.避免过度劳累由于现在的生活节奏较快，甲状腺结节疾病的发生越来越年轻化，过度劳累会导致内分泌系统的失调，降低人体免疫力，使甲状腺容易发生病变。因此要劳逸结合，保持健康的生活与工作方式。3.注意情绪临床上大量的研究证明，甲状腺结节的病人多与情绪有关，情绪起伏不定严重的影响甲状腺激素的分泌，进而诱发甲亢等甲状腺疾病的发生，所以应该反复的提醒自己，保持良好的心态、乐观的生活态度。4.远离辐射及污染远离辐射，如CT、放射线等，远离工业生产中的废水、废物污染饮用水源。5.运动锻炼适当的运动。

甲亢与碘盐有关吗？甲减患者怎么选实用盐呢？其他含碘食物怎么吃呢？来～文丨波小喵 南京大学医学院附属鼓楼医院来源丨医学界内分泌频道你是不是经常被患者问到以下问题？“医生，我怎么会有甲亢啊？是不是因为我以前整天吃的盐里面碘太多了。”“医生，我查出甲亢好几年了，近两年一直在吃药。可是最近感觉喉咙有点粗，食欲也大，是不是因为食盐里面有碘啊？”“医生，我是甲减病人呀，你怎么不让我吃碘盐呢？！”“医生，得了甲亢能吃碘盐吗？不能吃的话，我在家里可以不吃，但在外面吃饭我总不能让厨师给我放不加碘的盐吧。”诸如此类，是每一位内分泌科甲状腺方向医生经常要回答的问题。那么，甲亢与碘盐有关吗？得了甲亢能吃加碘盐吗？甲减患者怎么选食用盐呢？别急，一个一个问题来解答。甲亢患者看过来甲状腺功能亢进症（下文简称“甲亢”），相信大家都不陌生了，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。那么，甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，是不是与我们日常吃的加碘盐有关呢？这里面主要涉及两类群体，一类是健康人群体，另一类是甲亢病人群体。所以在给您奉上甲亢限“碘”饮食小贴士之前，要先说清一个问题：健康人每天吃的碘盐存不存在导致甲亢的潜在风险？一、健康人吃碘盐会罹患甲亢吗？一些有意思的现象曾经得到过大家的关注。例如，广东虽然是沿海省份，曾经却也是个缺碘大省，所以广东从1996年开始全面采取食盐加碘来消除碘缺乏病。但同一时间段，患上甲亢到医院看病的人却增多了，因此很多医生和患者对碘盐是否会有增加甲亢患病率风险产生疑问。但是后来的调查发现，持续进食碘盐到第五年，甲亢发病率明显回落，第八年降至食盐加碘前水平。这表明，“碘”致甲亢是一种阶段性反应，并不能因此判定它能直接导致健康人群患甲亢风险升高这个结论。另外，原卫生计划委员会曾就《食用盐碘含量》公开征求意见，并修改食用盐中最高碘含量由原来的60mg/kg降至20~30mg/kg，使其代替老的国家标准成为新的“食品安全国家标准”。根据调查，全国各地人均食盐量有多有少：孕妇、儿童、普通人碘需求量各不相同，所以固定值已经难以满足社会需要，因此将采取“20~30mg/kg”这一动态数值。这表明我国对不同地区，不同人群碘盐的摄入有了更加科学的管理。二、甲亢患者能否食用加碘盐？大部分内分泌科医生会告诉甲亢患者要限制碘的摄入，但“限制”并不代表一点碘都不能吃。记住以下几个要点—— 食碘小贴士  第一，含碘量太丰富的药物或者食物，甲亢病人必须忌口。比如海带、紫菜等海生植物；胺碘酮、碘含片之类的药；或含海藻、昆布、牡蛎之类的中药，这类东西是甲亢病人必须尽量避免的。第二，含碘量中等的海鱼、海虾、海蟹等海生动物要少吃，偶尔少量食用不会使病情加重。注意⚠️如果把食盐中的碘算1倍，那么， ①海带、紫菜、海苔这一类的食物是1000倍左右； ②贝壳类、蟹类是100倍左右； ③鱼、虾、鱿鱼、乌贼是10倍左右； ④鸡精是700倍左右。第三，对于加碘食盐来说，需要忌碘的患者也不需要有太多的忌讳。初中化学知识告诉我们，碘是一种易挥发的元素，食盐中的碘也是一样。如果把碘盐拿到通风处晾晒一下会加快碘的升华；在做菜时，通常采用把含碘盐早下锅、多翻炒，并适当延长出锅时间的方法会减少食盐中的碘含量，满足甲亢病人食用的要求。（来，放开这碗紫菜汤！）世界卫生组织推荐成人每日需摄碘为150～300μg，我国碘盐平均含碘量约30mg/kg。按每人每日摄入食盐5～10g计算，每日摄碘量约为150～300μg，而成人碘摄入可耐受上限是每日600～1100μg。扣除烹调和人体代谢的损失，食用碘盐低于世界卫生组织的碘摄入的推荐量。因此，第二个问题我们也有了答案，那就是“甲亢病人适量食用加碘盐是安全的”，但应尽量避免含“碘”过于丰富的食物或药物。甲减患者看过来患者在得了甲减这种疾病之后，除了要按照医生的嘱咐按时按量的服用甲状腺药物以外，还应该注意日常生活中的饮食，以尽量维持甲状腺的正常功能，避免病情的加重。但还是有很多人对于甲减的类型不太了解，不知道自己能否吃加碘盐吗？这里我们来搞清楚它吧！一、甲减需吃碘盐补碘吗？甲减的病因有很多，有些是缺碘造成的，如大脖子病，这种情况需要增加碘的摄入，可以选择加碘盐，紫菜，海带及海鲜等（和“甲亢”完全相反）。（comeon,虾仁吃起来！）但是，还有一些情况，可能与碘的摄入量有关，常见的如桥本氏甲状腺炎。这种情况下，则建议低碘饮食。因此，该不该吃碘，还是要看患者这个“甲减”的具体病情。二、根据血液甲功化验结果来判断甲功检查有五项，其中TPOAb、TgAb和TRAb这三项如果阴性，是不需要忌碘的；如果TPOAb、TgAb和TRAb这三项是阳性，就需要忌碘。另外，如果买不到无碘盐的话，如前文说到的，加碘的盐可以先在热锅里面炒一下，碘会挥发掉很多。

（1）分化类型的甲状腺癌一般恶性程度不高，而且碘-131治疗对绝大多数病人都有效。 （2）怕放射性碘-131治疗，总体上很安全，与其他肿瘤的放射治疗和化学药物治疗不同。接受放射性131-碘治疗后，一般只有一些胃肠道不舒服和颈部肿涨感，但基本不会引起激烈的呕吐、脱发、骨髓抑制和性腺抑制等严重的毒副反应。 （3）在等候住院治疗期间（一般为二到四周），按要求停用甲状腺素类药物（如甲状腺素片、优甲乐、雷替斯等甲状腺类药物）。另外，最好不要服用激素类药物（如强的松、地塞米松等），无特殊需要也不要口服大量的维生素类药品（适当食用新鲜水果和蔬菜就行）。如果其他医生要求你进行X-CT检查，最好不要用造影剂。 （4）在饮食方面只要日常普通饮食即可。注意一定要忌含碘丰富的食品（如海带、紫菜和海藻等）。建议不要用人工营养保健品（许多营养保健品可能含有激素成分，对控制病情和调节体内平衡不利）。有条件最好购买无碘盐。 禁食高碘食物：高碘食物指的是海产品，如海带、紫菜、鲜带鱼、蚶干、干贝、淡菜、海参、海蜇、龙虾、淡水鱼等；海带含碘量最高，新鲜海带中达到2000微克／公斤以上；其次为海鱼及海贝类（800微克/公斤左右）。 不食加碘盐：食用无碘盐。 一般碘131治疗后2周开始就不需要忌口了，可以像手术前一样正常饮食了。 （5）保持比较有规律的生活。由于手术切除了全部甲状腺组织，又不能口服甲状腺素类药物补充，因此你在等待住院期间很可能一直处于甲状腺机能减退状态（这是为了保证放射性131-碘治疗效果），因此你可能会出现乏力、胃口不好或其他身体不适（每个人的情况不一样，反应程度不同），放射性131-碘治疗后很快会恢复。另外，建议你等候住院期间要注意休养，避免感冒。 （6）由于该治疗有大剂量辐射，为了你和家人（以及社会公众）的安全，你住院期间至少要在病房里被隔离3天。至于出院后最好要继续隔离2周。 我们隔离病房负责基本的生活和安全保障。为方便你自己在隔离期间的生活起居，你可以自己准备一些相关的生活卫生用品和辅助文化消遣物品。没有特殊情况，也不需要家属陪伴或探视。 总之：以上最重要的注意事项为：一、首次治疗（清甲治疗）禁碘4周左右，按医院要求停用优甲乐。如果手术后准备做碘131治疗者，由于床位紧张，需要确定床位后才能禁碘和停优甲乐。另外，碘131治疗前4-6周内千万不要做CT增强，切记！！；二、多次治疗（转移灶治疗）：禁碘4周，停优甲乐三周；三、治疗前主要禁止的含碘食物包括：淡水鱼、海鱼、海鲜、海带、紫菜、发菜、凉茶。切记：治疗前一定要吃无碘盐（可以到核医学科开证明、就近到盐业公司去买），不要吃酱油。 常见问题解答（资料来源于互联网）： 131碘治疗后多长时间复查? 分化型甲状腺癌患者131碘治疗后一个月,需来我院核医学科门诊及甲状腺外科门诊复查,复查当天需空腹和挂号,以及时调整优甲乐剂量及观察患者血象、肝肾功能等变化情况。 131碘治疗需要治疗几次？ 如果患者身体内残留的甲状腺较多或者转移灶较多、较大时，则需要多次住院131碘治疗。每次131碘治疗的间隔时间一般在3-6个月，这样可以确保患者有足够的时间得到一定的康复，同时避免辐射危害的累积效应。但是间隔时间也不能太长，否则甲状腺癌病灶在间隙期的潜在生长会超过治疗抑制的效能，其131碘治疗总次数无限制，最终目的是无瘤生存。 131碘治疗后可以生育吗？ 甲状腺癌患者131碘治疗后完全可以生育，但有一定的时间间隔，我们建议男性患者在接受131碘治疗后半年内避孕，女性患者一年内避孕，女性患者在妊娠即分娩后需定期随访甲状腺功能，如出现指标异常需及时就诊，目前尚无该治疗方法对生育造成不良影响的报道。 131碘治疗甲状腺癌的效果怎么样？ 目前除外科手术治疗方法外，治疗甲状腺癌（包括手术后残留病灶和或转移灶）最有效、最可靠的方法是采用131碘治疗。文献报道，分化型甲状腺癌患者进行了系统化的131碘治疗，该治疗的总有效率近90%；其中一部分患者（尤其是年轻或病症较轻、转移灶数量较小、病灶较小者）可获得治愈，大部分病例的病情得到控制并改善了生活质量。 甲状腺癌可以治愈吗？ 分化型甲状腺癌预后较好，10年生存率可达90%以上，绝大多数患者经过“甲状腺手术+术后131碘治疗+甲状腺激素替代抑制治疗”后完全可以治愈，其治愈标准为：临床上无肿瘤存在的表现、影像学上无肿瘤存在的证据（包括B超和131碘显像）、排除甲状腺球蛋白抗体的干扰，在TSH抑制状态下无法测出血清甲状腺球蛋白（即甲状腺球蛋白＜0.1ng/ml），在TSH刺激状态下测血清甲状腺球蛋白＜1ng/ml。 重视碘131治疗后的防护隔离 12天内分床睡觉；3天内与家人保持1米以上间距（假设每天接触6小时）；5天后可以上班（假设与同事间保持1米以上间距，每天接触8小时）。建议将上述时间延长。但医疗用碘131属于半衰期短的核素，也就是说其代谢很快，1个月后体内就无131碘，可以进行正常活动。另外服碘131后，前1周大小便以后，要多用水冲卫生间，因为很多碘131这段时间会从大小便排出，而照射家人。还有碘-131治疗后，避免接触孩子一个月为好，尤其是婴幼儿。 分化型甲癌术后放射碘治疗有什么好处？ 单纯手术治疗的复发率在33%左右，手术加甲状腺素替代治疗的复发率也在15%左右，而手术加放射碘治疗的复发率则在3%以下。因此，术后放射碘治疗可明显降低分化型甲癌的复发率。 不做手术的分化型甲癌可以直接用放射碘治疗吗？ 不可以。因为甲癌原发灶本身并不摄取碘，只有完全切除原发灶以及尽可能切除正常甲状腺组织和肉眼可见的转移灶，放射碘才会发挥作用。 放射碘治疗分化型甲癌转移灶的机理是什么？ 由于90%以上的分化型甲癌转移灶都摄取碘，因此，放射碘可以像精制导弹一样，非常准确的寻找到癌细胞，把它杀死，能达到地毯式清除的作用。 我手术后，医生说我的病灶已经切的非常干净了，还要做放射碘治疗吗？ 应该说，再高明的外科医师都不可能把病灶全部切掉，因为有些病灶很小，肉眼根本无法看到，甚至CT都不能看到。而这些看不到的病灶就是日后复发的根源。因此用放射碘治疗是非常必要的。 我的一个朋友分化型甲癌做手术已经二十年了，现在还挺好的，好像不做放射碘治疗也没有关系？ 分化型甲癌是一种低度恶性的癌症，是人类可以治愈的少数几种恶性肿瘤之一。但手术后仍有33%病人可以复发，而复发时间多在术后5-10年，甚至15年后。这时病人和医生都会失去警觉，一旦复发治疗起来就比较困难了。如果我们用放射碘治疗把复发率降到3%以下，是不是有更多的人可以像你朋友一样长期不复发呢！ 我听说用放射碘治疗后，甲状腺就没有了，需要终生服甲状腺素片，是吗？ 答：是的。但我要说，从甲癌复发的后果来看，终生服甲状腺素片实在是小事一桩啦。 我做手术后医师说让我先吃一段时间甲状腺素片，待手术后的甲状腺长起来了，我就不用吃了？ 从表面上来看，这样做可以一举三得，病人听后非常高兴，实际上这是不负责的说法，也是一种一厢情愿的想法。因为甲癌是多中心的，也就说一叶甲状腺上可有多个病灶存在，它们可以处在不同时期。就跟人一样有老有小。换句话说病灶有大有小，小的病灶肉眼可能看不见。如果手术不彻底切除甲状腺就可能留下了小病灶，成为以后复发的根源。既然完全切除了甲状腺，它还能长起来吗？ 有医生说我的甲癌已经有颈部淋巴结转移了，已经到了晚期，能活5-10年就算相当不错了，这是真的吗？如果是肝癌、肺癌有远处转移，活过5-10年确实不易。但是甲癌即便是有远处转移，如果治疗得当，不要说活过10年，就是终生存活的人也大有人在。一定要记住，分化型甲癌是完全可以治愈的一种恶性肿瘤。关键是规范化治疗。 我乳头状甲癌手术后五年复发，现有颈部淋巴结和肺部转移，医生说已经到了晚期，要给我放疗和化疗。我还能治好吗？ 正规的治疗应该是先手术尽量切除残余甲状腺和颈部转移灶，再进行放射碘治疗。切不能先用局部放疗和化疗，这将延误你的治疗时机。因为局部放疗和化疗对分化型甲癌是不敏感的。如果肺部病灶不多不大，治好也是完全可能的。在目前，分化型甲癌伴全身转移灶治疗的唯一有效方法就是手术加放射碘治疗。 女儿十二岁患有乳头状甲癌伴肺部、颈部淋巴结转移，已经做了甲癌根治术，可不可以用放射碘治疗，放射碘会不会影像她的发育和以后的生育? 没有证据表明治疗量的放射碘会影像小孩的生长和以后的生育。但对你女儿来说，更重要应该不是生育的问题，而是生存的问题。手术加放射碘治疗有可能治愈她的疾病，也是她唯一的治疗手段。 碘131治疗后的防护隔离有那些？ 有文献报道在“公众1年内只接触1例甲状腺癌接受碘131治疗患者”的前提下做到以下几点即可：1）12天内须分床睡觉；2）3天内与家人保持1米以上间距（假设每天接触6小时）；3）5天后可以上班（假设与同事间保持1米以上间距，每天接触8小时）。当然，以上是在“公众1年之内只接触1例甲状腺癌接受碘131治疗患者”的前提下的数据，为慎重起见，可以考虑将时间适当延长，但1个月后体内就无131碘，可以进行正常活动。另外服碘131后，前一周大小便以后，要多用水冲卫生间，因为很多碘131这段时间会从大小便排出，而照射家人。还有碘-131治疗后，避免接触孩子一个月为好，尤其是婴幼儿。 碘131治疗后有那些副作用？ 这种治疗总体上很安全，与其他肿瘤的放射治疗和化学药物治疗有很大差别。接受放射性碘131治疗后，一般只有轻微胃肠道不适和颈部肿胀、疼痛感，一般不会引起呕吐、脱发、骨髓抑制和性腺抑制等严重的毒副反应；通常不会引起不孕及其他继发肿瘤发生的增高。

1、消融治疗与手术切除的区别？ 手术切除俗称开刀，简言之就是将甲状腺的病灶切下来，拿出体外。是外科医师干的活计。消融治疗是指不将病灶切下来拿出体外，而是让它保持在原有的解剖位置上，通过微波、射频或者激光等生热技术让病灶发生坏死。消融治疗的优点在于微创、皮肤没有瘢痕、治疗后恢复极快、患者滞院时间短，具有极高的康复指数。它不仅能够彻底灭活病灶，而且能够保护患者正常甲状腺功能使其免受长期服用优甲乐所带来的不便与麻烦。消融治疗不仅外科医师能做，超声医师更能做，而且从国内外的历史经验来看，消融治疗均是从介入超声医师开始的，现在主要还是由介入超声医师执行，但已经逐渐有外科医师加入到治疗行列里面来了，表明甲状腺消融治疗的临床地位日渐稳固并已显现不可遏止的发展势头。 消融治疗总体可分为两个阶段：第一阶段是热凝固治疗过程，其结果是将病灶彻底灭活；第二阶段是消融区的免疫吞噬过程，其结果是消融区逐渐变小直至消失。患者通常关心的是第二阶段的结果，即消融后结节什么时候才能消失，其实第一阶段结节的灭活是否彻底才是关键。这个关键阶段受消融医生的技术水平影响较大，通常对于一名有全身介入超声治疗经验的超声医师而言，集中学习3个月就能基本掌握消融治疗的技术方法与技巧了，但是要全面掌握和驾驭甲状腺结节消融治疗还需要拥有丰富的内外科基础知识以及检验、病理方面的专业知识。在第二阶段，定期随访有助于帮助患者了解消融区演变的趋势，是否还有其它新的问题发生。 历时10年，上万例的大样本数据证实，超声引导下与监测下的消融治疗定位精确，针对性强，创伤小，效果确切，是值得信赖的甲状腺结节新型超微创治疗手段。 2、消融以后病灶多久才能吸收掉？ 消融治疗是让病灶在原来的位置上发生坏死，并逐步缩小直至消失，原病灶区将被正常的甲状腺组织所替代。因此，患者首先要有治疗后结节仍会存在一段时间的思想准备。消融治疗使得病灶的血供完全消失，还使结节内的细胞直接发生热变性，发生凝固性坏死。经治疗后的结节已不再是病灶，而是被凝固了的坏死的消融区。热消融后，消融区自然进入到一个不受医生和患者本人主观意志左右的损伤修复期，即患者的免疫吞噬系统主动对消融区进行免疫识别、免疫攻击及免疫吞噬，这个过程中由淋巴结生成的各种淋巴细胞及淋巴因子是免疫的主力军，因此强调不要轻易清除颈部正常淋巴结是有理论依据和临床意义的。随着时间推移，消融区凝固坏死组织不断地被吞噬清除，消融区会缓慢缩小，这个过程存在明显的个体差别，快慢不一，这种差别受原病灶大小及患者免疫功能状态的影响。大部分结节经过1年的随访均会消失，个别患者的消融坏死区域吸收极其缓慢，存在数年之久，但是没有给患者带来任何不良影响。 3、消融后结节为什么变硬了？ 微波及射频都具有较强的脱水作用，微波的作用相对更强。结节经消融后水分脱失，质地变硬，因此术后摸上去反而比治疗前硬了，这是正常且必然的术后改变。 4、消融后结节的超声表现为何会类似恶性肿瘤？ 消融区的超声影像表现与术前不同，回声减低且较杂乱，其内未见血流信号，因而易被没有治疗经验的超声医师或临床医师误判为恶性肿瘤，甚至建议患者再行手术切除，造成没必要的手术创伤，因此，我们强烈建议患者回到您的主治医师处复诊。 5、术后随访内容及时间？ 术前、术后均需对患者实施甲状腺和颈部淋巴结的超声检查，抽血检查甲状腺功能指标，让患者根据临床症状评分量表的提示对自己的临床表现进行打分，对结节进行穿刺活检以获得病理诊断结果。上述基础资料是评价疗效和副作用的重要参数，用于客观反映治疗效果。术后随访时间节点为：术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月。 在超声随访检查时，患者会发现第一月复查时消融区的大小比原病灶增大，这是正常的术后表现。原因在于，消融范围一定要超出原病灶的大小，否则会存在消融不完全的可能。但第3、6、12个月复查时，测量数值就会呈现逐渐变小的趋势。 消融后，有些患者会发现T3、T4有轻度波动，这是正常的术后表现。原因在于消融过程中甲状腺激素会随具有高分泌功能的甲状腺结节的灭活而有小部分释放入血或由于正常甲状腺组织长期处于被压抑状态而不能及时释放激素，这些变化会经过1-3个月左右自我修正而恢复正常，故而无需治疗。 6、甲状腺癌的消融治疗是否有效和安全？ 充分的临床资料证实（200余例甲状腺癌患者消融后，仅2例患者术后随访发现新生病灶，4例患者发现异常淋巴结，明显低于手术切除后的复发率），我们可以得出热消融治疗可以完全治愈甲状腺癌的结论（不包括髓样癌和未分化癌，主要指乳头状癌和滤泡状癌，尤其是微小癌）！术后我们会对每一位甲状腺癌患者进行密切随访及穿刺评估，一旦发现新生癌灶或颈部转移淋巴结的，也完全可以通过消融的方法再次治疗。 7、穿刺活检是否必要？甲状腺癌的活检是否会引起穿刺针道的转移？ 诊断是治疗的前站，清晰、正确的诊断是一切医疗工作的基础，而病理诊断不仅是金标准，更是循证医学的要求！超声引导下穿刺活检安全、微创、便捷，已成为甲状腺、乳腺、淋巴结肿瘤术前病理诊断的常用方法。无论是粗针活检还是细针活检，只要穿刺都是有创的，都有可能造成肿瘤细胞沿着穿刺针道发生脱落、播散，但对于甲状腺乳头状癌、滤泡性癌，穿刺导致的转移几率是微乎其微的，这是全球范围内大样本统计的结果。因此，我们不必要因为担心转移而裹足不前甚至拿个别案例、小概率事件来否定甚至阻碍这项利远大于弊的微创诊断技术。 8、有些患者的甲状腺结节为何要分期消融？ 疾病的发生、发展具有许多不确定性，不同的患者个体间差异也可以比较明显。有些甲状腺结节不仅数量多，而且体积大，位置深或者是与重要的大血管、气管、食管、神经等相距甚近，不适合一次性消融治疗。或者有些患者的结节虽然具备一次性消融的条件，但是治疗过程中可能发生这样那样不能耐受的情况，为了安全起见，医生会适时中止治疗，如果结节还没有全部消融完，那么就会留待下一次继续消融。因此，分期消融主要是由患者的病情决定的，主要目的是为了确保治疗的安全性。

【摘要】 超声引导下甲状腺乳头状癌热消融治疗已经在临床推广。热消融技术具有微创、安全、 有效等优势，但是目前的指南或共识仅局限于低危甲状腺微小乳头状癌。随着临床广泛应用和科研 数据的积累，越来越多的证据表明热消融可以治疗较大肿瘤，服务更多甲状腺乳头状癌患者。为了拓 展甲状腺乳头状癌热消融治疗的适应证、规范技术细节和围手术期患者管理方案，由中国抗癌协会肿 瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融专家委员会、中国医师协会介入医师分 会肿瘤消融专业委员会、白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会介入内分泌专业委员会组织国内 相关专家，结合目前甲状腺乳头状癌热消融治疗的最新研究进展，讨论制订了本甲状腺乳头状癌热消 融治疗专家共识，以推动超声引导下甲状腺乳头状癌热消融治疗在临床的快速发展。 【关键词】 甲状腺乳头状癌； 热消融； 超声