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科普 | 糖尿病人遇上灰指甲怎么办？ 灰指甲又称甲真菌病或者甲癣，主要由于真菌进入甲内部造成的甲部结构灰变，增厚脱落等症状的疾病。不仅影响患者指甲美观形象，更因具有传染性而给患者社交、心理方面造成影响。中老年人、糖尿病患者、免疫功能比较低，或指甲有外伤、容易出汗、长时间穿着紧密鞋袜的人，都是甲真菌病的潜在易发人群。糖尿病患者的甲真菌病是正常人的3倍，国外对糖尿病患者调查发现，他们的甲真菌病发病率为26.2%，于相同年龄和性别的无糖尿病的患者比较，甲真菌病发病率高出2.77倍，而且还发现三分之一的糖尿病患者甲真菌病发生在脚趾甲，多数是大拇指继发真菌感染。 糖尿病性甲病与灰指甲，主要区别在于糖尿病性甲病由于糖尿病引起周围循环不好导致，患者表现为指甲变薄、脆性增加。灰指甲主要由于糖尿病患者血糖高而导致指甲真菌感染，表现为整个指甲明显的增厚呈灰白色，脆性也明显增加，检查方便会对指甲进行真菌检测，糖尿病甲病真菌检测是(-)，灰指甲的真菌检测是(+)。甲病主要以改善微循环的基础上抗真菌治疗，灰指甲主要是口服抗真菌药物治疗。 糖尿病人遇到灰指甲不要紧张，灰指甲是一种常见的皮肤病，多发于手脚部，大多是由于真菌感染导致的，如果一旦不幸感染了烦人的灰指甲后，不仅自己的指甲会相互传染，还会传染给家人，而且非常影响形象，患者大多会因为灰指甲不敢与他人握手，因此有的患者会存在社交上的尴尬。虽然灰指甲不易治愈，但是还是可以治好的。下面，我们就来总结一下灰指甲的常见治疗方法。 一、外敷治疗法 外敷治疗法是最普遍、最直接的方法。患者往往需要深入利器刮除病甲之后才能展开治疗，另外从外敷的药材来说，中药有效，但是渗透力一般，西药虽然渗透力强，但对人体的副作用大。 二、手术治疗法 手术治疗法是运用手术拔除病甲的方式来进行治疗，但是手术治疗必然会因为除去患者的灰指甲，而影响患者正常生活。这种方法出血多，创面大，很容易在术后因为处理不当而引起伤口感染。最重要的是，手术治疗法，既不能治疗灰指甲，也不能根除灰指甲的病发。 三、服药治疗法 服药治疗法是通过服用抗真菌类的药物，来抑制病原真菌的发作。服药治疗法虽然有一定疗效，但是服药周期过长，患者很容易因为长期口服杀菌类抗生素的药物而对身体产生副作用，尤其是对肝肾功能刺激更大，而且也无法解决停药后灰指甲复发的问题。 四、偏方治疗法偏方治疗法 既简单又实用。比如，将新鲜大蒜捣烂成糊状涂在灰指甲处，可以治疗灰指甲，也可以用急性子、人工牛黄和川椒共同研磨，白酒调成糊状，再加上少许甘油，一起调匀涂在患处。还有其他一些治疗灰指甲的偏方，这些偏方花费相对较低，而且副作用小，患者在家中就可进行尝试。 以上就是灰指甲常用的治疗方法，患者可以在上面的方法中任选其一。患有灰指甲的患者要注意保持皮肤干燥，如果是脚部，一定要注意勤换洗鞋袜，穿透气的鞋子；还要注意避免传染，防止传染自己的同时，也要防止传染给家人。同时，患者也要注意增强抵抗力，在日常多锻炼身体，保持营养均衡。如果要服药的话，一定要在医生的指导下进行治疗和用药，避免病情更加严重。

糖尿病足溃疡（DFU），是常见的糖尿病并发症之一，累及4%-10%的糖尿病患者，是其重要的死亡原因之一。研究资料显示，40-60%的非外伤性截肢，是发生在糖尿病患者中；而85%的糖尿病相关截肢，又是发生在足溃疡后。我国1年内新发足溃疡的发生率为8.1%、复发足溃疡的发生率为31.6%。糖尿病足溃疡的愈合，是一个复杂过程，在控制代谢和基础疾病的同时，看看我们团队还有哪些妙招。我们这一期来聊一聊缺血性溃疡。什么是缺血性溃疡？ 溃疡多见于足缘、趾端、踝部和易反复受力摩擦的部位；伤口呈穿孔状，较深，边缘平坦、清晰，伤口床呈灰白色、黄色或黑棕色，肉芽组织很少，周围皮肤发白、发亮，严重时色泽暗且伴静息痛，温度偏低，创面较干燥、渗血少，可见周围毛发缺失，足背和/或胫后动脉搏动极弱或不可触及。缺血性溃疡的处理策略 缺血性溃疡的处理应避免盲目扩创。轻度缺血性溃疡，以物理清创为基石，联合自溶性清创及酶学清创。中度缺血性溃疡，仍以物理清创为主，自溶性及酶学清创为辅，但需注意清创过程中保护溃疡边缘，切勿将溃疡边缘一次性去除，从而导致溃疡坏死面积进一步扩大可能，影响愈合。对于重度缺血性溃疡，应完善下肢缺血状况评估，有条件情况下，及时行下肢血运重建手术；在血运状况改善前，建议加强内科改善循环药物治疗、溃疡局部小范围切开引流和使用碘伏等暂时处理，为进一步治疗提供机会。经典案例关于缺血性溃疡，听听专家怎么说？

摘要一名患有糖尿病和终末期肾功能衰竭的74岁男性因多趾坏疽和右脚足跟溃疡以及慢性肢体威胁性缺血需要血运重建。然而，作为膝下常见靶点的胫前动脉、胫后动脉和腓动脉出现阻塞或钙化，被认为是不合适的旁路靶点。取而代之的是，沿着胫后动脉区域发展了一条侧支动脉，并用这条动脉进行了搭桥手术。这是一个案例报告，显示了在远端腘下段成功的侧支动脉旁路移植术。（JVascSurg病例和创新技术2021；7:30-4。）关键词：腘动脉病变；附带旁路；慢性威胁肢体的缺血慢性肢体威胁性缺血（CLTI）可以通过最佳的血运重建和创面管理来解决。特别是，糖尿病和终末期肾病与预后不良和创面愈合延迟显著相关。1,2患有这些合并症的CLTI患者腘下动脉严重钙化和动脉粥样硬化段的发生率很高，导致血管内治疗困难和需要对动脉段进行旁路移植术。3-5众所周知，这些患者的生活质量很差。6腓肠内侧动脉和膝下动脉之前曾被报道为侧支旁路移植术的靶点。7,8我们描述了一名因CLTI导致前足和足跟溃疡发生广泛坏疽的患者，该患者在远段无合适的受体动脉进行吻合，并且需要在腘下动脉远端的侧支动脉进行远端旁路。患者在出院时同意将信息用于研究和发表。案例报告一名74岁男性因CLTI入院治疗。1个月前，他的右脚多个脚趾出现溃疡，前足出现大面积坏疽（图。1,一个）。尽管在CLTI发作前他可以走动，但在医院他使用了轮椅并因脚痛入院。他患有终末期肾病并定期进行血液透析。检查：右脚呈红色，足背、跖面内侧和外侧的皮肤灌注(SPP)分别为17、24和41mmHg。C反应蛋白值14.5mg/dL。创面、缺血和足部感染 (WIfI)分类表明临床阶段4(W3,I3,fI2)。计算机断层扫描显示从髂总动脉到足动脉的严重钙化（图。1,乙）。动脉内数字减影血管造影 (IADSA)显示腘动脉段有两个狭窄病变。只有腓动脉 (PA)是通畅的，另外2条腘下动脉表现出慢性完全闭塞，远端无合适的受体动脉吻合（图。1,C）。有趣的是，沿胫后动脉区域形成了侧支动脉。选择血运重建以改善足部缺血。首先，由于腘动脉段存在明显的狭窄病变，因而采用补片成形术进行了动脉内膜切除术，目的是增加流入腘动脉段的动脉流入量。（图2,A）。随后，通过引流和清创术截除了前脚，以控制深部组织感染，尽管在基于血流重建和PA通畅的血运重建术后SPP并无改善；然而，创面愈合延迟了2个月（图2,B和C)。不幸的是，右脚跟出现一个新发溃疡（图2,D)。此时考虑进行初级截肢；但患者在CLTI发病前可行走，第一次血运重建后疼痛缓解，足部感染得到控制，全身情况逐渐好转。即使出现新的足跟溃疡，他也不同意大截肢。需要额外的手术血运重建手术来改善创面状态。基于IADSA的发现，我们决定重建侧支动脉灌注到足段，原因如下：（1）PA已经直线开通到踝关节，但不意味着血运重建，且足部缺血尚未解决；(2)基于血管小体概念的直接血运重建，重建侧枝动脉灌注到足段似乎对创面愈合有效(图2,E)。即使旁路移植术不成功，吻合部位的动脉损伤也不会影响随后的侧支动脉通畅，因为侧支动脉的血源PA是通畅的。他最终同意了这个挽救他肢体的计划。在俯卧位，使用右上肢静脉以相反的方式从膝下腘动脉到侧支动脉进行搭桥手术。(图2,F）。在跟腱和腓骨之间做1个皮肤切口。通过术中使用多普勒探头和血管造影来搜索侧支动脉，并在剥离神经后最终追踪到胫神经束（图2,G）。用微夹夹住动脉。通过8-0聚丙烯连续缝合线，在吻合的的每个足跟和足趾上放置3个角缝线来吻合(图2,H)。尽管吻合后的移植物流量为5mL/min(VeriQSystem;Medistim,Oslo,Norway)，但我们通过微导管(ArgylePI Catheter；CardinalHealth,Dublin,Ohio)连续将几种药物插入静脉移植物。将导管经皮插入静脉移植物的分支中，该分支是在静脉移植物采集期间预先留下并使用6-0聚丙烯缝合线固定在分支和皮肤上的。肝素和前列腺素E1通过导管连续给药，如下所示：肝素(200u)和前列腺素E1(2mg/h)连续给药7天（通常，2000u肝素与20mg前列腺素在20mL盐水中混合，并以2mL/h的速率连续给药）。继续给予肝素和血管扩张剂，以防止血栓形成并降低动脉阻力，直到静脉移植物的管腔表面再内皮化。9随后，通过引流和清创术截除前足，以控制深部组织感染，尽管在基于血流重建和PA通畅的血运重建术后SPP并无改善。虽然术后1个月移植物流量增加到67mL/min，但术后3个月由于移植物的负性重塑，流量下降。为了实现创面愈合和长期疗效，需要进行多种手术，包括2次血运重建、3次移植物翻修、3次清创术和皮肤移植术（图3,A和B)。所有手术均在局部麻醉或下肢神经阻滞下进行，不是全身麻醉。10使用血栓抽吸导管(KANEKA,Tokyo,Japan)在血栓切除术后的进行简单的旧球囊血管成形术以保持移植血管通畅(图3,C)。移植物的通畅性一直保持到创面完全愈合。关于他的活动，一直使用轮椅直到创面愈合。然而，他的行走能力并未完全恢复（在帮助下站立）；并且在移植物通畅且创面愈合后几个月，他最终因营养不良和胆管炎而死亡(图3,D)。然而，血运重建使该患者完全摆脱了严重的静息痛，缩短了卧床时间并改善了他的食欲和饮食摄入量。他对生活质量的提高感到满意。讨论我们报告了一例取得创面愈合的侧支动脉搭桥手术。尽管治疗策略困难且存在技术限制，特别是自体静脉可用性有限、动脉严重钙化且没有通常的靶动脉，但通过分期血运重建实现了创面愈合。所述侧支动脉未命名，在本例中沿胫神经下行至外周。IADSA也呈现出螺旋状外观；因此，它被确定为侧支动脉。手术结果还表明，该动脉在解剖学上与胫后动脉不同。它可能是由于在腘下动脉和足部动脉系统慢性完全闭塞后交替血流以保护组织而异常发展的。出现了新的足跟溃疡，这意味着需要进一步的血运重建来解决足部缺血。因此，我们决定针对侧支动脉进行血运重建。关于血管内治疗的可能性，我们认为临床结果（包括技术成功或通畅持久性）无法预期，因为胫骨前动脉和胫后动脉均因严重钙化而完全闭塞，并且足段无流出道。 计算机断层扫描成像是接近目标动脉的良好指南（图3,E)。动脉未见钙化，直径较小。尽管侧枝旁路移植术并非有意进行以预测足底弓灌注，但它是成功的，因为如图所示(图3,D)，并实现伤口完全愈合。关于侧支动脉旁路移植术的前期报道，只有膝周动脉段相关的文献。必须满足各种标准才能实现侧支动脉搭桥的生理原理：侧支动脉在其整个长度上必须没有疾病，它们的直径必须与小腿远端动脉的直径相当，并且必须与其他侧支动脉相连和原始动脉。8在目前的案例中，侧支动脉从大腿下部中部延伸到足底区域，动脉直径恒定，这似乎可以作为旁路目标。由于在移植体节段观察到的动脉呈现螺旋状外观，因此未将其作为旁路移植术的远端目标。此外，它们是唯一的动脉流出道，由于可能被损伤，避免了在该段进行的外科手术。此外，侧支动脉血运重建作为带有血管体概念的直接血运重建，应用于该透析患者。关于其优势，Barral等人7得出的结论是，当大隐静脉不够长、没有其他流出血管可用或其他流出血管钙化且不能安全夹住时，这种技术特别有用。就其缺点而言，如本报告所示，移植物通畅率可能很差。通过超声检查进行的定期移植物监测显示，移植物变窄伴随移植血流量减少，并且随着负性术后重塑以适应侧支动脉和远端流出动脉的直径，移植物直径被减少一半。因此，移植失败的可能性可能远高于膝周侧支动脉搭桥；我们必须牢记这种可能性，并且经常进行静脉移植监测是必不可少的。11这种类型的旁路移植术非常特殊，只有在其他常规旁路技术无法使用时才应作为最后的手段使用。12在了解了首选标准和缺点后，侧支动脉可能是旁路靶点的一种选择，即使它发生在远端腘下段。因此，该手术的候选对象应限于具有满足特定解剖条件的侧支动脉并且其侧支动脉作为足段流出道未闭的患者。与持久的移植物通畅相比，保持行走能力并具有良好自体静脉的患者更适合该手术。结论我们在CLTI患者的远端腘下段进行了侧支动脉搭桥手术，并实现了创面愈合。侧支动脉可用作腘下动脉和足部动脉严重病变患者的旁路靶点。

今日小编在病区为患者测血糖，52床某叔叔的餐后血糖15.7mmol\L，只听见某叔叔抱怨：我就多吃了一个粽子，怎么血糖这么高！原来如此！端午佳节来临之际，糖友们究竟能不能吃粽子，怎么吃才科学，小编有话要说。 端午时节来临，粽子飘香。令人食指大动的美味粽子五花八门，甜、咸、荤、素。打开粽叶，香味四溢，丰富内馅应有尽有，让人大饱口福。然而糖友要当心，稍不留意就可能吃过量。 如果您是平常注意锻炼的糖尿病患者，血糖控制的比较好，通常餐后2小时内血糖控制在7.8mmol/L以下，偶尔吃个粽子，不会对血糖造成太大的影响。如果您是平时血糖控制不佳的患者，或者伴有并发症的患者，建议不要食用粽子。 建议粽子内馅多采用素食，少肉减碳又健康南京市秦淮区马路街1号糖尿病足中心医师提醒，粽子多半富含高热量、高脂肪、高胆固醇、低纤维。在全民养生的当今社会，吃得饱不如吃得巧。尤其近年肥胖人群比率逐年增加，若能在食材中多使用素食、少点肉不仅可预防疾病，更可促进健康。 ?減少调味佐料增加蔬果摄取 随着端午节的脚步临近，各种特色粽子纷纷出笼，甜的、咸的、嵌肉的、加咸蛋黄的……足病中心柳岚医师表示，只要清楚选择健康「粽」点，还是能轻松享受应景美食： 1）适量多嚼／ 粽子米饭可用杂粮来取代，如藜米、薏仁、燕麦、紅豆等。选择大小适中一餐1个、每天不超过2个；需要控制体重、热量的人群可依照自己需求选择。我们的糖尿病者须特别注意，糯米为高升糖指数、不易消化的食物，糖尿病患者、肠胃不适及老人食用时，建议浅尝几口，多嚼几下。 2）调味要淡／ 少放佐料，如番茄酱、甜辣酱等含钠量高的调味料，不光是糖尿病患者，高血压患者更应该适量食用。 3）增加膳食纤维／ 搭配蔬菜、水果，含丰富膳食纤维帮助消化。食材內馅多放点蔬菜如杏鲍菇、香菇、竹笋等多纤维食材，帮助肠胃蠕动，降低体内胆固醇。再准备一盘简单的涼拌菜及一份水果，吃得简单又均衡。 4）半个粽子省着吃／ 吃一个红枣粽等于吃进半碗米饭，热量约160大卡。建议想要品尝美食，也要顾及健康，最好方式把粽子「省着吃」，一餐吃个1/2个或1/3个。 小糖花提醒 同一种食物，不同的糖尿病患者会有不同的反应，所以，吃完粽子后，要注意测餐后2小时的血糖，如果血糖升得过高，要及时与医生联系。 粽子虽美味 千万别贪嘴 祝各位糖友血糖平稳过端午！ ?

为何糖友易患“口腔疾病” 糖尿病的发生，不仅对人体器官、组织、细胞等产生病理影响，同时也会对口腔造成一定程度的损害，尤其是糖尿病控制不佳时，更易引起口腔疾病。口腔疾病如果控制不好，又会使糖尿病进一步加重。“糖友”常见的口腔疾病主要有牙龈炎、牙周病及口腔溃疡。 时值初夏，即将迎来炎炎夏日。有的人之所以在夏天容易患口腔溃疡，通常是由于天气炎热、干燥不能及时补充水分，导致人体的水分随着汗液蒸发流失，这种情况有可能会造成人体的电解质紊乱，从而使口腔溃疡发病的概率增加。 怎样才能远离“口腔疾病 ⒈、 血糖达标 对糖尿病患者而言，预防牙周炎和其他口腔疾病的发生，重点在于控制好血糖。如果糖友不能很好的控制血糖，会导致机体免疫力低下，致使口腔溃疡不仅容易反复出现，愈合也变得更为困难。 2、 注重口腔卫生 糖尿病患者在日常生活中，要注意个人口腔卫生，早晚刷牙，饭后漱口，还可以对牙龈进行按摩。每天按摩牙龈数十次，可以促进牙龈血液循环，增强代谢，但在牙周红肿时应避免。 3、定时口腔检查 建议糖尿病人定期到口腔科进行检查，由医生根据情况进行针对性治疗，如补牙，清洁牙石、冲洗牙周袋等，有助于口腔健康。当牙周损害严重，不易治愈而且影响到健康邻牙时，要听从医生建议及早拔除。 4、 拔牙要慎重 糖尿病患者多存在凝血功能低下、抗感染力差，又常合并许多慢性并发症，如轻易拔牙可能导致出血不止、感染加重或扩散，甚至引起败血症，使并发症加重，导致病情恶化。 但是，长期牙病难痊愈也会加重病情，必要时应实施拔牙术。必须注意，拔牙应去正规医院找专职牙科医师，拔牙之前应进行充分准备，包括：详细的医学检查，冲洗发炎的牙周袋，将脓肿的牙龈切开引流，同时给予全身抗感染治疗，或必要时使用胰岛素。 患者在平时要补充维生素C、维生素B，并严格控制血糖水平，将血糖控制在8.9mmol/L以下才能拔牙。 5、饮食要清淡 糖尿病人除了本身的饮食控制之外，在口腔溃疡期间还要记得尽量少吃辣椒、醋、咖喱、葱、姜、八角等具有刺激性的食物。一些过于粗糙坚硬的食物，如甘蔗、排骨、炸鸡等食用时可能会摩擦患处，也建议少吃。 另外，还要注意不要在食物烫口时食用，否则也会刺激口腔黏膜，导致溃疡反复。 6、作息规律、不熬夜 长期熬夜、压力过大、过于疲劳等也是诱发口腔溃疡的原因之一，而且这些因素还会导致血糖不稳定，加大溃疡的愈合难度。所以糖友们一定要保持规律的作息，保证充足的睡眠，坚持体育锻炼，提高自身身体素质。女性糖友在经期前后尤其需要多休息。 7、使用义齿的糖友 使用活动义齿的糖尿病人每日餐后要摘下假牙，漱口，并冲洗假牙，晚上入睡前要认真刷牙及刷洗假牙。 最后，小糖花提醒广大糖友，只要在日常生活中积极控制血糖，自觉注意个人口腔卫生保健，就能有效的避免口腔疾病的发生。

对于糖尿病患者来说最害怕的是血糖波动过大，若持续性处于高血糖状态，会对重要器官带来损伤，甚至会带来严重的并发症。生活中的一些药物可影响血糖，患者在用药时一定要谨慎。 哪些药物会影响血糖 1、β受体阻滞剂 β受体阻滞剂分为多种，如治疗心律失常和焦虑的药物以及降压药物等，这些都有可能会导致血糖的升高。其中，有些药物可以替代β受体阻滞剂来治疗疾病，糖尿病患者可以告知医生选择不会影响血糖和对血糖影响比较小的药物。 需要注意的是，服用 β受体阻滞剂可能会掩盖低血糖或是低血糖症状引起的心动过速。 2、烟酸 烟酸属于一种B族维生素，能辅助降血脂。但此药物会提高糖尿病患者的血糖水平。2016年2月发表在《心脏杂志》上的一项研究显示，烟酸会增加患糖尿病的风险。所以糖尿病患者必须在医生指导下合理使用药物。 3、消炎的皮质类固醇 对抗炎症的皮质类固醇类药物，如治疗哮喘、关节损伤、关节炎以及过敏等药物，会导致血糖快速升高。一般情况下，少量吸入性的皮质类固醇进入血液中的药量有限，并不会对身体带来很大影响，但注射类或口服类的皮质类固醇会导致血糖有太大的波动。若因为疾病因素需长期用皮质类固醇，需提前和医生商量好，看看是否调整降糖药物。 4、他汀类药物 他汀类药物是降低血脂常见的药物，能降低低密度脂蛋白胆固醇含量，但此药物会升高血糖水平。2017年10月发表在《英国医学杂志》上的一项研究显示，服用他汀类药物的人群患糖尿病的风险比不服用该药的人群高出30%。特别是有前期糖尿病的人群，长时间吃他汀类物质可能发展成真正的糖尿病。他汀类药物是预防心脏病和中风的主要方法，若不用药的话可增加心脏病和中风风险。尽量减少用药量，通过饮食和运作方式来降低血脂且控制好血糖。 5、某些抗生素 经过研究发现一些治疗尿路感染和肺炎的抗生素，会导致血糖忽高忽低。若糖尿病患者用抗生素，必须提前告诉医生自己的病史，选择对血糖影响小的抗生素。 6、含麻黄碱和咖啡碱的感冒药 肾功能不全的糖尿病患者，在服用含麻黄碱和咖啡碱的感冒药时，应该更加小心，因为这类感冒药一般经肾脏代谢，严重时会引起糖尿病人酮症酸中毒。 7、他汀类药物 利尿剂可引起高血糖、高尿酸、高胆固醇和低血钾。它使糖耐量降低，使肾素——血管紧张素——醛固酮系统活跃，副作用随剂量增大而增多。因此，伴随有高血压的糖人不宜单独大剂量使用利尿剂。 8、雌激素、黄酮体、口服避孕药 现代女性对这几类药物并不陌生，接触几率也很高。但是，这三类药物与降糖药会相互影响疗效，据相关研究表明，罗格列酮会使口服避孕药“失灵”。所以女性糖尿病患者有避孕需求时，用药要谨慎！ 并非糖尿病人完全不能服用上述这些药物！ 糖尿病患者服用新药前必须执行医生或药剂师，不能自行用新药。每一种药物都会对身体带来副作用，需衡量药物的好处以及坏处。若长期服用某种药物的话，需定期去医院检测血糖、血脂和血压。

摘要 糖尿病足手术是治疗的一个关键组成部分。笔者重点对糖尿病足手术的认识及手术的分级、糖尿病足的外科处理原则、夏科足和足整形手术进行阐释。对需要手术治疗的糖尿病足患者，需要注意进行合理的分级，进行早期治疗。手术的成功需要多学科联合诊治，从整体上对患者进行诊治，持续的监测和多学科团队的治疗也是完整预防策略的重要部分。 糖尿病足是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，也是造成社会沉重负担的重大公共卫生问题。手术治疗是糖尿病足治疗的重要部分。部分足截肢术目前仍然是糖尿病足外科治疗的重要方式；但包括解剖功能重建手术的保肢手术，对保留足部功能同样重要。Frykberg等［1］撰写的《糖尿病足手术：治疗的一个关键组成部分》一文，主要从以下4个方面进行了阐述。笔者对其进行摘译和解读。 一、对糖尿病足手术的认识及手术的分级 医师进行糖尿病足及其并发症的手术治疗需要对其病理生理学和新手术技术进展有深入的理解。在20世纪中期对糖尿病足的外科治疗还是以大范围截肢为主要手段，20世纪50年代到70年代，英国和美国的研究者开始研究局部切除潜在感染的足骨和神经性溃疡切除跖骨头的保肢手术，他们甚至认识到，当患者伴有慢性溃疡或严重畸形的时候，早期应当警惕夏科足的出现［2, 3］。 由足部骨骼的形变引发跖骨受压增加，是诱发糖尿病足溃疡发展和足部关节神经病变不愈合的危险因素；与糖尿病足溃疡相关的畸形，包括锤状趾、跖骨头突出、拇外翻、马蹄足、夏科足和部分截肢足［4］，最终结果是足底部高压力点形成，引起组织炎症从而引发组织破坏。通过骨的结构性调整或切除下方骨突出，减轻高压力，是足部手术的基本原理。既往对感染期以及合并骨髓炎存在的时候，对手术指征的把握是有争议的。尽管目前指南关于促进糖尿病足溃疡（diabetic foot ulceration，DFU）愈合的干预措施主要集中在非手术方式上［5］，作者仍然认为，手术在DFU整体治疗中通常起着关键的作用。 根据糖尿病足风险等级糖尿病足外科医师学会制定了治疗方案。根据开放性伤口的存在及其急性程度，结合未来可能的截肢风险，对他们接受的手术类型进行分级［6］。择期手术（1级）：指在无神经病变患者和无溃疡病史患者中，用于矫正畸形或足底高压的重建手术；预防性手术（2级）：是在糖尿病神经病变患者中开展的手术，用于在无开放性伤口的情况下，降低溃疡形成或复发的风险；治疗性手术（3级）：开放性伤口的时候经常要做，通过切除下方骨突出（手术减压）、骨髓炎或通过引流深部脓肿来完成；急诊手术（4级）：用于严重或者进行性加重的感染（湿性坏疽、坏死性筋膜炎等），以控制感染进展，包括足部开放性截肢术伴腿部筋膜切开术（表1）［4，7］。 《中国糖尿病足防治指南（2019版）》［8］中提出了外科减压方法，包括跟腱延长术、跖骨头截除术、关节矫形术、足趾屈肌腱切断术等，适用于那些通过保守治疗不能治愈的活动性足溃疡患者，有槌状趾、存在诱发溃疡的体征或有足趾溃疡的糖尿病患者，保守治疗失败，可推荐足趾屈肌腱切断以预防或治疗足趾溃疡。 笔者认为，该手术分级评定对手术适应证进行了细化，同时对手术进行了合理地分级；与国内指南对比，前者更多考虑到开展预防性手术，强调早期外科干预对足溃疡高风险的糖尿病患者有着重要的预防作用，即在溃疡及感染出现之前进行治疗，可有效地降低患者生理及心理负担。因此，该糖尿病足手术分级方法，值得学习和推广。 二、糖尿病足的外科处理原则 根据糖尿病足外科医师学会指南结合国内指南，需要外科治疗（即内科医师必须请外科医师会诊或将患者转诊至外科）的糖尿病足主要有以下情况：（1）手术：不合并感染的锤状趾、跖骨头突出、拇外翻、马蹄足、夏科足和部分截肢足，这些情况主要存在足底高压症状；（2）限期手术：合并开放性伤口的糖尿病足，包括难治性溃疡及慢性骨髓炎，感染无明确进行性加重；（3）急诊手术：严重或进行性加重的感染（湿性坏疽、坏死性筋膜炎等），需要急诊手术，发展严重的感染会沿着组织和腱鞘迅速扩散，局部组织坏死引起蜂窝织炎和全身炎症反应，这些感染若不能得到及时的干预，将会对肢体形成潜在的威胁，延误治疗将会导致更多的组织丧失［7］。糖尿病足的外科处理应当遵循以下原则。 1.迅速确诊感染：判断糖尿病足是否合并感染，是决定手术方案的重要指标，对感染确诊过程也是对患者全面的临床评估，其中应该包括对血清C反应蛋白的测定和下肢血管的检查。排除其他干扰因素下，血清C反应蛋白水平超过100 mg/L即可判断为合并感染，同时应该对患肢局部进行彩色超声多普勒检查直接评估深部软组织的血流灌注情况以及是否存在骨髓炎。X线片、磁共振成像、CT扫描或骨扫描（骨显像）也能够帮助确定是否存在骨髓炎和（或）进展的软组织感染。糖尿病足外科医师学会手术指南更加强调彩色超声多普勒对糖尿病足局部血流灌注和骨髓炎造成的局部脓肿的观察。 2.确定致病菌：该指南推荐在启用静脉抗生素之前，需要进行深层次组织标本需氧菌和厌氧菌的微生物培养［9］。如果有临床或磁共振成像明确深部的血肿或脓肿存在，在不影响外科清创的前提下，可以在超声引导下行局部吸引术，将取出的样本用于微生物培养。《中国糖尿病足防治指南（2019版）》中同样建议尽可能从深部组织获取病原菌培养标本，采取样本的时间同样也要在使用抗生素之前，必要时采集创面和健康部位过渡段的少量组织进行培养，结合国内实际情况，对于轻度感染伤口尤其是条件不允许的医院也可采用棉拭子采集，必要时进行深部组织取材并及时送检至上级医院。 3.积极的抗感染治疗：推荐早期使用抗生素，在取得培养样本后应当立即给予经验性静脉抗感染治疗，根据该患者既往的微生物培养结果或根据当地医院的经验选择抗菌药物，待深部组织的微生物培养结果明确后对抗生素进行调整。温冰等［10］报道，目前国内糖尿病足主要致病菌仍以革兰阳性菌居多，其中金黄色葡萄球菌仍然为糖尿病足感染的主要病菌，因此，经验性抗感染治疗推荐仍以金黄色葡萄球菌治疗为主。 4.急诊手术清创：急诊清创手术属于4级手术。外科清创需要暴露所有感染的组织界面，对创面进行全面评估后作出诊断，立即清除感染和坏死的骨骼和软组织。对于清创手术围手术期产生的足部骨性结构不稳定均应用一些临时固定措施，如夹板、支架和外科的固定手术。对于进行切除的深部组织、骨骼进行需微生物培养，清创后如果出现了组织坏死扩大或更深层次感染，则进行进一步的扩创治疗手术。 三、夏科足 夏科足手术的指征包括：无法适应矫正装置的畸形、难以愈合的伤口、复发性伤口、疼痛和足部结构不稳定。手术治疗的方法主要为关节复位、结合软组织减压的关节固定术、截骨术以及部分截骨切除术［11, 12］。在手术时机把握上传统的观念认为，在夏科足活跃期不适宜进行手术治疗，长期的观察发现早期手术干预的高失败率源于急性炎症反应、水肿和充血；但近年很多外科医师对此提出了挑战。目前固定方法和器械已经得到了很大的改进。对于外固定和内固定的使用目前还存在争论，但是对于活动性感染灶（包括软组织感染和骨髓炎）毫无争议，外固定是首选方法，且多数专家建议避免应用任何形式的永久性内固定装置。另外，对于存在感染患者，一期矫形还是分期矫形也存有争议。 夏科足围手术期治疗应当由多学科治疗团队完成。夏科足患者通常合并冠心病、血糖控制不良、糖尿病肾病和糖尿病神经病变（自主神经、感觉神经和运动神经）。围手术期进行适当的营养评估和骨骼健康情况的评估也是必要的。多数糖尿病患者有维生素D缺乏，在手术前必须纠正这一缺乏状态。同时越来越多的证据显示，夏科足患者可能合并症状不明显的外周动脉疾病，在进行干预之前必须明确这一点，《中国糖尿病足防治指南（2019版）》建议对于50岁以上的糖尿病患者，伴有下肢动脉病变发病危险因素（如高龄、合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟）时，应该每年至少筛查一次下肢动脉病变。对于有足溃疡、坏疽的糖尿病患者，不论其年龄，均应进行全面的动脉病变检查及评估，同时对下肢静脉也应该进行评估，必要时需要在手术前进行干预治疗。 建议对择期手术的夏科足患者进行术前教育，包括帮助患者建立合适的手术预期（生理预期及心理预期）。术前的康复训练非常有必要，它能够加强核心肌肉群的力量，对于长时间未负重者，让患者掌握最佳的步态训练方法。对于患有运动神经和感觉神经病变的肥胖患者，术前的康复训练可以改善患者的平衡问题。总之，治疗最优化，对复杂的患者也应当做好教育，对预后有正确认识。 四、足整形手术 对中重度糖尿病足感染的治疗需要尽早进行系统的内外科综合治疗，早期治疗是决定患者预后的主要因素。没有得到及时处理的急性或慢性糖尿病足伤口和溃疡可能导致出现软组织和骨质的感染，严重者发展成为坏死性筋膜炎、伴有系统损害的气性坏疽，最终导致患者截肢和出现心血管并发症。在急性或慢性糖尿病足出现并发症期间，对糖尿病足患者进行分期手术干预是很正常的，围手术期的治疗都应在多学科指导下完成。 糖尿病足软组织重建的“金字塔”中，主要包括以下手术技术：（1）负压创面治疗；（2）同种异体皮肤移植；（3）自体皮肤移植；（4）局部随意、肌肉、带蒂或穿支和游离的皮瓣手术［13］。 在治疗糖尿病足骨髓炎时，无论是否合并夏科神经关节病变，对发生感染的骨骼和（或）关节都需要进行广泛的切除；而骨和关节缺损的修复手术主要包括抗生素骨水泥珠链或间隔、骨移植术和环形外固定架。该指南重点强调环形外固定架在足整形术中的作用，它可以提供相当长时间的足踝稳定，必要时固定、加压、纠正畸形和外科减压，同时未增加感染风险。环形外架固定和整形外科创面闭合技术联合使用，可用于糖尿病夏科神经关节病变患者的治疗［14］。 综上所述，《糖尿病足手术：治疗的一个关键组成部分》一文值得我们国内开展糖尿病足外科治疗工作时借鉴。对需要手术治疗的糖尿病足患者，需要注意进行合理的分级，进行早期的治疗，且在手术时分级和分阶段治疗，选择合适的手术方式等。手术的成功需要多学科联合诊治，从整体上对患者进行诊治，如内科医师在控制血糖、冠心病、营养、治疗肾病和伤口护理方面起着非常重要的作用；支具和假肢的专家应当与外科医师联合起来，对患者进行最优的诊治、固定、减压。同样重要的是，这些患者有再发溃疡或其他并发症的高风险，需要持续的监测，多学科团队的治疗，这些都是一项完整预防策略的重要部分。

据统计，全球大约有4.25亿糖尿病患者，其中每100个糖尿病患者，至少有6个会发生糖尿病足。随着糖尿病足发病率的逐年上升，预防糖尿病患者并发糖尿病足，变得刻不容缓。 小糖花提醒以下6种糖尿病患者，警惕糖尿病足！ 01不监测血糖的患者 小糖花在临床为糖尿病患者做教育工作时，会询问患者在家测量血糖的频率。有些糖尿病友表示会每天坚持测血糖，有些糖尿病患者则表示“血糖很久都没测了！” 在这里小糖花提醒广大病友：血糖升高可以伴有高甘油三酯血症或高胆固醇血症，都是可以使动脉粥样硬化的发病率明显增加。同时血糖升高会加速动脉粥样硬化血栓形成和引起动脉管腔的闭塞。血管病变会导致心脑血管疾病、糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变、糖尿病足坏疽等慢性伴随症状的发生与发展。 02戒不掉烟的患者 “抽烟对糖尿病坏处很大，具体有以下几点：1，血糖难以控制，抽烟可以收缩血管，升高血压，是机体处于交感兴奋状态，直接导致血糖升高；2，免疫力下降，使糖尿病更容易并发感染，从而引起交感兴奋，导致血糖升高；3，并发症发生增加，抽烟收缩血管更容易发生心脑血管事件，还容易诱发肿瘤，抽烟引起骨质流失更快，容易发生骨痛，抽烟还会影响生育，影响胎儿成长，重症会引起流产。因此糖尿病患者戒烟是必须的降糖措施之一。 03合并血管病变的糖友 糖尿病周围血管病变可引起严重的下肢血管狭窄，使足部的供血、供氧量相对减少。此病患者的足部一旦出现创伤，伤口就会因营养和氧气供给不足而迁延难愈，从而引起糖尿病足。 ? 04合并肾病和眼病的糖友 糖尿病视网膜病变会使糖尿病患者的视力严重下降。此类患者在走路时，双脚容易受伤，故易患糖尿病足。而糖尿病肾病会严重影响肾功能，使其体内大量的有毒物质无法及时排出。这些有毒物质会损害人的血管，尤其是下肢血管，从而易诱发糖尿病足。 05爱跷二郎腿的糖友 生活中，不少人喜欢跷二郎腿，认为这样坐着比较舒服。然而糖尿病人常跷二郎腿，不但会导致糖尿病足，严重时还有截肢的风险。这是因为，糖尿病足的发生有两个前提，一个是下肢动脉硬化缺血，另一个则是神经病变。长期跷二郎腿使得糖尿病人下肢血液循环不畅，加速下肢动脉硬化缺血，久之易患糖尿病足，因此糖尿病人一定要杜绝跷二郎腿。 06足部有伤口的患者 做过下肢截肢手术、足部有溃疡、老茧、鸡眼或足部畸形的糖尿病患者。此类患者，即使伤口和溃疡面已经完全愈合，其患糖尿病足的几率仍高达80%以上。 最后，小糖花提醒广大糖友： 一旦患糖尿病足，除须支付高额医疗费，还可能致残，严重者甚至会致死。当足部知觉逐渐会麻木丧失，或无故疼痛，出现各种疼痛的异常感觉，比如针刺感、灼热感、双足发凉冰冷时，请及时到专科门诊就诊。

糖尿病是一种常见的内分泌疾病，听起来似乎与眼睛没有太大的关系，其实不然。如今由糖尿病引起的直接急性并发症临床上并不多见，如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。 糖尿病的最大危害在于能引起诸多慢性并发症，眼部病变是糖尿病最为常见的慢性并发症之一。 糖尿病之所以会导致眼睛的病变，就是由于如果血液里边的含糖量非常高，这个时候就容易导致血液流变学出现异常，而且会影响正常的血液循环。 特别是眼部的血管很多都是一些毛细血管，这个时候就影响了正常的一个血液的流动，就容易出现局部的缺血缺氧的一些症状。而且这个时候会出现一些新生血管，新生血管的结构是不完善的，新生血管非常容易出现破裂出血，所以会出现一系列的症状。 糖尿病之所以会导致眼睛病变，是因为糖尿病患者血糖升高，影响了视网膜血管的微循环，使视网膜缺血缺氧，进而形成微血管瘤，出现视网膜的点片状出血以及硬性渗出和棉絮斑。 如眼底血管瘤、眼底出血、泪囊炎、青光眼、白内障、玻璃体浑浊、 视网膜病变是最常见的严重糖尿病眼病，常造成视力减退或失明。据统计，50%糖尿病病程在10年左右者可出现该病变，15年以上者达80%。 糖尿病病情越重，年龄越大，发病的几率越高。眼底检查是最基本的筛查方法，是通过眼底镜的方法来检查的。除了做常规的视力检查之外，还会包括查看眼底有没有血斑、有没有视网膜脱落的情况发生。 眼底镜的检查方法属于肉眼可以见到的检查方法，所以检查出来的结果，有可能是之前就已经存在的病症。 1、眼底检查（眼底镜） 眼底检查是最基本的筛查方法，是通过眼底镜的方法来检查的。糖友除了做常规的视力检查之外，还会包括查看眼底有没有血斑、有没有视网膜脱落的情况发生。眼底镜的检查方法属于肉眼可以见到的检查方法，如果已经出现了糖尿病视网膜病变，在此时可以被检查出来。 2、裂隙灯 第一、可以进行眼前节检查，包括结膜、角膜、睑缘、睑板腺的开口。第二、可以检查晶状体、玻璃体疾病以及虹膜疾病。第三、可以借助前置镜来进行视网膜的检查，可以检查出来的疾病包括结膜炎、角膜炎、睑板腺功能障碍、虹膜炎、青光眼、白内障、玻璃体浑浊、玻璃体积血、视网膜出血、视网膜中央静脉阻塞、视网膜分支静脉阻塞、视网膜动脉阻塞、黄斑水肿、糖尿病性视网膜病变、视网膜脱离、黄斑裂孔、黄斑前膜等。 3、眼底血管荧光造影检查 眼底血管荧光造影是比眼底检查要精密很多的一种检查方式，在眼底镜下检查不一定能发现视网膜病变，但是可以在荧光造影下看出视网膜的异常。当视网膜异常的时候，造影就会有特殊的表现，比如毛细血管扩张和眼底出血等情况都可以通过造影看出来。 视网膜病变时，患者会出现青光眼和视网膜脱落等情况，如果不断恶化就会降低视力，所以要及时采取措施预防视网膜进一步恶化。病情不是太严重的时候可以采取服药治疗的方式，病情比较严重时并且视力有所下降，则可以采用激光治疗的方式来治疗。 最后，小编想提醒大家，视网膜病变归根结底是因为糖尿病引起的，大家在糖尿病前期，就应该开始做好相关的预防措施，尽量改善自己的糖尿病情况，才能更好的预防并发症的形成。不管是饮食上还是作息上，都要养成良好的习惯。

糖尿病足溃疡使患者生活质量严重下降，治疗相当困难，治疗周期长，医疗费用高。据统计，约有15%的糖尿病患者在一生中会发生足部溃疡，每年有6.5%的糖尿病足患者需要截肢，为非糖尿病患者的10倍以上，糖尿病足溃疡高发病率、高截肢率，严重影响糖尿病患者的生命健康。 今天，小糖花带大家一起了解一下糖尿病足的分级。 糖尿病足是指糖尿病血管病变和（或）神经病变和感染等因素，导致糖尿病患者足或下肢组织破坏的一种病变。 Wagner糖尿病足分级法，分为0级到5级。 0级 有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡 1级 表面溃疡，临床上无感染 2级 较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染 3级 深度感染，伴有骨组织病变或脓肿 4级 局限性坏疽（趾、足跟或前足背） 5级 全足坏疽