周策医生的科普号

患者中年男性，首次就诊肛周脓肿为前侧马蹄铁型肛周脓肿（12点位内口），术后持续4+周的换药，直至完全康复。患者术后1、3、6月复查未见明显异常，但由于工作性质原因（接待应酬多），长期频繁饮酒与辛辣刺激饮食，伴随腹泻交替便秘等危险因素的长期不良作用。时隔一年后，非原位复发为6点位肛周脓肿（急性期为肛周脓肿，慢性期为肛瘘）。综合肛门形态维护及括约功能影响考虑，术前术后对比图片分享。那么肛周脓肿及肛瘘应该如何预防复发？1.首先明确自己做的手术是否为根治术？若为切开排脓术，那么必然还涉及二次手术问题，所以不存在复发之说。2.健康的生活习惯。包括但不限于：（1）及时纠正慢性腹泻或者便秘；（2）减少过度饮酒的不良刺激；（3）减少辛辣刺激饮食的频率(如每周2-3次火锅调整为每月2-3次火锅)；（4）吃鸡、鱼等带骨刺的食物，切记吐干净骨、刺，甚至枣核等水果食物，减少外伤性肛周感染引起的脓肿；（5）纠正高危不良性行为等；（6）注意肛周清洁，提高自身免疫力。3.有肛裂等慢性肛周疾病不要拖，及时就诊可以将某些隐患扼杀在萌芽。本病历图片获得患者授权，不涉及违反患者隐私等各项法规制度，纯属学术及健康交流使用。

痔疮属于民间称谓，医学上定义为痔病，包括内痔、外痔、混合痔，但都属于良性疾病，并且大部分人通过医生查体都能得到痔病的诊断，但只要没有便血、脱出、疼痛、瘙痒等不适症状，是可以不用治疗的，此所谓：没有症状的痔病，无需治疗。痔病的治疗目的，一是解除痛苦，二是改善生活质量。手术是以通过短暂的痛苦方式来换取长久的舒适。因此，手术一般不作为痔病的首选治疗。如果痔疮初发、或者偶尔发作、或者症状非常轻时，建议采用非手术方法治疗，即采用内服药、熏洗药、涂敷药、塞肛的药物，或理疗等物理的方法治疗。一般采用非手术的治疗后，痔病的症状都能消失或改善。外痔发炎、血栓性外痔发作时，肛门会突发剧烈肿痛，患者因此会很担心。但这些症状在药物治疗后，一般在数天内就能迅速减轻，因此临床上，都建议先作保守治疗。手术治疗，一般应用于：经常、反复发作的痔病，或者保守治疗无效，严重影响生活质量。下列情况采用手术治疗更为合理：1、痔核反复脱出到肛门外，或脱出后需要用手帮助塞进肛门内、甚至很难塞进肛门内时，且经常发作者；2、虽然痔核脱出不严重，但便血量特别大甚至导致严重贫血（主要表现头晕、乏力、面色微黄蜡白），在采用药物内服、外用后，仍然不能控制症状者；3、痔核脱出后发生嵌顿、感染、坏死者；4、巨大的血栓性外痔，或伴有感染者；5、痔核虽然不大，但表面有息肉样增生，需要排除恶性病变者。在临床实际中，痔病是否需要手术，患者多是听主诊医生的意见后作决定的。因医院、医生的不同，在手术适应症的把控尺度，有很大的差异。需要提醒的是，虽然有肛门坠胀、肛门直肠痛、排便困难等症状，但没有便血、脱出等症状，即使行手术治疗，上述症状也可能不会缓解，所以不建议手术治疗。如果你因为此类症状就医时，医生建议手术治疗，需要慎重决定！此所谓：“没有症状的痔病无需治疗，有症状的痔病主要是缓解症状”

痔病是临床上常见的一种良性疾病，它虽不致命，但是它发作后常常影响人们的生活与工作。痔病是一个古老的疾病，早在出土的甲骨文中就有关于“痔”的描述，而我国早在2000多年前的《素问·生气通天论》中就有：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”痔的完整病因病机描述。关于痔的发病原因到底有哪些呢？现代医学认为痔的形成主要有三种学说：1.肛垫下移学说；2.血管增生学说；3.静脉曲张学说。我们认为无论哪种学说都不能完整解释痔的病因，三种学说间都互相关联。而我国多数医家认为：痔的发生原因主要有以下7个方面：1.解剖学因素；2.遗传因素；3.职业因素；4.饮食不节、局部刺激或不良排便习惯；5.痔静脉压力改变；6.腹内压力增高；7.肛门局部感染。痔可以简单的分为三类：内痔、外痔、混合痔。痔的症状：1.便血：一般为内痔出血，外痔破裂时才会出血；颜色常为鲜红色。轻微表现为手纸带血；中度为大便时滴血而下，严重时就会出现便时喷血而出。2.脱出：一般为II度内痔及以上才会出现大便时肛门肿物脱出，便后痔体可收回肛内，严重者便后需手托回纳，更有甚者则不能回纳。3.疼痛：内痔一般无疼痛，外痔发炎或者内痔脱出不能回纳引起嵌顿时才会出现肛门疼痛。4.粘液流出：一般为痔核较大或反复发作及肛门括约功能不全时才会出现粘液流出。5.瘙痒：瘙痒常伴有粘液流出，刺激肛周引起瘙痒，严重者可引起肛周湿疹反复发作。哪些肛门直肠疾病需与痔病鉴别？1.绒毛乳头状瘤：多为直肠颗粒状突起，指检时质地较硬，但基地较软，常需专科医生检查明确。2.直肠癌：便血颜色紫暗，指检病灶局部质硬，表面凹凸不平，且活动度差，疾病早期可无明显异常表现，晚期常伴有恶臭黏液、消瘦。3.肛乳头肥大：病变体积小，常不易发现，表面灰白色，位于齿线处。4.直肠脱垂：脱出部分呈圆锥或圆柱形，而痔脱出常为块状。5.肛裂：便血，疼痛呈周期性，便时疼痛剧烈、便后疼痛加剧后逐步缓解，肛管有裂口。6.各类消化道出血：血色深紫，建议行电子结肠镜检查鉴别。痔的治疗：我们秉承并坚持“没有症状的痔病无需治疗，有症状的痔病主要是缓解症状”、“能用食物解决的绝不用药物，能用药物解决的绝不用手术”的原则。外用药的适应症：偶尔发作的痔病（一年发作6次以下者），我们建议使用药物治疗。痔病发作有肿痛、瘙痒时，可予我科熏洗散外洗。外洗后外涂熊珍软膏、二黄解毒软膏或麝香痔疮膏，最后将熊珍栓或马应龙痔疮栓塞入肛内，可以有效控制痔病症状。其中，熊珍栓、熊珍膏、二黄解毒软膏属于院内制剂，只有成都中医药大学附属医院才有。内服药适应症：可以使用改善血管循环的地奥司明片，也可服用中药调理大便形状、质地以减轻痔的症状。注射疗法适应症：II、III度内痔及混合痔的内痔部分。1977年5月由中国中医科学院广安门医院的史兆歧教授牵头，成都中医药大学曹吉勋教授、贵阳中医学院彭显光教授、山东中医药大学黄乃健教授参与研发的消痔灵注射液。一般三种人群需要手术治疗：1.有痔病需要怀孕的女性患者。由于怀孕时逐渐增大的胎体会压迫肛周静脉的回流，从而加重痔病的发生与发展。但由于孕期用药受限，所以女性在怀孕前，可考虑行手术治疗后再怀孕。2.使用药物不能控制症状者，或者一年症状发作6次及以上者。因为反复发作常影响工作与生活，长期生活质量与体验较差，因此我们建议行手术治疗。3.60-70岁左右的老年人。由于年龄的增加，机体肌肉粘膜逐渐松弛，肛门部也不例外。肛门松弛会引起痔病代偿性长大，从而加重痔病的症状，所以60-70岁左右的老年人我们建议行手术治疗，其目的是为了防止年龄大了出现肛门的控液控便差，并且年龄越大，基础疾病的增加手术风险也会更大。手术方式的选择：1.最常见的手术方式外剥内扎术，同时也称为M-M术，是我国经典术式也是应用最多的术式。2.胶圈套扎术，是国际痔病指南推荐术式，推荐证据等级为1A。运用套扎器将内痔套扎，既可以提升脱垂的外痔部分，也可以套扎内痔部分，使其缺血坏死脱落，解除便血症状。3.其他术式暂不推荐。二者常相互配合使用，每种手术方式都有其适应症。我们认为，痔病手术中的“微创”，是在痔手术中尽可能地减少手术损伤，尽可能减少术后痛苦，取得更好疗效的一些技巧和理念的体现。术式不是区分是否是微创手术的依据；如果手术能尽可能减少损伤，痛苦轻，恢复快，就是微创手术，即使是传统的外剥内扎术也是微创手术。最后借用我的导师黄德铨老师以及师爷曹吉勋教授经常嘱咐的一句话：肛肠科手术要做到“手上无刀，心中有刀”的状态。不是所有的痔病患者都适合手术治疗，也不是所谓的“微创手术”就是真的微创。每个患者有其特异性与个体差异性，循证医学是由患者、医生、现有的医学证据三者共同来决策的。个人认为，虽说肛肠疾病多属于择期手术，但是择期也有其最佳的择期，过早与过晚都不是对患者的最大获益，因此我们需要循证医学来指导我们临床实践。痔的防治：1.控制饮食，少食辛辣刺激食物；2.保持大便通畅，避免腹泻或便秘；3.保持肛门局部清洁卫生；4.长期坚持提肛锻炼。

痔病是肛肠科最常见的疾病，男女老幼皆可发病，其中以成年人居多，随着年龄的增长，痔病的发病率也会逐步增高。目前痔病的发病机制还存在不同观点，现多认为主要是与解剖因素、饮食因素、遗传因素、妊娠与分娩以及职业、年龄等密切相关。本研究拟通过病例对照研究，深入分析混合痔人群与非痔病人群在职业因素、饮食习惯、排便因素、生活方式等方面的差异性，探讨影响混合痔发生的相关危险因素，以期在现有痔病的认识基础上，为痔病一级预防措施的制定提供科学依据。混合痔是肛肠科常见病、多发病。现代医学多认为盆底动力学改变、Treitz肌退行性变和肛垫内动静脉吻合调节障碍，可导致肛垫肥大或脱垂形成痔。目前肛垫下移学说被大多数专家学者所认可，但痔病的病因病理结论仍停留在学说解释层面，痔病的病因及发病机制目前尚无完整统一的病理生理学解释依据。本研究应用1∶1病例对照研究方法，通过对混合痔发病相关危险因素的多角度分析研究，探讨了包括职业因素、生活方式、排便因素、疾病史、生育史、家族史与混合痔发病的联系，对于预防混合痔发生具有重要意义。本研究调查发现，混合痔的发病与工作姿势、单一工作姿势持续时间、饮酒史、吸烟史、辛辣食物摄入史、进食蔬菜水果频率、体育锻炼、排便姿势、排便时间、大便形状、肥胖、生育史有关，其中职业因素（坐姿职业、站姿职业、单一工作姿势持续时间长）、生活方式、长期饮酒、长期吸烟、过多摄入辛辣食物、较少体育锻炼、排便因素（坐式排便、排便时间长、大便干燥）、肥胖、生育史可能是混合痔发病的危险因素。明代医家陈实功在所著的《外科正宗》中有“夫痔者，乃素积湿热，过食炙煿；或因久坐而血脉不行，又因七情而过伤生冷，……，以致浊气瘀血流注肛门，俱能发痔。”的论述，其认为长时间静坐的姿势导致血脉运行不畅是痔病发病的原因之一。现代研究也表明肛门直肠部静脉没有静脉瓣，容易导致肛门局部血液回流受阻，造成静脉丛扩张。传统中医认为嗜食烟酒、辛辣容易内生湿热，而湿热之邪常常下注而致病；又因肺为娇脏，吸烟可导致肺功能下降，损害肺脏，而肺与大肠相表里，长时间吸烟可将引起大肠之病。于海泉等通过对3000例肛肠患者临床资料的整理分析，结果发现饮酒、嗜食辛辣等习惯可使痔病的发生危险性增加。日本学者Sakakibara通过对6个健康志愿者进行排粪造影检查，结果发现研究对象排便姿势从坐位改变到蹲位，同一状态下肛管直肠角会增大约26°；坐位排便时由于肛周肌肉牵拉直肠的作用，使得排便更加费力，由此则增大了发生肛裂等疾病的风险。排便时肛门处于相对较低的位置，长时间处于低位则会影响肛门周围静脉的血液回流，长期反复的刺激痔病发生的几率就增大了。痔病患者常有便秘和肛管静息压升高的表现，长期反复的大便过干或偏稀很容易导致肛垫组织发生病理性改变，有研究发现痔病患者的痔组织中有弹性纤维含量明显减少、Treitz肌的弹性纤维退行性改变以及痔表面黏膜损害的发生。孕产妇是痔病的高发人群，目前多认为孕期增大的子宫可压迫引起痔静脉淤血和排便困难，也有学者认为痔病的发生与孕产期特殊的激素水平有关。摄入蔬菜水果、蹲式排便及体育锻炼可能是混合痔的保护因素。新鲜的蔬菜水果含大量膳食纤维、维生素与矿物质等，新鲜瓜果蔬菜不仅可以延缓衰老，还可减少消化道肿瘤的发生。纤维素可促进肠道蠕动，减少便秘的发生。国外学者Semih的研究报道认为增加膳食纤维的摄入对痔疮与便秘的预防和管理都有积极作用。蹲式排便因其可明显增大肛直角，减小排便阻力，缩短排便时间，可能是混合制的保护因素。体育锻炼不仅能促进肠蠕动、减少静脉淤血，有的还能锻炼盆底肌肉群的张力，从而有效延缓会阴体肌肉的退化与松弛。肛裂、肛门瘙痒症与混合痔存在密切联系，混合痔的发病可能还与遗传因素有关。现代医学认为肛裂其本质是缺血性溃疡，主要是由于“高管压、低血流”的病理机制所引起的疾病，本研究发现肛裂病史与混合痔的关联强度OR值为0.564，95%CI为（0.34～0.94），说明有肛裂病史与混合痔发病存在负相关关系。此结果可能与二者的发病机理有关。痔是由于肛垫的病理性肥大或脱垂而产生的，可认为是一种退行性病变，部分患者是由于肛门相对松弛而发病的；肛裂是由各种原因导致的肛门相对偏小、偏紧而发生的疾病。二者发病机理有一松一紧之别，所以本研究结果发现痔病人群中有肛裂病史的调查对象比非痔病人群中少。但是临床中又能见到混合痔合并有肛裂的患者，这可能与二者共同相关因素便秘有关。便秘常是引起肛裂的初始原因，而肛裂又会引起便秘，二者常互为因果；便秘是混合痔的危险因素之一，大便干燥又可加重和诱发痔病。本研究中有肛周脓肿、肛瘘和肛门瘙痒症病史的人群比率明显高于发病率应该也是由于此原因造成的。综上所述，混合痔是由多种因素共同作用而引起的一种疾病。危险因素可分为内因与外因两类，内因是由人的固有行为、解剖因素等所决定的，外因则是由于人的不良习惯、有害行为、疾病等引起的。在痔病预防工作中，内因的作用难以避免，我们可通过减少外因的伤害来预防痔病。日常生活中良好的生活习惯与健康的生活方式可有效减少痔病的发病。普通人群应保持良好的饮食、排便习惯，生活中少静坐、多运动，工作中避免长时间的单一工作姿势，适度饮酒、远离吸烟，女性还应特别注意孕期保健等。参考文献[1]刘仍海,韩平,张建柏. 肛肠疾病诊疗讲座[M].北京:人民军医出版社,2013:23-26. [2]Rivadeneira D E, Steele S R, Charles T, et al. Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010)[J]. Diseases of the Colon and Rectum,2011,54(9):1059-1064.[3]高家治,刘华,王振宜,等.痔病症状发作诱发因素的对照研究及其与中医证型相关性[J].中国中西医结合外科杂志,2013,19(3):223-226.[4]张晶,王剑. 赣南地区痔病的危险因素[J].中国老年学杂志,2015,35(22):6554-6555. [5]Peery A F, Sandler R S, Galanko J A, et al. Risk Factors for Hemorrhoids on Screening Colonoscopy[J]. Plos One, 2015, 10(9).[6]Jong-Hyun L, Hyo-Eun K, Ji-Hun K, et al. Factors associated with hemorrhoids in korean adults: korean national health and nutrition examination survey[J]. Korean Journal of Family Medicine, 2014, 35(5):227-236.[7]Johanson J F, Sonnenberg A . Constipation is not a risk factor for hemorrhoids: a case-control study of potential etiological agents[J]. American Journal of Gastroenterology, 1994, 89(11):1981-1986.[8]Delcò F, Sonnenberg A. Associations between hemorrhoids and other diagnoses[J].Diseases of the Colon and Rectum, 1998, 41(12):1534-1541.[9] Landis JR,Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data[J].Biometrics.1977,33(1):159-174.[10]张东铭. 痔的现代概念及其解剖生理学基础[J]. 大肠肛门病外科杂志,2000,6(3):4-11.[11]于海泉,康合堂,康彦旭. 肛肠疾病流行病学研究报道[J].中国现代医生,2009,47(2):116.[12]Sakakibara R,Tsunoyama K,Hosoi H,et.al. Influence of Body Position on Defecation in Humans[J].Lower Urinary Tract Symptoms. 2010,2(1):16-21.[13]王振军,汤秀英,王东,等. 内痔的病理形态改变特征及其意义[J].中华外科杂志,2006,44(3):177-180.[14]鲜振宇,张恒,谢尚奎,等. 女性肛管雌、孕激素受体的表达与痔的关系[J]. 广东医学,2013,34(9):1390-1392.[15]Semih O, Selin O. Health effects of dietary fiber[J]. Acta Scientiarum Polonorum Technologia Alimentaria, 2014, 13(2):191-202.