陈穹医生的科普号

随着乳腺癌的发病率越来越高，患者的自我保健意识的加强，乳腺肿块来院检查的人数不断增多。经常有患者自述摸到乳房有个小肿块来就诊，那么发现乳腺肿块怎么办呢？相信不管是谁，发现肿块后都会感觉心里一惊，不会得乳腺癌吧？这种不良的心绪，给患者增加了较重的心理负担。事实上，我们知道，乳腺的状态是随着激素的周期变化而变化的，乳房的大小、质地在不同的激素周期都会有显著的变化，这种变化性增加了部分患者来院检查时的假阳性率，通俗的说就是很多所谓的结节，其实是乳腺小叶正常的一种对激素的反应性增生，部分还伴随着胀痛，这时一旦来院检查，影像上往往就会表现出纤维囊性改变特征，而临床就会扣上乳腺小叶增生的帽子，事实上，对这种“肿块”我们不必放在心上，甚至不用治疗，是正常人体生理反应的一部分，调整好心态最重要。真性的乳房肿块也大部分都是良性居多，尤其时年轻女性，比如：纤维腺瘤、囊肿等…… 那么，一旦发现乳房肿块怎么办呢？首先，您得选择一家正规的医院就诊乳腺外科（有的医院是甲乳外科），千万不要到一些没有医疗资质的机构做所谓的乳房保健（疏通），临床上经常碰到有些患者发现结节后去一些美容院做所谓的乳房保健，结果，由于反复刺激及压迫，导致原本不大的肿块显著增大，甚至发现有乳腺囊肿患者由于压迫作用导致破裂伴感染表现，所以，一定要到正规的医疗机构检查治疗。 其次，到了医院后做哪些检查呢？40岁以下患者，首选超声检查，因为超声检查便捷、无辐射，尤其对年轻女性致密型腺体检出肿块具有优势（当然现在乳腺断层X线摄影对致密乳腺肿块检查越来越接近超声的水平），如果超声发现肿块，具有典型良性特征，报告就可以直接报良性了（2类），有的医生保守点会报到3类，6个月后复查一下即可；超声有个最大的弊端就是可能会遗漏病变，检查的准确性和检查医生的经验密切相关，超声发现病变性质把握不准确或怀疑恶性时，可以再加一个乳腺X线摄影，因为乳腺X线对钙化的显示比超声有优势，可提高诊断的准确性。40岁-60岁的患者，建议乳腺超声和乳腺X线摄影同时检查，这两项检查互为补充，基本能筛出绝大部分的乳腺癌。60岁以上的患者，由于激素的撤退作用，大部分腺体都已经退化，脂肪含量逐渐占据优势，这时乳腺X线摄影应该摆在优先检查的位置，超声检查作为补充。对于有些特别的病例，或超声、X线都弄不明白的，或者患者较年轻，超声怀疑病变又不愿进行乳腺X线检查的，可以进行乳腺磁共振检查，乳腺磁共振具有非常高的敏感性，会发现很多超声、X线发现不了的病灶，可以为临床提供更精准的诊断，但是又往往存在着过度诊断的问题（即假阳性高）。还有很多实验室中的乳腺癌常用相关基因及肿瘤标志物检查，比如雌孕激素受体检测、HER-2基因检测、p53、BRCA等也会对乳腺癌的检出具有非常重要的作用。 最后，我们来讲讲，如果检查结果提示乳腺恶性病变怎么办？首先，拿到检查结果后不用慌张，目前我们的报告系统是引用美国的乳腺病变报告分类体系，这种报告的结果只是提供了乳腺恶性病变的概率在哪一类，即使是打到4C类的病变，如果你的运气足够好，最高也会有50%的机会不是恶性的，所以不要一拿到分类4C以上的报告就好像拿到死刑判决那么严重，影像报告并不是最终的病理诊断，这一点，大家一定要认清。那么拿到这么一张4类以上的报告我们怎么办？一般情况下，4类以上病变，恶性的几率会不断增加，依次是4A、4B、4C、5类，4A、4B类的病变可以选择超声或乳腺X引导下的穿刺定位或活检手术，4C、5类的病变一般恶性可能性是很大的，拿到这类报告，就要准备系统性的全身检查并积极准备手术了，即使最终手术结果是良性的，我们也不亏，我们可不愿冒这个风险，同时也清楚了一颗定时炸弹（包括生理上和心理上的）。6类是已经确诊乳腺恶性病变的，在这就不再赘述了。 总之，发现乳腺结节，首先应该选择正规医院就诊，根据实际情况选择适合的检查方法，再综合影像分类及实验室检查资料做出合理的下一步处理。

相信很多患者在拿到乳腺影像诊断报告时结论中都会出现BI-RADS分类为几类的描述，往往是一头雾水，这个代表什么呢？是分类越高就代表病变恶性程度越重吗？我们该怎么理解该分类呢？今天我们就简单说明一下什么是BI-RADS分类以及该怎么看待乳腺报告中的分类的意义。BI-RADS分类全称为乳腺影像报告与数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System），是美国放射学院于1920年在总结其20余年筛查经验基础上提出的，统一了X线摄影的术语与评估分类，规范了影像数据收集和报告。到2013年，已经更新到第5版。我国乳腺影像诊断在改革开放后紧跟国际标准，目前已经在全国范围内推荐使用BI-RADS诊断标准，形成了统一的乳腺影像诊断格式。那么BI-RADS分类到底代表什么呢？美国放射学院给出了其严格的定义如下：BI-RADS 0类：未定类，需召回患者进行其它检查综合判定才能给出结论，属于不完全评价。BI-RADS 1类：阴性，无异常发现。BI-RADS 2类：良性病变。BI-RADS 3类：良性可能大，恶性病变发生比率为＞0%≤2%，需6个月后随访复查。BI-RADS 4类：需软组织活检，分4A/4B/4C,4A恶性比率＞2%≤10%，4B恶性比率＞10%≤50%，4C恶性比率＞50%＜95%。BI-RADS 5类：需软组织活检，恶性比率≥95%。BI-RADS 6类：已经病理活检为恶性的病变而在手术之前行影像学检查，或外科手术切除病变后切缘阳性的乳腺影像学检查。这里需要着重说明一个误区，就是很多医院将BI-RADS分类说成分级是不准确的，分类的构成是个百分比的概念，而分级是严重程度的概念，事实上，在乳腺影像诊断报告系统中并不表明分类高的结论就一定比分类低的病情严重程度高，同是病理诊断乳腺恶性病变，有些低分类的患者中的恶性程度反而高于高分类的患者，所以这是一个误区，大家一定要弄清楚这个问题。从分类结果中我们可以看出，3类以上的患者都是有恶性病变发生的可能的，但是3类患者的恶性病变发生几率是非常低的，只有不到2%，即使是分类4类，也还是有相当一部分的良性病变的比率，作为影像诊断报告医生，通常诊断打到4A类还都是倾向于良性病变可能大的，所以，患者在看报告时可以将4A作为一个分水岭，4B以上的病变代表医生倾向于偏恶性的几率变大，需要引起患者相当程度的重视，但这都不是绝对的，一切还要以最后的病理结果为准。还有就是患者在检查过程中往往进行了多项影像学检查，每项检查结果的分类都不尽相同，我们该如何判定呢？结论是通常情况下，当不同的检查评价不同时，总体评价（和一致的处理建议）应当反映各自评价中更不正常的，也就是按照分类最高类别来处理，比如：乳腺X线或MR分类评价为BI-RADS 3类，只需6个月后随访就可以，而超声给出的分类是BI-RADS 4类病变，那么要根据超声的结果进行穿刺活检，而不应该选择随访。我们的误区往往是通过最贵的检查（比如MR）来作为最终的诊断标准来处理是不正确的。再来说说BI-RADS 0类的解读，BI-RADS 0类常用于批量筛查性乳腺X线摄影检查中，用于提示进一步影像学评估或同先前的检查结果对比，或需要进一步检查（如超声及放大摄影等），但是不包括MR检查（2013版明确指出，在诊断性乳腺影像学发现需要进一步检查如行核磁共振检查，不可用0类评估，此种情况下医生应当在报告中写出一个MR检查前的最终评估），关于这一点，估计是国外考虑到医保费用等诸多原因（一次MR检查要好几千美金，预约时间也非常长）制定的这一条，事实上，在国内实际临床工作中，我们经常会在不太确定的情况下给出BI-RADS 0类，直接建议MR检查，个人认为也符合我国国情。严格意义上来说，0类是不完全评估，需要给出一个最终分类结果。根据临床工作经验来看，0类报告在补充检查后往往有很大一部分有阳性发现，甚至高于BI-RADS 3类的阳性率，所以，临床医师及患者一定要重视BI-RADS 0类的报告，不要误认为是正常结果。

据2018年第9期《癌症》杂志统计，乳腺癌目前已经成为女性第一位死亡的恶性肿瘤（约15%），这对女性的身体健康造成极大的威胁，早期的诊断及治疗是影响乳腺癌预后及提升患者的生活质量及生存率的关键因素。对乳腺癌进行早期的影像筛查、诊断，在乳腺癌的诊断中具有重要地位，磁共振成像具有良好的软组织分辨率及空间分辨率，不需要重建即可获得轴冠矢多方位多组诊断参数图像，并且没有放射线的损伤，在乳腺癌的诊断中具有较高的敏感性及特异性。乳腺磁共振成像比较其它影像检查方法，具有良好的软组织分辨力，且没有辐射，尤其适用于乳腺纤维腺体的成像检查。相关研究表明，磁共振成像对乳腺癌的检出率可最高达到94.4%。目前，磁共振成像技术主要包括磁共振多序列平扫检查、动态增强扫描及灌注成像、扩散加权成像及磁共振波谱分析，乳腺的MRI检查可以从病变的形态学、信号的强度、动态增强血流动力学及功能磁共振等方面来对乳腺病变进行综合详细分析。它在传统影像学技术的基础上发展，很好地弥补了传统影像学发展的不足，使得对乳腺癌诊断的灵敏性及特异性有显著的提高。目前医院常规磁共振的检查方式包括常规各序列检查、弥散灌注、动态增强检查等。MRI的常规扫描主要目的是发现可疑病灶区域，可以将正常的腺体与病灶进行有效分离，大多数的恶性肿瘤肿块来说，其形态不规则，T1WI很大部分呈现低或等信号，T2WI呈现等或高信号，病灶内通常由于肿瘤组织血运丰富，生长较快，当血运供给不足时可表现为液化、坏死、囊变、纤维化等，表现为混杂信号。典型的良性肿块形态规则，边缘没有毛刺产生，部分可见光滑包膜影。MRI动态增强成像对乳腺癌病变具有很高的敏感性，是乳腺癌检查中最重要的方法。动态曲线对良恶性的鉴别非常有意义，一般I型曲线代表流入型、II型曲线代表平台型、III型曲线代表流出型，I型曲线通常是良性病变较多，II型和III型曲线对诊断恶性病变有一定意义，大家在阅读MR报告时注意报告里曲线类型的提示，但是曲线类型诊断的特异性并不是十分理想，有很多的重叠，因此将形态学特征与增强特征相结合，对乳腺恶性病变的诊断具有重要意义。弥散加权成像是利用磁共振技术来观察活体水分子微观扩散运动的成像方法，这个参数指标可用表观扩散系数来比较，相关研究显示：乳腺肿瘤ADC值和细胞密度之间存在密切相关性，恶性肿瘤细胞密集，细胞空间小，细胞内水分子的扩散受限，其系数值低于正常的组织及良性肿瘤，ADC的敏感性和特异性分别为88%和87%，良、恶性病变的平均ADC值分别为1.584×10~(-3)mm2/s和0.884×10~(-3)mm2/s(P<0.05)。大家在阅读磁共振检查报告时，可注意观察该数值，还是非常有意义的，但是有些良性病变也可以出现ADC值很低的现象，比如脓肿、出血等，不能一概而论，需要结合临床特征综合分析。目前临床上还有很多新的检查技术运用于临床，包括MR灌注成像、基于体素的不相干运动成像（IVIM）、MR波谱等，都在乳腺良恶性肿瘤的应用中发挥了重要的作用。我们将在以后的文章中介绍这类新技术的运用及价值。

死亡率图发病率图以上图表是2018年度9月份癌症杂志最新女性肿瘤患病率与死亡率统计结果，由图分析可知女性死亡率第一位的就是乳腺癌，所以建议40岁以上女性每年一次的乳腺X线摄影应该纳入公共卫生保障体系，而不是只覆盖部分人群。DBT比较FFDM对早期乳腺癌的检出更具有优势。

最新新英格兰杂志文章指出，绝经前体重指数与乳腺癌发病呈明显负相关，即越是肥胖的年轻女性，罹患乳腺癌的几率明显降低，看来肥胖并不是全无好处哈！

乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤，位居全球女性发病第一位。乳腺X线筛查是实现乳腺癌早发现、早诊断和早治疗的重要的手段。 国际上多个癌症研究机构和组织建议40岁以上女性每1～2年参加1次乳腺X线摄影筛查。乳腺癌的早期发现与治疗可显著提高患者的生存率和保证生存质量。随着科学技术的进步，数字乳腺X线摄影不断发展，数字乳腺断层合成X线成像技术（DBT）的运用明显提高了乳腺癌的检出率和降低检查的召回率。 什么是DBT？ 如果将乳腺比作一本书，普通2D乳房X线摄影相当于你举起一本书对着光线去读书中所有的字迹，但它们是重叠的，所以你很难读出内容；而DBT技术可以使你轻松地阅读出每一页的内容。 数字乳腺断层合成X线成像技术（DBT）优点： 可增加乳腺癌的检出率和减少检查召回率 我国致密型乳腺占大多数，乳腺腺体对病变的重叠往往影响诊断，而DBT技术却很好的解决了这一点。

JAMA近期报道了一项研究，作者通过使用之前的多中心的研究数据，评估了数字乳腺X线摄影联合三维断层摄影与单纯数字乳腺X线摄影的筛查表现差别在乳腺密度中的作用。 材料 研究中的筛查表现数据，来自美国13个中心（从2011年3月到2012年10月）单独使用数字乳腺X线摄影的数据，以及引入使用三维断层摄影截止到2012年11月31日的数据（时间范围：3到22个月）。所有的机构都使用的是Hologic Selenia Dimensions系统。 方法 研究分为两组样本，每组样本又分为两个亚组。几乎全是脂肪组和分散纤维腺体密度组被划分为非致密型组织样本，而非均匀性致密组和极其致密组被划分为致密型组织样本。 对两组样本的病人，分别使用单纯数字乳腺X线摄影的方法，以及数字乳腺X线摄影联合三维断层摄影的方法，分析出了乳腺癌总体探查率、浸润性乳腺癌探查率以及召回率。计算出了召回的阳性预测值。 结果 在452,320例检查中，278,906例单纯使用数字乳腺X线摄影，173,414例使用数字乳腺X线摄影联合数字断层摄影；诊断出2157例乳腺癌。联合使用三维断层摄影，非致密型乳腺样本的召回率从每1000例召回90例，下降到79例，致密型乳腺样本的召回率从每1000例召回127例，下降到109例。在非致密型乳腺样本和致密型乳腺样本中，召回的阳性预测值均有所提高。 对于乳腺密度的亚组，分散纤维腺体密度组和非均匀性致密组的乳腺癌探查率均显著提高。 Elizabeth A. Rafferty, Melissa A. Durand, Emily F. Conant, Debra Somers Copit, Sarah M. Friedewald, Donna M. Plecha, Dave P. Miller, MS. Breast Cancer Screening Using Tomosynthesis and Digital Mammography in Dense and Non-dense Breasts. JAMA April 26, 2016 Volume 315, Number 16.

摘自 Rose SL, Tidwell AL, Bujnoch LJ, Kushwaha AC, Nordmann AS, Sexton R Jr. AJR Am J Roentgenol. 2013 Jun;200(6): 1401-8. doi: 10.2214/AJR.12.9672. 目的 评估数字乳腺断层摄影技术在临床实践中的表现。 材料和方法 引进3D数字乳腺X线摄影之前，使用Hologic数字乳腺X线摄影系统Selenia进行乳腺癌筛查。引进3D数字乳腺X线摄影技术后，使用Hologic Dimensions 系统，通过一次压迫同时采集2D和3D数字乳腺X线影像。 结果 引进了数字断层摄影技术后，临床工作中有如下变化： 有效降低召回率37%，从8.7%下降到5.5%（p

https://mp.weixin.qq.com/s/hTx7_7fAattacMBN2wnjVQ