石钊琪医生的科普号

出院当天，医生会对切口进行消毒，并更换切口表面的创可贴。出院3天内，创可贴不需要更换，切口也不需要消毒。出院3天后，可自行撕掉创可贴，此时切口已经愈合，不需要再包扎，可以洗澡。所有切口均使用可吸收线缝合，术后不需要拆线，切口表面如有缝线，2周后会自行脱落。出院后2周内要注意观察切口有无红肿发炎，如有红肿、渗液、渗血，则及时联系医生。术后3天内多休息，可适当卧床。术后1周，可以恢复正常活动（日常家务、出行开车、乘坐交通工具都不影响）。术后3月内，避免体力劳动和健身运动（骑自行车、球类运动、太极、跑步、负重、仰卧起坐等均不建议）。保持大便通畅，如有便秘，可适当使用通便药物（乳果糖、蓖麻油、福松、开塞露等）。戒烟、避免咳嗽，如有持续咳嗽，可适当服用止咳类药物。术后回病房即可饮水，2小时后可进食半流。出院后即可恢复至手术前的正常饮食。推荐均衡饮食，避免过饱。如有便秘，可多吃蔬菜、水果等，通过饮食调节保持大便通畅。出院后1个月至疝病外科门诊复查。如出现切口红肿流脓、意外发热、腹部剧烈疼痛、阴囊肿胀等不适，需及时联系医生，或至医院就诊。

抗反流术后，病人最为关心的问题是往往是出院后如何饮食。很多患者既担心进食后发生哽咽而不敢吃东西，又担心东西吃的少出现营养不良。其实抗反流手术后出现轻度的进食后哽咽感是很正常的现象，而真正出现严重的哽咽和吞咽困难是比较少见的。因此大可不必提心吊胆，只要保持细嚼慢咽、少食多餐的饮食习惯，搭配合理的饮食结构，不会出现营养不良。本期来讲一讲抗反流手术后的饮食建议。1.少食多餐、细嚼慢咽。刚做完抗反流手术，很多患者会有进食后哽咽感、腹胀、早饱、恶心、腹泻等等各种各样的症状，导致食欲下降、进食量下降，这个是很常见的现象。这个时候总体上要保持少食多餐、细嚼慢咽的饮食习惯，这样可以最大程度避免上述不适症状的加重。2.前面一个月以半流质饮食为主。刚做完抗反流手术，手术的创伤会导致胃食管结合部周围慢慢出现组织水肿，进一步使得食管的管腔变小，导致进食后哽咽感的发生，这个过程大概要持续一个月左右，组织水肿才会慢慢消退。所以术后一月，以半流质的饮食为主，尽量不要吃固体的食物。主食：以稀粥、汤面、馄饨等为主，如干米饭、馒头、面包等，都要尽量避免，如果一定要吃，则要嚼的烂一点再咽下去，并且可以搭配汤类的食物一起吃。像糯米类的粽子、年糕等食物也尽量少吃或者不要吃。蔬菜：可以煮的很烂的蔬菜可以吃，比如土豆、番茄、西兰花、白菜等等。嚼不烂带渣的蔬菜不要吃，比如芹菜、笋之类的食物。肉制品：猪肉、鱼肉、虾肉等等可以炖的比较烂的肉类食品可以吃。牛肉、羊肉、甲鱼肉、鸽子肉等不太容易煮烂的坚硬肉类不建议吃。蛋类：各种蛋类具有很高的营养价值，可以吃。但是最好以水蒸蛋的方式吃，不要吃整个的水煮蛋，干燥的蛋黄很容易造成哽咽3.饮食结构要合理搭配。主食、蔬菜、肉类、蛋类要均衡搭配。有的患者回家一个月只喝稀饭，其他什么都不敢吃，最后导致体重快速下降，影响身体健康。如果进食后出现严重的哽咽感或者吞咽困难，只能吃流质类的饮食，半流质的饮食也吃不下，达不到每日的正常进食量，则需要尽早到医院就诊，必要时可住院治疗，不要在家中硬扛。

手术是一把双刃剑，使用得当可以治疗疾病，使用不得到则可能造成损害。抗反流手术也是如此，每一位接受抗反流手术的患者，都需要在术前经过充分的评估，严格把握手术适应症。抗反流手术，顾名思义，就是解决胃食管反流的一种手术。那么什么样的情况表明自己有胃食管反流病呢？胃食管反流病的诊断标准：（1）具有反酸、烧心的典型症状，PPI药物（奥美拉唑、雷贝拉唑等）治疗有效；（2）胃镜提示反流性食管炎B级或以上（包括B级、C级、D级）；（3）24小时PH检测提示酸暴露时间（AET）＞6%。只要符合上述三个项目当中的一项，就考虑是有胃食管反流病。所以抗反流手术最重要的检查项目其实是自我的症状评估。除了症状评估以外，还需要以下这些客观的检查项目：胃镜：做胃镜的主要目的就是检查胃里面有没有息肉、溃疡、肿瘤这样的疾病。如果有息肉，最好在抗反流手术前摘除，做了抗反流手术，短期内没有特殊原因，不建议再做胃镜。如果有胃溃疡，需要药物治疗，等溃疡痊愈才能做抗反流手术。如果有胃的肿瘤，则要优先治疗肿瘤。此外做胃镜还可以评估是否有食管炎及食管炎的严重程度。在反流胃酸的腐蚀下，食管粘膜会经历食管炎A-D级、巴雷特食管、食管溃疡、食管癌这样的病变过程。每个接受抗反流手术的患者，都需要有三个月之内的胃镜检查报告作为参考，避免遗漏食管癌，导致诊治的延误。2.上腹部增强CT：如果是因为食管裂孔疝而接受抗反流手术，则在手术前需要常规行上腹部增强CT，评估食管裂孔疝的严重程度，判断有无先天性短食管的存在，并排除腹腔内有无其他的疾病。3.上消化道造影：当上腹部CT评估存在较大的食管裂孔疝，大量胃底疝入胸腔，而CT上无法确定是否存在先天性短食管的时候，则需要进行上消化道造影明确食管下端的位置，如果存在先天性短食管，则需要慎重考虑是否进行抗反流手术。盲目的进行手术，可能导致手术失败，或者存在需要开胸手术的可能。4.食管动态压力测定在抗反流手术前，需要常规进行食管动态压力的测定，一来可以评估有无食管裂孔疝的存在，二来可以评估食管动力是否正常。有些I型食管裂孔疝在CT上不一定能发现，但是在食管测压的时候可以检测到。另外食管动力的评估对于胃底折叠松紧度的选择至关重要。食管动力正常的患者，可以选择360度折叠，抗反流效果好，术后发生吞咽困难的可能性也小。食管动力较差或者食管失蠕动的患者，则要谨慎使用360度折叠，折叠太紧可能会导致术后出现较为严重的哽咽感和吞咽困难的发生。当然，以上这些检查，也不是每一项都是必须的。需要临床医生根据患者的实际情况灵活选择，制定最合适的个体化术前检查方案。

抗反流手术就是通过胃底折叠术，人为的构建一条压力带，重建胃食管结合部的抗反流屏障，起到抗反流的作用。根据胃底折叠的角度不一样，可以分为90度、180度、270度、360度折叠，临床上最常用的是180度折叠和360折叠。这个多少多少度，简单的讲可以理解为折叠的松紧度。度数越高，表示折的越紧，抗反流效果越好。那么是不是所有的病人都是折的越紧越好呢，那当然不是的。折的太紧，抗反流的效果是达到了，但是也会导致术后患者出现各种各样不适的症状。下面简单说说抗反流手术以后可能会出现的不适感有哪些。1.进食哽咽感或者吞咽困难。抗反流手术后，有一部分患者会经历进食哽咽感或者吞咽困难的不适症状。这个主要是因为胃底折叠导致了食管和胃结合部收窄，食物从食管进入到胃腔变困难所致。这种不适症状在手术后一个月内会相对明显，等过了一个月左右，大部分患者的这类症状会慢慢消失。当然也有极个别的患者会出现持续时间较长的进食后哽咽感，甚至是出现吞咽困难，吃东西噎住的感觉。如果等待1-2个月后症状还没有缓解，则需要进行胃镜下球囊扩张术，把折叠过紧的地方稍微扩张一下，一般可以很好的解决这个问题。2.腹胀胃底折叠术很好的解决了反流的问题，胃腔内的胃酸无法再反流到食管内，但是伴随而来的问题是，胃腔内的气体也无法再进入到食管，简单来说就是打嗝变得很困难。打嗝对于正常人来说也很重要，说话或者进食的时候，会有很多空气一起进入胃腔内，当胃腔内空气量达到一定程度，就会通过打嗝的方式排出来。抗反流手术后，打嗝变得困难，大量气体积聚在胃腔内无法通过打嗝的方法排出，气体只能往下排，通过十二指肠、小肠、大肠，然后以放屁的方式排出，这样会使得胃肠道内积聚较多的气体，导致患者出现腹胀的症状。3.腹泻和排气增多上面讲了抗反流术后会出现无法打嗝的情况，导致气体积聚在胃肠道，进而引起胃肠道的蠕动增加，部分患者术后会出现大便次数增多、排气增多，甚至是腹泻的情况。4.早饱感胃底折叠术后，会使得胃腔的容量变小，再加上术后出现的腹胀，患者会有早饱感，稍微吃点东西就会有饱腹感，胃口会比手术前下降。如果饮食结构不合理，每天光喝稀饭，肉制品摄入不足，就会有短期内体重快速下降的情况出现。5.腹痛合并食管裂孔疝的反流患者，做了食管裂孔疝修补术后，短期内会有腹痛的症状。腹痛的原因主要有两个，一个是食管裂孔缝合，一个是补片与膈肌之间的缝合。缝合都会产生张力，牵拉膈肌，导致腹痛，部分患者腹痛还会向左肩背部放射，同时出现左侧肩旁和背部的疼痛。

1.食管穿孔：食管和膈肌之间存在叫做膈食管筋膜的结构，用于将食管与膈肌固定。在进行抗反流手术的过程中，需要首先将食管从膈肌上360度游离一圈，才能进行第二步的胃底折叠术。在这个游离食管的过程中，如果游离的层次太贴近食管，就容易切破食管表面的浆膜甚至切破食管全层，导致食管穿孔的发生。食管穿孔的发生有两种形式，一种是手术中发现食管穿孔，一种是手术后发现食管穿孔。手术中发现食管穿孔一般不会造成严重的后果，手术医生使用缝线将破损的地方缝合修补起来就可以了，手术后禁食1周，让破损的地方充分愈合，愈合以后就可以正常进食了。手术后发现食管穿孔会造成严重的后果，这个时候往往病人已经在进食了，吃下去的东西通过食管的破口流到肚子里，会马上引起腹痛、感染的发生。如果发现的不及时，甚至会引起感染性休克，危及生命。这种情况一般要第二次手术，进行破损部位的修补。2.胃穿孔：抗反流手术的第二步是胃底折叠术，需要将胃底绕着食管后方强行从食管左侧拉到食管右侧，再在食管前方进行缝合折叠，有时候牵拉的张力太大，缝线就有可能割破胃底，造成胃穿孔。与食管穿孔类似，胃穿孔也是比较严重的并发症，有危及生命可能，需要进行二次手术。3.脾脏损伤：在胃和脾脏之间，有一个叫做脾胃韧带的结构将胃和脾脏连接起来，里面包含了一些血管，如胃短血管、胃网膜左血管等。在进行胃底折叠之前，需要将胃底与脾脏之间的胃短血管先断开，这样才能保证胃底的游离度，有利于胃底折叠操作。在游离胃底的过程中，如果牵拉造成脾脏包膜的撕裂，就有可能引起脾脏出血。如果撕裂程度较轻，一般可以通过压迫或者电凝止血，如果撕裂比较严重，则有可能需要切除脾脏，这样会带来比较大的创伤。4.腹腔出血：在某些极小概率的情况下，抗反流手术后会出现腹腔出血的情况，比如膈肌上的血管破裂出血、胃壁上的血管破裂出血等等，如果出血量较大，出血速度较快，则需要进行二次手术探查止血。5.心包填塞：在食管裂孔修补的过程中，如果裂孔比较大或者膈肌比较薄弱，则需要使用补片进行加强修补。一般使用缝线或者钉枪将补片与双侧膈肌进行固定。左侧膈肌的后方就是心包和心脏，如果缝合过深，缝针会穿透心包，造成心包出血，心包出血达到一定的量会导致心包填塞，严重的会引发心跳骤停，危及生命。6.迷走神经损伤：迷走神经紧贴食管壁走形，在游离食管的过程中，如果太靠近食管分离，就有可能会导致迷走神经的损伤甚至离断。文献报道抗反流手术迷走神经损伤的发生率大约为20%。迷走神经有两支：前支和后支。单支迷走神经损伤通常没有明显的临床后果，而两支神经切断可能导致各种短期和长期胃肠道不适，如腹胀、胃排空延迟导致的早期饱腹感、不同程度的腹泻和倾倒综合征等。7.气胸：在游离食管的过程中，有可能造成胸膜的破损，进而引起气胸。气胸发生后，可能会引起心率、血压等血流动力学的稳定性。小的胸膜破损都可以在手术当中进行修补，再配合麻醉医生鼓肺，气胸都可以得到有效的处理。如果手术结束以后患者的呼吸和血氧饱和度仍然恢复不佳，则需要考虑行胸腔闭式引流。胸腔闭式引流就是在胸壁上插一根管子，连接一个带负压的瓶子，慢慢把胸腔内的气体引出来，达到治疗气胸的目的。8.抗反流手术失败：患有食管裂孔疝的病人，有很少一部分存在先天性短食管，顾名思义就是食管天生很短，长度无法到达腹腔，这样的病人如果手术前没有识别出先天性短食管的存在，盲目去进行抗反流手术，就会出现手术中无法将胃拉回腹腔进行折叠的尴尬境地，导致抗反流手术的失败。所以如果之前上腹部CT提示胃底疝入胸腔较多的病人，需要进一步做上消化道造影明确胃食管结合部的位置，避免遗漏先天性短食管的诊断。以上这些是抗反流手术过程中可能出现的严重并发症，虽然出现的概率较小，一旦发生，都是比较危险的。所以抗反流手术不是一个轻描淡写的小手术，请尽量到正规的大医院进行手术。

抗反流手术的适应征有以下这些：1.具有胃食管反流典型症状（反酸、烧心），药物治疗无效的患者。这里的药物治疗无效包括两方面，一方面是吃药后症状无缓解，另一方面是吃药后胃镜检查仍有反流性食管炎。2.具有胃食管反流典型症状（反酸、烧心），药物治疗有效，但是不能停药，停药后症状马上复发，而又不愿意长期每天吃药的患者。3.具有胃食管反流典型症状（反酸、烧心），同时存在食管裂孔疝的患者。

目前最常用且最公认的的抗反流手术方式为腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术。手术分两步：第一步：修补缩小食管裂孔，视情况选用生物补片加强修补。如果患者有食管裂孔疝，则需要把缩到胸腔里去的胃先拉回到腹腔，再用缝线把食管裂孔两侧的膈肌缝合，缩小食管裂孔至适当大小。这一步缝合不能太紧，缝的太紧了会卡压食管，引起术后的吞咽困难。缝合完成后，如果食管裂孔本身比较大，或者膈肌比较薄弱的患者，缝合的地方容易撕脱，这时候就需要使用生物补片加强修补，增强修补的牢固性，预防术后食管裂孔疝的复发。第二步：胃底折叠术。我们前面介绍过，胃食管反流是主要是因为贲门处的两个压力条带遭到破坏引起的。胃底折叠术就是用胃的一部分包绕食管，人造一个压力带，起到抗反流的作用。根据包绕食管的松紧度不同，可以分为180度折叠、270度折叠和360度折叠。折叠的松紧度需要结合术前患者的反流症状和食管动力来综合考虑。反流症状明显的患者，折叠要紧一点，否则达不到好的抗反流效果。食管动力差的患者，折叠要松一点，否则容易造成术后的吞咽困难。

在介绍食管裂孔疝之前，先跟大家介绍一下食管、胃、膈肌等正常解剖位置关系。如下图所示，在人的体内，大约肋骨下方的位置，有一层肌肉，叫做膈肌。膈肌把人体分为上面的胸腔和下面的腹腔。胸腔里是肺，腹腔里是肝胆、胃肠等内脏。膈肌上有个孔，叫做食管裂孔，我们的食管经过这个孔从胸腔进入腹腔。正常情况下，食管裂孔比较小，紧包绕着食管，在此处形成压力带。这个压力带，连同食管下端括约肌形成的压力带，构成了抗反流屏障的重要组成部分，防止胃酸从胃腔反流进入食管。食管裂孔疝，是由于膈肌松弛，导致食管裂孔增大，继而引起腹腔内容物向上进入胸腔。根据进入胸腔的内容物不同，食管裂孔疝可以分为4种类型。人体的抗反流屏障是阻止胃食管反流的重要结构。抗反流屏障由膈肌形成的压力带和食管下端括约肌形成的压力带共同构成。食管裂孔疝的出现，使得食管裂孔处变得松弛，破坏了膈肌形成的压力带，也就破坏了抗反流屏障。所以食管裂孔疝最常见的症状就是胃食管反流的症状：反酸、烧心、胸痛、咽喉不适等等。此外，有一部分食管裂孔疝的患者还表现为腹痛、恶心呕吐等症状，这主要是因为在某些情况下，跑到胸腔里去的胃会卡在食管裂孔处，形成卡压，导致疼痛、呕吐等症状的出现。很多朋友在体检的过程中会发现检查报告上写着“食管裂孔疝”几个字，然后忧心忡忡，其实大可不必。因为大部分食管裂孔疝都是I型，也就是所谓的滑动性食管裂孔疝，通常只有少量的胃从腹腔跑到胸腔，而且这些跑到胸腔的胃可以自己重新回到腹腔，呈现出一个滑上滑下的状态，滑上去的时候有食管裂孔疝，滑下来以后就不是食管裂孔疝。这样的食管裂孔疝如果没有出现两类症状（反酸烧心//腹痛呕吐），就不需要治疗，只需定期复查。那么什么情况下，食管裂孔疝需要治疗呢？I型食管裂孔疝，同时出现反酸、烧心、腹痛、呕吐症状；II-IV型的食管裂孔疝。对于需要治疗的食管裂孔疝，目前唯一的方法是手术治疗。最常用的手术方式是腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术。下一期将重点介绍这个手术方式。

在食管和胃的连接处，有一个抗反流屏障，叫做胃食管结合部，也叫做贲门。这个结构在正常状态下处于闭合状态，防止胃里面的食物反流进入食管。在进食的时候，食管肌肉蠕动产生的压力会迫使贲门开放，使得食物进入胃腔。胃食管反流病，是指胃腔里的胃酸，反流进入食管后引发的一系列症状。胃酸具有较强的腐蚀性，反流至食管、咽喉等部位后，会出现明显的刺激症状，如反酸、烧心、胸痛、背痛、咳嗽、咽喉部异物感、咽喉炎、哮喘、肺炎、中耳炎、鼻窦炎、口臭、口苦、口腔溃疡等。因为这些症状缺乏典型表现，与多个科室多种疾病的症状类似，普通民众就诊时没有目的性，加上部分专科医生对疾病的认识不足，只针对部分症状进行对症治疗，而没有从根本上解除病因，导致这个疾病误诊漏诊的情况屡见不鲜，治疗效果也是差强人意，因而这个疾病也被形象的称为“狡猾的伪装者”。食管和胃结合部的抗反流屏障，主要由食管下端括约肌和膈肌这两个部分组成。这个抗反流屏障出现功能障碍，就会产生反流。1.食管下端括约肌松弛：正常情况下食管下端括约肌处于收紧的状态，维持的压力稍高于胃腔内的压力，防止胃内容物反流进入食管，当这个肌肉松弛以后，维持的压力不足以抵抗胃腔内的压力，胃腔内的酸性内容物就容易反流进入食管。2.食管裂孔疝：抗反流屏障的另一个组成部分是膈肌，膈肌上有一个孔，叫做食管裂孔，允许食管从胸腔进入腹腔与胃连接。正常人的食管裂孔仅容食管通过，使食管下端保持一个紧致的状态，和食管下端括约肌共同组成食管下端的抗反流屏障。食管裂孔疝的患者，食管裂孔增大，导致腹腔内除食管以外的脏器进入胸腔，并使食管下端变得松弛，破坏了食管下端的抗反流屏障功能，进而导致胃食管反流的发生。3.食管清除能力下降正常生理状态下，食管具有较强的蠕动能力，能够通过食管肌肉的蠕动产生压力，将食管内的物体向下排入胃腔内。就算胃食管结合部的抗反流屏障遭到破坏，少量胃酸反流进入食管，也可以通过食管的蠕动，将反流的胃酸排入胃腔，消除或者减轻反流的发生。当食管的蠕动能力下降后，反流进入食管的胃内容物无法通过食管的蠕动排入胃腔内，会导致反流症状的出现。总的来说，胃食管反流病是由多种因素共同造成的以食管下端括约肌功能障碍为主的胃食管动力障碍疾病，它的病因较多，发病机制复杂，所以在治疗胃食管反流病时，应综合考虑，从多个方面进行治疗。1.引起各种不适症状，严重影响正常生活。2.反流的酸性物质长期刺激食管可发生反流性食管炎、巴雷特食管、食管溃疡，最终有可能发展成为食管癌。2022年发布的《中国胃食管反流病多学科诊疗共识》，推荐按照内科至外科循序渐进的多学科多方法综合诊治流程对胃食管反流病进行规范化治疗。有反流症状的朋友，可以对照下面的图片，评估一下自己处于哪个阶段，从而选择最适合自身的治疗方法。1.首先，生活调理和疾病的科普教育是胃食管反流病治疗的基础，无论采用何种治疗方法，生活调理应该贯穿始终。饮食和生活调整可以单独用于缓解轻度、间歇性的胃食管反流症状。生活和饮食调节包括：减肥、抬高床头、戒烟/酒、避免夜餐/饱餐、避免进食后运动、避免进食可能促进反流的食物（如巧克力、咖啡、辛辣食物、橘子、西红柿、高脂食物）等。2.对于生活、饮食调整后治疗效果不满意的患者，需要进行药物治疗。抑制胃酸治疗是本病的主要疗法，首选质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等，部分患者通过药物治疗后症状可以得到有效的控制。但是，药物治疗只能降低反流物的酸性度，减轻反流物对食管、咽喉等部位的刺激，并不能改变胃食管结合部的形态学结构。也就是说，药物无法改变反流，只能减轻反流物的刺激性。研究显示，大约有30%的患者药物治疗无效果。并且药物治疗有效果的患者，有很大一部分需要长期吃药，一旦停药，反酸烧心的症状马上又会复发。对于这些患者，则需要进入到下一个环节的治疗，即内镜治疗和外科治疗。3.内镜治疗：内镜治疗的方式很多，如经口无切口胃底折叠术（transoralincisionlessfundoplication，TIF）、经口内镜下贲门缩窄术（peroralendoscopiccardialconstriction,PECC）、内镜下抗反流黏膜切除术（anti-refluxmucosectomy,ARMS）、内镜下射频消融术等。有关研究表明，内镜射频治疗胃食管反流效果显著，有93%的患者对症状改善满意；86%的患者可以停用治疗药物4年；64%的患者可以停用治疗药物10年。4.对于药物治疗后效果不佳的患者，也可进行外科手术治疗，尤其是对于内镜治疗后效果仍然不佳、合并食管裂孔疝、合并中重度反流性食管炎的患者，外科手术指征明确且疗效确切。外科治疗的主要目的是通过手术治疗修正受损的食管下端抗反流屏障功能。目前，标准的手术方式为腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术，即通过缝合缩小食管裂孔并将胃底缝合包绕食管下端的方法增加食管下端的压力，重新构建抗反流屏障，起到抗反流的作用。