余林飞医生的科普号

低血糖是指血糖浓度低于2.77mmol/l(50mg/dl)，是糖尿病患者用口服降糖药或胰岛素治疗的常见的并发症。低血糖早期症状以植物神经尤其是交感神经兴奋为主，表现为心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐等，较严重的低血糖常有中枢神经系统缺糖的表现，如意识模糊、精神失常、肢体瘫痪，大小便失禁、昏睡、昏迷等，值得注意的是每个病人的低血糖表现可以不一样，但对病人本身本说，每次发作的症状基本相似，因此糖尿病患者及家属应注意识别低血糖症状，以便及时采取措施。低血糖对人体是有害的，尤其是对老年病人，低血糖的危害更甚于高血糖。低血糖的危害主要有：1、低血糖时，体内的肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素及生长激素等升糖激素增加，导致反应性交血糖（苏木杰效应），造成血糖波动，病情加重。2、长期反复严重的低血糖发作可导致中枢神经系统不可逆的损害，引起病人性格变异，精神失常、痴呆等。3、低血糖还可以刺激心血管系统，促发心律失常、心肌梗塞、脑卒中等。4、低血糖昏迷过久未被发现可造成死亡。低血糖是糖尿病的急症之一，应积极处理：1、早期低血糖仅有出汗、心慌、乏力、饥饿等症状，神志清醒时，可给病人饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心。2、如病人神志已发生改变，应该用50%葡萄糖40-60ml静脉注射，更严重时，可用10%萄萄糖持续静脉滴注。3、胰高血糖素的应用 有条件可用胰高血糖素1mg肌内注射，但胰高血糖素价格较高。需要注意的是，用拜糖平治疗的病人如发生低血糖则需用葡萄糖口服或静脉应用治疗。低血糖为生化异常，并不是一种疾病。凡是因某种原因使血糖下降至正常值以下，引起了以交感神经兴奋和中枢神经系统功能障碍为突出表现的一组临床表现，称为低血糖症。本症严重时可导致昏迷。引起低血糖症的原因很多，大致可分为以下几类。（一）胰岛素过多：胰岛素瘤、胰岛细胞增生、胰岛细胞癌、异位胰岛素分泌瘤、降糖药物。临床上内生或外用胰岛素引起的低血糖症最常见。（二）反应性低血糖症：早期糖尿病、功能性低血糖、营养性低血糖。（三）对胰岛素过度敏感。（四）肝脏疾病。（五）中毒：药物中毒。（六）糖类不足。低血糖性昏迷有什么症状低血糖对机体来说是一强烈的应激，病人表现交感神经兴奋；低血糖使中枢神经系统缺少能量来源，出现许多功能障碍。病人发病之初觉头晕、头痛、饥饿感、软弱无力、肢体湿冷，继之意识朦胧、定向力障碍、抽搐以至昏迷，也可以表现为精神错乱及偏瘫。如何治疗（一）一般治疗：确定患者气道是否通畅，必要时做相应处理；有癫痫发作时须防止舌部损伤。（二）紧急处理：病人尚有吞咽动作时，可喂些糖水，多数可迅速改善症状。已经昏迷者应即刻静脉注射葡萄糖，以每分钟10ml速度静注50％葡萄糖50ml。对大多数病人用20～60ml50％葡萄糖足以矫正低血糖。于快速注入大量糖时，可以产生症状性低血钾症。大多数低血糖病人注糖后5～10min内可以醒转。如果低血糖严重，持续时间较长，神经功能很长时间也不能完全恢复。病人清醒以后，尽早食用果汁及食物。在病人使用中效胰岛素（低精鱼精蛋白锌胰岛素）或氯磺丙脲时可有低血糖反应，对这些病人，清醒后为防止再度出现低血糖反应，需要观察12～48h。有时进食碳水化合物的同时，加用高蛋白膳食如牛奶以及静点5％葡萄糖是必要的。个人认为,低血糖也可以是与我们最近一段时间的日常生活有关.比如,日常生活不规律或饮食缺乏营养,导致我们机体暂时的功能性紊乱.所以,我们也不要太担心了,但若是时间久了,就要去看医生了.什么是低血糖？葡萄糖是醣的一种型式，是身体最主要的能量来源。低血糖症或称低血糖是发生 在当血糖值降得太低，无法供应身体细胞正常生理活动所需的足够能量。 碳水化合物如糖及淀粉是我们饮食中葡萄糖的主要来源，在消化的过程中，葡萄糖被吸收进入循环中，带到身体的各个细胞，提供正常生理活动所需的能量。而过剩的葡萄糖则被贮存于肝脏中，成为肝醣。这些过程都受到身体中贺尔蒙的严密控制，所以正常人的血糖都非常稳定，鲜少发生低血糖的。 低血糖可发生在糖尿病和其它疾病的病人身上。对糖尿病来说，由于接受降低血糖的治疗，所以低血糖会随时发生在任何一位患有糖尿病的患者身上，特别是一些需要严格控制血糖的病患，或者是血糖值起伏很大的病人。所以糖尿病患者和他们的亲友都应该去学习怎样去应付低血糖的发生。 身体如何控制血糖？ 简单来说，血糖主要是由贺尔蒙胰岛素及升糖素来控制，此两种贺尔蒙无论太多或太少都会导致血糖值降得太低(低血糖症)或升得太高(高血糖症)。其它会影响血糖值的贺尔蒙尚有肾上腺皮质酮、生长激素、儿茶酚氨(肾上腺素及正肾上腺素)。 胰脏中的胰岛有阿发及贝他细胞，可分别产生升糖素和胰岛素。当饭后血糖升高， 贝它细胞就会释放胰岛素，胰岛素可帮助葡萄糖进入身体细胞，把血糖值降至正常范围。当血糖值降得太低时，阿发细胞会分泌升糖素，会刺激肝脏释出储存的肝醣及转变成为葡萄糖来升高血糖值到正常的范围。肌肉亦可储存部份肝醣，也可被转变为葡萄糖。 血糖值范围 正常血糖值的范围大约为60-115mg/dl；视乎个人最后吃过东西的时间而定，在空腹时，血糖可偶尔降至60mg/dl以下，甚至50mg/dl以下，而无任何严重不正常的问题。这可在健康的妇女身上见到，特别是在长期禁食过后。倘若血糖小于45mg/dl，通常代表不正常而严重的问题。 低血糖的症状有那些？ 低血糖症的人会觉得虚弱、嗜睡、发抖、混乱、饥饿及头晕。皮肤苍白、头痛、激动、震颤、流汗、心跳加速、发冷、抽筋感、突然间的情绪改变及行为改变，例如无事哭泣、笨拙或痉挛性的活动、无法集中注意、嘴部周围麻刺感等都是低血糖的症状。在严重的情况下，病人可能丧失意识，甚至昏迷的情形。长期的糖尿病患，由于某些对低血糖反应的机能受到破坏，所以可能无任何警觉性症状，发生低血糖时并不察觉，当血糖低到某一程度，便马上昏迷，是极之危险的一种表现。 低血糖症状有时误认为与血糖无关之情形所导致的症状，有时别的疾病也可以引起类似低血糖的症状。例如：不寻常的压力和焦虑，又或者心脏病发作及其它疾病引起的休克，可导致额外儿茶酚氨(catacholamines)之产生，形成与低血糖所产生的症状相似的状况，但不一定与血糖值有关。 糖尿病人低血糖的原因 糖尿病人最常见的并发症是低血糖，糖尿病的致病原因是由于无法分泌足够之胰岛素或无法有效利用胰岛素，使身体无法利用葡萄糖作为能源。以致于葡萄糖不能进入细胞，而在血液中累积，产生高血糖。治疗糖尿病的目的是降低其血糖，视乎病情的严重性，大部份糖尿病人都会服食降糖药或施打胰岛素。既然要接受胰岛素或口服降糖要来治疗，就可能会发生低血糖，特别是施打胰岛素的病人。 容易产生低血糖的情况，包括：接受过高剂量的治疗、胰岛素吸收改变、没有 吃饭、延迟吃饭、吃得太少、过量的运动、喝酒过多或合并其它原因。 糖尿病的低血糖处理 糖尿病者应该根据个人的年龄，低血糖症状的认知能力，身体的状况等因素， 由医师来订定血糖的控制范围，血糖控制范围每人都不同，例如某个血糖范围 对一个无糖尿病的年轻成人是安全的，但可能对一个小孩或一位较老且有其它 内科问题者就太低了。 当你觉得有疑似低血糖症状又无法测试血糖时，最好先治疗而不要等，记住这简单的规则：" 当有疑问时就治疗 "，轻微的低血糖若不及时处理，有可能进一步 发生严重的低血糖，丧失意识，无法自行处理。 因为低血糖常与症状相吻合，糖尿病者通常在他们血糖降低时，都可以感觉得出 来，症状包括颤抖、心悸、冒汗和饥饿感。他们可藉由吃蚝纫恍┖?鞘澄锶缣?BR> 果、果汁或非低热量的汽水，可在10-15分钟内情况获得改善，使用葡萄糖锭或软膏(药房可买到)，是目前较为方便又快速的治疗方法。 请勿使用巧克力或冰淇淋来治疗低血糖，原因是巧克力或冰淇淋含大量脂肪质， 延缓糖分吸收。确定你至少有一种的糖随身携带和最好备有紧急升糖素随 身包 当你测完血糖及治疗低血糖后，等15-20分钟后再测一次，如果血糖仍低或症状并未减轻，重复治疗一次，在你觉得较好后，确定你照正常食用正餐及点心来维持血糖值上升。 由于胰岛素依赖型糖尿病病人必须接受胰岛素治疗，特别是积极性治疗，所以 是最容易发生严重性低血糖的，它可导致意识丧失。 一部份长期胰岛素依赖型病人可能发生一种情况叫做 "无法认知低血糖" 的现象，意思是他们在低血糖时不会产生警觉性症状，所以不知道自己低血糖。 较严重的低血糖会影响中枢神经，以中枢缺糖的症状表现，包括头痛、脾气改变、躁动、精神不能集中、晕睡、抽搐和不省人事等。这种情形可能虽要别人的帮忙注射升糖素或送医院紧急救护。处理这类低血糖时，医师通常会给予葡萄糖液或升糖素注射，升糖素或葡萄糖液注射都可以很快地解除低血糖的症状，使血中葡萄糖上升。 糖尿病患可藉由经常测血糖值来学习确认低血糖的症状，避免引发低血糖的情形来减少低血糖的发作。除了随身携带糖片和最好备有紧急升糖素随身包外，尽可能配戴糖尿病识别对象。朋友、亲戚、甚至任何人都应知道低血糖的症状及如何在紧急的情况下来协助糖尿病患。 尽快治疗低血糖是很重要的，因为它会变得更糟而且可能会昏迷，如果你昏迷了，您的旁人必须给予您紧急协助，如注射升糖素或送医院紧急救护。 血糖过低昏迷了，旁人应该做的事情包括: 1.不要帮病人打胰岛素 2.不要强塞食物或液体到病人口中 3.不要将手放入病人的口中 4.维持呼吸道通畅 5.注射升糖素 6.打紧急电话120求救 由于积极性胰岛素治疗可帮助预防糖尿病合并症的发生，所以采用此疗法的胰岛素依赖型糖尿病病人愈来愈多，相对的低血糖的发作率也愈来愈多。 要维持血糖在接近正常值的范围，又要避免低血糖的发生，袛有靠经常自我测试血糖、规律的饮食及运动计划、学会辨认低血糖的症状和遵从医师的指导。

上感与感冒是一回事吗？打喷嚏、流鼻涕就是感冒了吗？感冒会传染吗？感冒了要不要吃“消炎”药？冷水洗鼻能不能预防感冒呢？每个人都得过感冒，但你真的了解它吗？今天，让我们一起来“八一八”感冒的那些事儿。普通

体检时发现转氨酶升高后，很多朋友就开始担心了，急忙询问医生，该怎么办？那么，为了最有效的解决转氨酶升高这个问题，我们首先就要了解升高的原因。转氨酶包括哪些？1、谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）：这是最常见的项目，升高则提示肝细胞的损害。2、碱性磷酸酶（ALP）和谷氨酰胺转移酶（γ-GGT）：这两个酶升高，则提示胆道系统的损害，或者提示其他炎症、免疫性疾病。这两个酶特异性不高，在很多疾病里面都可以引起不同程度的升高。3、白蛋白（ALB）和前白蛋白（PA）：这两个指标与肝脏合成能力有关，下降则提示肝脏合成能力受损。4、总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）和间接胆红素（IBIL）：这三个指标均反映肝脏对胆汁的代谢、排泄功能，升高则提示肝脏对胆红素的代谢、排泄功能下降。以上则是最常见的肝功指标，不同类型的酶升高，提示不同的情况。转氨酶升高有哪些原因？凡是能够引起肝脏损害的致病因素，均可引起转氨酶升高，这里大致分为以下几大类：1、病毒性肝炎：包括甲乙丙丁戊型肝炎，或者其他嗜肝病毒肝炎（如EB病毒、巨细胞病毒、风疹病毒等），均可导致转氨酶升高，必须通过检查来确诊或者排除。2、药物性肝炎：某些药物可能导致肝脏损害，引起转氨酶升高，具体参见：[医学科普]哪些药物可以伤肝？3、酒精性肝炎：长期、大量的酗酒，是可以导致肝细胞损伤，出现转氨酶升高。4、自身免疫性肝炎：好发人群为女性，中年以上，情绪比较急躁、焦虑者，多伴有皮疹、口干、眼干、牙齿脱落或者合并其他免疫系统疾病的人群。必须通过检查来确诊或者排除。5、反应性肝炎：在一些其他脏器严重感染的情况下（胆道感染、肺部感染、肠道感染等），也可出现肝细胞损伤，出现转氨酶升高。6、肥胖导致的脂肪肝也是会出现转氨酶升高。7、另外，剧烈运动、妊娠、休息不好、情绪波动等原因也可能会导致转氨酶升高，甚至还有少部分转氨酶升高，是无法明确原因的。三、下一步怎么办？首先，是明确原因，通过医生对病史、用药史、既往史、家族史的询问，筛查可能存在的原因。其次，就是通过一些列的检查，确诊或者排除。最后，明确了病因后，才能针对治疗，所以发现转氨酶升高后，千万不要胡乱用药，必须到专科医生就诊，明确病因，否则可能会延误病情。本文系魏睿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

理论上，1g碳酸钙可结合39mg磷酸盐，1g醋酸钙可结合45mg磷酸盐，400mg盐酸司维拉姆可结合32mg磷酸盐。但要记住，无论哪种磷结合剂，其吸磷能力均有限。因此，只有持续限制膳食磷酸盐摄入量，磷结合剂才能有效降低血清磷酸盐水平。另外，含钙磷结合剂配合活性维生素D使用时一定要注意血钙，血钙如果大于2.55应该停药。

EPO相关性高血压可能的机制主要有两种，一种是治疗开始时就发生的，可能是EPO 与肾小球血管平滑肌细胞特异性受体结合，导致肾素-ang 2受体、ang 2受体反应生长因子的mRNA 表达增加或提高对去甲肾的反应性；另一种是治疗一段时间后出现的，可能的原因是EPO 打破了肾脏原有的升压-降压物质稳定的平衡状态。使用降压药物难以控制，特别是原发病为肾小球疾病的CRF。

如何保护内瘘？ 内瘘是血液透析患者的“生命线”，良好的内瘘是保证血液透析疗效的重要因素之一。那么长期接受血液透析的患者应该如何有效地保护自己的内瘘呢？ 血液透析患者每周必须接收2～3次血液透析治疗，频繁的内瘘穿刺及其他因素极易造成内瘘处局部疤痕增生、组织硬结、血管弹性变差、管腔变狭窄，血流量减少。为此，患者们可以采用以下方法对内瘘进行保护。首选就是热敷法，即患者进行血液透析24小时后，用温水（40～45℃）在内瘘穿刺部位上方0.5～1.0cm处热敷20min，然后将3～5cm长的喜疗妥乳膏顺着血管走向涂于该处，并轻轻地按摩，每天3次，这样便可达到一定的效果。 这是因为喜疗妥的活性成分为多磺酸粘多糖，能抑制组织中蛋白分解酶及透明质酸酶的活性，作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统，而且有抗血栓形成作用。并且多磺酸粘多糖还具有抗炎、保水的作用，从而促进正常结缔组织的再生。在热敷的同时进行局部按摩能使局部血管扩张，痉挛血管平滑肌松弛，管腔扩大，局部血液循环加快，并可以加快喜疗妥的吸收，迅速穿透皮肤发挥作用。 此外，也可以用土豆片来进行热敷，即透析结束24小时后，使用温水清洗血管肢体并擦干，将新鲜土豆切成0.5cm厚薄片，贴于穿刺点及周围皮肤，用保鲜膜包裹，外敷热水袋15～30分钟，每天2～3次。这是因为土豆的块茎中淀粉含量约15%～25%、蛋白质3%、脂肪0.7%，粗纤维15%，还含有丰富的钙、磷、铁、钾等矿物质及维生素，可见其营养价值的丰富。而正是这些营养成分对患者长期、反复穿刺的血管起到消炎、消肿和有效的保护作用。如：土豆中所含的维生素B、维生素C和糖能提供创口生长所需的养料，淀粉对伤口有保护作用，盐类可调整创口的pH值，马铃薯素能改善创口的血液循环，从而使伤口愈合。 同时，建议患者每天最少要触摸瘘管四次以上，检查一下血管的震颤、杂音是否正常，瘘管是否通畅。如果发现瘘管的震颤、杂音减小、血流量下降时，可能是瘘管出现堵塞，这时请病人及时到医院就诊。 另外，建议每3个月由专科医生对内瘘进行评估，及时发现内瘘可能出现的并发症如狭窄、血栓、感染、血管瘤等，及时对并发症进行处理，延长内瘘的使用寿命。

腹膜透析 腹膜透析是以腹膜为半透膜，腹膜毛细血管与透析液之间进行水和溶质的交换，电解质及小分子物质从浓度高的一侧向低的一侧移动（弥散作用），水分子则从渗透浓度低的一侧向渗透浓度高的一侧移动（渗透作用）。提高透析液浓度可达到清除体内水的目的。通过溶质浓度梯度差可使血液中尿毒物质从透析液中清除，并维持电解质及酸碱平衡，代替了肾脏的部分功能。 药品名称 通用名：腹膜透析液（乳酸盐） 曾用名： 商品名： 英文名：Peritoneal Dialysis Solution 汉语拼音：Fumotouxi Ye 本品为复方制剂，其不同规格所含组分见下表： 葡萄糖含量/% 1.5 2.5 4.25 每1000ml含 葡萄糖/g 15 25 42.5 氯化钠/g 5.67 5.67 5.67 氯化钙/g 0.257 0.257 0.257 氯化镁/g 0.152 0.152 0.152 乳酸钠/g 5.0 5.0 5.0 性状 本品为无色的澄明液体。 药理毒性 腹膜透析液配方的基本原则： （1）透析液用水必须严格无菌和无内毒素。 （2）透析液电解质浓度与正常血浆相近，并可按临床情况予以调整。 ①钠离子浓度为132mmol/L，略低于正常血浆浓度，有利于纠正肾功能衰竭时钠潴留； ②氯离子浓度为103mmol/L； ③钙离子浓度为1.25～1.75mmol/L； ④镁离子浓度为0.25～0.75mmol/L。 透析液中一般不含钾离子，有利于清除体内过多钾离子，维持正常血钾浓度，但有低钾血症时，可临时在透析液中加入钾盐，每升腹膜透析液加10%氯化钾溶液3ml，其钾离子浓度近4mmol/L。 （3）透析液浓度一般略高于血浆渗透浓度，有利于体内水清除，故可根据体内水潴留程度适当提高透析液的渗透浓度。目前多以葡萄糖维持渗透浓度，一般用1.5%葡萄糖腹膜透析液作为基础，其渗透浓度为346mOsm/L；若需增加体内水分清除，可用2.5%葡萄糖浓度。每升透析液中每提高1%葡萄糖浓度可增加渗透浓度55mOsm/L。现有腹膜透析液中最大葡萄糖浓度为4.25%，其渗透浓度最高者为490mOsm/L（一般每日限用一次或不用），除非严重水肿或急性肺水肿尽量避免使用高浓度葡萄糖透析液以免过度脱水、引起严重高糖血症和高糖刺激腹膜导致腹膜丧失超滤功能。 （4）腹膜透析液pH值为5.0～5.8。目前均以乳酸盐为碱基，它进入体内后经肝脏代谢为碳酸氢根离子。 【药代动力学】 适应症 （1）急性肾功能衰竭。 （2）慢性肾功能衰竭。 （3）急性药物或毒物中毒。 （4）顽固性心力衰竭。 （5）顽固性水肿。 （6）电解质紊乱及酸碱平衡失调。 用法用量 （1）治疗急、慢性肾功能衰竭伴水潴留者，用间歇性腹膜透析每次2L，留置1～2小时，每日交换4～6次。无水潴留者，用连续性不卧床腹膜透析（CAPD），一般每日4次，每次2L，日间每次间隔4～5小时，夜间一次留置9～12小时，以增加中分子尿毒症毒素清除。一般每日透析液量为8L。 （2）治疗急性左心衰竭，酌情用2.5%或4.25%葡萄糖透析液2L；后者留置30分钟，可脱水300～500ml；前者留置1小时，可脱水100～300ml。 不良反应 腹膜透析液常见不良反应有： （1）脱水。 （2）低钾血症。 （3）高糖血症。 （4）低钠、低氯血症，代谢性碱中毒。 （5）化学性腹膜炎。 禁忌 （1）广泛肠粘连及肠梗阻。 （2）严重呼吸功能不全。 （3）腹部皮肤广泛感染。 （4）腹部手术3日以内，且腹部有外科引流者。 （5）腹腔内血管疾患。 （6）腹腔内巨大肿瘤、多囊肾等。 （7）高分解代谢者。 （8）长期不能摄入足够蛋白质及热量者。 （9）疝未修补者。 （10）不合作或精神病患者。 注意事项 （1）每日多次灌入或放出腹膜透析液，应严格按腹膜透析常规进行无菌操作。 （2）注意水、电解质、酸碱平衡。 （3）腹膜透析时以含1.5%～2.5%葡萄糖的透析液为主，超滤脱水欠佳者只能间歇用4.25%；糖尿病患者应严密观察血糖水平。 （4）剩余药液不得再用。 （5）若较长时间使用本品，应避免引起腹膜失超滤，并应遵医嘱补钾。 （6）本品不能用于静脉注射。 （7）若肝功能不全时，不宜使用含乳酸盐的腹膜透析液。 （8）尽可能不用高渗透析液，以免高糖血症及蛋白质丢失过多。 （9）使用前应加热至37℃左右；并应检查透析液是否有渗漏、颗粒物质、絮状物及变色、混浊等。 （10）一般情况下，不得随意向腹膜透析液内加药；特殊情况可根据病情变化做加药处理，但应注意避免刺激腹膜。 【孕妇及哺乳期妇女用药】 妊娠晚期禁忌腹膜透析。 【儿童用药】 每次交换量一般为50ml/kg体重。 【老年患者用药】 应严密观察血糖；并应注意心血管功能是否适宜做腹膜透析。 【药物相互作用】 【药物过量】 【规格】 （1）1000ml（2）2000ml 【贮藏】 遮光，密闭保存。 腹膜透析液里有哪些成分 透析液的主要成分为钠、氯、钙、镁、乳酸钠和葡萄糖。钠浓度为132毫摩尔/升；氯浓度与血浆氯相似；镁浓度一般为0.275毫摩尔/升，低于血浆镁浓度（0.55－0.7毫摩尔/升）；透析液钙浓度较血浆钙浓度高，饮食好的腹透患者，一般不需要口服钙剂；透析液不含钾和碳酸氢盐。透析液缓冲碱多用乳酸钠，常用浓度40毫摩尔/升。葡萄糖有三种浓度可供选择：1.5%、2.5%和4.25%，透析液含糖浓度越高，渗透性越大。

Surgical approach creation and complications management of arterialvenous fistula for renal hemodylysis郑月宏，男，1967年12月出生, 卫生部主任医师资格，北京协和医院血管外科副教授，医学博士，北京协和医学院硕士生导师。Yuehongzheng@yahoo.com关键词：血液透析，动静脉瘘，通路，并发症keywords：Renal hemodylysis，arterialvenous fistula，Surgical approach， complications一 概述 血液透析指把肾功能衰竭患者的血液引出体外，经透析机交换后再回输到体内去，该通路被称为血管通路。血液透析与腹膜透析是肾功能衰竭患者赖以生存的两大替代治疗手段。血液透析的完成依赖良好的血管通路。1960年Quinton等将患者的肢体动静脉血管用聚四氟乙烯管（PTFE）在体外连接起来，首次建立动静脉外瘘。1966年Brescia及Cimino发明了自体动静脉内瘘，使血液透析技术进入了新的时代，目前仍是慢性肾衰竭患者最安全有效的血管通路。70年代开始试行移植血管内瘘。 血管通路主要以下三种方式：血液透析临时血管通路是指能在短时间建立并能使用的血管通路，包括动静脉外瘘、直接动静脉穿刺、经皮中心静脉管穿刺放置临时血液透析管等；半永久血液透析通路主要指长期插管（Permcath），它维持时间较长，一般主张使用6个月至２年。临时及半永久性插管常见的并发症有血栓形成、气胸、血胸、出血、上腔静脉狭窄、透析流量低、感染、败血症等；血液透析长期血管通路是指在血液透析中能够长期使用的血管通路，主要为各种动静脉内瘘，适用于维持性血液透析患者。本文重点讨论永久性血管通路建立以及并发症和其他复杂情况的处理。二 血液透析动静脉通路的建立 创建血液透析用动静脉瘘，外科手术有其不可替代的优点：直接、方便、手术选择方式多样。外科手术创建透析用自体内瘘，常用的头静脉和桡动脉吻合瘘（Brescia-Cimino AVF）。尺动脉与贵要静脉、肱动脉与肘正中静脉，下肢动脉和大隐静脉也是自体内瘘的选择。自体内瘘常用部位一般为先上肢后下肢、先桡后尺。自体内瘘常用部位首选非惯用侧肢体，然后依次为惯用侧肢体，最后选特殊部位。鼻烟壶动静脉瘘可最大限度利用血管，缺点是不符合美学原则，使用期较短。肘部动静脉瘘易发生穿刺部位动脉瘤，应注意瘘口小于5mm，或加以约束吻合口，防治回心血量过大。静脉转位是自体瘘建立的另一种方式，笔者体会此种方式虽然增加皮肤切口，却能够长期方便患者透析。 人工血管动静脉瘘主要适用于自身血管条件差和多次内瘘术后自身血管无法再利用的患者。在慢性肾衰（CRF）患者，由于长期输液治疗，浅表静脉常常闭塞，也可选用自体静脉移植、e-PTFE人工血管创建内瘘，具体手术方式多样。人工血管动静脉瘘常用前臂肱动脉――肘部静脉袢状人工血管瘘、前臂挠动脉――肘部静脉直型人工血管瘘，下肢股动静脉袢状人工血管瘘，下肢股动脉――腘静脉人工血管瘘，锁骨下动脉――锁骨下静脉人工血管瘘。下肢人工血管瘘只在上肢无法建立移植血管通路时采用。因尿毒症患者常合并血管闭塞性疾病或糖尿病，可能合并肢体远端缺血，移植血管吻合口距腹股沟近，感染发生率较高。特殊如股浅动脉根部与腹壁浅静脉袢状搭桥、移植血管通过皮下隧道在腋动静脉、股动静脉之间行直形搭桥，临床少用。 建立和使用动静脉内瘘，尽可能延长维持性透析时间。手术中注意轻柔操作，静脉端尽量剔除脂肪组织；注意静脉瓣膜的影响；移植血管穿过隧道时应避免扭曲、成角和受压；移植血管跨越关节时避免影响血管压迫和关节活动；当浅静脉不能使用时，是否选用深部的肱静脉仍有争议；显微镜下吻合有利于长期通畅率；缝合皮肤不宜过紧，伤口敷料勿包扎过紧以免压迫血管桥；术后勿过早使用内瘘；穿刺时采取阶梯式穿刺法；透析后采取定点压迫等。三 血液透析通路的并发症和复杂情况的外科处理 血液透析通路的外科再处理是较为棘手的局面。血管通路常见并发症有血栓形成、血流量不足（吻合口狭窄、侧枝分流、静脉不能成熟）、充血性心力衰竭、感染、窃血综合征、肿胀综合征、假性动脉瘤、曲张综合征等。1. 假性动脉瘤 血液透析内瘘假性动脉瘤由于逐渐增大的特性，常需外科干预。外科手术治疗是假性动脉瘤最主要的方法，可采用修补、切除假性动脉瘤重建新瘘、结扎等术式，但需要注意术中血栓脱落导致肺栓塞的危险。假性动脉瘤大多有附壁血栓形成，术中谨慎操作、轻柔取栓、血液倒流等可减少肺栓塞的发生。笔者曾报道治疗外科治疗血液透析内瘘假性动脉瘤20例，上肢假性动脉瘤16例，下肢人工血管袢形成假性动脉瘤4例，均通过手术修补或置换完成治疗。其中2例人工血管同心均匀扩张，形似真性动脉瘤，未见破裂口存在。查阅文献未见这种情况的命名，应当称之为真性动脉瘤抑或假性动脉瘤，值得讨论。 早期穿刺导致假性动脉瘤在超声引导下压迫常可奏效，需要短期停止抗凝和实行无肝素透析，无需外科手术干预。最近介入治疗已经用于假性动脉瘤的治疗。Najibi 等报告用覆膜支架（wallgraft）隔绝动静脉瘘的假性动脉瘤10例。即时透析处理可采用同期临时静脉插管透析，如果修补人工血管袢，则无需同期临时静脉插管，可直接用未修补段穿刺行血液透析。2.术后心衰 动静脉瘘是一组低阻力侧支循环系统，动静脉瘘可引起维持性血液透析患者高输出性心力衰竭。贫血、水电解质紊乱、酸碱失衡、心肌营养障碍、高血压以及动静脉瘘手术后血流动力学的改变与心衰有关，动静脉瘘引起或加重心力衰竭的机制主要与吻合口的大小、血流量及继发性血容量增加有关。 心力衰竭的药物治疗方针已衍变为症状控制与预防相结合，外科处理动静脉瘘回流过多导致心力衰竭时，首先要减少血液过多回流入心的问题，可采用以下方法：外部压迫动静脉瘘，直接减少或阻断回流入心的血液，缺点是容易导致血液透析通路血栓形成。应用带戒技术缩窄吻合口或其近心端通路，限制回心血量。如果曲张或者侧枝广泛沟通，建议自吻合口处结扎动静脉瘘，则心衰症状往往得到改善。3. 血栓形成 血栓形成是内瘘失败的主要因素，早期血栓形成多发生在术后短时期，主要原因是吻合口的扭曲、成角、包扎压迫，以及血压过低、脱水过度或高凝状态等因素。术后严密观测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免血栓形成因素。溶栓或行切开取栓有效，建立新的内瘘是另一种选择。4.内瘘狭窄多见于静脉端吻合口处，主要与自身血管条件、吻合技术、内瘘维护技术有关。输血及大量促红素应用，人工血管动静脉瘘闭塞机会增加。处理内瘘狭窄的手段有药物治疗、球囊扩张及外科手术三种方法，球囊扩张一般适于短段狭窄。临床上静脉插管导致的中心静脉狭窄较为多见。半永久血液透析管植入后，由于静脉狭窄压迫、血栓形成、感染、管道扭曲等原因，导致无法透析或透析流量不足。可采取溶栓、更换透析管道（如临时透析管更换为永久血液透析管）、创建自体或人工血管瘘等措施予以处理。5.远端窃血综合征 动静脉瘘远端肢体缺血是动静脉瘘术后的严重并发症，其原因为动静脉瘘分流动脉血使吻合口远端的动脉血液供应下降，同时由于吻合口附近血管内膜增生、远端静脉回流受阻、压力升高而加重缺血症状。肾衰合并动脉硬化、糖尿病的患者更易于发生窃血综合征。将侧侧吻合口远端静脉结扎，改瘘口为功能性端侧吻合。缩小动静脉瘘吻合口，可降低窃血程度。 其他血管通路问题如静脉曲张、肿胀综合征、血流量不足、静脉不能成熟、感染等问题，需要参照一般治疗原则，分门别类予以处理。

◇肾性贫血：肾脏在缺氧时产生的一种物质即红细胞生成素，红细胞生成素参与人体造血功能，缺乏它导致贫血发生。尿毒症患者血红蛋白要达到理想的100-120g/L.需补充促红素4000 -8000}L/周，其他措施还有充分透析、铁剂的配合治疗（蔗糖铁、右旋糖酐铁、多糖铁复合物等），叶酸、维生素B12、左卡尼汀等。纠正贫血过程中，每月需检查血常规，血红蛋白超过130 g/L，血管通路（内瘘和中心静脉导管）堵塞风险明显增加。◇矿物质骨代谢紊乱：是由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变，是影响病人预后的重要合并症之一，它可发生于肾功能不全的早期以及晚期已行透析治疗的病人，主要有高磷血症和甲状旁腺功能亢进等，其中最严重病理改变是血管钙化。矿物质骨代谢紊可有不同的临床表现，如骨痛、骨折、无力、肢端溃烂，心血管病变引起的心慌、胸闷等。治疗重点是纠正高磷血症，维持血钙水平在较低值，控制甲状旁腺激素在目标范围，防治血管钙化。血管钙化一旦发生后很难治疗，成功的肾移植也不能阻止钙化进展，关键是预防。充分透析降低血磷（应用膜面积大的透析器、增加透析频率，增加透析中血流速度等）；尽量使用含钙少的磷结合剂（如醋殴钙）或者不合钙的磷结合剂（碳酸镧等）；在医师指导下应用应用骨化三醇（切忌盲目服用！！！）；应用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻断剂改善血管顺应性；严重的继发性甲状旁腺亢进需要部分切除甲状旁腺等。◇尿毒症脑病：和中大分子毒素作用有关。临床症状：轻症：头痛、恶心、呕吐、轻度意识模糊、思维缓慢、反应迟钝、注意力不集中及记忆障碍，偶有幻觉。病情进展：肢体震颤、癫痫、精神淡漠、定向力障碍（定向力：对时间、地点及人物，以及对自己本身状态的认识能力）、甚至昏迷。早期进行透析、血液透析滤过、树脂罐血液灌流、腹透及对症治疗。◇高血压：透析患者血压要求：<140/90mmHg，超过这个数值，就是高血压。高血压一般没有症状，但长期的高血压可以造成心脏、脑血管等内脏器官的损害。防治高血压主要包括：①改变生活方式：严格低盐饮食，保持愉悦的心情，适当运动。②控制干体重。③合理、及时服用降压药：应在医师指导下选用稳定的强效的降压药物，通常需联合应用降压药。几乎所有（除利尿剂之外）降压药均可用于透析患者，如钙拮抗剂：硝苯地平控释片（拜新同），氨氯地平等降压效果强，不良反应有浮肿等；d／B受体阻滞剂：例如特拉唑嗪、倍他乐克、阿尔马尔，不良反应有心率慢等;ACEI类如洛汀新（贝那普利）、ARB类如替米沙坦并对心、脑、肾等器官具有良好的保护作用，不良反应有增加高钾血症风险。◇低血压：血压降至90/60 mmHg以下，相关低血压已成为影响透析患者生活质量和长期生存的主要并发症之一。典型的低血压表现有恶心、呕吐、出汗、心慌、胸闷、气短、肌肉痛性痉挛、癫痫发作等，如能早期发现这些表现并采取相应措施，可以预防低血压发生。透析相关低血压发病的主要原因有：(1)脱水过多或速度过快引起的血容量下降；(2)透析前或透析中服用降压药(3)自主神经功能紊乱，导致透析患者的血容量稍下降就发生低血压，这主要是一些中大分子毒素造成的；(4)心血管系统出现结构异常等。防治措施：适当减少透析中进食；采用高钠透析液；低温透析；血浆白蛋白低者可在透析时输入白蛋白；透析滤过和血液灌流治疗（条件许呵的患者，可行每周三次透析滤过，稳定的透析崽者，至少每周一次透析滤过；初始透析患者可每周灌流一次，稳定的透析患者每月灌流一次）。◇低血糖：因透析液是无糖溶液，透析过程中容易出现低血糖反应，尤其糖尿病患者当天胰岛素的应用，必须与医师沟通，调整用量。本文系夏璐医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

高血压病的注意事项包括以下几点（一）合理膳食；（二）适量运动；（三）戒烟限酒；（四）心理平衡；（五）自我管理；（六）按时就医。一、 合理膳食1. 饮食对于高血压的重要性：民以食为天，合理的膳食可以使你不胖也不瘦，胆固醇不高也不低。2. 高血压患者的饮食宜忌：①碳水化合物食品：适宜的食品---米饭、粥、面、面类、葛粉、汤、芋类、软豆类。应忌的食品---蕃薯（产生腹气的食物）、干豆类、味浓的饼干类。②蛋白质食品---牛肉、猪瘦肉、白肉鱼、蛋、牛奶、奶制品（鲜奶油、酵母乳、冰淇淋、乳酪）、大豆制品（豆腐、纳豆、黄豆粉、油豆腐）应忌的食物---脂肪多的食品（牛、猪的五花肉、排骨肉、鲸鱼、鲱鱼、金枪鱼等、加工品（香肠）③脂肪类食品适宜的食品---植物油、少量奶油、沙拉酱应忌的食品---动物油、生猪油、熏肉、油浸沙丁鱼④维生素、矿物质食品适宜的食品---蔬菜类（菠菜、白菜、胡萝卜、番茄、百合根、南瓜、茄子、黄瓜）水果类（苹果、桔子、梨、葡萄、西瓜）海藻类、菌类宜煮熟才吃。应忌的食物---纤维硬的蔬菜（牛蒡、竹笋、豆类）刺激性强的蔬菜（香辛蔬菜、芒荽、芥菜、葱、芥菜）⑤其他食物适宜的食品---淡香茶、酵母乳饮料应忌的食物---香辛料（辣椒、咖喱粉）酒类饮料、盐浸食物（成菜类、成鱼子）酱菜类、咖啡3 高血压病人应注意的饮食习惯① 首先要控制能量的摄入，提倡吃复合糖类、如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，这类糖属于单糖，易引起血脂升高。② 限制脂肪的摄入。烹调时，选用植物油，可多吃海鱼，海鱼含有不饱和脂肪酸，能使胆固醇氧化，从而降低血浆胆固醇，还可延长血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中风，还含有较多的亚油酸，对增加微血管的弹性，防止血管破裂，防止高血压并发症有一定的作用。③ 适量摄入蛋白质。高血压病人每日蛋白质的量为每公斤体重1g为宜。每周吃2-3次鱼类蛋白质，可改善血管弹性和通透性，增加尿钠排出，从而降低血压。如高血压合并肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入。④ 多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品，如土豆、茄子、海带、莴笋。含钙高的食品：牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类，因为肉汤中含氮浸出物增加，能够促进体内尿酸增加，加重心、肝、肾脏的负担。⑤ 限制盐的摄入量：每日应逐渐减至6g以下，即普通啤酒盖去掉胶垫后，一平盖食盐约为6g。这量指的是食盐量包括烹调用盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量。适当的减少钠盐的摄入有助于降低血压，减少体内的钠水潴留。⑥ 多汔新鲜蔬菜，水果。每天吃新鲜蔬菜不少于8两，水果2至4两。⑦ 适当增加海产品摄入：如海带，紫菜，海产鱼等。二 适量运动运动对高血压的重要性：有句话说：“年轻时，用健康换取金钱，年老时，用运动换取健康。”运动除了可以促进血液循环，降低胆固醇的生成外，并能增强肌肉、骨骼与关节僵硬的发生。运动能增加食欲，促进肠胃蠕动、预防便秘、改善睡眠。有持续运动的习惯：最好是做到有氧运动，才会有帮助。有氧运动同减肥一样可以降低血压，如散步、慢跑、太极拳、骑自行车和游泳都是有氧运动。1、进行运动的注意事项：① 勿过量或太强太累，要采取循序渐进的方式来增加活动量。② 注意周围环境气候：夏天：避免中午艳阳高照的时间；冬天：要注意保暖，防中风。③ 穿着舒适吸汗的衣服：选棉质衣料，运动鞋等是必要的。④ 选择安全场所：如公园、学校，勿在巷道、马路边。⑤ 进行运动时，切勿空腹，以免发生低血糖，应在饭后2小时。2、运动的禁忌① 生病或不舒服时应停止运动② 饥饿时或饭后一小时不宜做运动③ 运动中不可立即停止，要遵守运动程序的步骤④ 运动中有任何不适现象，应即停止三 戒烟限酒吸烟会导致高血压。研究证明，吸一支烟后心率每分钟增加5-20次/分，收缩压增加10-25mmhg。这是为什么呢？因为烟叶内含有尼古丁（烟碱）会兴奋中枢神经和交感神经，使心率加快，同时也促使肾上腺释放大量儿茶酚胺，使小动脉收缩，导致血压升高。尼古丁还会刺激血管内的化学感受器，反射性地引起血压升高。长期大量吸烟还会促进大动脉粥样硬化，小动脉内膜逐渐增厚，使整个血管逐渐硬化。同时由于吸烟者血液中一氧化碳血红蛋白含量增多，从而降低了血液的含氧量，使动脉内膜缺氧，动脉壁内脂的含氧量增加，加速了动脉粥样硬化的形成。因此，无高血压的人戒烟可预防了高血压的发生，有高血压的人更应戒烟。与吸烟相比，饮酒对身体的利弊就存在争议。不时出现各种报告，有的说饮少量酒有益，有的说有害，但可以肯定的一点是，大量饮酒肯定有害，高浓度的酒精会导致动脉硬化，加重高血压。四 心理平衡高血压患者的心理表现是紧张、易怒、情绪不稳，这些又都是使血压升高的诱因。患者可通过改变自己的行为方式，培养对自然环境和社会的良好适应能力，避免情绪激动及过度紧张、焦虑，遇事要冷静、沉着；当有较大的精神压力时应设法释放，向朋友、亲人倾吐或鼓励参加轻松愉快的业余活动，将精神倾注于音乐或寄情于花卉之中，使自己生活在最佳境界中，从而维持稳定的血压。五 自我管理1、定期测量血压，1-2周应至少测量一次2、治疗高血压应坚持“三心”，即信心、决心、恒心，只有这样做才能防止或推迟机体重要脏器受到损害3、定时服用降压药，自己不随意减量或停药，可在医生指导下及现病情加予调整，防止血压反跳4、条件允许，可自备血压计及学会自测血压5、随服用适当的药物外，还要注意劳逸结合、注意饮食、适当运动、保持情绪稳定、睡眠充足。6、老年人降压不能操之过急，血压宜控制在140-159mmhg为宜，减少心脑血管并发症的发生。7、老年人及服用去甲肾上腺素能神经末梢阻断药的防止体位性低血压8、不需要严格禁止性生活：注意以下几种情况，不宜进行性生活①事后不要立即进行房事②酒后应禁止性生活③若有头晕，胸闷等不适应停止性生活，并及时就医。六 按时就医定期复查