王安宁医生的科普号

    随着社会的前进，心血管病不断增加；人们自行购药、自行用药、自行治疗，不断增加;给我们临床工作带来很多困惑和不安。一.药物引起心血管损害的机理和病理   好多种药物毒性作用的靶部位位于心血管系统。很多药理实验表明:细胞膜表面受体、第二信使系统、离子通道、离子泵与细胞器等都是药物心血管毒性的作用靶点。心血管功能也受心血管部位异常释放的神经递质影响。药物过量或作用于以上心血管系统靶点发生异常时，就会引起不同的心血管损伤。药物既可引起血管内皮损伤,也可以引起血管平滑肌损伤;好多药物能引起血管炎症。有一些药物作用于内皮细胞和平滑肌细胞时，会产生氧和活性氧，从而引起细胞的氧化损伤，即氧化/硝化应激。   氧化/硝化应激能够引起细胞线粒体和溶酶体功能障碍,破坏心血管系统的功能和结构。二.药物引起心血管损害的常见类别㈠.心功能不全   心功能不全是指由于心脏损伤引起心脏泵血不足、心输出量减少、不能满足机体代谢所需血容量的一种综合征。能够降低心脏泵血功能和升高心脏前后负荷是药物引起心功能不全的主要原因和途径。这类药物包括钙离子拮抗剂如维拉帕米、地尔硫卓等,β受体阻滞剂能抑制心肌收缩力并减慢心率、提高外周血管阻力、增加心脏的后负荷,以此进一步降低心输出量。α受体阻滞剂如哌唑嗪能显著的降低血压,这与充血性心力衰竭的发病显著相关。抗肿瘤药如舒尼替尼能显著降低心脏射血分数、诱发心力衰竭。其它能引起心力衰竭的药物有I类抗心律失常药物、皮质醇、非甾体类抗炎药。酪氨酸激酶抑制剂（TKI）伊马替尼、舒尼替尼用来治疗慢性粒细胞性白血病和胃肠道间质瘤、肾细胞癌及其它实体肿瘤，其中一些TKI有心脏毒性可能会导致有症状的充血性心力衰竭。而另一些TKI可能会导致无症状的左心室功能障碍。 ㈡.心肌炎、心肌病    药物引起的心肌炎可产生于心内膜、血管周围以及间质组织中，药物性心肌炎包括超敏性心肌炎和中毒性心肌炎。药物性心肌损害机制复杂，可能通过诱导某些细胞因子的产生而影响心肌供血。临床上引起超敏性心肌炎的药物有青霉素、氨苄西林、异烟肼、破伤风类毒素、磺胺类药、二性霉B、麻黄素、吲哚美辛、四环素、氯霉素、链霉素、头孢克洛、甲基多巴、白喉类毒素、氯氮平等。引起中毒性心肌炎的药物有环磷酰胺、某些抗精神病药、一些抗寄生虫药等。中毒性心肌炎具有药物剂量依赖性，通常在停药后，药物对心肌的损伤仍可延续一定的时间。    药物性心肌病是指接受某些药物治疗时，因药物对心肌的毒性作用而引起的心肌损伤，临床表现类似于扩张型心肌病。其病理机制有以下几点：   1.药物对心肌细胞的直接毒性作用:如蒽环类抗肿瘤药(多柔比星、柔红霉素、表柔比星）作用于心肌细胞后，可通过上调氧化应激反应，引起线粒体功能障碍，抑制脂肪酸氧化反应、促进凋亡、诱导心肌细胞损伤，可导致心肌病和心力衰竭。此类药物累积剂量超过500mg/m2时,心脏毒性发生率显著增加，儿童用药心脏毒性发生更加明显。蒽环类所致心肌病变，急性发作可在输液后24h内，表现为心肌炎、心包炎。早发性通常发生在治疗的第一年内，常与细胞凋亡有关。迟发性在用药一年后发现。烷化剂环磷酰胺也可导致心肌病发生，其心肌损害与剂量相关。异环磷酰胺应用也可出现左心室功能不全。单克隆抗体酪氨酸激酶抑制剂曲妥珠单抗和贝伐珠单抗可导致左心室收缩功能恶化。曲妥珠单抗少数可诱发相关性心肌病，并在蒽环类治疗后使用曲妥珠单抗出现心肌损伤的风险更高。    2.抑制心肌收缩性:代表药物有抗精神病药(如氯丙嗪、奋乃静、三氟拉嗪)、三环类抗抑郁药（阿米替林、氯米帕明、多塞平）等。   3.引起心肌细胞的代谢异常：某些抗寄生虫药（如依米丁等）可抑制氧化磷酸化等。   4个别药物如儿茶酚胺类引起类似于肥厚性心肌病的病变：心肌对儿茶酚胺的反应性增高，导致心肌肥厚的发生。㈢心包炎   引起心包炎的药物主要有普鲁卡因胺、异烟肼、色甘酸钠、单曲林、麦角新碱、抗凝血药、溶血栓药、苯妥英钠、青霉素、多柔比星等。青霉素可能引发伴有嗜酸性粒细胞增多的过敏性心包炎。多柔比星和柔红霉素常诱发心肌病，同时伴发心包炎。㈣.心肌缺血   1.腺苷和潘生丁是心血管专业常用药，通过冠脉“盗血”机制引起心肌缺血是众所周知的。它们可是正常节段的冠脉扩张，无法使粥样硬化的冠脉扩张，而使冠脉缺血更加严重。   2.抗细胞周期药：氟尿嘧啶可使患者出现心绞痛，且与剂量和输注速度正相关，多在用药后2d～5d出现心绞痛症状;极少情况下还可导致心肌梗死、心力衰竭和心律失常。也有报道卡培他滨较大剂量出现心肌缺血，患者一般会在用药后3h～4d出现心绞痛症状，其与冠脉痉挛有关。   3.烷化剂顺铂可导致迟发性心血管并发症高血压、心肌缺血。  4.紫杉醇引起的心肌缺血，大部分发生在已知存在冠心病或高血压的患者中。其机制尚不清楚。贝伐珠单抗在整个治疗过程中及用药三个月内都可能引起动脉血栓事件和心肌缺血以及心肌梗死，其可能与血管内皮功能障碍有关。㈤.高血压   引起血压升高的原因很多,药物毒性是重要的因素之一。药物长期反复作用于大脑皮质，使交感神经兴奋性增高；就会导致血压升高。同时，RAS系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）激活；使外周阻力增加、醛固酮分泌增多，水钠储溜继而加重血压升高。   好多药物具有液体潴留，提高体循环液量而导致高血压的发生。这些药物主要有免疫抑制剂如环孢素、非甾体抗炎药、皮质醇、甘珀酸、高钠含量的药物如抗酸胃药。另外，非甾体抗炎药可抑制前列腺素的合成，促进血管收缩引起高血压。甲状腺素促进代谢、具有兴奋神经作用，收缩血管引起血压升高。雌激素具有升高体重和体液循环量、增加外周胰岛素抵抗并且激活RAS系统的作用而升高血压。   新的靶向癌症治疗药物,如血管内皮生长因子抑制药(VEGFI),可以干扰新生血管生成以阻止肿瘤生长,高血压是此类药物常见的不良反应。贝伐珠单抗降低内皮一氧化氮合酶活性，可刺激纤溶酶原激活物抑制物1的表达，导致高血压的发生。血管内皮生长因子也可能对RAS系统有影响。小分子酪氨酸激酶抑制药索拉非尼、舒尼替尼，烷化剂顺铂也可导致高血压和心肌缺血。㈥.低血压   低血压一般指由于体位改变,引起收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg的一过性直立性低血压。患者伴有头晕、视物模糊、认知障碍、心悸等表现;药物性低血压，可能与中枢神经细胞张力障碍有关。   影响血管收缩的药物，如α受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂均能导致直立性低血压。其它作用于心血管系统的药物甲基多巴、硝酸甘油，还有抗精神病药如氯氮平等都可引起直立性低血压。大剂量白细胞介素2输注可引起血流动力学改变，导致低血压发生。利托单抗被广泛应用于非霍奇金病治疗，在输注早期就可发生低血压、缺氧、血管水肿等。其它还有干扰素α，也可发生低血压。 ㈦.心律失常   药物可通过改变自主神经系统兴奋性或直接作用于细胞膜受体或离子通道，导致异常冲动形成而发生心律失常。   常见药物引起心律失常类型如下:  1.窦性心动过速：灰黄霉素、丙咪嗪、阿米替林、哌替啶、洛贝林、阿托品、肾上腺素、氯丙嗪、奋乃静、沙丁胺醇等。   2.心室颤动：两性霉素B、克霉唑、阿托品等。   3.室性期前收缩：咖啡因、克霉唑、麻黄素等。   4.窦性心动过缓：美沙酮、去甲肾上腺素、奥美拉唑等。   5.房室传导阻滞：卡马西平、乌头碱、三环类抗抑郁药、抗精神病药、抗组胺药、抗惊厥药、右丙氧芬、抗疟疾药（氯喹、奎宁）、钙离子阻滞剂、地尔硫䓬、维拉帕米、β受体阻滞剂（普萘洛尔、美托洛尔、索他洛尔）等。   6.Q-T间期延长：胺碘酮、奎尼丁、一些抗癌药如三氧化二砷、紫杉醇和某些酪氨酸激酶抑制剂，可能或导致Q-T间期延长，增加发生尖端扭转室速等室性心律失常的风险。㈧.血管炎   血管炎是血管壁及血管周围有炎性细胞浸润，并伴有血管损伤为其特征。药源性血管炎是指应用某些药物引起的血管炎症。血管发生炎症时，血管壁会变薄变窄并产生瘢痕。   能引起血管炎的药物很多，如磺胺类、环丙沙星、丙硫氧嘧啶、卡比马唑、甲硫咪唑、麦角胺、环磷酰胺、等。其化疗药物能使细胞分泌多种致炎因子，促使炎症形成和发展。抗甲状腺药丙硫氧嘧啶可引起多种细胞因子分泌异常，促使血管炎发生。吲哚洛尔等一些β受体阻滞剂能使小动脉血管痉挛产生雷诺现象；麦角胺可直接作用于血管细胞引起坏疽；人参皂苷可干扰血管平滑肌钙通道，导致血管收缩不良。   药物引起的心血管系统损害这么多，特别是新药不断开发和发展。临床中,不但要注重病史询问和临床观察；还可以通过临床病理学、心功能及血流动力学、离体血管、心脏与细胞实验室检查等几个方面评估而防治。

日新月累的心血管进展，药物治疗更是不断加强；传统药物使用更加规范。但是，不良反应和毒副作用，也应引起临床用药重视和了解。怎样安全、有效、稳定的利用其治疗作用，又能预防、避免、纠正不良反应呢？一．钙通道拮抗剂㈠.二氢吡啶类钙拮抗剂硝苯地平于上世纪后期开发,是高血压治疗有了革命性的突破;作为强效血管扩张剂,对各年龄阶段的各级高血压都有疗效；是降血压治疗最理想的药物之一。也可缓解心绞痛，解除急性冠脉痉挛。常规用药，其副作用有低血压、心绞痛增加、面部潮红、乏力、感觉异常、恶心、食欲不振、足部水肿和牙龈增生，特别是长期大剂量应用及口腔卫生不良者，更易引起牙龈增生和炎症。个别患者有口干、发汗、多尿、舌根麻木、鼻塞、胸闷、气短、关节僵硬、肌肉痉挛、精神紧张、颤抖、神经过敏、睡眠紊乱、肝肾功能轻度损害、白细胞减少、血小板减少、紫癜、红斑性肢痛，视力模糊、血药浓度过高可引起瞬间失明等。二氢吡啶类制剂微小的负性肌力效应，在左心功能低下的患者可能诱发肺水肿。其外周血管舒张及快速的血压下降可反射性的引起肾上腺系统激动，导致心肌耗氧量增加；促发心律失常，导致心动过速。其它主要副作用，尚有小动脉和毛细血管前血管舒张引起的头痛、踝部水肿以及药物影响肠道钙离子转运引起的便秘等。短效制剂反射性引起交感神经兴奋，对心脏病患者有一定的风险；其毒副作用多为剂量依赖性，停药或减少用量可减轻或消失。第二代长效制剂～拜新同（硝苯地平控释剂）、硝苯地平缓释剂以及非洛地平，作用较持久，降压作用较强；临床上导致的症状性副作用较少。但是二代产品药代动力学不够理想，24小时降压作用有波动、其活性易迅速降低、作用易很快消失。第三代～络活喜（氨氯地平）、拉西地平本身具有长效作用，氨氯地平血清半衰期达35～50小时，不会因导致血压下降而引起心脏和外周交感神经激活而少有此副作用。硝苯地平能引起交感神经反射性兴奋，故对伴有缺血性心肌病患者慎用，以免加剧心肌缺血。其直接负性肌力作用对左室功能不全的患者是严重问题，二氢吡啶类钙拮抗剂及其它钙拮抗剂不能用于心力衰竭或射血分数（EF）＜30%的左心功能不全者及显著主动脉狭窄患者。对病窦综合征和二、三度房事传导阻滞是相对禁忌症，在这类患者，在使用二氢吡啶类药前进行起搏治疗更为可取。尽管常规剂量下（30mg～60mg/d）对窦房结房室结没有抑制作用，联用β-受体阻滞剂是相对安全的，然而还是要对患者进行选择。㈡.非二氢吡啶类（地尔硫和维拉帕米）1.地尔硫:可以有效的扩张心外膜和心内膜下冠状血管、减慢心率、降低血压、减少心肌耗氧量、增加运动耐力而缓解心绞痛。其血管扩张作用并不强于二氢吡啶类钙拮抗剂，但对窦房结的抑制作用强于维拉帕米，在终止房室结折返性心动过速不如维拉帕米；不良反应比较多，常见有浮肿、头痛、恶心、眩晕、皮疹、无力，它可延长房室结不应期，且可延长窦房结恢复时间（特别是病窦综合征患者），有减慢心率并导致II、III度房室传导阻滞可能。本品有负性肌力作用，若与β-受体阻滞剂或洋地黄合用可导致对心脏传导抑制的协同作用，有引起心脏停搏的的危险；也可引起症状性低血压。地尔硫与胺碘酮合用可导致窦性停搏和低血压。地尔硫少见情况下可出现晕厥、抑郁、嗜睡、失眠、多梦、遗忘、震颤、幻觉、厌食、腹泻、便秘、口渴、 呕吐、耳鸣、弱视、鼻出血、呼吸困难、高血糖、肌痉挛、白细胞减少、紫癜、溶血性贫血、血小板减少等。还可引起急性肝肾损害，转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶升高等现象；也可引起多形性红斑、剥脱性皮炎、肌炎。地尔硫副作用的发生率与其剂量、窦房结房室结和心肌功能状态以及是否与β-受体阻滞剂联用都有很大的关系。地尔硫禁用于未安装起搏器的病窦综合征和房室传导阻滞的患者、WPW综合征。心率低于50bpm者和收缩压低于90mmHg者以及充血性心力衰竭、AMI（急性心肌梗死）和肺淤血患者禁用地尔硫。也禁用于妊娠及哺乳期妇女。注射剂禁用于室性心动过速。2.维拉帕米：维拉帕米是罂粟碱的衍生物,在结构上与罂粟碱有相似部分，所发挥的抗心律失常及负性肌力作用主要通过调节钙离子通道的通透性而实现。其不良反应多与剂量相关，心动过缓和便秘是常见的副作用，偶可引起II、III度房室传导阻滞及心脏停搏；可使预激综合征伴心房纤颤或心房扑动旁路传导加速，以至病情加重。还可使肝肾功能损害及加重,肝功能障碍只能用常用剂量的1/3。神级系统可引起头晕、眩晕、肢体冷痛、麻木及烧灼感。一般反应可减量或停药，严重者及危急情况，对症处理。维拉帕米还有拟迷走神经作用，尽量低剂量应用。依据刘宏斌医师（解放军总医院）经验，成人维拉帕米2.5mg,静注(缓慢)，应用快速室上性心律失常，即可见效；效果相当明显。两次静脉间隔用药不少于10分钟。维拉帕米禁忌症为低血压、心源性休克、AMI、不稳定性心绞痛、梗阻型心肌病、WPW综合征伴房颤、宽QRS心动过速、失代偿心力衰竭、未用起搏器的病态窦房结综合征。㈢.窦房结发放冲动依赖钙电流。所以，所有的钙通道阻滞剂对窦房结兴奋性和频率都有抑制作用。维拉帕米和地尔硫直接延长房室结的传导和不应期，心房-希氏束间期延长的程度大于希氏束-心室间期。治疗剂量的维拉帕米和地尔硫，对心房、心室和普肯野氏纤维动作电位的除极和复极没有显著的影响；剂量增大危险性增加。地尔硫、维拉帕米有抑制心肌收缩力的作用，在高浓度时也可阻断快通道，尤其维拉帕米还有局麻作用。钙通道阻滞剂大部分经肝代谢，在血药浓度上存在较大的个体差异能。在服用各种二轻嘧啶类钙通道阻滞剂，应注意不要同时饮用葡萄柚及塞利亚橙汁，因为这些果汁会干扰上述药物的代谢，导致药物浓度峰值增加。各种钙拮抗剂，因其松弛食道下端括约肌作用，均可加重胃肠胀气和烧灼感；突然停药，有时可引起心绞痛发作次数的反跳性增多，特别是冠状动脉痉挛患者；缓慢撤药的同时加用硝酸脂类药物可避免此种现象。钙通道阻滞剂随着用药时间的延长，有些症状也可减轻。硝苯地平和维拉帕米能增加地高辛血浆水平，应避免合用。地尔硫与地高辛合用会更大程度的影响房室传导。地尔硫与阿司匹林合用可进一步抑制ADP（二磷酸腺苷）诱发的血小板集聚，地尔硫、维拉帕米若与非淄体类抗炎药或口服抗凝药合用有增加出血的风险。㈣. 钙通道阻滞剂应用过量与处理钙通道阻滞剂治疗心血管疾病，应用广泛，但过量可引起中毒或危险。心血管方面可发生低血压、左心衰竭、心动过缓、窦房结及房室结阻滞、心跳骤停等严重后果，临床不应轻视。1.严重的低血压：可应用10%葡萄糖酸钙或氯化钙；去甲肾上腺素或多巴胺。2.严重的左心衰竭：10%葡萄糖酸钙或氯化钙，异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、胰高血糖素、米力农、去甲肾上腺素或多巴胺；血糖正常的高胰岛素血症治疗等。3.窦性心动过缓：10%葡萄糖酸钙或氯化钙。4.严重的心动过缓：可以考虑使用阿托品。5. 窦房结及房室结阻滞：去甲肾上腺素或多巴胺及钙剂。6. 严重冠脉狭窄患者，应禁用或慎用钙离子拮抗剂。二．β受体阻滞剂β受体阻滞剂，特别是以美托洛尔为代表的选择性β受体阻滞剂（β1选择性）；是广泛应用于心血管系统及其它系统的药物；利用其拮抗肾上腺素能刺激对心脏的不利作用而发挥治疗作用，它的作用和用途非常宽广。不同的β受体阻滞剂虽然有相似的治疗作用，但其药理特性不同，化学结构不同，致使胃肠吸收率、半衰期、首过肝脏代谢量、蛋白结合率、体内的分布范围、心脏中的浓度、不同的脂溶性或水溶性，因此，各种药物的不良反应在不同的患者中是不一样的。β受体阻滞剂不良反应有三大机制：⑴平滑肌痉挛；⑵过度的心脏抑制；⑶具有高血-脑屏障穿透性的脂溶性β受体阻滞剂进入中枢神经系统，抑制中枢神经。㈠.各种β受体阻滞剂的药理特性1.第一代β受体阻滞剂普萘洛尔，为非选择性阻滞β受体（同时阻断β1和β2）阻滞剂，心血管临床已很少使用。第二代为选择性β受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、醋丁洛尔，小剂量时相对于β1选择性。第三代β受体阻滞剂，具有血管扩张特性和清除自由基、抗氧化作用，有选择性β1肾上腺素能受体拮抗剂—萘必洛尔，通过生成一氧化氮，直接扩张血管；无内在交感活性，无支气管和血管平滑肌收缩等副作用，无明显的负性肌力作用，对血脂代谢也无影响，降低体循环阻力作用似乎大于降低心输出量的作用；除此，第三代非选择性β受体阻滞剂有卡维地诺、阿罗诺尔、拉贝诺尔，兼有α受体阻滞作用；有血管扩张特性，其血管扩张作用明显大于美托洛尔。2.非选择性β受体阻滞剂的原形是普萘洛尔，对β1和β2受体都有阻滞作用，血管平滑肌收缩，对有支气管痉挛倾向的患者有一定的危险；在非选择性β受体阻滞剂中纳多洛尔、索他洛尔半衰期长、作用时间长，为非脂溶性。噻吗洛尔是β受体阻滞作用最强的药物，无内在交感活性，也无膜稳定作用，主要用其滴眼剂降低眼压，一般不用于心血管系统。吲哚洛尔其作用强度高于普萘洛尔，有较强的拟交感活性，无β1、β2选择性，主要作用于β2受体；其利于广泛降血压治疗。心血管常用的非选择性β受体阻滞剂为卡维地诺、阿罗诺尔、拉贝诺尔，可同时作用于β受体和α受体；有明显的血管扩张作用。3.选择性β受体阻滞剂（心脏选择性），即β1受体阻滞剂，有美托洛尔、醋丁洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、噻利洛尔等；各种β受体阻滞剂心脏选择性各异，但小剂量时心脏选择性较大，大剂量时其心脏选择性降低甚至消失；萘必洛尔β1选择性最强,其次为比索洛尔。㈡. β受体阻滞剂药代动力学特性1. 半衰期：艾司洛尔半衰期仅10分钟，纳多洛尔、喷布洛尔长达20～25小时；普萘洛尔、美托洛尔以及其它所有的β受体阻滞剂，其生物半衰期大大超过其血浆半衰期；因此，它们每天给药两次即使对心绞痛也是有效的。缓释剂对高血压和劳力性心绞痛效果更好。2.蛋白结合：普萘洛尔、吲哚洛尔、拉贝洛尔和比索洛尔的蛋白结合率很高，因此，低蛋白血症的患者应该减量。3.肝脏首过代谢：脂溶性较强的β受体阻滞剂（如普萘洛尔、拉贝洛尔和氧希洛尔）必须经过肝脏首次代谢，醋丁洛尔、美托洛尔和噻吗洛尔，脂溶性弱，但也通过肝脏清楚；首过代谢在不同的人群中差异很大，改变了药物的需要量。肝脏疾病和低心输出量时，用药应该减量。4.理想的药代动力学：非脂溶性的亲水性β受体阻滞剂：阿替洛尔、纳多洛尔、索他洛尔，只通过肾脏清楚；血脑屏障通透性低，这类药物蛋白结合较低，肾脏和肝脏疾病使用时，更容易调整剂量。5.β受体阻滞剂与其它药物的相互作用：药效学相互作用可以被预测，西咪替丁减少肝脏血流量，使那些主要通过肝脏代谢的β受体阻滞剂（尤其是普萘洛尔）血浓度升高。维拉帕米抑制肝脏降解美托洛尔和普萘洛尔以及其它经过肝脏代谢的β受体阻滞剂。而β受体阻滞剂抑制肝脏血流，可使利多卡因血浆浓度升高，中毒风险增加。㈢. β受体阻滞剂一般不良反应常见不良反应有疲乏、恶心、呕吐、轻度腹泻，偶见过敏性皮炎和血小板减少等，应用不当，可引起下列较严重的不良反应。1.抑制心脏功能，由于药物阻断心脏的1受体，使心功能全面抑制而更加耐药，特别是心功能不全、窦性心动过缓和房窒传导阻滞的患者对药物敏感性增高，更易发生，甚至引起重度心功能不全、肺水肿、房室传导完全阻滞或停搏的严重后果。2.心脏选择性阻滞剂也可能会发生支气管痉挛、喉头痉挛、呼吸窘迫。服用选择性β受体阻滞剂导致的支气管痉挛,应用2 受体激动剂—如舒喘灵是有效的；而非选择性阻滞剂引起的支气管痉挛对β受体激动剂比较耐药。3.外周血管收缩和痉挛由于药物阻断血管平滑肌的2 受体，可引起间歇性跛行或雷诺病，表现为四肢发冷、皮肤苍白或紫绀、两足剧痛，甚至产生脚趾溃烂和坏死。4.停药反跳现象，长期应用β受体阻断药突然停药后，常使原来的病症加重，如血压上升，严重心律失常或心绞痛发作次数增加，程度加重，甚至产生急性心肌梗死或猝死，此种现象称为停药反跳。目前认为这是由于长期用药后自受体上调，对内源性儿茶酚胺敏感性增高的结果。因此，在病情控制后应逐渐减量停药。5.β受体阻滞剂，尤其非选择性β阻滞剂 ，可能影响血脂代谢；可使甘油三酯增加、高密度脂蛋白胆固醇减少。6.其他反应，具有高血－脑屏障通透性的脂溶性β受体阻滞剂更可能引起中枢神经系统的不良反应，可引起疲乏、失眠和精神忧郁等症状，比如普萘洛尔。β受体阻滞剂可使总工作能力减少大约15%,增加疲劳感；具有扩张血管作用的β受体阻滞剂可能例外，阳痿也是接受β受体阻滞剂治疗男性患者的常见主诉。某些β受体阻断药，如普萘洛尔长期应用产生自身免疫反应，如眼，皮肤黏膜综合征，应警惕。㈣.合并疾病及其它情况时β受体阻滞剂的安全选择1.心血管相关疾病：病态窦房结综合征，单纯应用β受体阻断剂是危险的；若要用，最好选择有内在交感活性的β受体阻断药物或有起搏器植入保护；禁用于心率低于45bpm和未曾保护的高度心脏传导阻滞的患者。变异性心绞痛慎用β受体阻滞剂（β受体被阻断，使α受体受刺激时没有拮抗力量对抗，引起痉挛）。对不可靠的心绞痛患者，β受体阻滞剂相对禁忌。避免突然停药也是应该注意的事项。有活动性外周血管疾病，避免使用非选择性β受体阻滞剂，宜选用有扩血管作用的药物。倍他乐克注射液有明显的心脏抑制作用,临床应禁用。2.β受体阻滞剂最终通常通过肾脏排除。因此，对肾功能衰竭患者，应该调整其剂量；尤其那些主要通过肾脏排泄的水溶性β受体阻断药（阿替洛尔、纳多洛尔、索他洛尔、醋丁洛尔）或部分通过肾脏排泄的药物，如比索洛尔。3.糖尿病：β受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状，应用胰岛素时可出现严重后果。另外，β受体阻滞剂可破坏胰岛素的敏感性,也可能有促发糖尿病的风险。糖尿病患者尽量减少β受体阻滞剂的应用。4.呼吸系统疾病：小剂量心脏选择性β受体阻断剂，对可逆性支气管痉挛患者合适。但有哮喘史者，任何β受体阻断剂都是不安全的。5.肝脏疾病：避免使用由肝脏清楚的药物（普萘洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔、卡维地络）。如果血浆蛋白低，应减少高蛋白结合律的药物（普萘洛尔、比索洛尔、吲哚洛尔）。6.中枢神经系统：严重抑郁，避免使用β受体阻滞剂。夜间多梦，避免使用脂溶性强的药物。普萘洛尔可引起幻视，注意防范。7.吸烟：吸烟可影响或减弱β受体阻断剂对高血压患者的降血压疗效和冠心病事件减少的作用。8.年龄：β受体阻滞剂有助于降低血压、预防心血管事件，但对老年患者要注意药物动力学情况和不良反应。9.外科手术：如果有强有力的指征，β受体阻滞剂可以全程维持应用；否则应在术前24～48小时停药。为防止麻醉性心律失常和围手术期缺血，可静脉应用爱司洛尔。三．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）以开博通（卡托普利，美国.百施美施贵宝制造）、洛丁新（贝那普利，瑞士.诺华制造）为代表的ACEI，开创了心血管系自β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和硝酸酯等药物治疗后的新纪元，它广泛应用于心血管系统疾病，用于降血压、心力衰竭、急性心肌梗死、扩血管治疗等。这类药有：依那普利、福新普利、培哚普利、雷米普利、西拉普利、赖诺普利、喹纳普利等。其不良反应较多,但多为剂量依赖性，减量或应用时间延长可减轻或消失。1.刺激性咳嗽是常见的。很少一部分患者应用血管紧张素转换酶抑制剂后，可发生颜面、舌头和喉部水肿，血管性水肿，有时是致命性的。2.心悸、胸痛、头痛、肌痛、肌痛性痉挛、性欲减退和味觉改变。3.蛋白尿和肾功能减退：ACEI可以延缓糖尿病和慢性肾功能不全的进展，但由于ACEI主要扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球的滤过压，可以使肾小球滤过率呈不同程度的降低，从而出现程度不等的血肌酐升高现象，肾功能不全和心力衰竭时更易发生。在双肾动脉狭窄、脱水或急性肾功能不全患者中ACEI可使肾功能恶化。4.高血钾：为抑制醛固酮释放所致。重度心衰联合应用安体舒通、阿米洛利、氨笨碟啶时，应密切注意血钾变化。5.首剂低血压：首剂低血压是这类药常见的不良反应。尤其老年人，应小剂量起始应用。6.此类药还可引起粒细胞减少、溶血性贫血、血管神经性水肿，肝功能损害，也是不可轻视的的毒副作用，皮疹也不少见。7.消炎痛可使此类药的降血压作用消失，制酸剂降低它在体内的作用，丙磺舒抑制ACET肾脏排泄。8.ACEI与利尿剂合用可导致严重的低血压，但其两者合用可治疗高血压抵抗，也是充血性心力衰竭理想的联合用药方案。由于ACEI不干扰糖代谢，能减少糖尿病患者的尿蛋白，还能增加胰岛素介导的糖摄取；因而，成为糖尿病患者高血压的首选治疗药物。ACEI不但对55岁以下原发性高血压、高肾素性高血压效果很好，也是治疗恶性高血压、口服避孕药引起的高血压、主动脉缩窄（这种情况下肾素-血管紧张素活性尤其高）所致高血压疗效显著的药物。短效制剂如卡托普利在高血压急症中有明显的优势，其它ACEI药物作用峰值在数小时后的延迟出现，不能满足迅速降低血压的要求。9.ACEI与别嘌呤醇合用，增加过敏反应的机遇。脑动脉、冠状动脉供血不足，可因血压降低而加剧；应慎用。10.严重肾动脉狭窄（肾脏血液循环高度依赖高水平的血管紧张素II）、肾功能衰竭，血肌酐超过203μmol/L,肾小球滤过率40ml/min。显著的主动脉瓣狭窄、肥厚型和限制型心肌病、缩窄性心包炎、有心室舒张功能损害的老年性高血压、严重的颈动脉狭窄、尿酸肾结石禁用此类药。有免疫相关的肾脏疾病或同时服用调节免疫的免疫抑制剂、普鲁卡因酰胺、托卡胺、丙磺舒、别嘌醇等时为ACEI应列为禁忌症。在妊娠中、晚期长期应用此类药可致羊水过多、胎儿畸形、胎儿发育不全甚至死胎，故孕妇禁用。亲脂性的ACE 抑制药,如雷米普利与福辛普利在乳汁中分泌，故哺乳期妇女也禁服。四．血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）原研药科素亚（氯沙坦，美国.默沙东制造）、代文（缬沙坦，瑞士.诺华制造）的问世，是心血管用药又有了新的发展。其显著减少心血管事件、降低终末期肾病风险。这类药包括厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。ARB不良反应比ACEI较少，某些毒副作用与ACFI相似，最明显的是头晕,其次尚有或似有头痛、疲乏、发热、颜面浮肿、体位性低血压、心悸、各种心律失常、肌肉骨骼疼痛、肌无力、抑郁、嗜睡、焦虑、震颤、癫痫发作、咽部不适、皮肤瘙痒、皮疹、耳鸣、视力模糊、感觉及味觉异常、眼睛烧灼感、咳嗽、腹痛、腹泻、恶心等。它能引起肝肾功能损害、低血压、高血钾。缬沙坦可引起白细胞减少。肝肾功能减退要减量用药，禁用于孕产妇和哺乳期妇女以及肾动脉狭窄患者。有些患者有过敏反应，可引起血管神经性水肿（猴头、声门水肿，颜面、口唇、舌肿胀）。本品不宜与保钾利尿剂、含钾药物合用。与非淄体抗炎药包括选择性环氧化酶-2抑制剂(COX-2抑制剂)合用，其降血压作用可被消弱；也可加重肾功能损害。五．其它降血压药：1.可乐定:为α2受体激动剂，在脑干内刺激血管调节中枢神经元的α2受体，抑制冲动外流至脊髓的节前神经元。此外，可通过刺激咪唑受体增强它的作用。在外周神经节节后去甲肾上腺素神经元，刺激突触前α2受体可减少递质释放。因而α2受体激动剂，通过中枢和外周作用降低血压，其单用或噻嗪类利尿剂合用都是有效的抗高血压药。副作用有口干、鼻粘膜干燥、行为过激、嗜睡，其它尚有眩晕、阳痿、腮腺疼痛等。长期应用有水钠潴留，合用利尿剂可避免或消失。长期应用突然停药，可反跳性引起交感神经活性增强，血压升高、心悸、出汗等，需要停药时应逐渐减量或服用α受体阻断剂-酚妥拉明继续治疗可避免。可乐定不适合高空作业和机动车驾驶员服用，以免注意力不集中、嗜睡引起意外事故发生。2.利美尼定和莫索尼定：利美尼定为第二代中枢性降血压药，长期应用能改善左心室肥厚和动脉顺应性。莫索尼定作用机制和药理特性与利美尼定相似，这两种药不良反应有口干、嗜睡、头晕、便秘，无直立性低血压和反跳现象。3.血管扩张剂及其它：包括扩张小动脉药物(肼屈嗪、米诺地尔、二氮嗪等)和对动脉、静脉均有舒张作用药物(硝普纳)。本类药通过松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，产生降压作用。长期应用，因反射性神经-体液变化而减弱其降压作用，主要表现为:交感神经活性增高，增加心肌收缩力和心排出量。增强肾素活性，使循环中血管紧张素浓度升高，导致外周阻力增加和水钠潴留。因此，不宜单独应用，常与利尿药和β受体阻断药等合用，以提高疗效、减少不良反应。肼屈嗪：有头痛、眩晕、恶心、颜面潮红、心悸、低血压等不良表现，长期大量应用可引起全身狼疮样综合征、面部表现蝶形红斑，停药后可自行缓解。硝普钠：可出现头痛、呕吐、心悸、出汗，连续大剂量应用可引起硫氰酸中毒，还可引起甲状腺机能减退。肝肾功能不全应禁用。米诺地尔：可引起水钠潴留、心悸、多毛症，一般不单独使用。二氮嗪：此种药能抑制胰腺B细胞分泌胰岛素而引起高血糖。不建议一线类用药。吲达帕胺片：有利尿作用的钙拮抗剂，副作用较少，头痛、失眠恶心等。严重肝肾功能不全慎用。甲基多巴：可引起嗜睡、眩晕、腹胀，可造成记忆力减退和性功能下降；还有可引起药物诱导性肝炎和药物诱导性狼疮现象。偶可引起粒细胞减少。不宜与利血平、帕吉林同用。利血平：有鼻塞、嗜睡、腹泻，大剂量可引起震颤麻痹和精神抑郁。胍乙定：有较强而持久的降血压作用，其机制是抑制交感神经末梢去甲肾上腺素的释放，并耗竭其储存。用于中、重度高血压及舒张期高血压。主要不良反应是直立性低血压、乏力、倦怠、呕吐、腹泻、心动过速、鼻塞、口干、小便失禁。充血性心力衰竭、高血压危象及嗜铬细胞瘤患者禁用。美加明：美加明属神经节阻断剂，用于重症高血压，可有口干、便秘、尿潴留、排便困难、阳痿等。六．硝酸盐类药物硝酸盐类药可使血管平滑肌产生～NO（一氧化氮），而有冠状动脉扩张作用，另外，硝酸酯通过扩张静脉，导致血液在外周静脉积聚，减少静脉血液回流，降低心室容量，使心肌需氧量减少而缓解心绞痛。硝酸甘油用于临床已过100年历史。它不但用于急性和慢性缺血性胸痛，还可用于充血性心力衰竭的辅助治疗。硝普钠只能静脉用药，对于严重或急性高血压、急性或慢性心衰和肺水肿具有良好的疗效。硝酸酯的不良反应多继发于其血管舒张作用。常见眩晕、颜面潮红、搏动性头痛、反射性心率加快，但随继续用药可减轻或消退。用药过量可产生直立性低血压或晕厥，饮酒能抑制硝酸脂类代谢，更易产生此类严重不良反应。持续用药易产生耐受性而影响其疗效。硝普钠在微循环直接产生NO，舒张阻力血管；它可以减少远端冠状动脉血管床的压力，是冠状动脉粥样斑块阻塞以外的部位产生冠脉“窃血”现象，一般来说不用硝普钠治疗心肌缺血。因有反射性心动过速，直立性低血压，用药时应采取坐位或卧位。偶见过敏反应，皮疹多见。大剂量可引起呕吐、发绀等。对于右室梗死患者，应慎用硝酸酯，因为该药可以降低右心室充盈压，从而导致心排出量下降。硝酸酯由于脑膜血管扩张、颅内压增高，故颅脑出血、颅脑外伤者禁用。青光眼也应慎用。硝酸酯的耐药问题已引起重视和研究，临床多采用间断用药和联合应用其它抗心肌缺血药物，增加疗效。硝酸酯与降血压药物合用应减量，以防血压过低和直立性低血压。与肝素合用因减弱肝素抗凝作用，应增加肝素用量。与阿司匹林合用，阿司匹林可减少硝酸甘油在肝脏的清除，使硝酸甘油血浓度升高。与巴比妥合用，因其是肝药酶诱导剂，能降低硝酸甘油的血浓度。硝酸酯与壮阳药～西地那非合用，可产生严重的不良反应（西地那非是磷酸二酯酶同工酶V（PDE-5）抑制剂,可抑制PDE-5使环磷酸鸟苷（CGMP）降解减少；硝酸酯产生的NO，激活鸟苷酸环化酶催化三磷酸鸟苷生成CGMP，CGMP可使血管平滑肌钙离子浓度下降，血管舒张），引起眩晕、呕吐。严重者可产生低血压、休克，甚至死亡；两者服用至少间隔24小时。七．胺碘酮：胺碘酮是很重要的抗心律失常药物，其负荷量11克,60kg以下患者是9克。胺碘酮药理学特征复杂，作用多样；它可引起多种不良反应，大多数毒副作用通过减量或停药，可以消失；而某些脏器的损害是严重的，其毒性反应也缺乏特异性；起病隐匿，少则见于用药一周后，多在连续用药三个月至一年后出现。胺碘酮半衰期长，可达50天；要预防蓄积中毒，注意补钾。㈠.肺部表现较突出，可出现肺炎，有咳嗽、甚至发热、呼吸困难，胸部影像检查有局限或弥漫性纤维化，一氧化碳弥散功能较用药前降低，且与剂量明显相关；可应用激素和对症治疗。肺毒性的早期临床表现，有些类似于慢性心衰；一定要提高警惕！因有可能致生命危险。㈡.胺碘酮可以抑制窦房结和房室结，心血管系统不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞以及Q-T间期延长，偶见尖端扭转室速。Q-T间期延长作为一个重要用药量化指标，监测心血管系统不良反应。用药期间，监测心电图Q-T间期一般不超过0.5s，但对顽固性室性心动过速等，应用胺碘酮可使Q-T间期达0.6s～0.7s。低血压和心动过缓是静脉应用胺碘酮的常见副作用。㈢.胺碘酮对甲状腺素代谢有比较复杂的作用。甲状腺功能异常也很多见，更是比较严重的；甲亢、甲减也是常见的临床现象。检测甲状腺功能，观察用药期间反应；出现甲亢的表现，通常都是胺碘酮引起甲状腺炎致使；一般要停用胺碘酮，可应用肾上腺皮质激素，也可间断应用丙硫氧嘧啶和他巴唑。甲减的发生比较隐匿，也易误诊为胺碘酮的一般副作用或其它疾病，要注意检测甲功；出现甲减，可用左旋甲状腺素治疗，使甲状腺功能恢复。㈣.神经系统可有头痛、震颤、失眠、共济失调、近端肌肉乏力、四肢末梢感觉异常等，停药或减量可消退或减轻。㈤.角膜沉着、光晕是眼科的副作用表现，比较重的是发生视神经炎，一旦出现此类现象，立即停药。㈥.胺碘酮其它不良反应有恶心、食欲不振和便秘是很常见的。肝功能异常、肝炎、肾脏损害、肌炎、睾丸功能障碍（性欲减退）等。㈦.胺碘酮常用于起搏器与ICD植入和射频消融术后患者，以协助控制房性和室性快速性心律失常。胺碘酮不改变起搏阈值，但可使室速的心率减慢至ICD诊断的频率阈值以下，并能提高除颤阈值。因此，已经植入ICD的患者服用胺碘酮时，完成负荷量之后应进行必要的监测，明确有无胺碘酮的不良影响，并及时调整ICD的相关参数。㈧.药物间相互作用：最重要的相互作用是与其它延长Q-T间期药物间的致心律失常作用相加现象，后者包括IA类抗心律失常药物、酚噻嗪类、三环类抗抑郁药、噻嗪类利尿药和索他洛尔。临床应用时应注意这方面的相互作用。胺碘酮延长凝血酶原时间，合用华法令可引起出血。此时，要减少华法令三分之一剂量，复查INR。胺碘酮提高地高辛血浓度，诱发地高辛毒性作用；合用时 地高辛要减半量。胺碘酮由于其微弱的β受体阻滞作用和钙拮抗作用，可以有与β受体阻滞和钙拮抗剂不利的相互作用。但是胺碘酮的抗心律失常效果与β受体阻滞剂合用时是相加的。八．利尿剂利尿剂是一类改变肾脏尿液生成和排泄生理机能的药物，在增加尿量的同时伴随钠的排多。它是有症状的充血性心力衰竭的首选药物，也是高血压的一线治疗药物。临床应用的利尿剂分三类：噻嗪类、 袢类利尿剂、保钾利尿剂。㈠. 噻嗪类临床应用最广泛的是氢氯噻嗪，氯噻酮应用较少。1.大剂量应用，可引起体内代谢方面的副作用，例如低血钾、低血钠症、增加胰岛素抵抗、提高甘油三酯和胆固醇水平，增加室性心律失常、有些患者还有性无能的现象。2.体内使用皮质类固醇可引起钠潴留，从而拮抗噻嗪类利尿剂的作用。吲哚美辛及其它非淄体类消炎止痛药会减弱对噻嗪类药物的反应。当存在利尿剂引起的低血钾时，使用延长Q-T间期的抗心律失常药物可能会引发尖端扭转室速；也增加洋地黄类药物的毒性。噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂联用，可能易诱发糖尿病。利尿剂可能会增加某些抗生素（如氨基甙类）的肾毒性。丙磺舒及锂剂可能会通过影响噻嗪类向尿液中的分泌而阻断噻嗪类的作用。低血镁也是噻嗪类利尿剂的少见副作用。噻嗪类利尿剂会通过增加近端肾小管对改的重吸收导致钙潴留。噻嗪类利尿剂同时也存在与锂剂的相互作用，因其减少肾脏对锂剂的清除而引发锂中毒的危险。3.其它噻嗪类利尿药：美托拉宗是一种强效利尿剂，其优势是即使在肾功能减退的情况下仍能起效。吲达帕胺，除利尿外，还有扩血管作用及对抗室性心律失常作用。吲达帕胺相比其它噻嗪类而言不易影响血脂水平，但在导致其它代谢问题～如低血钾、高血糖或高尿酸血症的副作用没有区别。4.噻嗪类利尿剂基本上有相同的不良反应。噻嗪类利尿药与β受体阻滞剂联用教易诱发糖尿病，这种危险性可能取决于噻嗪类的剂量及β受体阻滞剂的种类，但有血管扩张作用的如卡维地络等可能例外；因此，有糖尿病或代谢综合征家族史的患者，尽量禁用噻嗪类利尿药或仅限小剂量应用。噻嗪类利尿药通过增加近端肾小管对钙的重吸收，导致钙潴留；引起高钙血症。还可能引起阳痿。大多数利尿剂可减少尿酸的排泄，从而导致血尿酸升高。与氯沙坦联用可减少尿酸升高的程度。㈡.袢利尿剂呋塞米是急性肺水肿和急性心肌梗死后左心衰竭所致肺淤血的初始药物；由于其血管扩张作用和降低心脏前负荷的作用，加之之后的利尿作用；改善呼吸困难疗效明显。重度心力衰竭也是不可缺少的利尿药物。1.呋塞米半衰期为1.5小时，作用持续4小时～6小时，利尿作用于静脉注射后10分钟～20分钟起效。其引起的失钾要少于噻嗪类利尿剂，且与其用量和所达到的利尿程度有关。其它不良反应包括低血容量和高尿酸血症。袢类利尿剂也可引起动脉粥样硬化性血脂改变。对于老年患者，强力利尿有可能导致尿潴留。呋塞米还会导致光敏性皮肤皮疹。2.呋塞米的药物相互作用：与某些氨基甙类药物联用引起耳毒性增加。丙磺舒可能会通过阻断噻嗪类药物和袢类利尿剂向近端小管原尿中的分泌而干扰上述两类药物的作用。吲哚美辛及其它非淄体类消炎止痛药能减少肾脏对袢类利尿剂的反应。大剂量呋塞米 可竞争性抑制水杨酸类药物的分泌，从而导致水杨酸中毒而引起耳鸣。皮质类固醇或促肾上腺皮质激素可引发低钾血症。袢利尿剂不影响血地高辛浓度，与华法令也没有相互作用影响。3.布美它尼的药效与作用与呋塞米十分相似，小剂量不会引起低血钾。但大剂量可导致相当程度的电解质紊乱，肾毒性也较常见。与噻嗪类利尿剂合用可产生协同作用。4.托拉塞米：该药作用持续时间长于呋塞米。其不良反应与呋塞米相似，用量增大可轻微升高血糖水平。㈢.保钾利尿剂保钾利尿剂能减少心衰和高血压患者中的严重室性心律失常。1.氨笨碟啶和阿米洛利：是比较弱的利尿剂，其作用不依赖于醛固酮；不良反应少见。 氨笨碟啶有可引起肾脏管型的可能，吲哚美辛与氨笨碟啶合用时，由于可诱发急性肾功能衰竭；因而比较危险。肝硬化和肾功能衰竭患者应用氨笨碟啶与阿米洛利时已在体内蓄积，从而加重肾功能损害，特别是在使用非淄体类消炎止痛药时。2.螺内酯和依普利酮：两者均是醛固酮拮抗剂，它能阻断醛固酮介导的心脏、肾脏和血管的损害。依普利酮是一种更特异的醛固酮受体拮抗剂，它能避免螺内酯应用时引起的男性乳房肥大和性功能障碍的发生。由于ACEI和ARB这两种药物最终能起到醛固酮拮抗剂的作用，它们同时也有轻微的保钾利尿作用；在肾功能受损的情况下尽量避免联合应用。高血钾更是此类药物的明显副作用。㈣.利尿剂使用的特殊问题1.过度利尿:在治疗水肿时，过度利尿很常见；而这会导致血管内容量和心室充盈的减少，从而减少心排出量，并导致组织灌注不足，RAAS系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）激活。过分利尿在住院病人中最常见，这与医院执行规律的给药制度有关。其症状表现为疲乏无力，有时候添加ACEI、ARB类药物更会增加过度利尿的危险。 固定的利尿剂治疗方案对于水肿病人在很大程度上，都是令人难以满意的。通过对患者自身状态的评价以及患者每天的活动等，调节利尿剂的剂量和用药方案，且为患者选择一种联合用药方案并允许患者在一定范围内根据体重自我调节呋塞米等利尿剂的剂量。过度利尿引起的不良反应见于：⑴强效利尿剂过度治疗有轻度充血性心力衰竭的患者；②需要高灌注压的患者，例如限制型心肌病、肥厚型心肌病和缩窄性心包炎；⑶处于早期AMI的患者，如静脉使用强效利尿剂过度利尿则可能导致加压反应，而这种反应可被ACEI削弱；可能需要在监测患者心功能的前提下谨慎的输注钠溶液（生理盐水）和胶体液以恢复体循环灌注。2.利尿剂抵抗：利尿剂耐受包括晚期缓慢抵抗和早期紧急抵抗，后者指早期应用甚至在第一次给予利尿剂后发生，是由血管内容量不足所致。反复使用利尿剂会导致利尿作用的减弱，原因在于不受利尿剂作用的部分肾小管系统反应的增加钠的重吸收。利尿剂抵抗的其它机制包括心衰患者中心排出量异常降低，RAAS系统激活或电解质紊乱引发。明显的抵抗还可见于不正确的应用利尿剂或者同时使用吲哚美辛或其它非淄体消炎止痛药或丙磺舒。噻嗪类利尿药在GFR小于20 ml～30ml/min时失效，严重缺钾时，所有利尿剂效果都不佳。减轻利尿剂抵抗以及增加利尿效果，除避免以上不良情况外,还要注意：患者对低盐饮食的依从性、完全卧床休息、明智的使用降低负荷或增加心肌收缩力的药物使心血管系统的一般情况达到最佳状态。合理谨慎的联合应用ACEI、ARB以及噻嗪类与袢类利尿剂合用，有时需加用螺内酯。此外，应用多巴胺可通过作用于DA1受体增加肾脏血流而达利尿作用，增加利尿效果。3.低钠血症：心力衰竭中，尽管体内钠的总量是增加的；但低钠血症可能会发生在严重心衰与某些大量饮水的患者和高血压中，尤其是大量服用噻嗪类利尿药物者。其原因是抗利尿激素的不适当释放，比较有利的联合用药方案呋塞米和ACEI可预防，限水也是很有必要的。4.低鎂血症：袢利尿剂抑制Henle袢重吸收镁，长期使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可使血浆Mg水平平均降低5%～10%，尤其老年人和长期大剂量应用利尿剂的患者容易发生这种并发症。低鎂血症常与利尿剂引起的低钠血症和低钾血症并存，只用在Mg丢失纠正后低钠血症和低钾血症才能完全纠正。与低鎂血症相关的症状有：抑郁、肌无力、难治性低血钠症、低血钾症和心房纤颤。九.他汀类降血脂药他汀类药降低胆固醇和LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）有很好的疗效，且能升高HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇），长期的安全性和疗效已确立。另外，它除能消退动脉粥样斑块外，还有改善内皮功能、稳定血小板或降低纤维蛋白原、抑制动脉粥样硬化有关的炎症反应作用。已是动脉粥样硬化患者的常规治疗处方，其有大量应用和滥用之势。一般来说，他汀类药物的副作用呈剂量依赖性,动脉粥样硬化病人一般都长期使用；它有两个严重问题：肝功能损害导致转氨酶升高和横纹肌溶解造成的肌病。用药前应测定肝功能和肌酸激酶水平，使用三个月后应检查肝功能，以后每六个月复查一次;肝功能损害严重时应停药。当患者出现肌痛、肌肉压痛、无力，测定肌酸激酶超过正常值的10倍时，应诊断肌病；肌病早期可无症状，只有血浆肌酶增高；较重时出现肌酸激酶（CPK）明显升高，近端肌群疼痛、肌无力；此时，容易误诊为心肌损害；严重的肌细胞溶解引起肌红蛋白尿可导致致命性肾功能衰竭。及时停止用药，肝酶和肌酶可恢复正常。他汀类与贝特类、烟酸、环孢素、红霉素和有些抗真菌药合用，更易引起肌病。其它常见的副作用尚有失眠、头痛、腹泻、便秘等。

心电图检查，只是临床工作者对患者即时的心血管运动和电生理状态的了解之一。心电图检查结果只能是心电图检查报告，不能是心电图诊断报告；它只供临床医师参考。同一类型改变的心电图，原因不同,临床表现不同，心电图结论也不相同；同一结果的心电图,即可以见于正常人,也可以见于器质性心脏病患者及其它疾病。临床将介于正常心电图与可疑心电图之间的一类心电图归为正常范围心电图，也称为大致正常心电图。那么，哪些心电图，属于正常范围心电图呢？1.窦性心动过速成人窦性心率超过100bpm,儿童高于该年龄组窦性心率上限者（新生儿120～160bpm,婴儿120～150bpm,2～4岁110～130bpm,5～7岁90～110bpm, 8～12岁接近成人），称为窦性心动过速。⑴运动、精神紧张、情绪激动引起的窦性心动过速，休息后窦性心律就会明显下降。⑵发热引起的窦性心动过速，体温正常以后；心律恢复正常范围。⑶急性心肌炎、心包炎常伴窦性心动过速。⑷甲亢可引起窦性心动过速。⑸失血、脱水发生的窦性心动过速。2.窦性心动过缓成人窦性心率低于60bpm，儿童低于该年龄窦性心率的下限，称为窦性心动过缓。清醒状态下窦性心率40～59bpm,睡眠状态下窦性心率在35bpm以上者，为正常范围心电图。大多数窦性心动过缓见于健康人，特别是劳动强度大的工人、农民和训练有素的运动员。健康人出现的窦性心动过缓是无症状，剧烈活动后窦性心率迅速上升至150bpm左右，而不伴有传导阻滞、束支阻滞和ST-T改变。器质性心脏病患者发生的心动过缓，运动不能使窦性心律上升至90bpm以上，心率稍微加快就伴法窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞、缺血性ST-T改变等。3. 窦房结内游走性心律起搏点游走于窦房结头、体、尾部所形成的心脏节律，称为窦房结内游走性节律。心电图特征：⑴.I、II、aVF、V4～V6导联P波直立，aVR导联P波倒置。⑵.P波发生由高到低，再由低到高的周期性变化，但不出现倒置P′波。⑶.P波高时，P-P周期短，P波低时，P-P周期长。4.非呼吸性窦性心律不齐与呼吸周期无关的窦性心律不齐，称为非呼吸性窦性心律不齐，心电图特征：窦性P波P-P周期差别＞120ms,与呼吸周期无关。5.P波切迹正常窦性P波常有轻度切迹或呈双峰型，双峰间距＜0.03s,时限＜0.11s,为正常范围心电图。6.短P-R间期短P-R间期，指P-R间期为90～119ms，无预激波及ST-T改变，无阵发性心动过速发作史。7.间隔性Q波正常情况下室间隔先除极，间隔向量指向右前下方，在I、aVL、V4～V6导联形成间隔Q波，间隔向量指向左上方时，II、III、aVF导联出现间隔性Q波。间隔Q波其时限＜0.03s,振幅低于同一导联的1/4R波。⑴横位型心电位I、aVL导联可出现Q波，aVL导联Q波其与高侧壁心肌梗死不同点为：①. I导联、V4～V6导联无异常Q波；②. aVL导联P波低平、双向或倒置；③. aVL不出现急性心肌梗死的特征性ST-T演变规律；④. Q-T间期正常。⑵悬垂型心电位，II、III、aVF导联可出现间隔Q波，单独III导联出现Q波，大部分属于正常变异；部分属于局限性下壁心肌梗死。⑶V1导联QS波，正常人偶尔V1导联出现QS波。其特点：①. QS波型固定不变；②. QS波只限于V1导联，很少波及V2导联，V2向左以后无Q波；③. QS波无顿挫和切迹；④. V1、V2导联无ST-T动态演变。8.QRS低电压少数正常人标准导联、肢体导联QRS电压低于正常范围，其见于心脏垂直于额面。多数人QRS低电压属于异常表现。因此，只有排除了胸腔积液、肺气肿、心包积液、弥漫性心肌病等所致的低电压以后，才考虑某些标导、肢导QRS低电压，是正常人的心电图表现；为正常范围心电图。9.胸导联QRS高电压⑴右室高电压：有些无器质性心脏病人群中，V1、V2导联R波增高；它与右室肥大有以下不同点：①.肢导QRS电轴正常或轻度右偏；②.V5、V6导联S波不加深；③.无ST-T改变；④.临床上无引起右室肥大的原因。⑵左室高电压：胸壁薄的青少年，V5、V6导联R波显示增高，一般＜3.0mv,与左室肥厚不同点：①肢导QRS电压正常；②无心电轴偏移；③V5导联VAT正常；④无引起左室肥大的临床原因。10.胸导联R波递增不良正常人V1～V6导联R波不能逐渐增高，称R波递增不良，只极少部分见于正常人，更多的见于前壁心肌梗死和心肌病等。11.顺钟向转位无任何病因发生的顺钟向转位，为正常范围心电图。心电图特征：⑴.心电轴正常；⑵.V1～V3呈rS型;⑶.V4呈RS型;⑷.V5、V6导联S波加深，仍呈Rs型。12.逆钟向转位无任何病因出现的逆钟向转位，为正常范围心电图。心电图特征⑴.心电轴正常；⑵. V1呈rS型;⑶. V2呈RS型;⑷.V3、V4呈Rs型，V5、V6呈qR型。13. 心电轴偏移正常人QRS额面平均电轴－30～＋90°，婴儿时期心电轴可右偏，随年龄增长可转为正常；少数正常人可轻度右偏（无力型）、轻度左偏或中度左偏（超力型）。心电轴左偏可见于横位心、左前分支阻滞、左室肥厚、透壁性心肌梗死、预激综合征等。心电轴右偏见于右室肥厚、左后分支阻滞、预激综合征、高侧壁心肌梗死、心肌病等14.ST段轻度下移ST段呈上斜型下移≤0.05mv，一般属于正常范围；可作进一步检查，排除缺血性心脏病。15.偶发早搏偶发的房性、交界性、室性早搏＜5次/min，可见于正常人；也可见于器质性心脏病和其它疾病。临床上仅有偶发早搏而无其他疾病，可确定为正常范围心电图；但不包括RonT室早、特宽型室早、矮胖型室早及多源性、多形性室早。16.SI、SII、SIII标准导联I、II、III均出现以S波为主的QRS波群，诊断SI、SII、SIII综合征应除外不典型右束支阻滞合并左前分支阻滞，其见于下列情况：⑴.见于少数正常人正常变异;⑵.也可见于右室肥大、慢性肺心病、风心病、扩张型心肌病、老年退化性瓣膜病、左心衰竭等。17.室上嵴型心电图心电图特征：⑴.V1或V2呈rSr型，r≥r′；⑵.I、V5、V6无S波；⑶. QRS电轴正常，QRS时限在100ms以内。其产生机制可能是室上嵴或肺动脉圆锥部延迟除极。18.局限性右束支阻滞心电图特征：⑴. V1、V2呈rSr′型；⑵.I、V5、V6无Q波而有S波，⑶.QRS时限不超过100ms。19.持续性幼年型T波部分婴幼儿V1～V3导联T波，少数人可持续到成年；称为持续性幼年型T波。心电图特征：⑴.V1、V2、V3导联T波倒置，深度≤0.5mv;⑵.V4导联T波低平或直立；⑶.V5、V6与肢导T波正常；⑷.运动可使T波直立。20.迷走神经张力增高其心电图特征：⑴.窦性心动过缓。⑵.可有卧位性一度房室阻滞或二度一型房室阻滞，活动后消失。⑶.ST段轻度上斜型抬高≤0.3mv；⑷. V2、V5导联可见T波增高。21.早期复极早期复极是心外膜下心室肌复极不均匀所致的一种早期复极心电图综合征，早期复极综合征可合并冠心病心绞痛出现伪性心电图改变，甚至转为正常心电图。其心电图特征：⑴.J点抬高和J波形成，主要见于V2～V5或II、III、aVF，V1、V2出现J波时 QRS呈rsr型，类似右束支阻滞。⑵.T呈弓背向下型抬高，于V2～V5或II、III、aVF多见，胸导＞肢导，常出现于中胸，幅度高于肢导，但很少超过5mm。⑶.T波高耸：在ST段抬高的导联，T波高耸，上升缓慢，下降陡直。⑷.R波降支可见切迹与顿挫。⑸.运动或注射异丙肾上腺素时，ST段下移或恢复正常。早期复极综合征，多数预后良好，不需特殊处理。但具有下列特征，有潜在性危险：⑴.下壁导联，J点抬高＞0.2mv。⑵.一过性J波骤然增大，与室性心律失常风暴有关。⑶.早复极图形几乎出现在全导联。⑷.QRS波降支有明显切迹或顿挫。⑸.室性心律失常起源与早复极部位相同。⑹.有限的心室晚电位。⑺.有晕厥史、猝死家族史。

脑卒中是人类疾病死亡的第三大原因，也是常见的致残性神经系统疾病。而脑缺血更是卒中的主要原因和常见病理现象。随着高血压治疗普及和提高，脑卒中特别是出血性卒中大为减少，但缺血性脑血管病还是非常多见和不断增加的。一．局灶性脑缺血局灶性脑缺血是脑缺血的主要临床表现形式，其病理生理学复杂，临床表现多式多样，由于各个区域有效侧枝循环的不同，其各个部位血流下降也不相同。临床可有不同的脑组织损害和临床表现。起病有急性起病，但更多的是慢性发病。急性起病急骤，神经功能缺损可以在发病时即达高峰，这在脑栓塞中是多见的。急性神经功能缺损多由动脉血栓形成引起，其可在数秒至数小时甚至数日病情进展或栓塞复发。缓慢进展的脑缺血往往是肿瘤、炎症、慢性缺血病变及变性疾病引起。局灶性脑缺血主要见于血管性疾病。动脉粥样硬化特别是颈部和颅内动脉粥样硬化,动脉粥样硬化斑块，特别是在血流发生紊乱的区域-颈动脉分叉处病变。尤其在伴有局部溃疡时，容易导致血栓形成，引起脑缺血。动脉粥样硬化危险因子和有关危害物质侵犯和损伤血管内皮细胞使其功能障碍，通透性改变；血液中巨噬细胞吞噬LDL颗粒而发生一系列化学反应以及血管平滑肌细胞增生内移等形成动脉粥样硬化斑块。当斑块在高血压、高血糖、应急等物理化学因素作用下破裂，形成血栓导致动脉狭窄和闭塞而引起脑缺血现象，出现一系列有关症候群。国内外多项研究和临床观察显示：颅外脑动脉粥样硬化与高血脂症和缺血性心脏病关系密切，颅内动脉粥样硬化与高血压关系较大。这也许与颅内血管影像检测性较少有关。二．全脑缺血全脑缺血是血容量不足以满足脑代谢需要时，导致一系列神经功能障碍，营养物质的输送和有毒代谢产物的清除也发生障碍。其病理学变化取决于脑缺血的程度和时间。脑血流完全阻断后，一般选择性先影响代谢易受损的脑皮质、基底核及小脑。较长时间的持续性低血压，损伤主要集中在易受损的边缘带，脑皮质、小脑、基底节和主要动脉供血区，大脑前、大脑中、大脑后动脉供血区之间的分水岭区最严重。全脑缺血多发生于心脏骤停和长时间的休克，血液循环系统病理生理学改变致使脑循环血液生理学改变而产生全脑组织缺血状态。全脑缺血临床表现有几种情况，一是短暂脑缺血，即TIA（短暂性脑缺血发作），在全身性循环骤停造成脑可逆性神经功能障碍。其神志改变（昏迷）一般不超过12小时，清醒后可再次发生一过性意识模糊或遗忘，但恢复迅速而完全。少数或个别患者表现严重的顺行性遗忘、注意力分散、虚构症，通常在7～10天内恢复，但也有长达1个月或更长时间。再是长时间缺血，临床发生局灶性脑功能异常，患者通常昏迷至少12小时，清醒时可有局灶性或多灶性运动、感觉和认知功能障碍。一般不能完全恢复或需要数周至数月才能恢复，有些较严重的病人可能需要专业护理。心脏骤停后的局灶性神经体征包括部分或完全性皮质盲、双臂丛神经麻痹或四肢麻痹等表现。局灶性脑功能障碍也是心脏骤停和长时间低血容量性休克后全脑缺血的临床表现之一。局灶性神经体征包括部分性或完全性皮质盲、双臂神经麻痹以及四肢轻瘫。缺血缺氧性脑病是全脑缺血的另一种临床表现。由于低灌注（低血压）导致脑缺血、缺氧，患者出现精神智能状态改变。常由于心律失常、失血、主动脉夹层血管扩张或体位性低血压导致,缺血导致缺氧，临床可出现肌阵挛、痫性发作、肌肉痉挛。持续长时间脑缺血还表现在某些心脏骤停后存活并有醒觉的昏睡病人，此为持续性植物状态。患者常能自发的睁眼、睡眠觉醒周期转换、眼球运动，并可有脑干和脊髓反射。但不认识周围环境，仍呈去皮质状态，其与新皮质广泛破坏有关。三．讨论脑的血液供应来自于颈内动脉和椎动脉。脑循环的主要功能是为脑组织提供氧和营养物质，并排出代谢产物；从而维持脑的内环境稳定。脑相对于其它器官，每时每刻更依赖于血氧的供应。脑血循环血流量大，血流量高达750mml/L；脑代谢水平高，耗氧量也大，约占全身耗氧量的20%。脑组织对缺血缺氧极为敏感，当脑血流量低于40ml时（如:阿—斯综合征），就会出现明显的临床症状，严重影响脑的功能。动物实验：当脑血流中断4～5分钟以上将引起不可逆性损伤。颅腔容量小且较固定，脑组织活动空间小，颅内血管伸缩性和舒缩性也小，故而脑血流量的变化范围明显小于其他器官；脑血流量的增加主要依靠提高脑血流速度。故而缺血性脑血管病，降血压治疗不能过低。正常情况下，脑循环的灌注压维持在80～100mmHg，当血压过低，平均动脉压低于60mmHg，脑血流量明显减少，即可引起脑功能障碍。当心脏骤停全脑缺血时，脑血流灌注压（CPP）突然急剧下降，脑血流量（CBF）几乎会立即终止，脑内自发和诱发的电活动消失，高能磷酸化合物迅速耗尽，数分钟内组织离子内环境的稳定状态崩解。甚至短至5min的全脑缺血，也可导致某些选择性易受损害神经元（海马CA1区、大脑皮质内层、纹状体某些部分等）发生迟发性死亡。更长时间的全脑缺血将导致皮质和纹状体、苍白球的斑片状腔隙性梗死,一般不会发生明显的梗死。除非缺血时间更长或发生于体温过高时,高温会明显加快梗死灶的扩展。高温可加快脑氧代谢率，加重氧供应与需氧之间的失偶联；同时高温还可改变血脑屏障的完整性，加重血管源性脑水肿，是正常封闭的脑组织细胞外液进入血浆中有潜在毒性有害物质（血脑屏障和血脑脊液屏障有过滤对脑组织有害物质及某些不易透过屏障的物质和药物对脑组织的影响。）。完全阻断血供的脑组织会将会发生缺血性坏死或梗死，以及脑软化。除心脏失代偿或休克引起的循环衰竭和低血压外（全脑缺血），局部缺血性损伤（局灶性脑缺血）的常见原因是血栓或其它栓子引起的动脉闭塞。上述现象持续时间长且严重，可产生局灶性症状或弥漫性缺血改变。局灶性脑缺血可有不同的临床表现和表现形式，常见的表现形式是突然发生的非抽搐性、局灶性神经功能缺损，轻则仅有轻度的神经功能障碍，以至于不能引起临床医师注意；但其神经事件的显著特点是短暂性和突然性，几秒钟、几分钟到几小时到几天，表明这种神经系统缺损是血管性。最严重的表现是偏瘫、处于昏迷状态。脑栓塞的特征是突然发生，大多数缺损立即达到高峰。 血栓性脑缺血也可以突然发生，但多数经过几分钟、几小时或几天慢慢发展，且通常呈跳跃式进展；而不是平稳的发展。脑缺血暂时性神经功能缺损另一特点是神经功能可以停止发展，然后恢复；脑栓塞引起的广泛性神经功能缺损可以在几天几小时内戏剧性地逆转。几天或几周内逐渐恶化的疾病一般是非血管性的疾病，但系统性红斑狼疮、其它动脉炎症和大面积脑梗死、脑出血周围的进行性脑水肿除外。大多数血栓性脑梗死经过几周、几个月的逐渐改善后，才可认为为后遗症状。神经系统缺损的症状类型和程度，反映了梗死的位置和大小；偏瘫是所有脑血管病的典型症状。不论病变位于大脑半球还是脑干，都有很多的其它表现，这些症状几乎有无数的组合形式，包括意识障碍、麻木和许多类型的感觉缺损、视野缺失、复视、头晕、失语、够音障碍等。上述症状形成的血管综合征，可以使临床医师确定病变部位。然而，有些脑血管疾病无临床症状或表现轻微，某些优势半球病损可引起失语性紊乱，以致影响病史的陈述，非优势半球病变可引起命名性失语，病人可能没有认识到这个缺损或否认缺损。事实证明，脑血管影像学检查进一步促进脑血管的临床研究和诊断，减少误诊误治。脑缺血损害的后果不仅取决于损害开始时的程度和时间，还取决于促进血流恢复的因素和再灌注速度。一般情况下，血栓栓塞后48小时内至少有1/3出现自发性再灌流，一周时增加到一半或更多。但也有不再流现象发生，其与血管外压迫和血管内阻塞有关。如果缺血持续时间很长，严重缺血灶周边脑区最终也将发生梗死。脑缺血发生后，除有上述的不再流现象，也可先后或同时在周边区域存在过度灌注。此时，组织不能像正常一样自动调节血流，因此再灌流时梗死周围组织CBF大量增加，常高于正常时几倍，持续数小时至数天。局部脑血流量常超过了组织代谢的需要，出现了血流量和代谢的严重失调，即过度灌注。过度灌注即对缺血组织增速氧气和排除蓄积的代谢产物有利，也有弊端，大量的氧气运送到周边组织，有氧代谢产生大量的自由基，其对脑微血管有重要的影响，会增加内皮对白细胞的黏附和通透性，加重脑水肿。但对使用自由基清除剂治疗急性脑缺血几十年来还是没有明显的进展。最后，脑缺血性改变不只是见于缺血性脑血管病（脑梗死）。脑出血时，血液从血管中直接渗出进入脑内形成血肿，并且扩展到脑室和蛛网膜下腔。一旦渗出停止，血肿会慢慢分解而逐渐吸收。但大量血凝可以造成器质性损害并压迫周围脑组织。如果蛛网膜下腔内的血液量大，还可以引起和通过Willis环及主要分支血管痉挛导致脑缺血。

随着年龄的增长，血压都会不同程度的升高，特别是收缩压。老年高血压患者明显多于中青年，且多为原发性高血压。中青年高血压以男性为多见，老年高血压女性多于男性。一．老年人血压变化和高血压特点随着衰老而发生的生理改变会使血压升高。多种生理改变的共同作用造成血管阻力增高，是老年人血压升高的生理性标志和原因。血管内皮对血管阻力的调节也受年龄的影响，内皮功能障碍、舒张受损是增龄相关周围血管阻力增加的因素之一。但不健康的生活方式、病理因素和并存的疾病，还是血压升高的主要原因。老年人α受体（α1）上调，其介导的血管收缩增强；老年人大动脉管壁胶原纤维增生，平滑肌和弹性纤维减少而发生硬化；血管顺应性和弹性降低，对血压的缓冲作用减弱，导致收缩压升高而使脉压增大，示舒张压降低；因而老年高血压主要表现为单纯收缩期高血压。其脉压大、血压波动大、昼夜相差更大，失去昼夜变化规律，容易发生直立性低血压；有时也可发生直立性高血压。老年人β1受体下调，β受体反应性降低、窦房结功能减退，从而老年高血压人群的自身血压内环境稳定的调节作用受损，使收缩压升高的老年人更容易出现体位性低血压和餐后低血压。与年龄相关的压力反射敏感性降低和自主神经系统功能的改变都可是血压的动态调节受到损害,由于压力反射的敏感性迟钝，在出现心率增快和其它代偿机制被激活前会出现明显的血压下降。老年人随着体力的衰弱，食盐摄入一般高于中青年人。肾功能与钠平衡有关的神经激素系统改变，肾脏血流量和肾小球滤过率的下降，钠负荷排除能力降低；从而使钠潴留，钠容量敏感性高血压在老年人群中明显高于中青年人。肾缺血，RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮）系统活性增强，在老年心血管系统疾病的发生发展中起着重要的作用。肥胖、高血脂、缺乏锻炼和胰岛素抵抗等一系列“代谢综合征”、糖耐量受损也是老年高血压增加的原因之一。二．老年高血压的合并症和靶器官损害长期的高血压可使血管壁遭受刺激而损害，血管弹性降低，管腔水肿、管壁增厚、管腔狭小，导致主动脉和血管顺应性降低；老年人出现收缩压升高和多器官损害及并发症。且老年高血压患者大多合并其它疾病。㈠.糖尿病：糖尿病不但是高血压的危险因素，更是老年高血压的等危症。随着高血糖观念的改变和老年高代谢状态，糖尿病在老年人群中不断增多；糖尿病微血管病变引起全身性血管动脉粥样硬化和多系统损害，促使血压升高和靶器官损害加重和并发症出现。㈡.高心病：长期反复的高血压引起左心房扩张和左心室扩张、肥厚与重建，左室顺应性降低、舒张功能受限，左室早期收缩功能升高，晚期降低；最终造成左心衰竭和全心衰竭。可出现心悸、气短、端坐呼吸、踝部及全身浮肿。㈢.冠心病：冠心病是高血压很重要的并发症和发展结果。动脉粥样硬化和高血压相互因果，彼此促使发展,是老年高血压患者的主要特点。左心室肥厚作为冠心病独立危险因素，引发、加速心肌缺血，冠状动脉粥样硬化；加速冠心病发生和发展。㈣.脑卒中和脑病变：单纯收缩期血压增高，脉压增大对脑卒中发生的危险和死亡率增加明显相关。早期常有头晕、眩晕、短暂意识丧失、感觉和运动障碍等。进入老年期的高血压患者和老年发病的高血压患者，多数可伴发缺血性脑卒中和出血性脑卒中、脑小血管病、血管性痴呆以及失眠、精神抑郁。㈤．眼底、视网膜血管病变明显重于中青年人，视网膜动脉硬化、出血、渗出、狭窄、视乳头水肿，视网膜动脉瘤，视力丧失或下降。㈥.听力损害:高血压导致血管栓塞、痉挛，使前庭系统缺血、缺氧，影响前庭功能，可出现眩晕、平衡障碍等，且听力的分辨力随血压的升高而降低。因此，高血压使老年人听力减退的内源性因素和常见原因。㈦.肾脏损害：长期的高血压可肾小动脉硬化，肾动脉弹力纤维增生，肾动脉狭窄，肾功能损害。老年较长时间的动脉粥样硬化、大动脉炎等肾脏病变致使肾动脉狭窄引起继发性高血压以及高血压刺激，两者相互影响；促使病情加重，加重、加速肾脏损害。临床表现口渴、多尿、蛋白尿、水肿等。㈧.血管病变;主动脉夹层分离（临床表现胸痛、休克、神志改变），颈动脉、周围动脉粥样斑块形成、狭窄、闭塞。外周血管病变可出现肢端发冷、间歇性跛行。㈨.动脉瘤破裂：动脉瘤和血管瘤的形成，既有先天性等因素，也有高血压的成份，高血压可引发心脑等处动脉瘤破裂造成严重的并发症出现，而影响老年人的生命。㈩.肠系膜动脉硬化和动脉粥样硬化，在老年人和老年高血压患者中更易发生。肠蠕动功能减退、血运循环障碍，血管栓塞引发肠腔缺血、痉挛、缺血性坏死、炎症、肠梗阻。三．诊断评估精确地测量血压是诊断老年高血压的重要保证，血压测量除标准操作规程中所要求的袖带大小和血压计类型外，还要注意以下几点：⑴随着年老血压的波动性会增加。应该取3次非同日就诊中每次就诊多次测量的血压平均值来确定是否高血压；对血压波动极大或原因不明的高血压，还有“白大衣高血压”，需要动态血压监测确诊。⑵动脉僵硬度的程度和听诊无音间隙的存在与否明显相关。因此，如果血压计袖带开始充气时没有使压力达到患者真实收缩压以上，而使落在了其听诊无音间隙的范围之内，那么该患者的收缩压就会被低估。血压测量者可以在血压计袖带放气时，通过触摸感知桡动脉的第一次搏动以确保收缩压的准确性。⑶一定要获得平卧位与直立位的血压值，以确保是否存在直立性低血压。直立性低血压其定义为：从平卧位到直立位后最初数分钟内的收缩压较卧位下降20mmHg以上。卧位时收缩压升高是直立性低血压最强的预测因子之一。虽然老年人血压一般都增高,但同其他患者一样，老年高血压多为异常现象；而且多为原发性高血压。确定靶器官损害和病变程度是重要的依次步骤。当判断高血压相关靶器官损伤程度时，可能会受同时存在的年龄相关混杂因素的影响。在高血压患者的评估中，是否有肾损害的证据，蛋白尿（包括微量蛋白尿）、高血压性视网膜改变、心电图异常或左心室肥大相当重要。对整个心血管危险因素（包括吸烟、饮酒、食盐和脂肪摄入量、肥胖、运动状态、是否并存代谢综合征等）的评估也不能缺少。增龄性心脏、血管组织结构和功能的改变，降低了高血压、动脉粥样硬化发生阈值和加速心血管疾病发生的速度以及危险因素的增加和各种疾病的发展与转归，从而使老年人群中存在大量高血压患者。增龄可使心脏重量增加、左心室厚度增加，左室腔容积缩小，主动脉右移并扩张，主动脉顺应性降低，左心房扩张，随着年龄的增加冠状动脉扩张、扭曲和钙化；传导系统组织纤维化、窦房结处起搏细胞不断丢失和大量丢失，且多数高龄老年人存在心脏淀粉样变。升高的收缩期血压和加大的脉压，是卒中、肾衰竭和心脏疾病的危险因素。还应认识到由硬化的动脉产生的脉压波可导致左心室高压和心肌纤维化，高PWV（脉搏波波速）早期在主动脉瓣开放的状态下反射回来；从而增加心室的负荷量，引起心肌肥大。心血管生理功能也出现增龄性改变，最大心排血量、最大射血分数、最大心率降低，随着年龄每增长10岁，固有心率会每分钟降低5～6次。运动和休息状态下或交感神经系统和副交感神经系统兴奋，并不能使心率达到预期的结果，明显差于中青年人。血管返流增加、收缩压增高，P-R、QRS和Q-T间期延长。由于在老年患者中大部分是收缩期高血压，对那些以舒张压升高为主的老年患者，应进行仔细的检查分析以确定和排除继发性高血压。肾血管疾病是老年患者最常见的继发性高血压。肾动脉狭窄在心血管造影中所占比例是很高的，特别是老年患者。睡眠呼吸暂停综合征在老年人群中患病率较高，是高血压一个很重要的原因。甲亢、甲减、脑垂体性疾病也可有高血压的表现。醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤虽然少见，但有报道其发病率随年龄的增加而有所升高。老年人往往服用大量的药物，其中有一些可能造成血压升高。应详细了解患者长期和最近药物应用情况，以了解可能的药物因素，如：皮质激素、非淄体类消炎止痛药、中草药麻黄、黄芪、人参、附子、川乌、草乌等和饮食生活习惯，如：吸烟、饮酒、饮咖啡、染发、肥胖、缺乏运动等都可引起血压升高。四．治疗方案和药物选择应用㈠治疗目标和血压监测对于不同患者确定个体化的治疗目标非常重要。对于无糖尿病或慢性肾病的患者，血压应控制在140/90mmHg以下，对高龄老年人和靶器官无损害以及无高血压急症表现（靶器官损害征象、高血压脑病、脑出血、急性左心衰、主动脉夹层、或不稳定型心绞痛）的老年人收缩压控制在150mmHg～160mmHg以下，舒张压控制在90mmHg以下；但不宜过低，避免舒张压低于70mmHg。但对于伴有糖尿病或慢性肾病和心衰的患者应控制在130/80mmHg或以下，对于蛋白尿（﹥1μg/d）的患者收缩压应控制在120mmHg是可取的，其蛋白尿的产生与血压高度有关。直立性低血压是跌倒和自觉症状加重的一个重要危险因素，因此，在最初就诊和降血压治疗过程中识别出那些是直立性低血压的患者尤其重要。降压速度不宜过快，并且监测血压时需要分别测量卧位、立位血压。如果患者坐位时收缩压控制在140mmHg以下时出现直立性低血压，医生就要谨慎地调整降血压目标，而且应更加关注该患者的立位血压；而最大限度的减少患者跌倒的风险。㈡.调整生活方式老年高血压患者具有超重、久坐和盐敏感等生理特征，生活方式调整应从这几个方面入手。当然，其它危险因素控制也不能忽视：如吸烟、高脂饮食、饮酒、大量补钙（特别是应用钙拮抗剂期间）和镇静、催眠、止痛药物的应用等，也应限制或减少。根据患者家庭和居住、生活、环境情况以及身患其它疾病等，确定和改变相应的宣教（包括护理人员的宣教）、饮食、生活、运动方式，还有治疗方案等，对血压达标都有很大的意义。㈢.降血压治疗药物的选择和应用：老年高血压患者药物治疗依从性差，老年人不能坚持服药和服用多种药物，在临床中是一个常见现象。高血压是一种慢性病，目前还不能治愈。因此，有效地降压治疗需坚持终生服药。如何提高患者服药率和依从性十分重要，常用的各个类型的降血压药物对老年患者都有效。1.初始降血压药物的选择取决于患者是单纯性高血压病，还是并存其它疾病或有靶器官损害等情况，除此之外，产生不良反应可能性最小的药物优先考虑。一般来讲，小剂量单种药品开始、逐渐加量、缓慢达标时期原则。中枢性降压药、直接血管扩张剂在老年高血压患者中尽量避免使用，因为前者其中枢神经系统的镇静作用与老年患者不利，后者则与显著直立性低血压有关。为了提高和保持脑血循环灌注，尽量少用或不用抑交感类药物，特别是β受体阻滞剂。2.老年性高血压多为钠容量敏感性高血压和单纯收缩期高血压。其脉压大，危险性也高。初始患者和长期服用以利尿剂和二氢吡啶类钙拮抗剂为首选，也可能更敏感。利尿剂还是以噻嗪类药为首选，小剂量开始，长期应用应补钾。3.对于2级高血压，现有资料表明，固定、小剂量复方制剂可能有助于改善临床结局。4.一旦患者的血压达到了适宜的水平并稳定超过一年时，可以考虑逐步、谨慎的尝试减少药物剂量，同时密切监测血压、加强非药物干预。5.常用药物介绍和选用⑴.噻嗪类利尿剂：噻嗪类药降压之所以成为大多数老年患者优先考虑的初始降压药物，有很多优点：最重要的病理生理解释是利尿药已证实降低收缩压比降低舒张压效果更明显，相比其它降血压药收缩压降低幅度更大，而降低脉压。其次此类药价格低廉，每日一次，服用方便；不良反应也较少，小剂量时很少有副作用。常见的不良反应是血钾降低、高尿酸血症和糖耐量受损、尿频、尿失禁。氢氯噻嗪12.5mg为初始剂量，最大剂量每日50mg降压效果达平台期。长期大剂量应用应及时补钾。为了保持血钾水平正常有助于控制血压水平，一些加入保钾利尿剂（如氨笨碟啶、阿米洛利）的复方制剂，还有醛固酮受体拮抗剂（螺内酯、依普利酮）也可考虑中晚期使用。⑵.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体抑制药：此类药可作为初始治疗的替代选择或作为第二种降压药与噻嗪类利尿药联合应用。其优点包括无中枢神经系统效应和代谢不良反应，总体不良反应少等。该类药推荐适应于合并糖尿病和心功能收缩不全的患者。其次，选择该类药还在于它们有保护肾功能和减少尿蛋白的作用。一般来说ARB（血管紧张素抑制药）不做单纯高血压的初始单药治疗选择，适用于合并糖尿病、心力衰竭或慢性肾病的高血压患者，尤其是那些不能耐受ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）治疗的患者。⑶.钙通道阻滞剂：所有的钙通道阻滞剂对老年高血压都有效。其减少外周血管阻力的作用机制和无显著的中枢神经系统效应及代谢不良反应的特点，非常适合老年患者。这些药物随增龄相关的药代动力学改变（清除缓慢和血药浓度增加），老年患者要用较低的剂量。长期应用推荐二氢吡啶类，以长效制剂为首选，推荐第三代钙拮抗剂氨氯地平较安全和适用。⑷.肾上腺素能拮抗药：对于无并发症的老年高血压患者，β受体阻滞剂并不是单药治疗的理想选择，而应该用于有强烈适应症的患者，即有心肌梗死病史患者的二级预防以及心功能不全和合并有快速心律失常的患者。⑸α受体阻滞剂：虽然α受体阻滞剂可以降低周围血管阻力，适合老年高血压患者的病理生理状态。但不能有效的阻止或延缓心肾功能损害，其体位性低血压也限制了这类药在老年高血压患者中的广泛使用。由于它可以有效的改善尿道梗阻性疾病的症状，因此，可以考虑用于有前列腺疾病的老年单纯性高血压患者和配合其它降血压药物联合应用。㈣.抗血小板、抗凝治疗抗血小板治疗是临床高血压、动脉粥样硬化诊疗的重要组成部分和管理措施。血小板聚集与高血压、动脉粥样硬化血栓形成关系密切，发展复杂。高血压与动脉粥样硬化的关系可能是以血小板为媒介的，高血压时血小板激活，可释放一系列潜在的致动脉粥样硬化物质，使血液呈高黏滞状态；加速血栓形成；血管平滑肌细胞增值、结缔组织合成、内膜增生，促进动脉粥样硬化发生、发展。高血压发生后：①血小板粘附功能异常增高；这可能与高血压患者纤维蛋白溶解活性降低有关。②对聚集剂的敏感性增加，血小板聚集率明显增高；且异常程度随高血压严重程度增大。③血小板释放反应增高，其中β-血栓球蛋白的释放增加可能激活了凝血系统。血压增高血流动力学改变，血流呈湍流状态；血小板膜与红细胞膜受损，引起ADP（二磷酸腺苷）释放；从而使血小板黏附、聚集、释放能力大为增加。另外，高血压时内皮细胞受损，导致血小板活性增强；交感神经亢进，儿茶酚胺类物质也可引起血小板活化、聚集。血小板释放功能增强又进一步引起血管阻力增高。老年高血压随着高血压时间的延长和病程进展、诊疗手术增加，血小板聚集更为严重；栓塞性并发症和疾病不断增多。虽然抗高血压药物对血小板功能也是有影响的。β受体阻滞剂通过膜稳定对血小板起抑制作用。钙拮抗剂可抑制钙离子通过血小板膜，抑制血小板聚集，其作用是可逆的。硝普钠可抑制肾上腺素能等诱导的血小板聚集反应；并抑制TXA2（血栓素2）的合成。常用抗高血压药虽然有一定的抗血小板作用，但与高血压、动脉粥样硬化的进展速度、强度相论微不足道，故而在治疗高血压的同时，加强抗血小板药物的应用特别是老年高血压患者是很重要的。常用药物即TXA2抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、普拉格雷）、非噻吩吡啶类（替格瑞洛）、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（替洛非斑、阿昔单抗）和磷酸二酯酶抑制剂（双嘧达莫、西洛它唑）。老年高血压患者一般首选阿斯匹林和氯吡格雷，栓塞危险性高、诊疗手术后往往需双联抗凝抗血小板治疗。如果阿斯匹林致使的胃肠道反应不能耐受，可改用或加强氯吡格雷或其它抗栓药物。五.老年高血压诊治疗中的几个问题㈠.直立性低血压对于所有的降血压药物而言，最常见的不良反应是直立性低血压。患者可表现为无明显原因的乏力、疲倦等不典型症状，而不一定有显著的头昏、眩晕等。因此，老年患者血压下降不宜过快。并且监测时需要分别测量卧、立位血压。㈡.急性血压升高和高血压危象没有靶器官损害症状或体征的血压升高，本身并不能构成高血压急症。将偶然发现血压升高的高血压患者的血压快速和急进地降低会带来潜在的危险和伤害，并且可能会引起并发症，比如冠状动脉或脑灌注不足一系列临床征象。老年患者真正的高血压危象包括高血压脑病、急性左心衰、主动脉夹层和不稳定性心绞痛。在这些情况下，会出现受累器官血供受损的症状和体征。其血压绝对水平没有其升高速率重要。这些急症的治疗需要就近急诊抢救，应静脉给予降血压药物并持续监测以达到快速降低血压的目的。在治疗的前6个小时内使血压逐渐降至150/90mmHg～160/100mmHg之间，需要在24小时之内降低血压并监测血压以防止靶器官损害的患者血压再次急性升高。另外，大部分血压急性升高的患者可以通过口服降血压药物或和静脉配合用药来逐渐达到降低血压的目的。㈢.耐药性高血压：随着人口老龄化和心脑血管疾病对人类的危害目标的宣传以及目标血压的降低，患者越来越认识到控制血压的重要性。有高心血管风险的顽固性高血压患者（即耐药性高血压），往往担负着重大合并症和亚临床症状。顽固性高血压的定义是合理联合应用三个或三个以上的降血压药物，其中包括一种利尿剂；血压仍未控制在140/90mmHg以下或目标血压，降压失灵。其原因寻找：⑴血压测量不恰当：袖带尺寸不合格、白大衣高血压、偶测血压、即兴测血压。⑵容量负荷过重：盐摄入过多、利尿剂用量不足、原发性肾脏疾病、水钠潴留。⑶用药相关：药物不耐受、剂量不足、不恰当的联合用药、非处方药物应用。⑷生活方式改变：肥胖、过多酒精使用和吸烟等因素的控制。⑸并发症的监测和治疗，心脑肾血管急症的处理、血糖水平的控制等。药物抵抗的机制有对标准利尿剂治疗不敏感、肥胖或使用具有保钠功能的降压药物没有考虑到肾功能。血浆容量在未经治疗的原发性高血压患者中是正常的，但在患有肾实质性高血压疾病中是增加的。强化利尿治疗即通过减少血容量达到降低血压的目的。临床心肺功能评估很重要，因为钠通道阻滞剂引起的周围水肿无法准确反映全身钠情况，其它血浆容量的标志如血浆肾素活性，能被许多药物或其它情况影响。耐药性高血压或许是抗高血压药物联合治疗导致的结果。使用多种药物会活化交感神经系统或RAAS系统（肾素-血管紧张素-醛固酮）和导致继发性容量潴留。新增加的液体容量通常作为降血压药物治疗的继发表现，并可能表现为液体潴留或对增加其它降血压药物反应不佳。老年人多患多种疾病，大量的药物存在潜在的相互干扰。普遍使用的非淄体类抗炎药和环氧化酶2抑制剂导致钠潴留和减少降血压药物应用是相当常见的。许多血管收缩剂拟交感神经药物可导致血压升高或病情加重，如感冒药含去氧肾上腺素、伪麻黄碱、苯丙醇胺。许多中草药制剂含麻黄碱、麻黄、人参。糖果黑甘草和嚼烟含有甘草酸可导致原发性醛固酮增多症的表现。免疫抑制剂环孢素、他克莫司和促红细胞生成素。用于治疗心境障碍和抗抑郁药哌甲酯、莫达非尼、文拉法辛，可造成血压不稳或严重的血压升高。减肥药西布曲明可能通过抑制儿茶酚胺摄取造成血压升高。药物相关的耐药性原因，一般来自患者本身或提供者。药物的不耐受或不良反应和费用过高减少剂量或错过服药时间也是其原因。简化药物处方对患者来说更容易接受和取得效果。每种药物剂量逐步增加，首先是利尿剂或其他药物，然后加上周围血管扩张剂。强化治疗和强效制剂留给那些最难治的病例。对其它不太常见的继发性高血压寻找和治疗是一个常规步骤。肥胖、睡眠呼吸暂停综合征是老年高血压的一个重要危险因素和原因。原发性醛固酮增多症的增多、在高血压心肾血管疾病的重要性不断认识和可以治疗，越来越受到临床重视。联合用药方案加用低剂量的螺内酯可降低血压。糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症（GRA）高血压病中最常见的单基因因素，其导致肾上腺醛固酮分泌异常，ACTH（促肾上腺皮质激素）调节紊乱;其诊断线索包括早发的青年高血压、早发的高血压或脑出血家族史、排钾利尿剂治疗后的低血钾、难治性高血压。对GRA患者标准抗高血压药物治疗往往无效，应用低剂量的糖皮质激素反馈抑制垂体促肾上腺皮质激素释放，抑制醛固酮异常分泌是有效的。常用强的松2.5mg～5mg，每日一次;可见疗效。㈣.高血压与腔隙性脑梗死随着核磁共振、CT等影像学在医疗机构和体检单位广泛开展，腔隙性脑梗死在老年人中非常多见。但其大多数伴有高血压或是高血压患者。腔隙性脑梗死是微小面积的梗死，在影像学上直径范围在0.5mm～15mm，它们通常是单一的、深部动脉穿支或其分支血管闭塞所致。腔隙性脑梗死可以通过其特殊的临床特点进行识别，其有单纯运动型、单纯感觉性和混合型表现。这些突发的神经缺失有轻瘫和/或感觉缺失，包括同侧面部、上肢或下肢至少2～3个区域，不伴有视野的缺失和高级皮层的功能障碍。也有重要的腔隙性脑梗死综合征是共济失调偏瘫和构音障碍手笨拙综合征（面瘫、构音障碍伴有手的轻微无力、笨拙）。腔隙性脑梗死的发生除了能引起临床症状外，也可没有急性局灶性神经功能缺失的表现。良好的血压控制是减少脑卒中最有力的措施。但也有部分血压控制良好的老年高血压患者，腔隙性脑梗死的发生并未减少。说明还有其它因素的参与。老年人外周血管阻力增大，往往显示收缩压增高。故而在高血压患者早期和中青年期严格控制血压水平，进入老年期和老年中晚期高血压患者适当降低血压控制目标，以提高脑血循环灌注状态，避免或减少使用抑交感类降压药物；特别是β受体阻滞剂。加强抗动脉粥样硬化、抗栓和改善内皮功能不全的以及并发症的治疗和预防。24小时血压监测可为治疗提供信息，患者如果血压过低，应特别注意夜间血压的进一步降低。白天应给予短效的降压药物，晚间观察少给药或不用降血压药物。五.营养品、维生素、矿物质、抗氧化剂与高血压长时间大量的低营养临床试验表明：是50%的人群显示血压降低和心血管疾病发生率与死亡率减少。但是，存在心脑血管疾病、肾脏疾病或靶器官损害的患者、糖尿病患者、代谢综合征或多重心血管危险因素的患者需要在进行生活方式改进的同时加用药物治疗,同时结合食物营养、饮食结构的调整，特别是蔬菜水果及某些营养素都可以降低血压。钾、镁、钙元素和高非动物蛋白质、食用大蒜、海藻、各种纤维素、番茄红素（番茄产品、番石榴、西瓜、番木瓜、粉红葡萄柚和杏中含量高）、芹菜、碧萝芷，补充维生素C、维生素B6、辅酶Q10、左旋精氨酸、氨基乙磺酸都有降血压作用。合理的多种营养品或食物补充剂联合维生素、抗氧化剂会进一步地降低血压，生活习惯改善同时联合低剂量的降血压药物会额外的或协同的增加降压效果；改善心脑血管病危险因子、新陈代谢参数、血管功能结构；并减少药物的剂量和数量以减少不良反应，提高顺应性。

缺血性胸痛，它是比较复杂和千变万化的。稍有不慎，就可漏诊和误诊。总结其中，它有一下多个特点：1.许多ACS（急性冠脉综合征）患者都没有典型的“教科书”症状，剧烈性胸痛可能是一个患者的心脏病发作表现，但同样一个心脏病患者也可能表现为轻度气短（由于很轻微易被忽视）。随着年龄的增长，ACS患者的胸痛症状频率减少，但呼吸困难、晕厥、急性意识模糊和中风变得更为常见，女性比男性更容易出现腹痛、后背或下颌疼痛、消化不良或烧心、极度疲乏而非典型牵扯性胸痛，有时恶心、呕吐、嗳气、消化不良、头晕、“感冒”甚至无症状等缺血性胸痛表现，尤其在女性、糖尿病患者以及老年人中常常出现。2.心绞痛并非全都意味着冠状动脉疾病，左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病）也会引起典型的心绞痛和心肌缺血。3.与冠状动脉性典型疼痛不同的其他特征表现,如：刺痛，疼痛持续小于30秒，位于左乳房下疼痛且不断变化部位。4.患者可能有“锐痛”描述疼痛的严重性，而非描述疼痛的性质。5.胸痛的变化不一定代表是不稳定型心绞痛，有时相关症状如头痛、针刺感、发热、皮肤潮红，选择性冠脉造影检查可发现冠脉狭窄改变。6.长期存在的进行性胸痛可能仍然是心绞痛的表现。要详细询问患者更多的情况和问题，可能会发现疼痛实际上从发作开始即间断出现而非持续性。7.高度怀疑急性主动脉夹层或心包炎是必要的，但需要避免漏诊。这与急性心肌梗死鉴别十分重要，因为它们的治疗是截然不同的。8.避免将心脏的症状归于其他慢性基础性疾病，例如食管裂孔疝或食管痉挛。因为有这些病史的患者也不能排除存在心脏疾病发作的可能。9.并非所有的急性心肌梗死患者都会出现ECG（心电图）改变，甚至1/3的患者根本没有任何改变，这些患者可见于心梗部位位于心电静默区域时。因为急性心肌梗死不一定出现ECG改变，而血清标志物的检测也需要等待时间的判断，是否让胸痛患者住院治疗仍然主要根据临床病史和临诊人员临床经验决定。10.虽然评估胸痛患者时要时刻重视冠状动脉疾病的危险因素，但仍有相当比例的（多达40%以上）的急性冠脉综合征的患者并无危险因素。因此决定伴胸痛的患者是否需要进一步的诊疗处理不能完全依赖这些因素的有无。

一.β受体阻滞剂β受体阻滞剂是心血管疾病的基础药,虽然它不再是高血压指南治疗高血压的一线选择药物，但仍是心力衰竭、HCD（缺血性心脏病）、快速性心律失常、房颤以及高血压合并心衰、心绞痛或陈旧性心肌梗死等疾病的首选药。许多心血管疾病都伴随着交感神经系统活性增强和血循环儿茶酚胺浓度增高，阻断β受体的效应是治疗多种心血管疾病的基石。β受体阻滞剂应用以来，相继有三代β受体阻滞药被开发应用于临床。第一代是非选择性(β1受体和β2受体竞争性阻滞剂），如心得安。第二代制剂对β1受体有比β2受体有更高的选择性，即心脏选择性。小剂量心脏选择性大，但随剂量增加心脏选择性降低；这类药物比较多。第三代β受体阻滞剂，具有血管扩张特性和清除自由基、抗氧化作用，有选择性β1肾上腺素能受体拮抗剂____奈必诺尔，通过生成一氧化氮，直接扩张血管；无内在交感活性，无支气管和血管平滑肌收缩等副作用，无明显的负性肌力作用，对血脂代谢也无影响，降低体循环阻力作用似乎大于降低心输出量的作用。除此，第三代非选择性β受体阻滞剂卡维地诺、阿罗诺尔、拉贝诺尔，兼有α受体阻滞作用；有血管扩张特性，其血管扩张作用明显大于美托诺尔。第三代β受体阻滞剂比前两代有较少的副作用和较轻的心功能障碍，这类药物能改善胰岛素抵抗，降低血低密度脂蛋白（LDL）水平，增加高密度脂蛋白（HDL）水平，减少哮喘发作，缓解冠脉痉挛，调节周围循环紊乱等。有些β受体阻滞剂兼有β受体阻滞剂/激动剂的作用（部分激动作用）即在低浓度表现为拮抗受体作用，而在高浓度时却激动β受体，导致心脏兴奋，即拟交感活性。如倍它诺尔、吲哚诺尔和氧烯诺尔，它们通过高亲和状态的心肌β1受体来抑制儿茶酚胺的作用，而在结合低亲和状态下的心肌β1受体则表现为拟儿茶酚胺的作用。内在交感活性可以提高β受体阻滞剂的耐受性，因为这类药物不会在静息状态下引起严重的心动过缓或过度的负性肌力作用。β1受体阻滞剂，主要作用于心脏。用于系统性高血压（多用于中青年高肾素性高血压）、心绞痛、AMI（急性心肌梗死）、心律失常等患者的治疗，有气道阻塞的患者就需要选用心脏选择性的β1受体阻滞剂：美托洛尔、阿替诺尔、醋丁洛尔。长期心绞痛患者宜选用长效β1受体阻滞剂比索诺尔。末梢循环差的患者选用有血管扩张作用的第三代β受体阻滞剂卡维地诺、奈必诺尔。β受体阻滞剂其应用于心力衰竭和心肌缺血，主要在于阻滞β1受体和抑制RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮）系统降低心肌耗氧量、延长舒张期冠脉充盈,达到治疗目的。美托诺尔是临床上应用最多的β受体阻滞剂，使用方便、价格便宜，短效制剂酒石酸美托洛尔用于心绞痛和心肌梗死的治疗，心衰患者则选用长效制剂琥铂酸美托洛尔和比索洛尔；卡维地洛是一种兼有β1受体、β2受体和α-受体阻滞作用的β受体阻滞剂，心力衰竭患者优先使用。心衰合并心动过缓时不宜选用比索诺尔，有周围血管病和雷诺氏病可选卡维地洛。对于心房纤颤的患者，目前还是倾向于心率控制；β受体阻滞剂与低剂量地高辛在心室率控制中起重要作用。此类情况，多选用普萘洛尔。嗜铬细胞瘤宜选用非选择性的普萘洛尔和兼有α-受体阻滞作用的阿罗诺尔。甲状腺机能亢进引起的心律失常选用非选择性的普萘洛尔。洋地黄中毒和麻醉药引起的心动过速，也选普萘洛尔。艾司洛尔是一种超短效静脉制剂，临床用于围手术期急性室上速和高血压危象、严重的窦性心动过速，也可以用于心房纤颤和心房扑动。用法：室上速：负荷量500ug/kg·min.一分钟以上静脉输入，然后50ug/kg·min.4分钟内静脉给予；无效后可静脉重复负荷量，同时给予100ug/kg· min.约4分钟（对无器质性心脏病发作的室上速，还是首选腺苷静脉注射）。高血压急症：1mg/kg,静脉快速应用，需要时可继以100～300ug/kg·min.维持降血压效果。肥厚型心肌病推荐普萘洛尔。主动脉夹层急性期静脉应用艾司洛尔，继之口服普萘洛尔。二尖瓣脱垂的心律失常控制，β受体阻滞剂是标准用药方案，首选β1受体阻滞剂。对法洛氏四联症，普萘洛尔2mg/kg,2次/d，抑制右心室收缩，控制紫绀等缺氧表现。非选择性的噻吗洛尔是β受体阻滞作用最强的药物，无内在交感活性，也无膜稳定作用，主要用其滴眼剂降低眼压，一般不用于心血管系统。索他洛尔半衰期长、作用时间长，是唯一具有III类抗心律失常作用β受体阻滞剂，主要用于严重的室性快速心律失常。纳多洛尔也为非选择性长效药，为适用于老年长效抗心绞痛治疗的制剂。老年人β1受体下调，β受体反应性降低，窦房结功能减退，加之老年人颈动脉窦和主动脉弓压力感受器反射减弱、敏感性降低，反射性调节血压降低，从而老年高血压人群的自身血压内环境稳定的调节作用受损，使收缩压升高的老年人更容易出现体位性低血压和餐后低血压，倍它诺尔、吲哚诺尔和氧烯诺尔这些拟交感活性的β受体阻滞剂就适合老年患者。由于布新诺尔具有较低的反向激动剂活性，能够降低平均和最大心率，但是不影响最低心率，它就多应用于老年病窦综合征的患者。老年慢性心衰患者更适合应用非选择性第三代β受体阻滞剂卡维地洛和选择性β1受体阻滞剂—奈必诺尔，因为具有血管扩张作用的奈必诺尔比美托诺尔更好的保全肾小球滤过率。心肌梗死后中青患者多选择美托洛尔、阿替诺尔这些选择性β1受体阻滞剂，老年心肌梗死患者更适合应用第三代β受体阻滞剂。非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔也是神经系统焦虑、特发性震颤、偏头痛的常用药。β受体阻滞剂不良反应较多，都是因阻断交感兴奋所引起的急慢性后果。所以β受体阻滞剂应从低剂量开始，逐渐增加剂量，在数周内内达到最佳治疗量；不能突然停药，以防意外发生（心绞痛、心衰加重和引发AMI、猝死）。发生撤药综合征的处理是重新启用β受体阻滞剂。一般来说β受体阻滞剂是哮喘和COPD（慢性阻塞性肺病）患者的禁忌药。但是对合并COPD的心力衰竭患者而言，β受体阻滞剂对心力衰竭的益处往往超过对COPD症状的恶化，故而COPD只是β受体阻滞剂的相对禁忌症，且可选用β1受体阻滞剂克服之，心脏选择性倍他洛尔可能避免支气管痉挛患者的不良反应。β受体阻滞剂也会影响葡萄糖代谢，因为低血糖时儿茶酚胺主要通过β2受体促进糖原分解和葡萄糖动员，使血糖升高。所以，β受体阻滞剂可能掩盖正在接受降血糖药治疗的糖尿病患者的低血糖症状或引起血糖过度降低。选择性β1受体阻滞剂和卡维地洛可能不失为伴糖尿病的心力衰竭患者比较好的选择，而且卡维地洛和奈必洛尔还能提高胰岛素的敏感性。β受体阻滞剂用于心血管系统疾病，虽然大部分都是初选用药,但当嗜铬细胞瘤患者未接受α-受体阻滞剂治疗的情况下或患者已用可乐定、甲基多巴或滥用兴奋剂（如可卡因），若同时应用β-受体阻滞剂，因可通过强大的α-肾上腺刺激作用，导致严重的高血压、心力衰竭、肺水肿甚至危及生命，一定要注意。二.钙通道抑制剂(CCB) 钙通道抑制剂主要通过舒张血管和降低外周阻力发挥作用，其对静脉作用远小于动脉。它可以作用于心肌、窦房结、房室结、外周血管和冠状动脉。是治疗高血压、心绞痛和某些心律失常的最重要的药物之一。维拉帕米、地尔硫、苄普地尔可抑制心肌收缩力,抑制房室传导, 维拉帕米和地尔硫直接延长房室结不应期，作用强于β受体阻滞剂。二氢吡啶类钙拮抗剂通过抑制钙内流，直接发挥扩张血管作用，另外通过促进血管内皮释放一氧化氮间接发挥扩血管作用；这是该类药具有强大扩血管作用的原因。二氢吡啶类钙拮抗剂已先后有四代问世，短效硝苯地平（心痛定）。二代即硝苯地平缓释片、控释片，还有非洛地平、依拉地平、马尼地平、尼群地平等。三代氨氯地平、拉西地平、乐卡地平克服了一、二代某些缺陷，半衰期长达35～50小时，长效制剂、使用方便，肾功能受损无需调整剂量。四代产品西尼地平广泛应用于高血压的治疗。 硝苯地平、尼卡地平、氨氯地平、非洛地平、依拉地平、乐卡地平、尼群地平都是治疗高血压的一线药，CCB一般在降血压的同时，并不降低重要器官在心、脑、肾的血流量，有时甚至有改善作用。短效硝苯地平，因致使冠脉窃血和其兴奋交感神经而使反射性心率增快；一般常用其缓释剂（20mg.2次/d）和控释剂（30mg.1次/d）。氨氯地平起效慢，作用时间长，半衰期为35～45h,每日给药一次，主要在肝脏代谢；肝功能不良者慎用。尼卡地平更是用于高血压危象和手术期间高血压的常用药。尼莫地平和尼索地平分别对脑血管和冠状动脉有较高的选择性扩张作用，增加脑血管和冠状动脉的血流量；可用于脑血管痉挛患者和心肌缺血患者。吲达帕胺片属钙离子拮抗剂兼有能利尿作用的复方制剂，适用于老年单纯性收缩期高血压。氨氯地平、西尼地平、马尼地平和贝尼地平是较新开发的二氢吡啶类药CCB，优于一、二代CCB。氨氯地平属长效L型通道CCB，半衰期长，降血压缓慢持久，几乎不激活交感神经活性，对心率影响小。西尼地平可同时阻断L型和N型钙通道，降血压效果好，可抑制交感神经活性；对心率影响更小。马尼地平可同时阻断L型和T型钙通道，对肾小球入球小动脉和出球小动脉均有扩张作用，对肾脏有保护作用。贝尼地平可阻断L型、N型型钙通道，不激活交感神经，不影响心率，同时扩张肾小球入球小动脉和出球小动脉；这四种CCB均可用于降血压治疗，马尼地平和贝尼地平更适合高血压肾损害。对于没有冠心病、心力衰竭、肾脏疾患、糖尿病的患者，CCB作为一线降血压药与其它降压药效果相仿，但对合并心衰的高血压患者，只能作为附加治疗。肾脏病、糖尿病合并高血压，CCB也不能作为首选降血压药。CCB用于心绞痛的治疗机制是多方面的，这类药物能够扩张外周血管和冠状动脉，抑制心肌收缩力，CCB对冠脉及血管平滑肌的影响明显大于心肌和骨骼肌。维拉帕米和地尔硫抑制窦房结功能、减慢心率和传导，可以降低心肌耗氧量。CCB不仅具有扩张心外膜血管防止痉挛的作用，还能明显的降低交感活性。虽然β受体阻滞剂是治疗心绞痛的一线药物，但有些患者对CCB反应更好。常用的硝苯地平、氨氯地平、贝尼地平、尼卡地平、地尔硫、维拉帕米和苄普地尔都有较好的疗效。硝苯地平可引起反射性心动过速，但二代缓释剂和三代药氨氯地平、乐卡地平这一反应很小。维拉帕米和地尔硫可用于那些服用β受体阻滞剂后症状依然存在或禁忌使用β受体阻滞剂的患者。 维拉帕米和地尔硫缓释剂每日一次用于防治心绞痛，特别是静息心绞痛；变异性心绞痛的治疗基础是CCB，包括维拉帕米，但可能需要用量大；维拉帕米突然停药可能会是心绞痛复发。苄普地尔 200～400mg.每日一次，用于治疗其它药物效果不佳的心绞痛。CCB不仅是变异性心绞痛的首选药，也是UA（不稳定型心绞痛）的常用药（辅助治疗）。CCB除能有效的缓解心肌缺血带来的疼痛外，地尔硫和维拉帕米、硝苯地平、氨氯地平单独应用或与β受体阻滞剂、硝酸酯类药合用，均可明显改善心肌缺血患者的预后。维拉帕米和地尔硫心脏负性作用强，抑制心脏传导系统，用于抗心肌缺血，应尽量少用于老年患者；左室功能严重受损的患者，不宜使用维拉帕米和地尔硫。地尔硫还可增加他汀类血药水平。维拉帕米和地尔硫静脉应用于阵发性室上速疗效反应好，优于洋地黄和β受体阻滞剂。但预激综合征伴房颤应用此药无效。维拉帕米用于阵发性室上速2.5mg稀释后，静脉缓慢注射，即可见效；必要时，10分钟后可等量重复。口服维拉帕米，每日160～480mg可用于阵发性室上速的预防。一般情况下，维拉帕米和地尔硫转复急性、慢性心房纤颤的效果较差。除AMI外，静脉使用维拉帕米和地尔硫治疗室性心律失常无明显获益。但苄普地尔具有I类抗心律失常药的作用，短期或长期治疗室性心律失常效果均好。CCB的不良反应主要与其血管过度扩张有关，如硝苯地平的头痛、面部潮红、踝部水肿。短效、速效二氢吡啶类CCB不宜用于高血压合并冠心病患者，也不宜大剂量治疗原发性高血压。维拉帕米可抑制心脏传导和引起便秘，CCB还又可引起牙龈增生，应注意口腔卫生和饮食结构。三.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）ACEI应用于临床几十年年来，在慢性心衰和心肌梗死后的治疗取得了很好的效果。现已有十多个制剂应用于临床。降血压治疗，长期应用明显改善患者心肌肥厚和抑制血管壁重构。ACEI作用于产生血管紧张素II（AngII）的转换酶，使血浆中复杂而又广泛存在的AngII和醛固酮生成减少，从而达到使血管舒张和血容量降低以及心血管保护作用。ACEI作为心血管疾病保护的一级预防和二级预防用药，它的第一个代表药—卡托普利，可使高血压患者收缩压、舒张压都能降低，对低钠高肾素活性效果明显。ACEI降血压是由外周血管扩张、外周总阻力降低所致，其降血压治疗不伴有反射性心率增快，它是肾血管阻力降低、肾血流量增加，一般不影响肾小球滤过率；但对低钠高肾素活性者，则增加其肾小球滤过率。卡托普利后新产品不断产生，依那普利、雷米普利、赖诺普利、培哚普利、贝那普利、福辛普利、咪达普利等，其作用更好，不良反应减少；多为一日一次的长效药，使用方便，特效突出。用于心衰的ACEI制剂主要有卡托普利、依那普利、福辛普利、赖诺普利、雷米普利、群多普利，能够改善心肌梗死后生存的制剂有赖诺普利、雷米普利和卡托普利。ACEI类药特别是卡托普利还能增强胰岛素的敏感性，对于糖尿病患者有好处。卡托普利2.5mg～5mg.舌下含服吸收快、作用更强，用于急重症高血压效果明显。雷米普利在AMI时降低死亡率和非致死性心脑血管病方面，优于其它ACEI。依那普利还有抗血小板集聚的作用。贝那普利在消化道不被吸收，故对母乳喂养婴儿安全。培哚普利较少引起心力衰竭患者的首剂低血压反应，在降血压时不会减少缺血性脑卒中患者的脑血流和肾血流。福辛普利是由肝肾双通道排泄，因此，在肝肾功能减退时，一般不需减量。另外，福辛普利它引起咳嗽和高血钾的不良反应似乎也较其它ACEI少。ACEI长期应用脑血管阻力也降低，脑和冠状动脉血管血流量也不受影响。ACEI能逆转高血压左室肥厚和抑制血管平滑肌细胞的肥大和增生，抑制血管组织重构。在各类降血压药物中ACEI逆转左心室肥厚的作用是最明显的。ACEI还能推迟和防止糖尿病肾病的进展，它能降低肾小球对蛋白的通透性，改善肾脏病变，使尿蛋白减少；另外，能扩张肾脏出球小动脉，使肾小球囊内压降低而保持肾血流量。ACEI能改善慢性心力衰竭患者心脏泵血功能，增加心排血量；并通过减轻心脏后负荷，扩张冠状血管的作用。是治疗高肾素性高血压的一线药，也为肾性高血压和糖尿病合并高血压的首选降血压药。老年高血压患者或糖尿病合并高血压，服用ACEI比服用CCB药较少发生AMI和心力衰竭。ACEI它的不良反应较多，但多为剂量依赖性，减量或应用时间延长可减轻或消失。咳嗽（干咳）是ACEI的常见不良反应，但有时心力衰竭伴肺充血也可出现咳嗽。另外，更换ACEI制剂可持续减少咳嗽的发生。有报道福辛普利发生咳嗽较少。高血钾的发生是危险的，尤其是给予ACEI时同时给予醛醛固酮拮抗剂和保钾利尿药时，临床要随时注意监测肾功能和血钾水平。ACEI能增加肾功能损伤，和低钠血症，但这是有条件的，一般停药后肾功能可恢复。但严重的心力衰竭、严重的低钠血症和低血容量或潜在的严重肾疾患，如肾动脉狭窄则可引起不可逆的肾损害。双侧肾动脉狭窄、妊娠、已知的过敏反应、高血钾属于禁忌症,血肌酐超过220～265mmol/L是应用ACEI和ARB的临界值。尤其是心力衰竭时，需权衡利弊。ARB是比ACEI较为进步的血管扩张剂，ARB直接作用于血管紧张素II受体亚型1（AT1）而使其对血管紧张素的刺激做出反应。ARB有良好的耐受性，它与ACEI具有同等的疗效；没有ACEI的干咳、血管性水肿毒副作用。ARB可用于不能耐受ACEI毒副作用的老年高血压患者和慢性心衰病人。高血压合并左心室肥厚也优先选用ARB。AT1受体被阻断后，反馈性提高血浆肾素水平，而使AngII浓度升高；但由于AT1受体已被阻断，故反馈性作用难以实现。但血浆中升高的AngII通过刺激AT2受体可产生舒张血管和抑制心血管重构的作用，有益于高血压和心力衰竭的治疗。故AT1受体阻断药不仅通过拮抗AT1受体起效，而且能间接地通过增强AngII作用于AT2受体，诱导缓激肽-NO途径发挥心血管保护作用。AT1受体被阻断后醛固酮产生减少，利尿利钠作用增强，但血钾影响甚微。这都是ARB强似于ACEI的长处。氯沙坦不但对于轻中度原发性高血压降血压效果明显，而且降低蛋白尿疗效显著。缬沙坦与利尿药合用疗效增强，因吸收受食物影响，宜空腹服用。厄贝沙坦口服吸收快，吸收不受食物影响；半衰期长，降血压可维持24小时，其药代动力学较少受肝肾功能不全与年龄、性别的影响，故肝肾功能不全的患者，一般不需调整剂量。坎地沙坦作用强大，它拮抗AngII的升血压作用是氯沙坦的48倍，降血压每日仅需4mg～16mg/d；加大用量不增加不良反应。沙库巴曲缬沙坦（商品名诺欣妥）是血管紧张素/中性内肽酶抑制剂的复方制剂，是代替ACEI或ARB用于慢性心力衰竭治疗的一种新药。中性内肽酶抑制剂通过抑制ANP（心房尿钠肽）、BNP（脑尿钠肽）的降解发挥排钠、舒张血管的作用，并降低机体水钠容量和心脏前后负荷。另外，ARB抑制了中性内肽酶抑制引起的RAAS反馈性上调的作用而达到了治疗心衰的目的。临床应用：起始剂量50～100mg.2次/d，2～4周耐受后用量可增至200mg.2次/d.维持此用量，达到治疗目的。诺欣妥治疗心衰必须在停用ACEI类药36小时后使用。另外，它也有常见的低血压、高血钾、肾功能不全、头晕、咳嗽等不良反应，肾功能损害可通过减量或停药来处理。血管性水肿的毒副作用出现后，立即停药；并做相应的处理，一般可自行恢复，有猴头水肿、气道阻塞，可皮下注射0.1%肾上腺素0.5mi.并采取措施维持呼吸道通畅，且以后不再使用此类药物。四．硝酸酯硝酸酯类药是利用其在体内代谢产生的NO发挥扩血管作用，硝酸甘油还能促进CGRP（降钙素基因相关肽）等物质的生成与释放。这些强效舒张血管物质，对心肌和内皮细胞有保护作用。硝酸酯类药可缩小心肌梗死面积，抑制左心室重构，维持缺血心肌的电稳定性。硝酸甘油因其脂溶性高，宜舌下含服，经口腔黏膜吸收快，也避免了肝脏首过反应；约2～3min生效。硝酸酯适用于各种类型的心绞痛，即可作为预防用药，也可缓解急性心绞痛发作；且可作为诊断性治疗药物。对稳定型心绞痛，控制急性发作，应舌下含服或气雾吸入；频繁发作的心绞痛，宜静脉用药，也可一日多次口服硝酸异山梨醇酯、单硝酸异山梨醇酯和一日一次口服单硝酸异山梨醇酯缓释片预防发作。硝酸酯还可用于急性左心衰和慢性心力衰竭；除能扩张外周静脉，降低心脏前负荷；也可降低全身血管阻力而降低后负荷。急性心衰采取静脉用药，慢性心衰可用长效制剂，且需与强心药物合用。硝酸酯常有搏动性头痛、颜面发红等不良现象，这是药物对脑和皮肤血管的扩张所致；一般在连续用药数日后消失。也有反射性心率增快现象，可与β受体阻滞剂合用克服。偶有直立性低血压引起的晕厥，故舌下含服硝酸甘油宜从小剂量开始；大剂量硝酸甘油可引起血压下降，冠脉灌注压降低，是心肌耗氧量增加；反而加重心绞痛。过大剂量还可引起高铁血红蛋白血症（表现为呕吐、发绀等）。硝酸酯耐药也是临床一个常见问题，采用间歇性给药和联合其它类药可减少耐药性发生。长期应用硝酸酯类药要逐渐停止。五．α-受体阻滞剂:选择性α1受体阻滞剂—哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪由于它可以有效的改善尿道梗阻性疾病的症状，因此，可以考虑用于有前列腺疾病的老年高血压患者和配合其它降血压药物联合应用。但其体位性低血压也限制了这类药在老年高血压患者中的广泛使用。α-受体阻滞剂没有代谢方面的不良反应，但它可有嗜睡、腹泻等毒副作用，也可是容量负荷过重，还可产生耐药性；可加大剂量和增加利尿剂临床应用。它也可作为中青年二、三线降血压药。酚苄明和酚妥拉明能同时阻断α1和α2受体，酚妥拉明它还有直接的扩张血管作用和拟交感神经和副交感神经作用；适用于嗜铬细胞瘤引起的继发性高血压。乌拉地尔主要作用于外周突触α1受体而降血压，但它对α1受体阻断作用不如哌唑嗪强，乌拉地尔还通过激动5-HT1A(5-羟色胺)受体而抑制交感神经张力达到降血压目的。它可用于妊娠期高血压、先兆子痫、子痫，常用量30～90mg，每日二次。静脉注射25～50mg，用于高血压危象或恶性高血压。六．利尿药利尿药很少单独使用，为了更有效的降低血压，抑制有害的RAAS系统激活；ACEI、ARB、β受体阻滞剂联合使用时可加用较小剂量的利尿剂，效果较好。1.噻嗪类利尿药已证实降低收缩压比降低舒张压效果更明显，相比其它降血压药收缩压降低幅度更大而降低脉压，可用于单纯收缩性高血压。常用的是双氢克尿噻和氢氯噻酮，轻度的液体潴留，初选噻嗪类利尿药更为合适。美托拉宗是一个强效利尿剂，它在肾功能减退时仍起作用。治疗慢性心衰或肾性水肿5～20mg,1次/d.高血压2.5～5mg。1次/d。对慢性心衰和肾衰所致的高度浮肿，联用呋塞米可起强效利尿作用，但应注意容量丢失和钾丢失的危险并加用醛固酮拮抗剂。2.呋塞米是治疗重度慢性心力衰竭的标准襻类利尿剂之一，由于其扩张血管和降低心脏前负荷作用，它也用于急性左心衰而引起的急性肺水肿和肺瘀血。襻类利尿剂与噻嗪类利尿药相比，襻类利尿剂排尿量多而排钠相对较少；肾损害常合并严重的心力衰竭，襻利尿药仍可发挥作用。襻利尿剂还有不改变地高辛血药浓度，也不与华法令起相互作用的优点。呋塞米为短效药，需要一日多次给药；它的安全剂量较大，20mg～240mg/d，甚至更大。高血压危象时如果液体负荷过重可静脉给予呋塞米。在无液体潴留的心力衰竭患者中，呋塞米可增加醛固酮水平致左心室功能恶化，无尿通常是使用呋塞米的禁忌症。对磺胺类过敏为首要禁忌症。呋塞米引起的低血钾，临床更要注意，当无法监测电解质时不应静脉使用呋塞米。妊娠和哺乳期妇女也应慎用此类药。襻类利尿剂和噻嗪类利尿药一样，也可引起少见的动脉粥样硬化相关的血脂水平改变和糖尿病的发生，不宜长期应用。托拉塞米为一长效襻利尿药，口服2.5mg～10mg/日.能降低血压，逐渐达到最大药效，且较少发生低血钾。心力衰竭，静脉注射托拉塞米10mg～20mg后10分钟之内起效，1h～2h达峰值。托拉塞米与呋塞米有同等程度的尿钠排泄，但重吸收率更高且恒定。布美他尼药效与副作用均与呋塞米相似，0.5mg～2mg.1～2次/d.用于慢性心力衰竭。襻利尿剂发生痛风的风险较大，大剂量应注意低血钾的发生，推荐与ACE或ARB 合用。3.保钾利尿药氨苯蝶啶和阿米洛利，排钠而不排钾、镁，其保钾作用依赖于醛固酮的活性，不良反应较少。在高血压和心力衰竭中，保钾利尿药可减少室性心律失常的发生，多与噻嗪类要联合使用。4.螺内酯和依普利酮是醛固酮拮抗剂，依普利酮是盐皮质激素的特殊阻断药，可阻止男性乳房发育和性功能异常。对于高血压，依普利酮是优先考虑使用的保钾利尿药，即降低血压也逆转左心室肥厚，可作为顽固性高血压的一种附加治疗，但应注意监测血钾水平。然而原发性醛固酮增多症引起的高血压，还是要选用螺内酯。螺内酯和依普利酮能提高心肌梗死后心力衰竭患者的存活率，其已显示盐皮质激素受体拮抗剂具有超出其利尿和保钾性能的心血管保护性。5.考尼伐坦等排水利尿药，它是一种V1/V2联合拮抗剂，促进肾排水以纠正低钠血症，可克服襻类利尿剂引起的低钠血症。静脉注射用于高血容量性低钠血症的住院患者。6.还有一些有利尿作用的其它药用于心血管疾病。①CCB除扩张血管、降血压，还是较温和的直接利尿药，有利尿作用。②ACEI和ARB这两类药能起到醛固酮拮抗剂的作用，它们同时也有轻微的保钾利尿作用。③多巴胺除了改善心脏功能和作用于血管外，也有间接的利尿作用；但只有在液体潴留和相应的应用剂量（<3ug/kgm·min），才会发生作用；其可兴奋多巴胺受体（D1受体），增加肾血流量，刺激多巴胺对抗抗利尿激素。④有利尿作用的氨茶碱，不仅能解除支气管痉挛，缓解支气管哮喘；且增加心肌收缩力，增加肾血流量，提高肾小球滤过滤，减少肾小管对钠和水的重吸收，起利尿作用。它不仅对支气管哮喘有特效，对急性肺水肿致使的心源性哮喘也有较好的疗效。⑤吲达帕胺，它除有扩血管作用和高浓度时具有I类和III类抗心律失常外，也是一种噻嗪类利尿剂，吲达帕胺相比其它噻嗪类药，不易影响血脂水平，但导致的低血钾、高血糖、高尿酸血症等毒副作用和其它噻嗪类药没有区别。⑥A1-腺苷受体拮抗药，通过扩张入球小动脉，可增加尿钠和尿液的排出。在急性心力衰竭中，此类药可增加襻类利尿药的作用。7.利尿药抵抗和过度利尿，,利尿药抵抗在临床出现可迟也可早，长期反复使用利尿剂，会导致利尿药效应趋于平缓和减弱；原因在于不受利尿剂作用的部分肾小管系统，反应性增加钠的重吸收。明显的利尿药抵抗可发生在：①不正确的使用利尿药期间出现（两种噻嗪类或攀类药联用、低GFR时使用噻嗪类药、利尿剂用量过度、口服多种补钾药）。②存在低钠血症、低钾低镁血症。③存在低肾灌注：利尿药导致的低血压、低心排血量。④高儿茶酚胺症（频繁发生的充血性心力衰竭等）。⑤联用非甾体类抗炎药或丙磺舒。过度利尿:这在临床比较多见，特别是慢性心力衰竭患者中。利尿药应用和联用其它药物，虽然是提高降血压效果、治疗顽固性高血压的一种有效降血压措施，也是减轻心血管容量负荷、消除水钠潴留最有效的治疗手段，但长时间大剂量使用利尿药，可减少血容量和左心室充盈，使心排血量下降和组织灌注降低；血管紧张素轴和交感神经系统进一步激活。另外，还可出现低钠血症等水电解质平衡紊乱。七．心血管药物的联合应用心血管药物常常联合使用，取得了很好的效果。β受体阻滞剂与硝酸酯和钙离子拮抗剂（CCB）合并用于抗心肌缺血心绞痛的治疗，其作用可能互补。β受体阻滞剂主要降低心肌耗氧量，延长舒张期冠脉充盈；而硝酸酯则扩张冠脉侧支和降低心脏前负荷，CCB限制运动引发冠脉收缩并降低心脏后负荷；联合应用优于单用其中任何一种药物。硝酸酯可降低动静脉压，引起心率和心肌收缩力的反射性增加；合用β受体阻滞剂可阻断这种反应，而达到合用两药既能产生减慢心率而不减少舒张期冠脉血流的有益作用。对心力衰竭的患者，β受体阻滞剂可是心脏内经增大，硝酸酯的外周静脉扩张作用可降低心脏内经，从而对抗β受体阻滞剂的作用；使用硝酸酯可对抗β受体阻滞剂所引起的冠脉阻力增加。其它一些非传统抗心绞痛药物，如：伊伐布雷定，没有β受体阻滞剂的负性肌力效应和低血压表现，也没有停药后反弹现象；可应用于不能使用β受体阻滞剂的情况下，也可联合β受体阻滞剂应用于控制心率和缓解心绞痛。尼可地尔作为钾通道阻滞剂并有硝酸酯类样作用，可引起冠状动脉扩张，以减轻心脏前后负荷；应用于心绞痛发作。雷诺嗪用于慢性劳累性心绞痛，可与β受体阻滞剂、氨氯地平或硝酸酯类联合使用。曲美他嗪改善心肌能量代谢，在β受体阻滞剂、ACEI（或ARB）标准治疗心力衰竭的基础上加用曲美他嗪，可是心力衰竭患者病情进一步得到改善。噻嗪类利尿药与保钾利尿剂合用或复方制剂，克服了低血钾的恐慌和高血钾症的发生。同样ACEI或ARB和噻嗪类联用，噻嗪类药增加肾素水平，而ACEI或ARB可减少噻嗪类的代谢不良反应。

妊娠是妇女的一个特别阶段，也是人体生理、病理变化的一个特殊时期。孕产妇的死亡不只是宫外妊娠、子宫、胎盘变化引起的失血性休克、感染、高血压毒血症等病理因素和病理变化所致。心血管系统疾病的发生、发展和危害也占很大的比例。怎样保证妊娠安全和和促进心血管疾病转归呢？一.妊娠期间心血管系统变化妊娠后，孕妇的心脏和血液循环系统以及生物代谢过程发生一系列变化而以适应胎儿的生长发育。㈠.心脏从妊娠第五周开始，孕妇的血容量逐渐增加，至妊娠晚期增加可达50%；二次妊娠及数次妊娠血容量增加更多。妊娠期间，由于子宫增大，膈肌上升，心脏向左、向上及向前移位，同时沿纵轴逆时针旋转；其变化的幅度还受子宫的大小和位置、腹肌的韧性以及胸腹部外形轮廓等因素的影响。也可出现心肌肥厚、心脏容量增加。还有不同程度的心包积液渗出，使心浊音界扩大，心尖搏动向左移位。妊娠期间，第一心音分裂加重，容易闻及第三心音；二尖瓣区和肺动脉瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，并向颈部传导；心率也增快。为维持胎儿的生长发育，妊娠期循环系统最重要的生理改变是心输出量增加。心输出量不但受心血管生理功能状态控制，还受母体体重、基础代谢率等影响。妊娠期间，外周血管阻力下降，也可使心输出量增多。心输出量自妊娠第8～10周开始逐渐增加至妊娠晚期达高峰，直至分娩后。㈡.血压心输出量、血容量、外周血管阻力、血管壁弹性等多种因素都能影响血压的变化。妊娠早期及中期由于动静脉短路的形成、血液的稀释以及血管的扩张等，而使血压偏低；直至妊娠中期动脉压降至最低点。以后逐渐升高，妊娠晚期则会出现血压轻度升高，脉压增大。血压还受到孕妇体位的影响，妊娠晚期仰卧位时，增大的子宫相对固定，使得下腔静脉受压，回心血量减少；心排出量减少，迷走神经兴奋，导致血压下降；出现妊娠仰卧位低血压综合征。妊娠期心血管系统和血流动力学改变，即与孕产妇生理变化有关，也与孕产妇基础状态、生活运动、分娩协助操作有关，胎儿娩出后，腔静脉压迫解除，静脉回流增加；此外，血液从收缩的子宫回流至体循环，从而使心室充盈压、心排出量增加，产后3～4周才能完全恢复到妊娠前状态。妊娠期和围生期心血管系统发生明显变化，可能会导致孕产妇心血管疾病的发生、发展和恶化。二．妊娠期间的心脏评估及相关检查㈠.心电图妊娠使心脏移位，正常孕妇在心电图中可显示心电轴平均左偏15o，在某些导联出现ST段轻度改变，提示心腔肥大，也可发生心电压改变，有时也可出现QRS低电压、早搏、窦性心律不齐等心律失常现象，随着生产后可消失。㈡.超声心动图超声心动图全面应用于孕妇的心脏结构及功能的检查和评估，能提供妊娠导致的血流动力学改变和心血管形态、结构改变。正常的妊娠可以导致三尖瓣返流、左心房扩大以及左心室流出道横断面增加。㈢.其它某些情况下可以进行右心导管、左心导管检查及冠脉影影像学等检查,应注意使用铅围裙保护受检查者。三.心脏病患者的妊娠和妊娠期间心脏疾患心脏病患者在围生期阶段的征象和变化，包括风湿性心脏病、先天性心脏病、原发性高血压，糖尿病、甲状腺功能紊乱、CKD（慢性肾脏疾病）等疾患引起的心血管损害和病理状态以及围生期易患发的围生期心肌病、心律失常等。㈠.病情变化和病理机制妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一。由于心血管诊疗技术的提高，先心病妇女怀孕、生产不断增多，位居妊娠期心脏病第一位。糖尿病、甲状腺疾患及CKD伴发的高血压等心脏病妊娠妇女也不断增多，有些妊娠易患疾病心脏损害，对妊娠安全也有一定的影响。妊娠增加了心脏病患者的心血管系统负担，妊娠后期达高峰。分娩期心脏负担增加更为明显，第一产程，每次宫缩时都增加周围血循环阻力和回心血量，使心输出量增加，平均动脉压增高；而使左心负荷进一步加重。第二产程中，除宫缩外，腹肌和骨骼肌也收缩，周围循环阻力增大；心脏负担不断加重。第三产程，胎儿娩出后子宫缩小，胎盘循环停止。存在于子宫内的大量血液突然进入血循环中，是回心血量急剧增加，容易导致心力衰竭。另一方面，由于腹腔内压骤减，大量血液滞留于内脏血管床内，回心血量严重减少，加之生产时失血；易造成周围循环衰竭。产后的2～3天内因子宫收缩复原，大量血液进入体循环，孕期滞留于组织间的水分也回流到血循环，而使体循环血量再度短暂的增加；所以，也容易诱发产褥期的心力衰竭。心脏病患者本身心功能减退，由于承受上述血流动力学冲击，是心功能进一步减退；更易发生心力衰竭而威胁母婴生命。故而临产期、分娩期和产后2～3天内是孕产妇发生心力衰竭以及死亡的的危险期。病情较轻、孕妇心功能代偿良好者，对胎儿影响不大；但是不宜妊娠的患者一旦妊娠或者妊娠后心功能恶化，发生心力衰竭；可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产、死胎、胎儿生长受限或胎儿窘迫、新生儿窒息等。㈡.常见心脏疾病临床特征及妊娠评估1. 先天性心脏病⑴左向右分流型先天性心脏病，以房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭合并妊娠多见。这类患者能否妊娠和正常分娩，取决于肺动力压力。如果无肺动脉高压，可以妊娠和分娩。肺动脉压力中度以上升高，分娩时危险性增加。①房间隔缺损：缺损面积≤1cm2多无症状。缺损面积较大，由于妊娠、分娩可使肺循环阻力增加，而体循环阻力降低，易发生心衰。②室间隔缺损：缺损面积≤1cm2，患者无其它并发症；可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺动脉高压；出现发绀和心衰。③动脉导管未闭：存在较大分流的动脉导管未闭，大量动脉血流向肺动脉，而使肺动脉高压；从而出现发绀和心衰。⑵右向左分流型先天性心脏病包括法洛氏四联征、法洛氏三联征等先天性心血管畸形、肺动脉高压形成而发生的右向左分流型先天性心脏病，即艾森曼格综合征。此类患者对妊娠期血容量增加和血流动力学改变的耐受性很差，妊娠期母婴死亡率高达30%～50%。因此，不宜妊娠；分娩死亡率高。⑶无分流型先天性心脏病①肺动脉口狭窄，即右室流出道狭窄。轻度狭窄可以妊娠，重度狭窄（出口面积在40%以下）容易发生右心衰；宜手术解除狭窄后再妊娠。②主动脉狭窄，包括主动脉口狭窄和主动脉缩窄，预后较差；轻度狭窄，严密观察下妊娠。重度狭窄，病情较重；不宜妊娠。③马方综合征，为主要累及结缔组织的常染色体显性遗传性疾病。通常合并夹层动脉瘤，心脏损害常出现二尖瓣脱垂、主动脉根部和主动脉瓣环扩张，导致二尖瓣和主动瓣关闭不全。合并妊娠死亡率较高，多因血管破裂引起。遗传率较高，应避免妊娠。已怀孕若超声心动图检查主动脉根部直径超越40mm时，应终止妊娠。2. 风湿性心脏病⑴.二尖瓣狭窄:风湿心脏病，以单纯二尖瓣狭窄合并妊娠最多见；部分二尖瓣狭窄患者合并二尖瓣关闭不全。二尖瓣狭窄是典型的妊娠过程中耐受性最差的瓣膜病变。妊娠期间，血容量增加，心输出量增大，心率增快；使左室充盈时间缩短，左房压力不断增高；从而导致肺淤血、肺水肿，急性左心衰。若并发房扑或房颤，以及分娩时子宫收缩，屏气用力，胸腔的压力增加，而易诱发心力衰竭。⑵.二尖瓣关闭不全:妊娠时外周阻力降低，二尖瓣反流程度反而减少，多能耐受妊娠和分娩。较少发生肺水肿和心力衰竭。⑶.主动瓣关闭不全：妊娠期血容量增加，心率增快，外周阻力降低，瓣膜关闭不全程度相应减轻，反流减少。一般可忍受妊娠。⑷.主动脉瓣狭窄：单纯轻度主动脉瓣狭窄，可以妊娠。主动脉瓣狭窄多为联合瓣膜损害，重度患者易发生充血性心力衰竭。3. 妊娠期高血压⑴育龄期妇女,原发性高血压比较少。一般症状较轻，无靶器官损害者；多能耐受妊娠。但由于妊娠负担，血管痉挛、周围动脉阻力增加、水钠潴留以及血液瘀滞，可加重心脏功能损害，诱发心力衰竭。治疗不彻底的甲亢妇女，面临妊娠病情常常出现反复；其心血管表现为收缩期高血压，易发生严重心律失常或心力衰竭、急性心肌梗死，对妊娠和胎儿均可造成不良影响。此类患者更易出现流产、早产、胎盘早剥，也可影响胎儿宫内生长迟缓、死胎、新生儿甲亢等；因此，必须十分重视。未手术治疗的嗜铬细胞瘤，阵发性高血压反复发作也可引起孕产妇心血管系统损害和胎儿安全，谨慎怀孕。⑵妊娠期高血压和子痫：它是发生于妊娠中晚期一种特有的临床疾患。病因尚未完全阐明，临床有严重的高血压及心、肾功能障碍，子痫发作多系统多脏器功能损害，对妊娠安全造成很大的威胁。必须住院观察治疗。 4.围生期心肌病： 见于妊娠晚期和分娩后半年之内的孕产妇。其发生与妊娠、分娩密切相关。临床出现心脏收缩性功能不全，主要表现呼吸困难、心悸、胸痛、肝脾肿大和水肿等心力衰竭症状。也可有心律失常、心肌缺血表现，心电图示左心室肥大、ST-T异常，心脏超声检查显示左心室或全心扩大、左心室射血分数降低。妊娠晚期发病病情严重、难以控制的心衰，及时给予剖宫产，结束妊娠。 5.心肌炎可发生于妊娠期的任何阶段，是心肌局灶性或弥漫性炎症改变。可能与病毒感染有关，临床表现缺乏特异性；多表现乏力、心悸呼吸困难以及心前区不适，可有各种心律失常、心肌损害现象，心电图ST-TA改变；病原学检查和心肌酶谱可帮助诊断。心功能受损严重可出现心衰，危险性较大。根据病情以及用药等对胎儿的影响，适时给予终止妊娠。四.妊娠合并心脏病的主要并发症1.心力衰竭：心脏病患者已有心功能受损或可代偿，但因妊娠可进一步加重其损害、代偿不全，而发生心力衰竭。大部分先心病、二尖瓣病、主动脉瓣病、动脉导管未闭或室间隔缺损所致的左向右分流等，多以左心衰为首发，表现为阵发性呼吸困难和肺水肿。右心衰竭一般继发于左心衰竭。但在肺动脉高压及肺动脉口狭窄情况下，以右心衰竭为首发。临床表现为体循环障碍：肝脾肿大和水肿等。2.感染性心内膜炎：妊娠期间感染和静脉治疗的机会增加，先心病和风湿性心脏病均可因菌血症而发生感染性心内膜炎。如不及时治疗，可诱发心力衰竭。3.栓塞：妊娠期间，血夜处于高凝状态。心脏病患者静脉压升高和血液粘滞、流动缓慢，来自盆腔的血栓以及有关手术诊疗操作等易于并发脑栓塞、肺栓塞。若为左右心腔相通的先心病，则血栓可通过缺损而造成周围动脉栓塞。五．临床诊断及检查方法的选择心脏病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关。根据患者一般体力，妊娠前已知的心脏疾患，妊娠可加剧，诊断也容易；一般不做特殊检查。但是由妊娠引起的一些列生理病理改变，可导致一些列心血管系统的功能改变；出现一些心血管疾患症状，心悸、气短、乏力、浮肿、心动过速等，也可出现心脏轻度扩大、心脏杂音等征象和X线、心电图的改变，从而增加了明确诊断的难度。以下临床征象可作为诊断依据：①妊娠前有器质性心脏病史，劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、经常胸闷疲乏等。②体查常有心界明显扩大、发绀、杵状指、颈静脉怒张、肝脾肿大和浮肿；心前区可闻及舒张期杂音或粗燥的III级以上收缩期杂音，也可有心包摩擦音、舒张期奔马律等。③心电图检查显示严重的心律失常，房颤、房扑、III度房室传导阻滞、ST-T异常改变。④超声心动图表可有心房、心室、瓣膜等心脏结构和/或功能异常改变。心力衰竭是孕产妇死亡的重要原因。因而，对于心力衰竭的早期诊断和处理极为重要。当出现轻微活动就有心悸、气短、胸闷，两肺底有湿罗音，咳嗽后不消失；夜间有阵发性呼吸困难，应考虑早期心力衰竭。较为严重时可出现端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰口唇及颜面发绀、下肢浮肿和肝脏肿大、腹水等。由于妊娠的特殊性，尽量选择对胎儿影响小的诊疗方法。特别是心血管介入治疗，因为它需要X线放射参与；必要时需要对孕妇腹部进行防护。妊娠期间不宜进行心脏手术治疗，若有必要应避免在妊娠前三个月进行。当胎儿已足月或接近足月时，可在剖宫产后同时行心脏手术。六.心脏病患者妊娠的危险分层和决策对心脏疾患育龄妇女在妊娠前应进行详细的病史询问、体检和心电图、超声心动图的检查与分析，综合考虑孕产妇的基础心脏病性质、心功能状态、同时合并的危险因素、母亲的预计生命等情况。㈠.高危患者1.纽约心脏病协会（NYHA）心功能III、IV级。2.重度肺动脉高压（平均肺动脉压＞45 mmHg）。3.左室流出道梗阻，包括主动脉狭窄、主动脉瓣口面积＜1.5cm2，肥厚梗阻型心肌病，左室流出道峰压＞30mmHg。4.马方氏综合征主动脉根部内径＞45mm。5.心力衰竭患者，左室射血分数（EF）＜40%。6.既往有心衰、短暂脑缺血发作或卒中病史。㈡.中危患者1.未手术或姑息性术后的紫绀性心脏病。2.大量左向右分流心脏病患者。3.未修复的主动脉缩窄。4.人工机械心脏瓣膜。5.围生期心肌病史而无残留心室功能障碍。6.严重的右室流出道狭窄。7.中度肺动脉高压（平均肺动脉压在36 mmHg～45mm之间）。8.马方氏综合征主动脉根部内径＜45mm。㈢.低危人群1.左向右分流小，肺动脉压正常或轻度升高。2.单纯二尖瓣脱垂无明显反流。3.无狭窄的主动脉瓣二叶畸形。4.轻、中度肺动脉狭窄。5.瓣膜反流伴心室收缩功能正常。6.手术修复不伴残留心脏功能异常。高危和中危心脏病患者，不宜妊娠。低危心脏病患者无血流动力学障碍或无威胁生命的心律失常，可以妊娠。七.临床评估和处理原则妊娠前应对患者的心血管功能进行评估并与患者充分讨论权衡妊娠的可能性。对于高危和中危患者，建议治疗后再考虑妊娠，对某些患者，妊娠前进行矫正性或姑息性手术以改善血流动力学状态，可以考虑妊娠。如果无法进行治疗，不建议妊娠。㈠.低危患者心功能状态良好，一般不需要特殊处理，可以妊娠。㈡.中危患者：如果已经妊娠，需向患者及家属讲明继续妊娠的风险；如果仍然坚持妊娠 ，处理与高危患者相同。人工瓣膜置换的妇女，如具备能够很好的耐受和调整抗凝情况后妊娠和分娩时的血流动力学状态，可以考虑妊娠；但需要对抗凝剂进行调整和监测。㈢.高危患者：对于已怀孕的高危患者，建议早期终止妊娠。如果患者拒绝终止妊娠，应该在20周左右入院进行严密监护并讨论确定分娩方式和时间。 ㈣.对复杂性发绀性心脏病、先天性心脏病、瓣膜功能不全、肥厚型心肌病等疾病，应预防性应用抗生素预防发生感染性心内膜炎。㈤.临床处理原则1.对不宜妊娠的心脏病患者，应在妊娠早期进行人工流产。若妊娠超过三个月，一般不考虑终止妊娠，因为此时终止妊娠对心脏病孕妇带来的危险性不亚于继续妊娠。可在积极治疗和严密观察下，继续妊娠。但若已发生心力衰竭，则应在控制心衰后，仍以适时终止妊娠为宜。2.定期产前检查，观察有无早期心衰的征象，及时发现并给予适当治疗。加强营养、高蛋白、高纤维素、低盐饮食，防治贫血、防治心律失常、避免感染，超声心动图进行心脏结构、室壁运动、射血分数、心脏排血指数等检查。3.积极治疗心衰，其一般原则和用药同未孕者，先救治心衰后处理产科情况，必要时边治疗心衰,边急诊剖宫产。4.分娩时机的确定：先心病孕妇有一定的患者其胎儿会发生心脏和其他系统的异常，一些特殊疾病时先心病检出率高达80%；若有必要，可在妊娠24周前进行终止妊娠。当孕妇心功能III～IV级，严重主动脉狭窄、艾森曼格综合征等情况时，应尽早考虑终止妊娠。32周后早产儿的存活率高达95%，此时可以考虑分娩。28周前的早产儿存活率＜75%而脑损伤发生率高达10%～14%；因此，应尽量通过手术或介入治疗孕妇的心血管疾病以延长妊娠时间。妊娠28周后的处理根据临床具体情况决定。5.分娩方式的选择：高危患者应该考虑选择性剖宫产以保证血流动力学稳定。大多数中低危患者可采用硬膜外麻醉下自然分娩。分娩过程中监测血流动力学变化和血气分析。⑴.剖宫产：剖宫产可在较短时间内结束分娩，以避免长时间的子宫收缩所引起的血流动力学变化和减轻痛苦等引起的心脏负荷加重。若存在其它异常条件不允许短时间内分娩，如胎位异常、胎儿较大、产道异常，心功能III～IV级等情况，可考虑择期剖宫产。根据手术者、麻醉技术的提高，术前、术中、术后监测治疗条件及方法的完善和提高，尽量快速、放宽标准行施剖宫产。⑵.阴道分娩：对心功能I～II级者、胎位正常、胎儿发育正常、宫颈条件良好，可考虑阴道自然分娩。⑶.产程中应注意的事项：患者宜取半卧位，给予吸氧、定时监测脉搏、呼吸、血压，适当应用镇静剂；避免增加腹压，可行会阴侧切、抬头吸引器产钳助产，以缩短断产程。如出现心衰征兆，应积极处理。6.产褥期：产后24小时是心力衰竭发生的危险期，必须加强观察和监护，用广谱抗菌素预防和控制感染。心功能III级以上的产妇不宜哺乳，不宜再次妊娠者，产后一周左右行输卵管结扎，杜绝妊娠。7.内科医生要求对孕妇有下列危险情况进行积极处理：①先兆子痫引起的高血压急症。②致命的二尖瓣狭窄和肺水肿。③顽固性心律失常。④急性肺动脉高压。⑤围生期心肌病导致的心衰。八．妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病包括①妊娠高血压：指由妊娠诱发的高血压（血压≥140/90mmHg）出现在妊娠20周后并在产后12周内恢复正常。②先兆子痫和子痫：先兆子痫：其发生在妊娠中晚期20周后高血压伴蛋白尿（≥300mg/24h）或无蛋白尿，但有以下之一表现：血小板减少、肾功能不全（血肌酐≥1.1mg/dl）、肝功能受损转氨酶升高2倍、肺水肿、视力障碍、中枢神经系统异常。子痫：先兆子痫患者伴抽搐者。③慢性高血压并发子痫：高血压孕妇于妊娠20周后新出现蛋白尿≥300mg/24h或妊娠20周前突然出现尿蛋白增加、血小板减少或出现脏器功能不全。④慢性高血压：妊娠前或妊娠20周后发现血压升高，但妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。㈠妊娠高血压治疗原则1.低危患者：低危患者指血压在140～160mmHg/90～110mmHg，体检、心电图、心脏超声检查正常无蛋白尿者。一般认为，降血压治疗可以有效地预防妊娠期间高血压的恶化，但不能有效地预防先兆子痫，也不能降低新生儿死亡率。鉴于妊娠期间有血压下降的趋势和药物安全性，可以考虑在慢性高血压患者妊娠后停止降血压治疗，但须严密观察和监测；因为患者有可能突然病情加重出现严重高血压或先兆子痫。如果血压持续大于140～160mmHg/90～100mmHg或出现靶器官损害时考虑恢复使用降血压药物。若出现先兆子痫等情况，需住院观察或分娩。2.高危患者：指血压≥170mmHg/110mmHg的患者，此类患者通常合并靶器官和有关脏器功能损害、糖尿病、某些慢性病、高危妊娠史，其妊娠安全性和孕产妇、胎儿死亡率都较高，主要死于先兆子痫毒血症。这类患者应入院观察治疗，抗高血压药物治疗对患者有益，同时延长孕期也对胎儿有好处。无靶器官损害时血压控制在140～150mmHg/90～100mmHg范围，而有靶器官损害要将血压降在140/90mmHg以下。㈡.降血压药物治疗1.甲基多巴：中枢性肾上腺素能神经阻滞药，虽然肝脏毒性等毒副作用多，但是公认的一线妊娠期高血压首选药物；对孕妇和胎儿都安全。常用量250～500mg，2～3次/d，最高不超过4.Og/d；静脉应用250mg加入5%葡萄糖溶液100ml中，30～60分钟静脉滴注。6小时后可重复。2.拉贝洛尔：也是一线安全药物，100～200mg，2～4次/d.口服；静脉应用20mg.静注，根据血压水平10分钟后可增加剂量，最大不超2.4g/d；静滴100～200mg加入5%～10%葡糖糖溶液250～500ml中，根据血压调整滴速，待血压稳定后改为口服。3.硝苯地平：常用长效制剂口服20～30mg,1～2次/d。但若舌下含服或静脉应用，快速明显的血压下降可会导致心肌梗死或胎儿窘迫。4.β受体阻滞剂：可致胎儿宫内发育迟缓，但无致畸形；不建议妊娠早期使用。美托洛尔在妊娠晚期无不良影响，可以应用。5.可乐定：用于妊娠末期3个月无任何副作用0.075～0.15mg.2～3次/d.口服，可逐渐加量至1.2mg/d，不可突然停药；静脉注射0.15mg～0.3mg加入10%～50%葡萄糖溶液20～40ml中，缓慢静注用于重度高血压。6.肼屈嗪：用于控制严重的先兆子痫，降血压治疗用于妊娠晚期无明显副作用。当血压≥170/110mmHg可考虑静脉应用：初始剂量5mg静注,20分钟后可再给予5～10mg；静脉滴注可由5mg/h开始，逐渐增加剂量，可到15mg/h；最大剂量一般不超过30mg。㈢.先兆子痫和子痫的治疗子痫的预防，尚无明确疗法。早期识别和诊断便于进行密切监测和制定分娩时间，先兆子痫唯一有效的治疗是分娩。分娩对孕妇有益，关键问题是提前分娩是否对胎儿有益。稳定、轻度的先兆子痫可以足月分娩，严重先兆子痫患者如果妊娠已达34周，应尽快分娩。妊娠23周～34周患者，应卧床观察、控制血压、给予硫酸镁静注预防惊厥以及氢化可的松（不建议使用地塞米松）促进胎肺成熟。如无效或出现严重并发症、严重现象、HELLP综合征，应尽快分娩。1.一般处理：子痫发作时保持呼吸道通畅，留置导尿管、维持呼吸循环稳定，监测血压、脉搏、呼吸、血液凝固状态和水电解质酸碱平衡，避免声、光刺激，血压控制在160/110mmHg以下。适时（抽搐控制2小时后）选择阴道分娩或剖宫产结束、终止妊娠。2.硫酸镁：2.5～5.0溶于10%葡萄糖20ml中，缓慢静注（15～20分钟）或2.5～5.0溶于10%葡萄糖100ml中，快速静滴；继而1.0～2.0/h，静滴维持。3. 肼屈嗪：用法同上。4.其它药物的应用⑴安定2.5～5mg,睡前服用，可加强睡眠、缓解患者的紧张情绪。10～20mg.静注或肌注，也可用于控制子痫和抽搐。⑵苯巴比妥30mg,3/d,口服；0.1肌注，用于控制抽搐发作。⑶一般不主张应用利尿剂，但当水肿严重，肺水肿、脑水肿、急性心衰、肾功能不全时，可适当口服噻嗪类利尿剂，速尿静注或肌注快速利尿用于治疗肺水肿。甘露醇主要应用于脑水肿。九．妊娠期常用心脑血管药物的安全性1.钙拮抗剂：硝苯地平在急性高血压和先兆子痫中应用是有效的，应用4～6周未出现副作用。妊娠晚期用于突发先兆子痫和严重高血压效果不佳时，应考虑其应用的安全性。注意钙离子拮抗剂与硫酸镁合用可抑制心肌收缩力，且可导致严重的低血压。地尔硫和维拉帕米禁用于孕妇。2．β受体阻滞剂：妊娠中晚期至分娩前前应用β受体阻滞剂是相对安全的，但可能引起早产,阿替洛尔可能与新生儿低体重有关，美托络尔与阿替洛尔可以在乳汁中积聚。β受体阻滞剂是二尖瓣狭窄药物治疗的基石，尤其用于预防二尖瓣狭窄的孕妇发生肺水肿；且能降低房颤患者的心率，加用利尿剂用于治疗肺水肿。对于孕期各类快速性心律失常也是比较安全有效的，但在生产过程中尽量避免使用，因偶可造成新生儿呼吸窘迫。3.利尿剂：孕期高血压和先兆子痫总是伴随着血容量的减少，故不建议使用利尿剂，先兆子痫往往因为未能有效的扩张血容量而产生致命性后果。噻嗪类极少情况下，还可引起导致血小板减少症。速尿有可能引起胎儿发育异常，一般限于妊娠晚期治疗肺水肿。4.地高辛：未见对孕妇和胎儿有不良影响，但对心衰治疗价值不大，只对左室收缩功能减低的患者有微弱作用；除非心脏彩超检测患者有左室收缩功能减低，此类药品不推荐使用。5.吲达帕胺片：未见孕妇毒副作用发生。6.腺苷：作为房室结折返性心动过速选择用药，其对胎儿心率无明显影响，可安全使用。7. ACEI：ACEI类制剂在孕期是禁忌的，因对胎儿和新生儿血压控制和肾功能具有严重副作用，可导致颅骨缺损和羊水过多。8.胺碘酮：可能造成新生儿甲状腺肿和孕妇甲状腺功能改变，不提倡使用。9.华法令：有透过胎盘引起新生儿出血的风险及缺陷胚胎，孕期不宜使用。10.苯妥英钠：怀孕早期可造成新生儿智力下降、颅骨畸形、腭裂、先心病，禁用于治疗孕产妇心律失常。11.利多卡因：用于妊娠中晚期是安全的。有可能引起新生儿呼吸抑制和心动过缓现象。推荐用于致命性室性心动过速。12.阿司匹林：可通过乳汁进入婴儿体内，干扰血小板功能，也可引起瑞氏综合征。哺乳期禁用。13.他汀类安全性低不宜使用。14.肝素、低分子肝素、氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂等抗栓药研究不多。但其可引起血液凝固性等改变，还是不宜使用。

肥胖是高血压和心脑血管病的危险因素之一，它可引发高血脂、高血压、胰岛素抵抗，参与心脑血管病的发病和病情进展。而且，肥胖也可以是高血压的独立危险因素。肥胖性高血压的特征是高血压的发生与肥胖密切相关，即高血压继发于肥胖，但高血压也可诱发和促进肥胖；控制和降低体重能有效地降低血压。肥胖指体内脂肪堆积过多，热量摄入超过消耗，使体内脂肪堆积超过正常即可引起肥胖。体重指数虽然不是对脂肪的直接测量手段，但可能是较准确衡量肥胖的方法。当体质指数（BMI）＞25，代谢性、心脑血管疾病开始上升，国际上BMI25～30之间被认为具有医学意义。BMI≥28～BMI≥30为肥胖的切点。一．肥胖的病因机制高能量饮食摄入过多、消耗过少，使体内营养慢性过剩是肥胖的主要原因和病理生理过程。但也有先天因素参与、内分泌疾患和病理状态、药物等因素,使体内能量代谢和生物氧化障碍，而使其容易肥胖。肥胖也有异质性，故而肥胖的确切原因尚不完全清楚。肥胖通常有家庭聚集性，基因表达提供了遗传参与肥胖的发生。环境在肥胖中的重要作用也非常明确，包括饮食结构、生活方式、工作性质、文化因素都相关。肥胖相关性隐性基因表达产物，如瘦素、阿片促黑皮质素原、胰岛素转化酶1，肥胖相关显性基因的表达产物：黑色素4受体、过氧化物媒体增殖激活物受体γ等，还有高水平的皮质激素、生长激素、甲状腺激素、胰岛素样生长因子1，都能促进前体脂肪细胞分化为脂肪细胞，引起脂肪组织增多。肥胖患者的瘦素抵抗及血高瘦素水平，可以使近期神经细胞、脂肪细胞对瘦素敏感性降低，可导致食欲增加而肥胖。源于肥胖患者脂肪组织的传入神经信号，也能下调中枢神经系统对瘦素的敏感性，可使食物摄入增加。下丘脑能量平衡调节异常，可能是肥胖形成的中枢机制。下丘脑调节功能异常，机体对能量的感知和能量分配也异常，使下丘脑内瘦素受体的表达水平降低，同时引发食物摄入过多、运动减少，而引起肥胖。二．肥胖发生高血压的机制肥胖直接可使心血管系统代谢增强、心排出量增加、左心室肥厚，导致心脏舒缩功能障碍，RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）活性增强，引起血压升高。肥胖可引起胰岛素抵抗和高胰岛素血症，参与心血管疾病发生。肥胖，特别是腹型肥胖与致动脉粥样硬化性血脂异常相关，即低密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白、甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白胆固醇及血管保护脂肪素脂联素水平降低。 胰岛素与腹腔内脂肪的相关性强于其它部位的脂肪而参与胰岛素抵抗。肥胖也可引起内皮功能障碍，而引发血管重构、细胞增殖、高凝、炎症发生。此外，肥胖导致的睡眠呼吸暂停也可引起血压升高。1.交感神经系统兴奋肥胖者交感神经系统兴奋性增高，下丘脑产生CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）的水平上调，可使外周血管收缩，激活RAAS活性增强，血液及血管壁中去甲肾上腺素、瘦素、转录相关的活化蛋白1水平上调，促进血管平滑肌增值、血管紧张素II水平上调，能促使前脂肪细胞转化为脂肪细胞，且能促进成熟的脂肪细胞分泌更多的血管紧张素II。2.肾脏的病理变化肥胖患者肾脏结构、血流动力学异常改变，可引起肾病、肾性高血压。糖尿病肾病时，肾RAAS活性增强，心钠肽水平下调，肾小球及间质增厚、硬化、细胞凋亡。很多肥胖患者血浆肾素水平上调，可兴奋交感神经系统；高水平的血管紧张素II可通过自分泌、旁分泌、内分泌而刺激肾脏对水、钠的重吸收增加。体内高水平的醛固酮，能通过醛固酮受体促进靶基因表达，可影响心、脑、肾、血管功能。高醛固酮血水平，导致交感神经系统兴奋、血管收缩，升高钠离子水平和血容量、降低血钾水平，还可促进肾小球硬化、纤维化，从而引发血压升高。3.高血糖高血糖时，转化生长因子β、血小板源性生长因子水平上调，可引发肾小球系膜肥厚。高血糖时，终末糖基化产物在血管大量沉积后，可与蛋白/脂质形成交联物，能促使胶原糖基化，引起血管僵硬，而促进活性氧的大量产生，再灭活生理性一氧化氮、抑制血管舒张，终末糖基化产物经其受体使代谢增强、速度增快、促进炎症，损害内皮依赖性血管舒张功能。高血糖时，细胞内多元醇信号通路的明显活化，可导致经醛糖还原酶/NADPH（还原型辅酶II）形成大量山梨醇，能降低谷胱甘肽水平，降低内皮细胞型一氧化氮合成酶的抗氧化能力，可降低血管顺应性。高血糖伴有高血脂时，大量葡萄糖供能时，还可抑制脂肪分解。4.脂质因子肥胖患者的脂肪细胞内三酰甘油酯水平常升高，能促使脂肪组织内巨噬细胞分泌大量粗脂肪分解物：C反应蛋白、肿瘤坏死因子α、白介素6/1β，能促使血管组织产生慢性炎症，可导致血管收缩。5.心血管系统肥胖、糖尿病可引起心血管中某些基因表达，易引起细胞外基质重构、细胞骨架重组，易引起蛋白表达及加工、能量代谢、离子出入细胞、细胞增殖、应激反应、信号通路活性等改变，能使左心室肥大、心脏舒缩功能下降，而使心血管疾病加重；并促进血管壁的脂质沉积，使动脉僵硬，能引起内皮细胞功能障碍、内皮素1水平上调、生理性一氧化氮下调，且可引发血小板活化、脂质过氧化、白细胞趋化、血栓形成增加、血管平滑肌细胞增值、组织纤维化、血管收缩等。高血压和糖尿病常互为发病诱因，致使胰岛素抵抗和高胰岛素血症；促使病情发展、互相影响。三．临床表现特点肥胖性高血压不同于匹克威克综合征（它除具有继发于肥胖的心血管特征外，尚有中枢性呼吸暂停、肺动脉高压、慢性阻塞性肺病）。肥胖性高血压肥胖者常为腹部脂肪堆积，伴有糖耐量降低、糖尿病、血脂异常、代谢综合征及高血压。肥胖患者缺少运动肌肉收缩力差，体内脂肪堆积，稍做运动和体内代谢增加，为提高全身血液供应，心肌收缩力即增强，血管平滑肌舒缩功能减弱，加之血脂沉积血管内，外周阻力增加，反射性不断引起心肌收缩力增强；而使血压升高。过食和肥胖都可增加胰岛素抵抗、高胰岛素血症，而加速代谢综合征的发生。其对身体的危害同其它原因所致高血压。肥胖病人常先出现蛋白尿，继而进行性肾功能减退。加上经常与肥胖伴随的高血压、高血糖，使血压升高性尿钠排泄受损，盐敏感性增加，更加重了血压升高；且药物难以控制。肥胖性高血压，多见于中青年人。肥胖性高血压为高肾素性、高代谢性高血压，且多为嗜酒者，血压升高多以舒张压升高为主（去首高血压）,常引起心脏扩大、肥胖型心肌病。四．治疗㈠.减肥治疗1.饮食管理：即饮食及营养限制、食物替代，选择进食更多低热量的蔬菜、水果及粗粮、燕麦、瘦肉、脱脂奶粉，奶酪、蛋黄、薯片等，减少油炸食品和其它含油脂的食物的摄入。有研究提示富含低热量的食物，能够控制饥饿感。开始在原来习惯的基础上每周减少500～1000卡的能量，使体重每周减少0.5～0.9公斤的方案。2.体力活动治疗：饮食调节和运动相结合是最有效的减肥方法。坚持每周进行150分钟的中等强度或75分钟的剧烈运动，直至体重达标或不能耐受。理想体重体质指数18.5～24.9㎏/m2，腰围（髂嵴处）：男性≤101.6㎝,女性≤88.9㎝。3.减肥药物的应用：当患者BMI≥30㎏/m2时或伴随肥胖相关性疾病以及饮食、运动治疗失败后，可考虑药物辅助治疗。⑴.中枢食欲抑制剂：食欲抑制剂能影响饱腹感和饥饿感（增加饱腹感、降低饥饿感），这类药物能在没有症状感觉的同时减少热量摄入。氯卡色林是一种选择性5-HT2c受体（5羟色胺受体）激动剂，它作用于神经元的前阿片黑素细胞皮质激素系统，减少食物的摄入。其副作用较少，有头痛、乏力、便秘等。氯卡色林一般用于体质指数（BMI）≥27㎏/m2的肥胖或超重患者,通过医生指导用于肥胖者和肥胖型高血压。芬特明/托吡酯：拟交感胺类食欲抑制剂和抗癫痫类抗抑郁药复合制剂，用于减肥；效果好。起始剂量3.75mg/23mg,每日一次；维持用药两周耐受后，增至7.5mg/46mg～15mg/92mg，每日一次；可有口干、便秘、抑郁、焦虑等不良反应。⑵.肠道脂肪吸收抑制剂：奥利司他、尼波司他汀是合成的天然脂肪酶抑制剂氢化衍生物，此药属强效、长效胰腺、胃羧基酯脂肪酶和磷酸酯酶A2可逆性抑制剂，这些酶可将饮食中的脂肪酸和单甘脂。奥利司他很少被胃肠道吸收。因此没有全身性副作用，少有患者服药后出现排气、排便增多、变异紧迫、脂肪泄，常用方法：120mg,每日三次；可抑制每日膳食中所吸收脂肪的30%。奥利司他治疗可引起脂溶性维生素D、E和β胡萝卜素的降低。因此，服药期间可补充维生素。⑶.α-葡萄糖苷酶抑制剂和降血糖类药，可竞争性抑制葡萄糖苷酶，降低多糖及双糖分解生成葡萄糖，从而降低碳水化合物吸收；而降低体重，常用阿卡波糖25mg ～100mg特别适应于2型糖尿病和高血糖患者。二甲双胍也可用于肥胖患者减肥,二甲双胍500mg ～1000mg,每日1～3次。⑷.利拉鲁肽也是已被批准用于2型糖尿病的一种胰高血糖素样肽-1受体拮抗剂，其通过下丘脑神经激活引起食欲抑制，具有较好的减肥效果。根据临床经验可以应用于减肥。4.手术治疗：严重肥胖患者或伴有严重相关性疾病，其他治疗方法无效，够耐受耐受手术的患者；可考虑手术治疗，以减轻体重。通常是采用限制进食和减少吸收的方法，如：腹腔镜胃束带术、Poux-n-Y胃旁路术、胆胰分流术等，但其也有吻合口狭窄、吻合口溃疡及低血糖的发生等并发症。且要终身补充微量元素尽营养素（如钙、铁、叶酸、维生素B12、维生素D等）。㈡.彻底戒烟吸烟不但是高血压、心血管疾病危险因素，吸烟可提高交感神经的兴奋性，增强食欲，增加肥胖。㈢.防治糖尿病2型糖尿病为成人发病型糖尿病，多见于肥胖人群。其预防和筛查，肥胖和高危人群从40岁或更早开始每三年筛查一次空腹血糖（FPG）≥5.6mmol/L,随机血糖≥11.10mmol/L、糖化血红蛋白（HbAlc）≥5.8%为筛选点。对已确诊的糖尿病，要予以降血糖、控制和预防并发症。㈣.肥胖性高血压的药物治疗。1.降血脂：肥胖者常伴随血脂异常（三酰甘油酯和极低密度脂蛋白）及胰岛素抵抗，禁忌烟酒不但能减轻血脂异常现象、降低三酰甘油酯和极低密度脂蛋白水平，且提高胰岛素敏感性。严重的高脂血症，可服降血脂药物；常用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇、通过使动脉粥样硬化斑块纤维化加强斑块稳定性,改善血管内皮功能和抗炎作用。常用药：来适可（氟伐他汀）20mg～40mg,每晚一次，舒降之（辛伐他汀）10mg～40mg, 每晚一次，立普妥（阿托伐他汀）10mg～80mg, 每晚一次，口服；注意缓慢加量。此类药物，毒副作用较多，也较重，即肝功能损害导致转氨酶升高和横纹肌溶解造成的肌病。用药前应测定肝功能和肌酸激酶水平，使用三个月后应检查肝功能，以后每六个月复查一次;肝功能损害严重时应停药。当患者出现肌痛、肌肉压痛、无力，测定肌酸激酶超过正常值的10倍时，应诊断肌病；肌病早期可无症状，只有血浆肌酶增高；较重时出现肌酸激酶（CPK）明显升高，近端肌群疼痛、肌无力；此时，容易误诊为心肌损害；严重的肌细胞溶解引起肌红蛋白尿可导致致命性肾功能衰竭。及时停止用药，肝酶和肌酶可恢复正常。2.降血压药物应用：降低血压以抑制RAAS系统药物，ACEI、ARB类药物为首选，其能显著降低2型糖尿病发生心血管事件的危险性。ACEI能预防和逆转肾小球基底膜的糖化，减慢缓激肽降解、提高缓激肽水平，继而促进NO（一氧化氮）、前列腺素、CGRP（降钙素基因相关肽），产生舒血管效应和改善胰岛素抵抗。多用疗效稳定的长效制剂贝那普利10～20mg.每日一次，福辛普利10～20mg.每日一次，雷米普利2.5～10mg.每日一次。ARB通过降低调节胰岛素敏感性的过氧化物媒体增值活性物激活受体活性而增加胰岛素敏感性。刺激性干咳不良反应少，治疗依从性高。可用于不能耐受ACEI的患者，也可作为初始治疗。缬沙坦80～160mg.每日一次，氯沙坦50～100mg.每日一次，替米沙坦40～80mg.每日一次，口服。β-受体阻滞剂降低高代谢状态，钙离子拮抗剂对糖、脂肪代谢无不良影响，也可选用。观察体重、血压、血脂、血糖、心电图、临床症状与体征等，血压检测连续稳定三个月正常范围内为痊愈。3.合并糖尿病、高血糖加用减轻体重的二甲双胍类及其它降血糖药物以及胰岛素应用，控制和降低血糖水平。并积极治疗糖尿病并发症，如视网膜病变、糖尿病肾病以及急性心肌梗死、脑血管病等。4.并发症的防治：当高血压引起的心脑肾等合并症和并发症出现，治疗同原发性高血压。

人随着衰老，心血管疾病不断增多。衰老本身不会引起疾病，但是它降低了发生疾病的阈值。随着年龄的增长，人体对内环境紊乱的耐受力降低；尤其在心血管系统表现明显。人体因器官功能的下降而应付性、抵抗性减少、减弱。疾病随之而来、而多。一.心血管系统的老化和变化㈠.动脉结构的变化：随着年龄的增长。动脉超微结构发生一些变化，内弹力层和间质中的弹性蛋白变成碎片，同时也有间质中的钙化现象；胶原增加，使基质变硬。随着年龄的增长，主动脉内腔直径、长度和壁厚都会增加，这种变化将导致主动脉弯曲、扩张和右移。㈡.动脉血管的功能改变：老年人的动脉血管对作用于血管的活性物质的反应要小。例如，NO是一种血管扩张剂，它有助于调控静止血管的动脉张力平衡。据研究报道：当硝普钠作用于老年主动脉血管时呈现适当的舒张，但是血管对通过NO介导发挥作用的乙酰胆碱反应却不敏感。年老的动脉会受到随着年龄的增长而增加的内皮素-1水平的影响而紧张的收缩，这将导致老年人对增加的内皮素-1的最大反应的缩小。运动训练似乎会降低基础内皮素水平，恢复对它的反应性。老年人α受体（α1）上调，其介导的血管收缩增强。老年人大动脉管壁胶原纤维增生，平滑肌和弹性纤维减少而发生硬化；血管顺应性和弹性降低，对血压的缓冲作用减弱，导致收缩压升高而使脉压增大，示舒张压降低；动脉壁随着年老其硬度也增加。可通过无创脉冲速度（PWV）和收缩期血压来监测。㈢．心脏的年龄改变1.心肌细胞的变化随着年龄的增加，正常心脏可出现下列改变：⑴心脏重量增加，左室重量和左室壁厚增加，轻度肥大。⑵心肌纤维化、心肌胶原积累。⑶左室腔容积缩小，心脏长轴缩短，主动脉右移并扩张，左心房扩张。⑷瓣膜叶和瓣膜环钙化和脂肪变性。⑤冠状动脉扩张和钙化。⑹传导系统的特殊细胞和纤维细胞纤维化和丢失；窦房结处75%的起搏细胞丢失；房室结和左室肌纤维化。年老心肌细胞肥大是压力反射和后负荷增加的反应之一。年龄增长导致的心肌细胞损失（细胞凋亡和坏死）要比心脏再生能力强。一些老年的心肌细胞本质上是硬化的。这种主动硬化可能是由于年龄的增长，肌浆网中的钙丢失增多。而被动硬化可能是由于细胞弹性改变。心肌弥漫性纤维化可用显微镜观察到，其形成原因是间质胶原的增加。老年心脏淀粉样变在90岁以上的老年人中好似普遍存在。窦房结内细胞的减少在老年人中更为重要，窦房结体积随年龄的增长而逐渐减少。起搏细胞的数量逐渐减少，大部分被脂肪细胞所取代，同时也伴随着房室结处的细胞适当减少以及远端传导细胞的少量减少。2.心脏结构的改变心脏的质量到65岁以后，随年龄增长不断增加，尤其是女性；房间隔逐渐变硬变厚，心室壁厚度、室间隔与年龄都有轻度关联，超声心动图显示左心房大小随年龄增长而增大。心脏瓣膜增厚、退行性改变和钙化也是一个常见现象，其可导致主动脉狭窄。随着年龄的增加，冠状动脉扩张和扭曲，可引起血流动力学改变。3.增龄性心脏功能改变⑴最大心排血量降低。⑵最大心率降低。⑶最大射血分数降低。⑷左心适应度增加和舒张功能降低。⑷血管反流增加；⑸P-R、QRS、Q-T间期延长，心电轴偏左。⑹动脉硬度和动脉阻力增加。⑺收缩压升高。运动引起的最大心率显著降低是老年人的一个明显变化。正常一个人最大运动心率可由以下公式预测得出：男=220－年龄，女=195－年龄。随着年龄每增长10岁，心脏故有节率会每分钟降低5～6次。血管、左心室硬度增加，心肌舒张、收缩功能都有不同程度的降低。心肌梗死后发展为心力衰竭的患病率和死亡率都会明显增加。同样老年人耐受急性高血压的能力也下降，对心肌缺血的适应能力也低。另外，年老对一些作用于心脏的药物敏感性也降低，包括阿托品、多巴酚丁胺、β-肾上腺能药。正常的衰老是伴随着心脏和血管在解剖生理上的实质性改变。心脏和血管的解剖生理学年龄相关改变有不同程度的重要意义。一些可能没有实际的功能意义，而另一些可能是衰老的伴随现象。然而，许多年龄性改变使临床疾病更易发生，其中老年人心血管失调较易发生，包括充血性心力衰竭、高血压肥厚性心肌病、瓣膜狭窄和反流、收缩期高血压、室上性心律失常以及传导障碍。还有老年人的淀粉样变性和钙沉积，也是一类与年老有关的疾病。这些心血管功能和运动年龄相关性改变是可以改善的，并且已经被证明通过运动训练后是可以被阻止和逆转的。所以，保持常规的有规律的体能训练对改善衰老对心血管功能的不良影响有重要的意义。二.老年人心血管病变的危险因素随着年龄的增长，冠心病、高血压、脑血管病发病和流行逐渐增高，其危险程度也更为明显。对于冠心病来说。增龄是很大的独立危险因素。首先，老龄化引起的生物学变化增加了动脉粥样硬化斑块的脆性。其次，增长的年龄延长了暴露于已知危险因素的时间，从而增加了冠心病危险因素的影响。还有，老年人有更多的并发症，这可能造成或加剧了动脉粥样硬化的严重性；且增加或维持致炎性生物环境的条件。多种致病因素对老化的血管有各种各样的影响。真正的动脉粥样硬化存在由纤维帽覆盖的粥样斑块，一个粥样斑块是由内膜的泡沫细胞（吞噬脂蛋白的巨噬细胞）、增生的平滑肌细胞和细胞外基质组成。血管老化多可造成动脉、冠状动脉狭窄，而不一定全是动脉粥样硬化形成。但是，随着年龄的增长，动脉壁老化和时间的延长，使危险因素侵袭增加、修复和代偿能力下降。从而，促使动脉粥样硬化发生和发展。早期诊断和干预这些危险因素能够减少和防止冠心病个体事件的发生。㈠.传统危险因素1．一级亲属中有早发的心血管病史（男性年龄＜55岁，女性＜65岁）。2.高血压年龄相关的中央大动脉的硬化导致的高血压是最流行的老年人传统的危险因素。不像年轻患者以舒张压升高为主，超过65岁以上的患者60%以上有收缩期高血压（收缩压≥140mmHg,舒张压＜90mmHg）收缩期高血压是血管老化的表现。3.血脂异常已有共识，总胆固醇、低密度脂蛋白和三酰甘油酯可增加动脉粥样硬化和冠心病的发生和发展。4.糖代谢改变和异常老年人中的糖尿病常是2型糖尿病，其特征不仅是高血糖环境，也有代谢异常、胰岛素抵抗和胰岛素不足。胰岛素抵抗和不足导致连续高血糖，给AGES（糖基化终产物）的逐渐产生提供了燃料，并由此逐步增加血管硬化。高血糖也有助于产生活性氧，增加内皮功能障碍，增加平滑肌细胞和基质金属蛋白酶，诱导导致动脉粥样硬化斑块的不稳定性。胰岛素治疗可以稳定斑块。5.吸烟吸烟是高血压、动脉粥样硬化、心脑卒中很重要的危险因素。事实上，在这些疾病中和临床现象中；不吸烟者是很少的。香烟中含有超过4000种化学物质的存在，很难分离出确切的毒素，慢性吸烟者显示内皮功能障碍。随着烟龄的增加，老年人更少得到戒烟的建议和实施。香烟烟雾导致白细胞、C-反应蛋白升高。在吸烟者者中，单核细胞对内皮细胞的粘附性增加，氧化低密度脂蛋白增加；促进动脉粥样硬化斑块形成。㈡.非传统危险因素1.慢性肾脏疾病肾动脉狭窄多是动脉粥样硬化延续的结果，由于肾功能不全的进展，钠潴留和不断增高的活动性高血压和终点器官损害、增加的血管紧张素II的活性在动脉粥样硬化病变范围内被发现，刺激巨噬细胞和细胞粘附分子的表达有助于斑块的形成和最终的破裂。NADPH氧化酶的刺激导致醛固酮水平的升高。在终末期肾病中，肾功能不全和心血管疾病的增加显著相关。在老人中，半胱氨酸C是一个比血肌酐更强大更有证据的肾功能不全预测因子。2.生物标志物与动脉粥样硬化作为动脉粥样硬化疾病的标志物在年龄相关的现象中，越来越引起人们的重视。C-反应蛋白，特别是高敏C-反应蛋白和心血管事件增加有关。在老年人中，C-反应蛋白和同型半胱氨酸水平的同时升高与心肌梗死、心力衰竭和冠心病的病史有关。3.抑郁、孤独和衰弱此症在当今老年人世界中是一个比较常见的现象。其动脉粥样硬化、心肌梗死的发病率、病死率明显高于非此现象的同等人群。这类人群生理活动、运动耐力差，其炎症标记物C-反应蛋白、白介素-6水平也多升高。临床这种征象也构成了动脉粥样硬化疾病的独立危险因素。4.肥胖特别是腹型肥胖。随着肥胖的增加，过剩的脂肪被储存在内脏，超出了内脏的代谢功能。除了脂肪储存，脂肪组织作为一个内分泌器官生产和调节类固醇激素及其对血脂的影响。另外，脂肪组织也是免疫调节、细胞因子和脂肪细胞因子的一个来源，且随着肥胖的增加而增加。脂肪细胞因子包括介导炎症状态的瘦素和脂联素以及经典的炎症标志物白介素-6和肿瘤坏死因子。瘦素的致炎作用包括降低血管生成、损害血管扩张性、增加血小板聚集，从而促进血栓形成。过度的肥胖而发生胰岛素抵抗，改变糖原代谢途径和脂质沉积，因而促进动脉粥样硬化发生。饱和脂肪酸的水平随着胰岛素的抵抗而增加，促进内皮功能障碍和氧化应激，是斑块形成的关键步骤。5.自身免疫性疾病动脉粥样硬化也是一个慢性炎症状态。动脉粥样硬化加速发展、进展可能与系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、抗磷脂综合征、系统性硬化症以及血管炎都有关系。它们和心血管疾病的相关性已引起人们的重视和研究，因为更有效的治疗已经改善了疾病活动早期的结果。6.其它老龄化器官的影响和老龄化相关的其它血管系统和激素的改变，影响了老年人的血流动力学和血管功能，中央动脉的硬化降低了血管的顺应性，产生了对血流量改变的更大的血压波动。因而，控制血管内流量系统的改变大大增加了老龄化的血压不稳。随着老龄化，肾小球滤过率不断下降，肾素和醛固酮的分泌减少。这些改变在老年人中影响造成血管内容量改变，加剧了血压的波动。7.容量调节激素改变随着年龄的增长，血清肾素、血管加压素、血管紧张素II、醛固酮减少，对血压调节波动。同时对盐的敏感性也增加，这可能会进一步刺激容量调节激素水平降低，产生对食物和药物过度的高血压和水中反应而导致水钠潴留。8.医源性因素⑴药物：常用于老年患者的药物会在无意间增加动脉粥样硬化与心血管疾病的危险。肾上腺皮质激素在各系统疾病的应用，其对血管的影响是多因素的，可使体重增加、内脏肥胖、高血压、高血糖的高代谢状态。激素替代疗法在中老人群中的应用,还有非淄体类消炎药都是老年人的常用药。这些药物治疗与血栓形成、水肿和高血压明确相关。⑵.辐射：由于对癌症治疗有效，更多的放射治疗用于老年癌症患者，前胸部和颈部放射治疗时损伤了动脉血管，从而增加了换心血管疾病的机会。其冠心病、心肌血运重建术、颈动脉狭窄和心脏瓣膜置换在有放疗病史患者中发病率要比其它患者更高。和辐射有关的动脉粥样硬化发生的常见部位包括冠状动脉左主干、左前降支、右冠状动脉和锁骨下动脉、颈动脉。其加速动脉粥样硬化发生和发展的机制似乎与放射相关的炎症和其中的细胞浸润有关。由于血管修复和重构，纤维化及瘢痕也增强了微血管缺血。三．血管老化和老年心血管疾病的临床特征高血压和动脉粥样硬化是老年心血管系统最主要的疾病和危险因素，临床表现为高血压、冠心病、脑血管疾病、肾动脉狭窄、主动脉粥样硬化病变、外周动脉疾病。在老年人中，这些心血管疾病可以不典型，尤其是在一贯衰弱的人群中，损害的严重程度经常被低估或不重视。加之，商品经济社会高潮的影响。其动脉粥样硬化性疾病可能被掩盖或不被患者和他们的家庭还有医务人员所意识到。由于认知功能的降低或缺乏诸如运动的常规刺激或骨骼肌、神经缺陷引起的不活动都可以导致临床表现改变。由于这些原因和心血管疾病随年龄的增长，可表现为意识模糊不典型疼痛、嗜睡及气促等不典型征象，此时，诊断应当被考虑。中央血管硬化引起的生理变化（心脏搏动增加、左心室肥厚，影响左室舒张早期充盈、增加后负荷并减少冠状动脉灌注）增加了动脉粥样硬化的发生，并通过减少心脏的储备进一步加重后果。因此，血容量的改变造成的血压波动或心动过速（如发热、脱水、甲亢、贫血、心律不齐等时）在老年人中可很容易的表现临床症状和心血管事件。中央性血管硬化引起的冠状动脉灌注压的下降减少了心肌灌注，在没有冠状动脉弥散性病变的位置造成心肌缺血。此外，增加的后负荷造成的左心室压增加提高了左心房和肺动脉压力，这也增加了呼吸困难的程度。㈠.单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压使血管老化和中央动脉系统动脉粥样硬化的临床表现。血管结构和血流动力学改变，进一步促进了血管损伤、炎症、活性氧积累和内皮功能障碍。和年轻高血压患者相比，老年人的脉管系统对减少外周血管张力的传统降压药反应不灵敏。现有充分的证明，对单纯收缩期高血压的治疗，结果显示减少心血管事件，包括心肌梗死、心力衰竭、卒中和肾衰竭、血管性痴呆和总病死率。㈡.非收缩性心力衰竭约一半以上症状性心力衰竭的老年患者，射血分数正常。射血功能正常的心力衰竭，可能是基于长期的高血压、左心室肥厚性内在心室硬化和舒张早期舒张功能损害。心室后负荷增大造成左心室心肌肥厚、主动脉管壁直径增加、主动脉顺应性减小。除了左心室肥厚、心室等容舒张期延长侵占了舒张期的时间。因此，增加的中央动脉硬化加剧了早期舒张功能障碍和灌注。在老年人中，因为心肌和中央血管硬化，心血管疾病的储备机制受到应急的挑战；导致了心脏高效工作时的血压不稳。临床上HFPEF（射血分数正常的心力衰竭）的特点，包括女性、高龄、相对肥胖、贫血和肾功能不全。因为HFPEF对前后负荷的依赖性更强。因此，作为长期治疗的一部分，严格血压监测很重要。㈢.冠状动脉性心脏病对于急性冠脉综合征，一个病人的年龄是最强的预测结果之一。超过60%的急性心肌梗死发生在75岁以上的人群中，这可能归于多种混杂因素包括症状缺乏、心电图缺失或不典型改变。高龄人常表现不典型的呼吸急促，常常提示隐隐约约的呼吸短促、腹痛、疲劳、恐慌或忧郁等，这些症状经常被误解为老化或合并疾病的征象。此外，各种并发症、肾功能不全使结果更加恶化。脉管系统的老化一般预示着对于保护性血管舒张介质和紧张性内皮细胞功能紊乱的反应迟钝。这种血管内皮细胞导致了粥样硬化斑块数量和程度严重性增加，这些斑块的成分也会随着年龄发生改变，软脂质板块核心减少，而斑块的钙化和纤维化在增多。㈣.脑血管疾病脑血管动脉粥样硬化性疾病是老年人发病率和病死率增高的主要原因。血管性痴呆已经是老年性痴呆和抑郁的主要临床类型。从急性脑卒中到偏瘫开始已悄无声息的发展到认知障碍至血管性痴呆。隐匿性脑血管病常见于老年人，特别是那些有直立性低血压和独立于其它危险因素的高血压患者。㈤.肾血管疾病老年肾动脉狭窄是多数由动脉粥样硬化引起的，且老年人是肾血管性疾病的主要患病人群。其特征往往是斑块动脉向肾动脉管强扩展，产生一个开口病变。肾动脉狭窄的患病率随年龄的增长而增加，特别是故有高血压、糖尿病等危险因素的情况下。缺血性肾损害是由肾动脉狭窄和来源于心脏瓣膜病、心内膜炎、心衰血栓、粘液瘤以及心脏外的胆固醇结晶、肿瘤栓子，还有其它动脉血栓不断形成造成的。进行性肾功能不全、肾缺血导致交感神经活性增强，RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）激活可是原有的原发性高血压进一步恶化，不断引起急性肺水肿发作。单侧的肾动脉狭窄、肾缺血改变和高血压反复发作形成恶性循环，也能引起对侧肾脏损坏导致血肌酐上升、肾功能下降。这种单侧的肾动脉狭窄导致的双侧肾病的风险很高，也能进展到终末期肾衰竭。积极控制高血压是治疗肾动脉狭窄的必要措施，首选ACEI和ARB，可带来明显的降压效果。同时采取改善生活方式、抗血小板和调脂治疗。如果血压控制不满意，可考虑血管成形术或外科手术治疗。㈥.动脉瘤动脉瘤和血管瘤的形成，既有先天性因素和其它因素，也有高血压、动脉粥样硬化的大量成份，高血压和手术可引发心脑等处特别是大动脉动脉瘤破裂造成严重的并发症出现，而影响老年人的生命。㈦.周围动脉疾病外周动脉疾病在老年人中虽然不太明显，但在老年高血压和动脉粥样硬化患者中是很常见的。特别是无症状性外周动脉型疾病随年龄增长而增加，老年下肢血栓闭塞性脉管炎，其间歇性跛行发生率很低。要客观的诊断。随着肢体的慢性缺血，皮肤变得干燥、指甲生长不良，在无法活动的患者中可能发生脚跟和踝部的典型的远端缺血性溃疡。这些患者可有血脂异常和炎症标志物（HCY、CRP）增高。肠系膜动脉硬化和动脉粥样硬化，在老年人和老年高血压患者中更易发生。肠蠕动功能减退、血运循环障碍，血管栓塞引发肠腔缺血、痉挛、缺血性坏死、炎症、肠梗阻。㈧.运动能力降低老年患者运动能力降低，除了呼吸和肌肉储备减少与功能失调有关外；心搏量受损是一个重要的原因。心搏量的减少很可能是由多种因素引起的，包括心肌收缩力降低、心脏后负荷的增加。老年人对心搏量的迟钝反应使心电图运动试验的成功率较低和危险性增加。四．常用辅助检查评估X线和心电图应用仍是老年心脑血管疾病的常规和首选辅助检查方法之一，心导管术和选择性冠脉造影以及脑血管造影更是诊断冠状动脉性疾病、脑血管病、心肌病、心脏瓣膜病、心脏结构异常、肺动脉高压、血流动力学测定和介入治疗的必须手段和最终手段，要不断深入和加强使用。另对其它方法做以介绍：㈠.激发试验对没有心脏并发症和心电图正常的老年人来说，运动激发试验对诊断重要的心血管疾病是适当的。老年人中非常好的运动耐受力和良好的长期预后相关。随着年龄的增长，进行充分的运动激发试验的能力下降；只有1/4的75岁以上的老年人达到最大的预测效果，原因可能为β-受体反应能力的下降导致的疾病和血管顺应性降低。还有，因为左心室肥厚增加可造成心电图运动试验假阳性。不能运动的患者需要药物激发，例如多巴酚丁胺、双密达莫、腺苷。多巴酚丁胺是一种β-受体激动剂，常能够成功的诱导老年人心率达标。双密达莫和腺苷是潜在的血管扩张剂，被用来评估应及时血管灌注分布；这两种药物和多巴酚丁胺一样，在老年人中是耐受的。在评估冠心病的存在和严重性方面，多巴酚丁胺超声心动图可能比腺苷超声心动图更为敏感；但是阳性的腺苷超声心动图经常代表有更严重的疾病发生。㈡核医学（ECT）检查ECT用于心血管疾病的危险程度和预后评估，方便于老年人。单光子核素显像（SPECT）核查超声心动图成像通常用于药理学应激测试,尤其是在老年人中常见的心电图基线不稳的个体中。正电子发射断层显像仪（PET）已成常规显像方法，作为心肌活力测定和心肌灌注显像的金标准。根据临床需求，产生的与CT结合的检查设备PET-CT、SPECT-CT，能兼顾形态和功能影像，便于两种影像的融合。㈢．X线计算机断层扫描（CT）用于动脉粥样硬化检查的两种CT，是电子束CT（EBCT）和多层螺旋CT（MDCT）。EBCT用相对少的X线辐射量快速评比冠状动脉解剖，超高速CT（UFCT）是评价患者冠脉钙化程度和范围最可靠的方法，对冠心病诊断有重要的临床价值；对于无症状心肌梗死患者，UFCT检出冠脉钙化（CAC）有重要价值。然而，CAC并不能预测到斑块的稳定性，EBCT也不能检测到非钙化斑块。此外，高CAC积分在老年人群中非常普遍，和临床意义的病变相关性不强。因此，在老年人中EBCT协助鉴别静态的和临床症状明显的冠心病是很有限的。MDCT应用的射线剂量比EBCT多得多，扫描层面更薄、分辨率高，能区分CAC斑块和非CAC斑块；MDCT对冠脉狭窄有较高的敏感性和特异性，但心脏运动伪影多影响图像质量，尤其在心跳加速的情况下和冠脉严重钙化的情况下，评估老年人阻塞性改变和血流动力学改变要比年轻人低。㈣.磁共振成像（MRI）心脏磁共振成像（CMR）检测动脉粥样硬化具有避免对比染料和电离辐射的优点。此外MRI能够分离粥样斑块，并确定其具体组成部分，如纤维帽、钙化、脂核和出血。MRI能识别斑块与管径的破裂，如纤维膜破裂或溃疡。但由于获取图像需要时间、心肺运动和有限的空间分辨率，倾向于高分辨率导致的穿透深度受限也影响MRI对大血管如主动脉斑块的的评估能力。如今的食道核磁共振成像已优化了主动脉MRI检查。五．老年心血管疾病的防治㈠危险因素的控制和改变对于准老年人和老年人，特别是高危人群（早发的心血管病家族史、肥胖、痛风、高血脂、高同型半胱氨酸血症、糖尿病），控制和彻底改变能改变的心血管危险因素对防治心血管疾病和动脉粥样硬化是很重要的。戒烟、禁酒、限盐、低糖、减少肉类、动物内脏和脂肪的摄入，以高维生素、高纤维素、高蛋白饮食为主要纳食物。控制体重增长，加强运动和锻炼，增加有氧代谢。㈡．常见老年心血管疾病临床预防1.高血压病⑴.进入老年的高血压患者，监测血压变化、按时服药、随诊是很重要的。⑵.老年人一般都是收缩期高血压。在没有其它并发症的情况下，降血压药以钙离子拮抗剂为主，推荐第三代一日一次的产品～氨氯地平，其次为利尿剂口服；为了提高脑血流灌注，尽量减少或限制抑交感类药物。一般控制血压在150mmHg/90mmHg以下。⑶.随着年龄的增长，心力衰竭、高血压肾损害将要发生，监测尿微量蛋白、心脏形态和功能改变以及动脉粥样硬化、肾动脉、颈动脉等处的动脉狭窄形成。对以发生的慢性心衰、高血压肾损害，除按治疗方案严格用药、休息外，β受体阻滞剂、ACEI或ARB的用药，不能随便停用。⑷严重心衰等患者，除特殊措施外；要进行华法令等抗凝治疗，并监测INR。⑸.肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄和睡眠呼吸暂停综合征在老年人中多发，引起的继发性高血压注意鉴别和诊疗。2.动脉粥样硬化和冠心病⑴.对已形成和确定的动脉粥样硬化性心脏病患者，及时给予药物治疗和介入治疗外。门诊、社区要建立健康档案，随时复查、定期随访患者，监测各项临床敏感指标；特别是心电图变化。⑵.全面执行ABCDE方案：A.阿司匹林以及ACEI的应用；B.控制血压升高和β受体阻滞剂的应用；C.戒烟和降低胆固醇；D.控制饮食和治疗糖尿病；E.健康教育（合理的饮食结构和生活方式、禁酒和不适当的营养补品）与运动锻炼。⑶.进行了介入诊疗的缺血性心脏病和其它相关患者，长期应用阿司匹林抗血小板治疗；遵医嘱严格应用其它抗凝、血小板药物和注意事项。3.肺动脉高压和慢性肺源性心脏病肺动脉高压是指肺动脉压力异常升高，乃至左心衰竭、肺实质病变、肺血管病变或血栓栓塞等疾病所致肺动脉压力增高，其特征往往是进展性的。⑴降低肺动脉压力是控制和预防病情进展的前提。原发性肺动脉高压和先心病所致爱森门格综合征可以在肺血管扩张试验阳性的情况下，给予肺血管扩张剂～钙离子拮抗剂控制肺动脉高压。也可以遵医嘱应用内皮素受体拮抗剂～波生坦、安立生坦等药物。⑵.多数慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重源于呼吸道感染，预防和及时治疗上呼吸道和肺部感染是阻止和延缓COPD进展的保证。⑶.严禁吸烟、改善居住和生活环境，必要时坚持长期家庭氧疗，随时改善通气障碍。⑷.避免重体力劳动和运动，及时控制和纠正右心衰竭。