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乙肝妈妈：我有17个问题想问医生！ 专题 8个月前 微博@蒋佩茹医生 一篇介绍亚太肝病年会的帖子几天时间被阅读36万人次，还有不少网友提出关于预防乙肝母婴传播咨询。我特地整理写出文章，希望对乙肝感染的准妈妈准爸爸们有所帮助。当然，希望大家要明白这不能代替面对面的就诊，不宜完全照搬。 1、乙肝病毒对胎儿有什么影响？会造成胎儿畸形吗？ 我曾经分析过2130多例乙肝妈妈的资料，没有发现乙肝病毒胎儿发生畸形和引起流产、早产、难产和没有感染的妈妈所生的宝宝有明显区别。也就是说：乙肝妈妈发生这些问题，不会比没有乙肝的孕妇多。国际国内的许多研究也和我的结论是一致的。你听明白了吗：不会的！ 2、乙肝大三阳小三阳的女性能怀孕吗？ 虽然目前针对乙肝的治疗方法上已经有了很大的进步，但是仍然没有有效的办法能在短时间内使大三阳和小三阳及HBV-DNA患者稳定的转阴，可是最佳生育年龄是有限的。所以我建议如果肝功正常，不管大三阳小三阳的妇女还是抓紧时间怀孕吧。若等到年龄大了又出现肝功异常就比较被动了。 我喜欢从病毒感染的情况和肝脏损伤情况两个方面来评鉴乙肝的严重程度，提醒所有的乙肝妇女在计划怀孕前要请医生做较全面评估，怀孕后及时到妇产科门诊就诊和建母婴保健卡。 孕期除了正常的产科检查之外还要经常随访肝功能，当出现肝功能出现异常时及时给予必要的治疗干预。没有肝功能异常的孕妇孕期的过程基本和非感染孕产妇一样。特别提醒失代偿性肝硬化建议不要怀孕了，以免在漫长的孕期里发生不测。 3、什么是宫内感染？母婴感染率是多少? 产后24小时之内注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗接种的后正规阻断后，“大三阳”妈妈的阻断成功率约85%左右；小三阳、DNA低于检测值的阻断率非常好，甚至能够接近100%。故两者取平均值就是大家所知道的总阻断率：95%左右了。 影响乙肝宫内感染的主要原因是母血的病毒DNA量太高和E抗原阳性。宫内感染一般发生在怀孕28周后。HBV-DNA≥2×106 的孕妇宫内感染率明显正高。抗病毒治疗将HBV-DNA有效降低至105以下，可明显的增加母婴阻断率。 如果对85%左右的阻断率不满意，DNA病毒量高于6次方者可选择在孕24-28周开始服用替比夫定、或替诺夫韦，视肝功情况于分娩后1-3个月停用或继续治疗。服药过程要在医生指导、监测下，不能漏服和随意停服。长期服用替比病人注意检测CK（肌酸激酶）。 如果胎盘在怀孕时间发生损伤性炎症和其他原因损伤，破坏了胎盘屏障的完整性，乙肝病毒有可能直接侵入胎儿。孕妇朋友要注意保护好自己的腹部不受碰撞、挤压、震荡、穿刺，注意预防和治疗生殖道感染，尽量避免发生先兆流产等情况。 4、怀孕期是不是一定要打球蛋白？ 世界卫生组织、我国卫生部等都不建议注射。 5、妊娠期注射免疫球蛋白在预防乙型肝炎中需要澄清的问题: 庄辉院士曾经详细解释不需要进行母亲孕期进行乙肝免疫球蛋白，妊娠妇女在第28周开始每月注射球蛋白进行阻断的方法不可取，其理由如下： (1)WHO未建议用此方法预防HBV母婴传播。 (2)我国卫生部也未建议用此方法预防HBV母婴传播。 (3)至今世界上没有一个国家用此法阻断HBV的母婴传播。 (4)在妊娠期间用球蛋白，可能产生病毒变种。该变种的病毒如在人群中传播，现在的乙型肝炎疫苗就无效了。 (5)妊娠期间用球蛋白，可能形成抗原抗体免疫复合物，对机体有潜在危险性。 (6)从理论上讲，也难以解释此法可预防HBV母婴传播。一切临床证明，病毒在肝脏内大量复制，注射乙型肝炎免疫球蛋白剂量如此之低，根本不可能产生阻断HBV母婴传播的效果。 (7)如果给HBsAg阳性妊娠妇女注射乙型肝炎免疫球蛋白200IU能降低血中HBV水平。那么此法早就被用于慢性乙型肝炎患者的治疗了，可见事实并非如此。 (8)主要的传播发生在分娩过程中而不是怀孕过程中。 6、母婴阻断方案有哪些？ 宝宝出生后建议尽早（2-6小时内）或不迟于12小时内注射完第一针球蛋白；大三阳妈妈的宝宝考虑在宝宝出生15-30天之内左右注射第二针球蛋白，母亲病毒DNA阴性的宝宝可不打第二针。疫苗按正常流程进行：出生24小时内打第一针（与球蛋白不同侧），1月和6月各一针。疫苗各注射10微克。 7、乙肝妈妈能母乳吗？ 中国和国际许多指南都建议母乳。 但是大三阳，HBV-DNA高次方还是有潜在传染风险的，建议慎重。特别是当母亲出现乳头破损或婴儿口腔溃疡、拉肚子等情况时风险成倍增加，此时应暂时停止母乳喂养，待情况好转后重新开始母乳喂养。服用抗病毒药的母亲因为奶中有一定浓度的药品，而母乳喂养是长期性，不容忽视药物的累积作用对婴儿的损害，建议慎重进行母乳喂养。 8、顺产和剖产哪个利于阻断？ 都一样，不存在哪个更好。无论哪种方式婴儿必定接触到大量母血，只要及时注射足量的球蛋白就可以。具体分娩方式应按产科情况决定。 9、出生后母婴间要如何接触？ 血液、唾液不要直接接触，如伤口、母亲的血污等。其他可正常接触，如吻脸、头、脚等。只要进行了出生的阻断，后天传染上的机率也极低的，故按一般的生活进行就可。 10、乙肝免疫球蛋白安全吗？有副作用吗？ 有正规批号乙肝免疫球蛋白应该是安全的。理论上的副作用有这些： 1）病毒变异，产生乙肝病毒免疫逃逸株；2)婴儿接种疫苗失败；3)母肾功能负担；4）血源产品有传染别种疾病的可能性。 11、怀孕后发现肝功异常怎么办？ 因为早孕反应和胎儿对母体肝脏的负担，健康人怀孕后也有可能肝功异常，所以不用紧张，保持镇定放松心情，严密监控走势，避免随便用药，但必要的治疗是需要的。 如果肝功一直居高，保肝治疗效果不好应考虑要进行抗病毒治疗。肝功与心情有一定的联系，好的心情往往胜过一切药物。肝功异常时要加强DNA的监测，观察自我清除情况，这一点很重要。 12、怀孕前肝功异常就不能怀孕吗？ 最好避免，怀孕后胎儿会加重肝脏的负担，肝功的恶化不利于母子安全。如怀孕前就有肝功异常的情况，那孕后更有可能进一步上升。所以应先保肝或者必要时抗病毒治疗一段时间稳定后再怀孕。 13、在准妈妈服用拉米夫定、替比夫定、恩替卡韦、阿德福韦、替诺夫韦、干扰素时能不能怀孕？ 美国食品和药物监管局（FDA）将核苷(酸)的替比夫定、替诺夫韦归为B类，对胚胎的安全相对较高可于妊娠期使用。拉米夫定，恩替卡韦，阿德福韦归C类，不建议妊娠期使用。 由于拉米用于临床预防艾滋病母婴传播十几年并没有发现对胎儿有不良影响，故临床上时常将拉米夫定作为B类药用。由于在孕妇人体上作临床试验不符合伦理学的要求而无法开展实验，故没有A类药。 如果恩替卡韦、阿德福韦期间怀孕，可推荐转用替比夫定、替诺夫韦继续治疗。但这些都要评估治疗收益和风险来斟酌的。干扰素对细胞有抗增殖作用，妊娠期甚至妊娠前6个月都禁用。 美国疾病控制中心监视的一般妊娠的出生缺陷率是2.72%。非洲抗免疫缺陷病毒(HIV)妊娠登记处，也登记抗HBV药物的胎儿致畸性。孕妇在妊娠初期始用拉米夫定的新生儿缺陷率2.9%，替诺福韦是2.3%；中末期用两药的相应数据是2.6%和1.5%。迄今国内外已有不少临床经验证明妊娠期服用拉米夫定、替比夫定、替诺福韦没有致畸性或对妊娠没有明显的不良反应。目前，由于拉米夫定出现了比较多的耐药作用，很多医生不再推荐做为预防母婴阻断用药了。 14、乙肝准妈妈怀孕前和怀孕后要比健康孕妇多做什么检查？ 怀孕前要做详细的肝功能、B超、DNA定量甚至肝纤维化指标的化验。怀孕后的早、中、晚期也要做肝功能检查。全面评估其肝功能及病毒活动状况。孕期每1-2个月复查一次肝功能，以便发现病情变化及时治疗。 15、乙肝妈妈什么样的情况应避免怀孕? (1)急性乙肝，明显的肝功能异常者。 (2)慢性乙肝且肝脏损害严重，证实为肝硬化，伴有明显血小板减少，脾脏功能亢进，凝血功能障碍等。 (3)近期肝功能异常较为明显，且肝功能波动较大，常伴有蛋白比例倒置或低蛋白血症； (4)伴有严重的肝外系统表现，如肾病、再生障碍性贫血等； (5)曾有过怀孕史，但因肝脏不能承受而终止妊娠者。 16、怀孕期间能注射乙肝疫苗吗？ 原则上所有的疫苗接种都应该在孕前3个月前完成。所以不建议妊娠期间接种乙肝疫苗。 17.如何判断母婴阻断是否成功？ 乙肝孕妇所生婴儿应在出生后3个月检测婴儿静脉血的HBV标志物两对半、肝功能、HBV-DNA。若两对半的抗原阴性及HBV-DNA低于检测值，可确定阻断成功；若抗原阳性、HBV-DNA（+），在出生后的18个月内有可能转阴性。如18个月龄后时复查HBV-DNA和抗原仍阳性，才能确诊孩子被感染，母婴阻断失败。18个月之后出现孩子阳性情况不是母婴传播而是其他的方式传播的了。

现在肝胆外科医生看门诊遇到最多的问题之一就是能否做“保胆取石”手术。保胆手术的愿望非常好，是最容易让病人接受的观念，因为既能“成功保胆”又能清除结石，似乎是最接近医学以人为本的目的。但不是任何胆结石或胆囊息肉都可以做保胆手术的，现在由于网络信息发达，病人就医前都会在网上自己查询信息，加上有些医院和医生的大力推广和宣传，病人看病前就已经有了先入为主的观点，让医生看病时百口难辩，你说不能保胆病人还可能会误认为医生本身不能做这个手术。在这里，我对有关胆囊结石的治疗谈谈我个人的观点，供病友们参考！以下有10条，如果耐心不够，可以参考关于是否有胆囊的好处大小不等式：正常胆囊>无胆囊>功能不良的病变胆囊，也就是，没有胆囊（胆囊切除）要比保留一个有病的功能不良的胆囊更好！1、保胆手术是新手术吗保胆手术其实并不是一个新手术，对于胆囊结石的治疗，1867年最早创立的手术就是切开胆囊取石，病人症状得到缓解，但是并不代表治愈了胆结石，十有八九病人胆囊结石复发，那时候的医生也就无能为力了，直到1882年德国的外科医生Langenbuch才第一个完成了胆囊切除手术，直至现在胆囊切除术仍然是治疗胆囊结石及其它胆囊疾病的最主要的方法。到1987年腹腔镜胆囊切除术的成功改变了胆囊切除手术的历史，现在腹腔镜胆囊切除术已经广为开展，在我国县一级医疗中心就能施行。在这100多年期间也有不少老前辈探索过保胆取石的做法，但仍然是面对结石复发的难题无法解决，所以胆囊切除术仍然是胆囊结石的标准治疗措施。2、胆囊结石形成的原因胆囊结石形成的原因非常复杂，各个病人不能一概而论，在这里我也不多说了，因为说也无法说清，反正不是把石头拿了就能好的事。很简单的想想就可以明白，大家出生的时候都是没有胆结石的，好好的胆囊以后才长出来的结石。而长了结石之后，胆囊粘膜多少都会有炎症改变，或结石的残渣沉积，就算把结石拿得干干净净，复发结石的比例肯定还是很很很高的。原来没有结石的胆囊都能长出结石，取出结石后又没明确病人的长结石的原因而控制结石的复发，所以结石的复发几乎是不可避免，并不是说把结石全部拿干净就行了。不否认肝胆外科医生利用现在的技术手段可以把结石拿干净，但是绝不是把结石生长的机制拿干净了，所以再复发也就可以理解了！（有点绕口，不知道你能明白否！）3、胆囊结石的危害胆囊结石最常见的害处就是经常引起右上腹部的不舒服或疼痛、胆囊炎发作，严重者可能导致胆囊化脓，坏死，穿孔，弥漫性腹膜炎，长期的胆囊结石还有一定比例的致胆囊癌，胆囊癌的恶性程度非常高，结果很差，在临床上还是可以经常见到由于胆囊结石没有治疗最终成为胆囊癌的病人。在这里我更要强调的就是没有症状的胆囊结石。细小的胆囊结石还可能从胆囊管进入胆总管内继发胆总管结石，还可能继发急性胰腺炎，严重的话也是非常痛苦的病，甚至危及生命。4、胆囊结石如何选择手术方法之我见胆囊切除术：胆囊结石有过炎症发作或是泥沙样结石的，建议行胆囊切除，因为保胆取石的复发率太高，甚至可达到80%以上，最后还是要行胆囊切除的，只不过是本可一次手术解决的问题分为两次手术而已。保胆取石手术：对于孤立性或数量少的的无症状性结石，而且胆囊功能良好，超声检查和手术中所见胆囊外观正常的，本人保胆意愿强烈并且有一颗准备结石复发的心（指结石复发的心理准备）是可以施行保胆取石手术，但是手术后还是要坚持复查。现在还缺乏可靠的循证医学证据来证明胆囊结石可以做保胆手术，只是又掀起一个研究的阶段，有些医生迎合病人的心态有些过高称赞了保胆手术的效果。病人本身并不懂这些，一厢情愿认为既保住了胆囊，又拿掉了石头，以为就治好了胆结石，我个人认为需要慎重。 建议只是在以上情况下，病人个人愿望坚持要保胆的情况下，医生可以考虑，但必须与病人交代复发的可能性很高，以后可能还需要胆囊切除。从医生的角度，我觉得还是建议胆囊切除为妥。有人说结石还小不需要手术，其实胆囊结石如果大超过10mm了反而相对比较“安全“，一般只是引起单纯的胆囊炎，而小于10mm的结石最容易引起胆囊管嵌顿，或排出到胆总管引起胆管炎甚至急性胰腺炎，相对来讲害处更大，更需要尽快处理。还要强调的是无症状的胆囊结石的问题：很多医生包括现在的教科书都认为无症状的胆囊结石可以不手术，但不手术必须严密观察，而不是置之不理。其实如果胆囊结石有症状表现的，病人可能总免不了经常看医生或及时做胆囊切除手术了，反而解决了问题，相反，正因为无症状所以病人不去关注，往往结石存在时间很长，10年、20年或30年，等到有症状时再查发现成胆囊癌了，而且往往就是晚期，这就会彻底改变整个人生过程，我在临床上见得太多例子了，实在可惜。我的观点是如果你是体检非常及时和认真的人，至少每半年能做一次肝胆超声检查，可以选择继续严密观察，一旦发现变化及时手术，如果做不到这点最好尽早行胆囊切除吧，以绝后患！5、胆囊息肉胆囊息肉与结石不同，一般胆囊息肉并不伴有胆囊炎症，胆囊功能是正常的，如果胆囊息肉是单发的，或多发数量较少局限于胆囊的某一局部的，可以施行保胆切除息肉，但是如果息肉散发胆囊多处，或者处于胆囊颈管处的，可能保胆并不容易，需要具体情况看，因为胆囊息肉不能单纯把息肉摘除了事，而是应该连息肉的根部一起切除才行，多个散发的息肉不可能在胆囊各处挖除。而胆囊颈管细小，切除之后就难以修复，也是需要胆囊切除的。胆囊息肉切除，如果息肉体积大或可疑癌变应该术中活检，如果有恶变可能，及时加行胆囊切除术或胆囊癌根治术。6、胆囊结石能否药物治疗很多病人问这个问题，但是很不幸，胆囊结石一旦形成，至少目前还没有药物能够将结石缩小或消除，如果有医生说能，那只能是这个医生对胆囊结石的形成和结构还不太清楚或是个单纯卖药的“医生”（注意：这里的医生是带引号的，其实可能根本不是医生），当然，如果几年，至少几十年或百年后是否有这种可能，这是我们医生和病人共同的愿望。例外的是有些早期少量的泥沙样结石或胆固醇沉积应用利胆药或熊去氧胆酸有可能减少或暂时性消除，但长期效果不确定，如果存在胆囊炎还是建议手术为好。7、胆囊结石能否碎石排石还有些病人问碎石治疗是否可行，胆囊结石与输尿管或肾的泌尿系结石不同，肾结石或输尿管结石碎了可以随尿液排出。胆囊结石如果碎石排石，则是排到胆总管里，胆总管结石比胆囊结石的危害更大，手术也更复杂，也就是说，把胆囊结石碎石排入胆总管似乎是把小病变大病的做法。因为结石如果堵塞了胆总管，那就可能会造成黄疸，形成胆管炎、胰腺炎，危害很大，甚至是要命的病了，所以建议病家有胆结石千万别听有些“医生”忽悠能用药排石或什么新方法碎胆石（我觉得真的医生一般都不会这么说的，这么做的基本都是假医生骗钱的，比如通过百度竞价排名靠前的PT系医院，当然也有真的“医生”是过分相信自己的药效的）。8、开腹手术还是腹腔镜手术毫无疑问现在90%以上都是腹腔镜胆囊切除，但是腹腔镜手术除了与病人病情和解剖结构有关外，也与医生的技巧还是有关系的，自开展腹腔镜胆囊切除术以来，发生胆道损伤的比例大概是1~5‰！9、胆囊切除后有什么危害胆囊做为一个人体器官肯定是有它存在的价值和功能的，是储存、浓缩胆汁，以备在不进食的时候将肝脏排泌的胆汁储存备用，在进食时再一次性排出来以利消化食物。这也明白了为什么做胆囊超声时需要早上空腹，让胆囊充盈起来才好观察，进食后胆囊内胆汁排出去了就不好看清楚了。所以在胆囊切除后就失去了胆囊的储存胆汁的功能，最大的影响可能就是胆囊切除后不能大吃大喝，以免胆汁排泄不够而致消化不良。如果这就是你想保胆的原因，那请你想想你现在有这个含有结石的胆囊是不是就能大吃大喝呢！10、保胆的理由（1）胆囊结构和功能良好；（2）病变能完全去除：息肉切除或结石能完全清除；（3）如果是结石自己愿意承受再次手术的可能风险。这三条如果齐全，你可以试试，当然还要你的医生愿意做这种手术！以上仅供病友们参考，如果同行专家有不同观点或更好建议，希望讨论或批评指正，一切为了病友的利益！本文系冷建军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胆囊息肉，是形态学名称，泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称，可为球形或半球形，有蒂或无蒂，多为良性。由于胆囊息肉术前难以确诊性质，故笼统称为“胆囊息肉样病变”或“胆囊隆起性病变”。根据病理类型，胆囊息肉可分为两大类：⑴肿瘤性息肉：主要指腺瘤性息肉，可合并慢性胆囊炎和胆结石。多见于老年人，其直径大小多为0.2—2厘米。在临床上，腺瘤性息肉可发生出血、坏死性改变，有的甚至还会演变为腺癌。事实上，广义的胆囊息肉包括胆囊恶性肿瘤。此外，其他相对少见的肿瘤性息肉还有血管瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤等。⑵非肿瘤性息肉：①胆固醇息肉：最常见，为假性息肉。此类息肉是胆汁中胆固醇的结晶集结在一起所形成的桑葚状改变，其直径大小多为1厘米以下。②炎性息肉：此类息肉是在慢性胆囊炎或胆结石的基础上形成的，其直径大小多为1厘米以下。③增生性息肉：它是胆囊壁的一种增生性改变。多见于中年妇女，其直径大小多为0.2—0.5厘米，约60%的患者同时伴有胆囊结石。④其他少见类型如腺瘤样增生、黄色肉芽肿、异位胃黏膜或胰腺组织等。体检发现的胆囊息肉多为无症状者，一般每6个月复查一次B超即可，无需服用药物。但有以下情况者需考虑手术：直径超过1厘米的单个病变，年龄超过50岁，连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚。

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胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头部及壶腹部周围肿瘤的标准术式，其切除器官组织多，消化道重建复杂，术后并发症发生率高，是腹部外科最具挑战性的手术。胰腺手术尤其是PD 能否微创化、如何微创化，成为胰腺外科和微创外科的热点。笔者团队积累了多年开放胰十二指肠切除术（OPD）的经验，并在国内率先开展了腹腔镜远端胰腺切除术，近年又分别至美国Mayo Clinic 和匹兹堡大学医学中心（UPMC）分别学习腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）和机器人胰十二指肠切除术（robotic pancreaticoduodenectomy，RPD）。本文结合文献及笔者团队经验，比较分析开放、腹腔镜及机器人胰十二指肠切除术的优缺点，探讨如何合理选择。 1 开放、腹腔镜及机器人胰十二指肠切除术优缺点比较分析 手术切除仍然是胰头部及壶腹部周围肿瘤病人获得治愈的惟一手段。部分病人即使不能获得治愈性切除，也往往因为梗阻和出血等并发症须进行姑息性手术。近年来，随着器械的改进和手术技术的提高以及动脉先行入路、精准切除等新理念的推广应用，OPD 的手术质量大大提高，手术死亡率明显降低，但其手术切口大，术后疼痛明显，并有切口感染、裂开和切口疝等切口相关并发症，手术并发症发生率未见降低。 LPD 虽然切口小，但视野放大5～10 倍，更清晰；运用超声刀和切割闭合系统等能量平台，解剖精细，出血更少；术后病人切口疼痛轻、恢复快，微创优势明显。研究表明，与OPD 相比，LPD 出血少、术后疼痛轻、术后住院时间短、清扫淋巴结数多，而二者术后并发症发生率及病死率相近［1］。对于胰腺癌病人，二者的总体存活率相近，但LPD 的无瘤生存期更长，进一步分析表明，这可能与LPD术后病人恢复快，更早接受辅助治疗相关［2］。 达芬奇机器人手术系统具有三维手术视野，可放大10～15 倍；可消除手部颤动，从而使缝合时进针、出针更准确迅速，避免腹腔镜手术中相邻缝线间距不均、反复进针出针加重胰腺实质受损及各类误损伤。这可能有助于降低术后胰瘘的发生率，从而减少术后出血、感染等其他并发症发生［3］。但达芬奇机器人手术系统设备昂贵，缺乏力学反馈，切除病灶时须通过观察胰腺形态变化以判断病灶边界，缝合打结时则通过观察组织的形态及颜色变化来判断线结是否拉紧。目前，美国匹兹堡大学医学中心Zeh 团队已施行400 多例RPD，我国彭承宏团队也有百余例RPD 经验。与OPD 相比，RPD 手术时间较长，术中出血量少、术后恢复快、术后住院时间明显缩短［4-5］；术后并发症发生率、胰瘘发生率及病死率相似［4-6］；R0 切除率、清扫淋巴结数、生存时间和无瘤生存时间相近［5-6］。Meta 分析研究也得出上述类似结论［7］。 2 腹腔镜及机器人胰十二指肠切除术合理选择 尽管目前临床仍缺乏LPD 与RPD 的对照研究，但选择合理的手术方法须同时考虑病人的病理解剖特点和经济条件、术者和团队的技术水平、医院的设备和相关科室条件等，且必须将保证安全性和手术质量放在首位。 2.1 病变部位及性质 病变的部位和性质不同，导致的病理解剖改变也不同，尤其胰管和胆管的直径，直接关系到切除和重建的难度，与手术并发症发生率密切相关。对于新技术、新方法，须重视选择合适的病例，从易到难，稳步推进。一般，十二指肠乳头肿瘤可以经内镜取组织活检，术前易获得病理学诊断依据，扩张的胆管和胰管也易于重建，是开展LPD 初期最适宜的指征。胆管中下段肿瘤伴胆道梗阻，手术指征也较明确，扩张的胆管使胆肠吻合较容易，但胰管多不扩张，重建难度大，发生胰瘘风险高。胰头部良性肿瘤切除较容易，淋巴结清扫要求不高，但胰管和胆管不扩张，重建难度大，风险高，必须待熟练掌握腹腔镜下缝合为主的消化道重建技术后才可进行。胰头部尤其钩突部的恶性肿瘤，手术切除率低，淋巴结清扫要求高，须待熟练掌握腹腔镜下骨骼化和缝合技术后才可进行。 2.2 术者和团队的技术水平 腹腔镜和机器人手术对术者操作技能和手术团队的要求较高。手术医生必须先掌握腹腔镜或机器人辅助解剖分离、止血、缝合等基本操作，再进行针对具体术式的临床观摩和在上级医生指导下手术等严格培训，度过学习曲线。 使用机器人手术系统时主刀医生直接操控3个机械臂和镜子，基本可视为1 个人操作的手术；而且，主刀医生坐着进行手术，对体能要求相对较低。而腹腔镜手术是主刀医生操控两个操作臂，第一助手操控另外两个操作臂，第二助手操控镜子，需要主刀医生和两个助手之间合作配合，实际上是3 个人的手术，对团队配合要求更高。 2.3 设备和经济条件 机器人手术系统视野放大倍数高，操作稳定、精细，适合精细的解剖分离和缝合；但设备复杂，术中不能调整病人体位，不适合大范围的手术操作。而腹腔镜手术设备和器械已经相当普及，价格便宜，术中可随时调整病人体位，改变手术视野的显露。 机器人手术系统成本高，包括机器购置、维修费用。因此，与OPD 和LPD 相比，RPD 的费用相对较高。Baker 等［8］研究发现，RPD 手术费用明显高于OPD，但住院的总费用及术后随访费用差异无统计学意义（P=0.690）。这与其术后恢复快、住院时间短相关。国内RPD 收费暂无标准，基本属于病人自费，限制了其应用人群。 此外，也有研究将LPD 与RPD 结合用于临床。PD 分为切除和重建两个过程，切除过程中操作范围大，机器人手术系统较腹腔镜并没有优势；而消化道重建过程中，特别是对于胰管、胆管直径较小的病人，机器人手术系统借助其三维视野和放大功能、灵活的仿真手关节腕，操作具有一定优势。因此，在腹腔镜下进行切除，再使用机器人手术系统进行消化道重建，即杂交手术（hybrid），也具有一定的临床价值。 3 笔者经验 笔者自2012 年9 月从Mayo Clinic 学习归来，结合原有腹腔镜远端胰腺切除和完全腹腔镜胃癌手术经验，建立了适合国人体型的“五孔法”LPD 手术流程［9］，大大缩短了手术时间。此外，笔者还提出，对胰后隧道不能贯通者，采用“Easy First”策略［10］，提高了交界可切除胰腺肿瘤的切除率和手术安全性。迄今，笔者团队已顺利完成近200 例，包括十二指肠乳头肿瘤、胆总管中下段肿瘤、胰头和钩突良性肿瘤、胰头和钩突恶性肿瘤，其中5 例联合门静脉-肠系膜上静脉（PV-SMV）切除重建，1 例联合右半肝切除［11］。笔者团队还开展了保留十二指肠胰头切除术和保留胰头十二指肠切除术，实现了腹腔镜胰腺手术从“小切口”到“器官功能保留”的飞跃。经过上百例的手术经验积累，笔者深刻体会到，胰腺和胃解剖紧密相连，二者手术技术相辅相成，成立“微创胰胃外科”非常必要。 4 结语 OPD 仍然是治疗胰头部及壶腹部周围病变的标准术式，其手术相对安全，但手术并发症发生率仍较高，且大部分为切口相关并发症。基于腹腔镜技术和机器人手术系统的LPD 和RPD 视野好、出血少，具有明显的微创优势。经过严格训练，选择合适的病例，稳步推进，LPD 和RPD 均安全可行，可获得相近的肿瘤治疗近期和远期效果。鉴于我国腹腔镜设备和器械已经普及，对于已熟练掌握腹腔镜技术的胰腺外科医生，LPD 可成为常规术式。达芬奇机器人手术系统操作更精细，缝合较腹腔镜手术更有优势，尤其适用于胰管、胆管直径细小的病例，但由于机器人手术系统设备昂贵，其在我国尚是稀缺资源。对于部分病人，可以采用腹腔镜手术切除标本，再使用机器人手术系统进行消化道重建（即杂交手术）。建立由同时掌握传统开放、腹腔镜及机器人手术技术的外科医生为主导，影像科、消化内科、肿瘤内科和病理科等医生共同参与的多学科综合治疗协作组（MDT）模式，是合理选择传统开放、腹腔镜和机器人胰十二指肠切除术的关键

PD-1 抑制剂用于晚期肝癌 Ignacio Melero, MD, PhD/力刀 摘译 Online: Wed. 2017/02/01 一项临床晚期肝癌患者接受单用PD1抑制剂（nivolumab）治疗结果显示客观反应（OR）并延长存活。 在18.1% of 182例经sorafenib治疗的患者中18.1%有反应，而未经其治疗的21.7%有反应，而且在肿瘤有或未达到PD-L1表达阈值的患者均有反应。 在37例剂量递增的临床研究组，约半数患者存活18个月以上。毒性反应均可控制，且与其他类型肿瘤患者治疗的经验相似。西班牙Navarra大学免疫学教授Ignacio Meleroof在2017旧金山召开的胃肠肿瘤会议上发表了Checkmate 040临床剂量递增研究研究项目的所得数据。 他的结论： “Nivolumab单药治疗提供了早期稳定和持续有效的反应，与乙肝或丙肝感染状况及PD-L1在肿瘤细胞的表达状态无关，患者报告的生活质量测定从基准至治疗25周显示稳定“。一项三期临床研究已开始进行，旨在评估nivolumab对以往无治疗的晚期肝癌患者的治疗效果。48例接受nivolumab 治疗剂量为0.1～10 mg/kg，其中23例无肝炎、10丙肝、15乙肝。另外37例以往接受过sorafenib治疗。阔增实验包括214例二期实验所建议的3 mg/kg剂量，其中50例丙肝、51例乙肝、及113例无肝炎病人，145例曾接受过sorafenib治疗。随访平均中位数：剂量递增组为13.3月，剂量扩增组为10.5月，平均年龄63岁，男性占79%，70%患者已有肝外转移。73%患者肝功能Child-Pugh指数为5，63%患者既往已接受外科切除手术、19%接受过放疗、54%还曾接受局部额外治疗，69%接受过sorafenib治疗，76%接受过系统化疗。 剂量递增治疗期间，约10%患者有治疗相关副作用 (TRAEs) ，包括：皮疹(23%), 瘙痒 (19%), 腹泻 (10%),食欲不振(10%). 达到3/4 TRAEs的没有。最常见化验指标TRAEs增高：AST（21%), 脂酶 (21%), 淀粉酶 (19%), 以及ALT (15%)。 182例既往sorafenib治疗患者，递增及扩增组各3例完全反应。另外3/37例于递增期间，呈部分反应，16例病情稳定。24/145扩增组呈部分反应，66 例病情稳定。约2/3递增组患者仍存活6-9月，58%达12月、46%达18月。而扩增组，82%存活6 months以上，71%达9月。12- 、18-月存活数据尚无。在扩增组，69例既往无sorafenib治疗患者，客观反应率为21.7%，另外43.5%患者病情稳定，6和9月存活率分别为87%和77%。 原文见： Melero I, Sangro B, Yau T, et al. Nivolumab dose escalation and expansion in patients with advanced hepatocellular carcinoma: the CheckMate 040 study. Abstract presented at: 2017 Gastrointestinal Cancers Symposium; January 19-21, 2017; San Francisco, CA