黄泽鑫医生的科普号

肩关节活动的时候发出嘎嘎的弹响声，有两种可能，一种是生理性的弹响，另一种属于病理性的弹响。一、生理性的弹响，通常情况下没有任何感觉，不伴有疼痛等症状，多数由于关节内纤维组织或滑囊组织在关节活动时所发生的弹响，通常无需治疗。二、病理性的弹响，通常合并有关节疼痛、不稳或活动受限等症状，常见于肩峰撞击，肩袖撕裂，肩周炎，盂唇撕裂或肩关节不稳等。（1）肩峰撞击，由于肩峰增生长骨刺了，导致肩峰下间隙狭窄，当肩关节外展前屈上举时，肩峰容易与下方的肩袖组织发生撞击，从而出现肩峰前下至大结节区域疼痛。 （2）肩袖撕裂，由于外伤或退变导致肩袖组织肌腱止点撕裂，从而引起肩关节疼痛，活动受限以及力弱等表现。（3）肩周炎，多发生于50岁左右人群，与肩关节退变、肩部慢性劳损、肩部外伤或长时间固定等因素有关，表现为肩关节周围疼痛，各方向主动被动活动受限。（4）盂唇撕裂，多由于撞击、牵拉等运动损伤引起，多表现为肩关节疼痛，活动受限，交锁等。 （5）肩关节不稳，由于先天发育或后天外伤引起，导致肩关节骨缺损、盂唇撕裂、关节囊或韧带松弛等，表现为关节外展或上举某一角度时关节失稳感。    因此，并不是所有肩关节活动出现嘎嘎响时，都需要治疗。当合并有肩关节疼痛、不稳或活动受限等症状时，可能提示肩关节存在损伤或病变，应及时到医院进一步检查确诊。

1.什么是先天性多指畸形？先天性多指畸形是指在正常手指结构以外形成的单发或多发的赘生指畸形，是临床上较常见的先天性手部畸形。1.先天性多指畸形的患病率有多少？多指畸形在全国各地的发生率有所不同我国先天性多指畸形的平均发生率为0.095%。其中拇指多指畸形最为常见。2.引起先天性多指畸形的原因有哪些？（1）遗传：先天性多指畸形属于常染色体显性遗传性疾病，夫妻双方家族有多指畸形遗传史，其子代发生多指(趾)先天性畸形的几率更高。（2）周边环境影响：怀孕期间接触农用化学物质、放射性物质或接触有害物质等，都会增加胎儿多指风险。3.了解多指畸形的几种分型？目前临床上应用最广泛的分类方法，包括Ⅰ型远节指骨分叉型、Ⅱ型远节指骨复指型、Ⅲ型近节指骨分叉型、Ⅳ型近节指骨复指型、Ⅴ型掌骨分叉型、Ⅵ型掌骨复指型和Ⅶ型3节指骨型。4.多指畸形该如何治疗？对于多指畸形，目前主要采取手术方法对多余手指进行切除，恢复其外形美观以及良好的关节稳定性和活动范围。5.多指畸形选择什么时候手术较为合适？目前普遍认为最佳手术年龄为1岁左右，此时患儿器官发育以及生理功能比较健全，有利于手功能早期的认知训练和关节面重塑。此阶段患儿心脏状态趋于稳定，且肝脏能够更好地清除麻醉剂。若手术年龄过大，正常手指的发育和功能会发生障碍，不仅对生活造成诸多不便，也给患者及家属带来巨大的心理压力。所以，对于先天性多指畸形患儿，1岁左右即可进行手术。病例:1岁女宝宝，先天性拇指多指畸形，至我科行外科手术治疗。术中完整切除多余拇指，术后外形美观，恢复正常，3天出院。

一、第一阶段康复训练（0-2周）术后2周内以减轻术后疼痛、控制术后肿胀与渗出为主。佩戴膝关节支具进行保护，支具限制膝关节活动范围0-30°。如果韧带固定牢靠，允许术后部分负重（患肢不多于50%部分负重），使用拐杖辅助行走，但应注意，避免长时间站立、行走。每次训练结束后，应进行冰敷20-30分钟，以减少膝关节渗出、肿胀及疼痛。本阶段的康复训练包括以下项目：（1）踝泵练习：踝泵练习，尽可能多做，有利于促进循环、消肿消胀、防止深静脉血栓。具体步骤：平卧在床上，大腿放松，然后缓慢的尽最大角度地做踝关节跖屈动作，也就是向上勾起脚尖，让脚尖朝向自己，维持5s左右，之后再向下做踝关节背伸动作，让脚尖向下，保持5s左右，循环反复地屈伸踝关节。每组进行5分钟，每天进行3组。（2）股四头肌等长练习：平卧在床上，下肢伸直平放床上，尽可能用最大的力量紧绷大腿肌肉5s再放松。每组进行5分钟，每天进行3组。（3）直腿抬高练习：平卧在床上，下肢伸直平放床上，踝关节背伸状态下，直腿抬高至下肢与床面呈30°，保持至力竭再放松。每组进行10次，每天进行3组。（4）侧抬腿练习：侧卧在床上，下肢伸直平放床上，直腿抬高至下肢与床面呈30°，保持至力竭再放松。每组进行10次，每天进行3组。（5）后抬腿练习：俯卧在床上，下肢伸直平放床上，直腿抬高至下肢与床面呈30°，保持至力竭再放松。每组进行10次，每天进行3组。一、第二阶段康复训练（2-6周）维持佩戴膝关节支具进行保护，膝关节活动范围逐步递增（每周依次增加20°-10°-20°-10°），直到术后6周支具限制膝关节活动范围0-90°。在可耐受的范围内逐步增加负重，术后6周基本可恢复正常行走。当步行无痛时，可以去掉拐杖。此阶段康复训练项目同第一阶段，继续进行踝泵练习、股四头肌等长练习、直腿抬高练习、侧抬腿练习以及后抬腿练习。二、第三阶段康复训练（6-12周）恢复正常行走及膝关节正常活动范围，去除拐杖及膝关节支具。继续增加下肢肌力，提高下肢灵活性。本阶段的康复训练包括以下项目：（1）靠墙静蹲：背靠墙，双足分开，与肩同宽，下蹲时注意膝盖不能超过脚尖，大腿和小腿之间的夹角不要小于90度。每次蹲到无法坚持为一次结束，每天进行3组。（2）前跨步练习；站立位，患腿向前跨出，再向前转移重心，最后收回起始位。每组进行30次，每天进行3组。（3）侧跨步练习：站立位，患腿向侧方跨出，再向侧方转移重心，最后收回起始位。每组进行30次，每天进行3组。（4）上下台阶练习：上台阶时，先健侧后患侧，先用健侧下肢上台阶，然后患侧下肢上台阶；下台阶时，先患侧后健侧，先用患侧下肢下台阶，然后健侧下肢下台阶。每组进行30次，每天进行3组。（5）单腿站立平衡练习：站立位，先抬起患侧下肢，重心转移至健侧下肢，维持身体平衡，坚持1分钟；再抬起健侧下肢，重心转移至患侧下肢，维持身体平衡，坚持1分钟。每组进行1次，每天进行3组。

前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament，ACL）断裂是膝关节常见的运动损伤之一，调查研究发现，中国运动员ACL断裂发生率为0.47%。ACL是膝关节重要的前向稳定结构，断裂后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，如果不及时治疗，关节出现反复扭伤，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，严重影响其运动生涯。1.哪些运动员为ACL断裂的高危人群？25岁以内的专业运动员为ACL断裂的高危人群。研究证实，足球、篮球、排球、手球、橄榄球、滑雪等是ACL断裂的高发运动项目，其中足球和篮球尤为突出。2.哪些动作容易引起ACL断裂？当运动员在着地时刻突然减速、制动、旋转或变向时极易导致ACL断裂，因此急停起跳、跳跃落地、急停变向、落地旋转、单脚跳等落地动作为 ACL 断裂的高危动作。3.ACL断裂后膝关节会出现什么情况？ACL断裂时，常伴有韧带撕裂声和关节错动感，关节内出血，导致膝关节肿胀，疼痛，甚至出现膝关节伸屈活动受限。4.运动损伤后，怀疑ACL断裂，早期应如何正确处理？（1）立即停止运动，膝关节制动休息，可局部进行加压包扎，减少关节出血肿胀；（2）膝关节冰敷，消肿止痛；（3）前往急诊骨科就诊，专科医生体格检查和核磁共振影像检查有助于早期确诊。5.ACL断裂后是否可以保守治疗？事实上，前交叉韧带断裂后，自行愈合的几率非常低，而且即便断裂的韧带能够自行愈合，也很难长回原来的位置，其维持膝关节稳定的能力大打折扣。因此，当前交叉韧带断裂后，保守治疗基本无效，ACL重建手术是目前唯一有效的治疗方式。6.ACL重建术后何时可以重返赛场？通常术后10周～6个月可以进行慢跑、跳跃、上下楼等日常生活中的活动，术后6个月可进行冲刺、跨跳、变向等专项的体育活动。目前普遍认为，ACL术后重返赛场的时间为术后10个月，而过早的重返赛场可增加ACL二次损伤的发生率。

1.首先了解什么是膝关节骨关节炎？膝关节骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA），是一种以膝关节软骨退行性改变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。膝关节炎症状缓慢进展，逐渐出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限以及畸形等，严重影响日常行走。我国膝关节骨关节炎的发病率为8.1%，发病率与年龄、性别、职业、遗传有关。男女发病比例约为：1:2，且多发生于55岁以上老年患者。2.膝关节骨关节炎的病因到底是什么？膝关节骨关节炎的病因和发病机制目前尚未明确。其发生与患者年龄、创伤、肥胖或者遗传因素相关，或者是以上多因素作用的结果。3.诱发KOA患者膝关节疼痛有哪些因素？当天气出现变化、转凉，或者是劳累时常会引起膝关节酸胀不适，容易诱发膝关节疼痛；另外，当膝关节出现外伤或多度使用时，关节疼痛及活动障碍的症状会加重。4.膝关节骨关节炎的典型症状有哪些？（1）膝关节疼痛膝关节持续性疼痛或间歇性钝痛或刺痛，休息可缓解，活动可加重。膝关节疼痛可影响上下楼梯及下蹲起立动作，严重者可影响平地行走。（2）膝关节活动受限早期膝关节开始出现僵直，稍微活动后有好转，不能在同一体位出现过长时间，必须经常转换姿势。晚期关节活动明显受限，无法下蹲，甚至出现膝关节屈曲挛缩，无法正常伸直。（3）膝关节畸形随着病情的进展，膝关节开始出现内翻、外翻、旋转或者屈曲挛缩畸形，其中膝关节内翻是膝关节骨关节炎最常见的关节畸形。（4）膝关节肿胀膝关节骨关节炎患者可因炎症反应引起关节周围软组织肿胀。5.如何确诊膝关节骨关节炎？除了典型的骨关节炎症状外，X片检查是诊断膝关节骨关节炎的金标准。X片可见关节间隙变窄，周边骨赘形成，软骨下硬化或囊性变。6.如何对膝关节骨关节炎严重程度进行分级？ I级（初期）：偶发膝关节疼痛，日常活动可正常进行。X片表现：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级（早期）：经常出现膝关节疼痛，日常活动基本不受影响，起立、下蹲或上下楼梯时疼痛，活动轻微受限。X片表现：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；III级（中期）：经常出现膝关节严重疼痛，日常活动因疼痛而受限。X片表现：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；IV级（晚期）：膝关节疼痛非常严重，日常活动严重受限。X片表现：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节明显畸形。7.膝关节骨关节炎该如何治疗？（1）一般治疗适用于所有膝关节骨关节炎患者，包括进行患者健康教育、运动治疗、物理治疗、行动辅助治疗。如减轻体重，关节保暖，适当进行游泳、骑车、跑步等有氧运动，锻炼股四头肌肌力，使用助行器或拐杖等。（2）药物治疗若患者膝关节疼痛明显，可选择药物进行治疗。药物治疗包括口服药物、外用药物以及关节腔内注射药物。①口服药物：非甾体消炎止痛药为首选的口服药物，可以有效缓解膝关节疼痛。如双氯芬酸钠缓释片、塞来昔布胶囊、依托考昔片等。若患者存在消化道溃疡，可选择阿片类止痛药物，如氨酚曲马多片。另外，也可以同时添加关节软骨营养类药物，如硫酸氨基葡萄糖胶囊。②外用药物：外用药物辅助治疗，可以增强局部镇痛效果。如镇痛类贴膏，扶他林软膏，舒筋活络油、酸痛油等。③关节腔内注射药物：往关节腔内注射药物，可以起到润滑关节，营养软骨，消炎止痛效果。如玻璃酸钠注射液，皮质类激素等。（3）手术治疗膝关节骨关节炎患者保守治疗3个月后效果不佳，症状持续性加重，严重影响日常行走，此时需进行手术治疗。手术治疗包括膝关节镜清理术、骨髓刺激术、软骨移植术、胫骨高位截骨术以及人工关节置换术。需根据每种术式的适应症，结合患者的具体病情，选择合适的手术方案。①膝关节镜清理术：通过关节镜手术清理膝关节内游离体（软骨碎片）、修复损伤退变半月板等，能减轻部分骨关节炎患者症状，适用于伴有关节内游离体或者半月板损伤退变的早、中期骨关节炎患者。②骨髓刺激术（微骨折技术）：关节镜下使用骨锥在软骨受损部位进行钻孔，使一部分骨髓和血液从孔中渗出，从而生成纤维软骨覆盖缺损区域。此术式简单，操作方便，是治疗膝关节软骨损伤的一种安全有效方法，短期内可改善患者的关节功能和减轻疼痛。③软骨移植术：包括自体软骨移植术和异体软骨移植术。通过自体或者异体软骨移植到关节软骨缺损处，恢复关节外形，减轻损害程度，缓解关节疼痛。适用于局部较大面积软骨缺损、缺损深度达软骨下骨的骨关节患者。④胫骨高位截骨术（保膝手术）：当膝关节骨关节炎伴有明显内翻畸形或者外翻畸形时，可采用胫骨高位截骨术进行治疗，通过截骨矫正力线，将力线从磨损的间室转移至相对正常的间室，可延缓关节炎进展，保留了膝关节的正常活动功能，亦称之为保膝手术。适用于青中年活动量大，膝关节力线不佳的骨关节炎患者。⑤对于晚期骨关节炎患者，膝关节疼痛严重，活动明显受限，影响日常行走。通常采用人工关节置换术进行治疗。人工关节置换术包括膝关节单髁置换术和全膝关节置换术。膝关节单髁置换术：只置换单间室病变的关节面，保留膝关节健侧关节面以及韧带，可改善膝关节功能以及缓解关节疼痛。适用于单间室软骨磨损严重、韧带功能良好的骨关节炎患者。全膝关节置换术：对于膝关节整体磨损严重的关节炎患者，则需选择全膝关节置换术进行治疗。通过置换整个膝关节关节面，矫正力线，从而改善膝关节功能以及缓解关节疼痛。8.如何预防膝关节骨关节炎，或延缓膝关节老化退变？改善生活方式，消除或减少膝关节骨关节炎的危险因素，可以预防骨关节炎，延缓关节老化退变，使关节达到最佳的健康状态。以下提出几点建议：①适当运动，如游泳，散步，慢跑，打八段锦等；②锻炼股四头肌肌力，增强膝关节稳定性，如直腿抬高训练；③体重超标者应适当减轻体重，以减轻膝关节负荷；④避免过多上下楼梯、下蹲，少爬山；⑤多晒太阳，注意膝关节保暖，避免关节受凉。总之注意保持健康的生活方式有利于膝关节骨关节炎的病情缓解和控制。

1.长期肩关节疼痛，迁延不愈，其实是肩袖损伤。 引起肩关节疼痛的原因有很多，如肩周炎，肩袖损伤，肩峰撞击，肱二头肌长头肌腱炎，Slap损伤，肌腱钙化等等。其中肩袖损伤是引起肩关节疼痛的主要原因，占肩关节疾病70%以上，是肩关节疾病发病率最高的头号通缉犯。2.肩袖损伤是什么？ 肩袖是覆盖于肩关节周围肌肉的肌腱的总称，由4条肌腱组成。分别为前方的肩胛下肌，上方的冈上肌，以及后方的冈下肌和小圆肌。这四条肌腱像“袖套”样结构包裹整个肩关节，故称之为肩袖，如下图所示。当以上肌腱因外伤或劳损发生损伤撕裂时，则称之为肩袖损伤。3.肩袖损伤的典型症状是什么？ 肩袖发生损伤，其最典型的症状是肩关节疼痛，上举乏力。主要是肩关节前外侧疼痛，夜间疼，可伴有肩关节肿胀和活动功能受限，最常见的为外展受限。4.如何自我判断肩袖损伤？ 有两个试验可以帮助自己初步判断是否患有肩袖损伤。 一、疼痛弧试验：患肩逐渐外展，当外展至60°-120°范围内，疼痛加重，当外展超过120°时，疼痛减轻，则疼痛弧试验阳性，提示肩袖损伤，如下图所示。疼痛弧试验图示 二、Jobe试验：肩关节外展90度，同时前屈30°，拇指向下（如下图所示），一助手用力向下按压手臂，患者与之抵抗，与对侧相比，若患侧出现力量减弱，则提示肩袖损伤，如下图所示。Jobe试验图示5.肩袖损伤该如何确诊？ 临床症状、体格检查可以帮助我们初步判断肩袖是否损伤，而磁共振检查（MRI）可以清晰的显示肩袖损伤的部位以及严重程度，对诊断具有很高的价值。肩关节镜检查则是诊断肩袖损伤的“金标准”，可以直视下确定肩袖是否发生撕裂。红色标记处为肩袖损伤信号6.肩袖损伤患者是否可以保守治疗？对于确诊肩袖损伤的患者，临床上可以先进行保守治疗3个月。如休息制动（避免剧烈的肩关节运动），口服消炎止疼药物，物理治疗（红外线、激光），中药外敷，针灸等。经规范保守治疗3个月后，若效果不满意者，应进行手术治疗。7.肩袖损伤保守治疗的局限性？采用保守治疗方法治疗肩袖损伤，有一定的局限性：虽然可以部分缓解疼痛和改善功能，但未能改善肌肉力量，并且肩袖损伤的裂口大小可能随时间延长而逐渐增大，损伤的肌腱逐渐脂肪化，质量变差。8.肩袖损伤如何进行手术治疗？随着手术技术的不断发展，目前肩袖损伤整个手术治疗过程可以在关节镜下操作完成，关节镜监视下对损伤的肌腱进行缝合修补。手术只需几个1cm微创小口即可完成，创伤小，出血少，恢复快。大致步骤如下：在损伤的肩袖止点位置进行新鲜化，然后置入小锚钉，通过锚钉携带的缝合线穿过肌腱的裂口，最后进行打结固定。肩关节镜操作图示肩袖损伤关节镜下图示肩袖缝合示意图9.肩袖损伤手术缝合后如何进行康复训练？ 肩袖损伤手术缝合后康复训练主要分以下三个阶段： 第一阶段：术后6周内进行被动活动度训练。在健侧上肢帮助下进行钟摆样练习及被动外展、前屈、内外旋活动。 第二阶段：术后6周-12周开展主动活动度训练。进行主动外展、前屈以及内外旋活动。 第三阶段：术后12周开始进行肌肉力量训练。肌肉力量训练图示

1.肩关节疼痛的主要原因是什么？肩袖损伤和肩峰撞击是引起肩关节疼痛的主要原因，占肩关节疾病的85%以上，是肩关节疾病中发病率最高的“头号通缉犯”！2.什么是肩袖损伤？肩袖是覆盖于肩关节前方、上方、后方肌腱的总称，由四条肌腱组成，包括肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。当以上肩袖肌腱因外伤或劳损发生损伤撕裂时，称为肩袖损伤，严重影响肩关节活动功能。如下图所示。3.什么是肩峰撞击（肩峰撞击综合症）？肩峰撞击症1972年由Neer首先提出，是指肩关节外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复发生撞击，导致肩峰下滑膜炎、肩袖组织损伤，甚至撕裂，引起肩关节疼痛、活动障碍。如下图所示。4.为什么一直误认为肩关节疼痛就是肩周炎？一直以来，由于自身缺乏正确的认识和非专科医生缺乏详细的体格检查、影像检查，肩周炎被误认为肩关节疼痛的主要原因，只要是肩关节疼痛，就认为得了肩周炎。其实这是不对的。事实上，肩周炎的发病率占肩关节疾病的5%不到。5.如何自我鉴别肩袖损伤和肩周炎？肩袖损伤是肩部肌肉的肌腱发生撕裂，即老百姓们常说的“伤筋了”；而肩周炎是一种发生在关节周围组织的炎症。这两种疾病症状有相似的地方：肩关节均有疼痛和关节活动功能受限。不同之处在于：肩袖损伤患者除了疼痛以外，更多的表现为肩关节无力，主动活动功能受限，被动活动功能正常；而肩周炎为关节各个方向活动受限，主动、被动活动功能均异常。6.怎样正确处理肩关节疼痛？不同的肩关节疾病，其治疗方法不同，错误的治疗方法有可能导致病情进一步加重。如肩袖损伤，肌腱发生撕裂，应选择肌腱缝合以及关节休息制动；而肩周炎，关节发生粘连，更多是鼓励患者多活动。如果误把肩袖损伤误诊为肩周炎，选择继续活动锻炼，则会导致肌腱撕裂口进一步加大。所以，肩关节疼痛，长期迁延不愈的患者，首先应选择找专科医生（骨科运动医学专业）确诊，只有正确的诊断，才能得到后续有效的治疗。7.日常生活如何预防肩关节疼痛？（1）适当锻炼适当参加体育锻炼，如太极拳、八段锦、保健体操、散步等，对身体有益处，可以增强抵抗力，增强局部肌肉力量，避免局部肌肉损伤；（2）注意保暖关节处要注意保暖，防止受寒。夏季气温高，不要贪凉，暴饮冷饮；秋冬季节天气转凉，要适当添衣加被。（3）劳逸结合避免劳累过度，保证充足的休息时间。劳累过度，使肌肉得不到休息，进而容易加快其损伤或退变。所以要劳逸结合，活动与休息要适度。

肩周炎是骨科临床常见的肩关节疾病，好发于50岁左右中老年人，故又称“五十肩”，它深深困扰着2%-5%的普通人群。肩周炎主要表现为肩关节周围疼痛，夜间加重，肩关节各个方向主动和被动活动度降低，且进行性加重，造成肩关节活动受限。在目前的研究中，关于肩周炎的发病机制仍未明确，患者通常在开始时只感受到肩关节疼痛，随着疼痛时间持续，逐渐开始出现肩关节的活动范围受限。目前普遍认为，肩周炎属于自愈性疾病，其发病周期主要包括以下三个阶段：疼痛期、僵硬期以及缓解期。每个阶段可能持续几个月，通常需要1到4年才能恢复肩关节的功能。有些骨科医师认为，肩周炎整个发病过程将会持续2-7年。肩周炎通常发生在某些并发疾病的患者中，其中最常见的是糖尿病。多项研究报告了糖尿病患者10%-40%患有肩周炎。每年有超过40%的患者未经正确治疗，导致症状持续时间延长，这严重影响了患者的生活质量。因此，如何有效治疗肩周炎、缩短病程、减轻肩关节疼痛、恢复肩关节功能是大家比较关心的。目前临床上，肩周炎的初期治疗主要为保守治疗，包括物理治疗、口服消炎止痛药、关节腔局部封闭治疗等。而对于顽固性肩周炎患者来说，其肩关节疼痛更加明显、持续时间长，保守治疗往往无效。在这种情况下，则建议进行手术干预。手术治疗包括麻醉下开放松解、关节镜下松解等。随着关节镜技术的日益成熟，镜下松解术逐渐成为临床治疗肩周炎的主流技术。肩关节镜手术只需2-3个米粒大小伤口，即可通过操作工具在关节内进行炎性滑膜组织的清除以及挛缩韧带的松解，达到缓解疼痛、改善肩关节功能的目的。手术时间短，创伤小，恢复快。同时，关节镜亦是一种检查工具，可以发现引起肩关节疼痛的其他原因并同时进行处理，如常见的肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎等。目前，国内外多项研究支持对顽固性肩周炎患者采取关节镜下关节囊的松解，并且肯定了关节镜在治疗肩周炎过程中所发挥的重要作用。Le Lievre and Murrell采用关节镜松解治疗49位肩周炎患者，术后早期疼痛均明显减轻，肩关节功能改善，随访7年无复发。与其他治疗方法相比较，采用关节镜松解治疗肩周炎效果更佳。Yu-De Su等把127位肩周炎患者按关节镜干预的时间阶段分为4个组，4个组分别为：症状持续时间小于3个月、3-6个月、6-12个月以及大于12个月。结果发现，所有患者术后关节活动度较术前明显改善，而症状持续3-6个月、6-12个月这两个小组的患者术后其肩关节功能评分优于另外两组。所以，作者认为对于顽固性肩周炎患者，症状持续3个月以上，保守治疗无效的，建议采用关节镜手术干预治疗，效果满意。我们科是广东省地区最先开展肩关节镜手术的科室之一，每年采用肩关节镜治疗肩关节各种疾病（如肩袖损伤、肩关节复发性脱位、肩周炎等）的手术量在省内排名前列。我们科同样对于顽固性肩周炎患者，采用肩关节镜治疗，术后随访均能得到良好的临床疗效，并且得到患者一致的肯定。 所以，顽固性肩周炎患者怎办？我们建议可以选择关节镜手术干预。关节镜治疗可以快速缓解肩关节疼痛、改善肩关节的功能，从而缩短肩周炎的整个发病周期。得到合适治疗方案的患者很快就能回到工作岗位，过上高质量的生活。随访/约床位秘书：黄泽鑫医师二沙岛医院住院部；

胫骨高位截骨术保膝治疗膝关节骨关节炎一、介绍1961年，Jackson和Waugh首先报道了胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy ，HTO）。直到1965年，Conventry首先采用HTO治疗膝关节内侧骨关节炎合并膝内翻畸形。随后，HTO逐渐被广泛应用于骨科临床。通过HTO治疗膝关节内侧骨关节炎，可达到以下效果：（1）矫正膝关节内翻畸形，转移负重区域，减轻膝关节疼痛；（2）减慢或阻止膝关节内侧间室病变，延缓膝关节置换，保留膝关节。目前，虽然人工全膝关节广泛应用于治疗膝关节骨关节炎，技术成熟，临床疗效好。但对于膝关节骨关节炎早期病变，且病变局限于内侧间室、伴有一定内翻畸形，HTO也许是一种更好的选择。合适的病人选择，精确的术前计划以及精湛的手术技术是HTO获得良好临床疗效的关键因素。二、术前评估1.HTO适应症和禁忌症选择合适的患者是HTO手术成功的关键。原发性或继发性膝关节内侧骨关节炎是HTO最常见的指征。其他适应症主要包括：60-65岁老年人，膝关节退行性变只局限于内侧，并伴有膝关节内翻畸形，膝关节活动度良好，无伴膝关节不稳。其禁忌症主要包括：大于65岁人群，伴有严重髌骨关节炎、膝关节活动范围小于90°、大于15°屈曲挛缩畸形、或膝关节不稳定和类风湿性关节炎患者。2.术前计划（1）患者评估术前应详细了解患者的年龄，职业，活动水平，膝关节既往手术史以及患者的期望值等。首先通过体格检查了解患者膝关节的活动度，内翻畸形的度数，韧带的稳定性以及双下肢长度等。（2）影像学评估术前应拍摄双下肢全长负重位X片，正位片可以评估患者内翻畸形度数，侧位片可以评估胫骨后倾角以及髌骨是否高低位。而MRI检查有助于我们评估膝关节软骨病变程度、区域，关节内半月板韧带情况等。（3）计算矫正度数正常情况下，下肢力线轴经过股骨头中心、膝关节中心以及踝关节中心。若力线轴经过膝关节中心内侧，则提示膝关节内翻畸形。大多数研究表明，理想的术后下肢力线应呈3°-5°外翻，或是解剖轴呈8°-10°的外翻。Fujisawa等认为术后下肢力线轴应经过膝关节外侧平台1/3处。Dugdale等报道，正常下肢力线轴经过胫骨平台的位置应更靠近外侧平台，约占整个胫骨平台62.5%，并且保持3°-5°外翻角度。术前应准确测量矫正度数，畸形矫正不足将导致术后内翻畸形再次发生，而过度矫正将导致较差的临床疗效。选择外侧闭合截骨，首先测量出膝关节内翻角度a，胫骨第一刀截骨平行于关节线，在关节线下2-2.5cm进行截骨，然后根据膝关节内翻角度a截第二刀，取除截出的楔形骨块。选择内侧开放截骨，同样测量出膝关节内翻角a，截骨点胫骨侧位于关节线下3.5cm-4.0cm处，斜向上截骨，直至到达腓骨头的顶端位置。然后在截骨端用撑开器进行撑开，直至撑开的角度等于膝关节内翻角a。三、HTO手术技术1.内侧开放截骨（1）优点和缺点内侧开放截骨步骤相对简单，只需一次截骨。该手术技术不需要进行腓骨截骨，极大避免了腓总神经损伤等并发症的发生。术后仍能保留胫骨正常的解剖形态，有利于以后行全膝关节置换术。术中可在冠状面和矢状面确定和调整矫正水平，可以预防或治疗下肢短缩。然而，内侧开放截骨仍存在截骨端较高的不愈合率、较长的制动时间以及下肢延长等问题。其他一些并发症包括矫正度数的丢失以及胫骨后倾角的增大等。（2）内侧开放截骨合适人群内侧开放截骨相对外侧闭合截骨，更适合用于下肢短缩超过2cm、合并有后交叉韧带损伤、髌骨低位或者是内侧副韧带松弛患者。（3）手术技术患者取仰卧位，上止血带。截骨开始前可以先使用关节镜进行诊断和处理关节内病变。取关节线下胫骨平台后内侧至胫骨结节内侧刀口，长约5cm。分离鹅足，显露浅层内侧副韧带，剥离浅层内侧副韧带远端部分，顺着胫骨和浅层内侧副韧带间隙置入钝性牵开器至胫骨截骨端后方，保护神经血管。确定髌韧带内侧边缘后，从胫骨结节至胫骨后内侧进行骨膜下剥离。在内侧关节线下3.5cm-4.0cm处打入两枚导针，导针的方向斜向上，直到外侧胫骨关节边缘下1cm处，朝向腓骨头的顶端。C臂机透视显示导针位置良好后，用摆据顺着两枚导针开始进行截骨，截骨时需确认截骨线在冠状位上平行于胫骨后倾角，且保留1cm外侧合页。截骨后，用撑开器进行撑开，矫正膝关节内翻。术中用长的金属杆进行下肢力线定位，确保金属杆经过胫骨外侧平台62.5%位置。矫正满意后，则置入锁定钢板进行固定。当截骨端张开距离大于10mm时，建议进行植骨。2.外侧闭合截骨（1）优点和缺点由于外侧闭合截骨后截骨端接触面积大，允许骨头快速愈合，可以早期下地负重以及康复。此手术技术可以通过皮肤切口直视关节表面，并且可以避免矫正度数的丢失。然而，外侧闭合截骨需要进行腓骨截骨或者近端胫腓关节的松解，此步骤往往容易损伤神经血管，导致并发症发生。而且，外侧截骨块的切除，会导致下肢的短缩。另外，胫骨近端畸形以及外侧髁骨量的丢失不利于日后进行全膝关节置换手术。（2）外侧闭合截骨合适人群嗜烟、糖尿病以及长期使用激素的患者，截骨端不易愈合，外侧闭合截骨也许是更合适的选择。除此之外，患者不希望截骨端植骨，或者需要同时进行前交叉韧带重建患者，可以选择外侧闭合截骨。（3）手术技术选择切纵型刀口，长约10cm，拉开胫骨前肌，暴露近端胫腓关节，用牵开器保护好髌韧带外侧缘，另一把置入胫骨后外侧，保护好神经血管。在胫骨外侧关节面下方2cm开始进行截骨，近端截骨线必须保持与关节面平行，远端截骨线需倾斜，但要注意避免损伤髌韧带，使用截骨角度导向器截取外侧楔形骨块。为避免发生关节内骨折，截取楔形骨块是最好使用摆据、咬骨钳、骨刀或者刮勺等工具，并且内侧皮质需保留3mm-6mm合页。内侧皮质不能完全截断，而是利用打孔技术使内侧合页形成铰链，有利于截骨端闭合。术中要注意确保不要过度截骨，导致过度矫正。截骨完成后，使用外翻应力闭合截骨端，C臂机确认下肢力线，再用锁定钢板进行固定。四、康复手术完成后，应开始进行早期功能锻炼。6周内使用膝关节支具进行保护，允许膝关节0°-90°活动范围，可部分负重。6周-12周，取除膝关节支具，逐渐增加下肢负重，定期复查下肢全长片，观察下肢力线情况以及骨头愈合情况。五、HTO术后胫骨后倾角和髌骨高度的变化HTO术后可以改变胫骨后倾角以及髌骨的高度。外侧闭合截骨由于胫骨近端的短缩，胫骨结节上移，导致髌骨高位。而内侧开放截骨由于胫骨近端张开，胫骨结节下移，导致髌骨低位。外侧闭合截骨可以减少胫骨后倾角，术后将会导致膝关节过伸以及增加后交叉韧带的负荷。相反，内侧开放截骨可以增加胫骨后倾角，术后将会导致膝关节伸直受限以及增加前交叉韧带的负荷。必须注意，不要让胫骨后倾角大于10°，不然前交叉韧带的负荷将会超出3倍。Song等建议，内侧开放截骨，截骨前方间隙占截骨后方间隙67%，才能维持胫骨后倾角不发生改变。六、临床结果目前，专家一致认为，HTO术中轻微的矫枉过正会产生更令人满意的结果。然而，至于外翻多少，仍存在一定争论。Dugdale等建议3°-5°的外翻，其他一些专家有的建议3°-6°、3°-7°，甚至7°-9°。Conventry等长期随访HTO术后患者，发现5°外翻患者中膝关节10年生存率达63%，外翻6°-7°患者中膝关节10年生存率达87%，而外翻大于8°患者中膝关节10年生存率高达94%。。Brouwer等报道外侧闭合截骨可以为膝关节内侧骨关节炎患者改善关节功能，减轻关节疼痛。同时，随访1年发现，无论是采用外侧闭合截骨，还是采用内侧开放截骨，两种术式在关节功能改善、关节疼痛缓解以及并发生等方面无明显差异。七、并发症HTO术后时而会遇到内侧或者外侧合页的断裂，以及关节内发生骨折，这将会导致截骨端骨不愈合，关节不稳定以及关节面不平整。锁定钢板的应用，不仅可以给截骨端提供牢靠的固定，防止骨折，同时解决矫正度数的丢失、截骨端骨不愈合等问题。据报道，HTO术后骨不愈合率达0.7%-4.4%，其原因主要包括矫正度数过大，患者嗜烟以及不恰当的固定方式。由于内固定材料的改进，可以给予截骨端更牢靠的固定，允许术后患者进行早期功能锻炼。在过去，HTO术后患者不可避免需要长时间的石膏固定维持稳定，而长时间的固定将会导致髌韧带的挛缩，其发生率达7.6%-8.8%，不仅影响术后的临床效果，也会后期行膝关节置换带来一定难度。神经损伤也是HTO术后的一个并发症，其中由于腓骨截骨造成腓总神经损伤的发生率达2%-16%。所以，选择腓骨干截骨（远离腓骨头15cm）可以避免神经损伤的发生。据报道，HTO术后感染率≤4%。其他可能发生的并发症还包括固定失败、矫正失败、深静脉血栓形成、肺栓塞等。八、结论HTO是一种治疗膝关节内侧骨关节炎的手术，适用于较为年轻的、活动水平要求较高的患者或者中年患者。合适的患者选择、恰当的截骨方式选择以及精湛的手术技术是保证HTO手术成功的三大要素。这种术式的局限性在于术后需要限制患者的活动，直到截骨端愈合；以及截骨端可能出现的延迟愈合或者不愈合。截骨端一旦愈合，可以允许患者参加任何竞技运动。据报道，HTO术后短时间随访，有80%-90%的患者获得良好的临床疗效。除此之外，HTO可以延长膝关节8-10年的使用寿命，延缓换膝治疗。因此，对于较为年轻的膝关节内侧骨关节炎人群，活动水平要求较高的，甚至中年患者，HTO可以改善你的关节功能，维持你的活动水平。以下是我们科临床中的一些案病例：Case 1患者，女性，62岁，因“右膝关节内侧疼痛2年”入住我科。患者1年前因双膝疼痛入住我科，先行左侧胫骨高位截骨术，术后左膝恢复良好，疼痛缓解，此次住院要求行右侧胫骨高位截骨术。查体：右侧膝关节内翻畸形，关节活动度良好，无关节不稳及屈曲挛缩，疼痛局限于关节内侧。本次住院诊断为右膝关节骨关节炎。治疗方案：右侧胫骨高位截骨术。双下肢术前X片，可见双侧膝关节内翻畸形左侧HTO术后力线恢复正常，右侧膝关节内翻畸形右侧HTO术后正侧位X片Case 2患者，女，55岁，因“左膝关节疼痛伴活动受限４个月余”入院，查体：膝关节内侧间隙压痛，伴左膝内翻畸形，膝关节活动度10°-125°，无关节不稳。诊断为左膝关节骨关节炎。治疗方案：左侧胫骨高位截骨术。术后2年随访，患者左膝关节功能明显改善，疼痛减轻，再次入院拆除内固定时行左膝关节镜检查发现膝关节内侧软骨再生。（此病例报道已发表至中国中医骨伤科杂志）

1.背景肩关节由肱骨头和关节盂组成，由于肱骨头大，关节盂面积小这特定的解剖形态，使肩关节成为全身关节中活动度最大的关节，但稳定性最差。因此肩关节脱位在临床上十分常见，特别对于30岁以下高运动量的青壮年，其复发率更高。据报道，15-29岁人群占所有肩关节脱位患者的48.6%，其中约64%的患者将会再次发生肩关节脱位，男女比例为：2.64：1。虽然肩关节脱位十分常见，但是对于首次肩关节前脱位的患者，其治疗仍存在争论。医生通常会面临的第一问题，何时能够让肩关节前脱位的运动员重新回归赛场。一般来说，当运动员患侧肩关节的活动度以及力量能够恢复到对侧一样时，才允许回归赛场。然而，由于患者病情的差异以及个体差异，往往很难确定精确的康复时间。目前临床上也缺乏相应的系统指南，所以，对于首次肩关节前脱位的患者，不同的临床其治疗方案不尽相同，存在一定差异。本文的目的，在于通过学习现有的文献，为首次肩关节前脱位的患者提供一个确切合适的治疗方案。2.诊断肩关节前脱位临床上最常见，占肩关节脱位95%以上，其临床诊断不难，往往能通过患侧外观判断出来。患者患侧呈方肩畸形，外展内旋位，关节盂空虚，三角肌正常轮廓丧失。X片检查可以帮助我们确诊。如果需要进一步评估肩关节脱位后骨头缺损程度，则建议行CT检查。而MRI检查对于肩关节软组织损伤的显示更为敏感，如关节盂唇损伤、肩袖损伤以及关节囊撕裂等。3.并发症（1）骨缺损评估肩关节前脱位患者的骨缺损情况十分必要。肩关节前脱位患者，由于肱骨头后外侧与关节盂前下方发生撞击，将导致肱骨头后外侧骨皮质缺损，即Hill-Sachs损伤。据研究，肩关节前脱位患者中有54%可出现Hill-Sachs损伤。同样的，前脱位时肱骨头与关节盂前下缘撞击，导致关节盂前下缘骨质缺损，称之为骨性Bankart损伤。大约有73%的肩关节前脱位患者存在Bankart损伤。（2）神经损伤肩关节前脱位患者同样存在神经损伤风险。45%-48%肩关节前脱位患者出现神经损伤，与患者年龄、瘀血肿胀情况、骨折等因素密切相关。其中腋神经和臂丛是最常见的神经损伤，腋神经损伤患者常表现为三角肌活动以及感觉功能的缺失。（3）血管损伤血管损伤并不常见，只占肩关节前脱位患者中2%。常见的血管损伤有腋动脉损伤，多发生于老年人或者动脉粥样硬化患者。常表现为脉搏减弱、腋窝血肿以及皮温降低。一旦出现以上情况，建议行血管造影检查。（4）肩袖损伤肩袖损伤往往影响肩关节的稳定性，其多发生于老年人，约占7%-32%，一旦体格检查怀疑肩袖损伤，建议行MRI进行确诊。4.治疗策略（1）复位 一旦肩关节前脱位，需立即进行手法复位。早期复位可以避免肩关节周围肌肉紧张痉挛以及神经血管损伤。目前临床上有多达20多种复位手法，综合患者具体情况、耐受程度以及医生的爱好、经验，从而选择合适的复位手法。以下主要介绍几种复位手法。（2）固定复位成功后，需要进行患侧固定3-4周。关于固定方式，目前存在较大的争论。以往多采用内旋位进行悬吊固定，近年来，越来越多医生却倾向于采用外旋位进行固定。2018年一项研究了50例20-40岁肩关节前脱位患者，分别采用两种不同固定方式，结果显示，外旋位固定患者其肩关节再次脱位的发生率更低。另外一项研究表明，悬吊固定超过1周以上，并不会提高患者再次脱位的发生率，同时其认为外旋位固定与内旋位固定相比较，前者可以减少再次脱位发生率。当然，并非所有医生一致赞成采用外旋位固定。有一项研究显示，只要采用悬吊固定，不管让患者采用内旋位或是外旋位，并不影响患者再次脱位的发生率，只要让患者感到舒适即可。还有其他研究显示，外旋位固定比起内旋位固定，并没有明显的优越性。虽然外旋位固定有利于关节前方盂唇愈合，但两者并无明显统计学意义。他们认为外旋位固定仅仅适合用于需要高运动量的运动员。（3）手术治疗手术治疗亦是肩关节前脱位的一种治疗方法。特别对于30岁以下青壮年，保守治疗肩关节脱位有很高的复发率。有一项长达10年随访研究，结果显示，经过手术治疗的患者，其肩关节再次脱位发生率为9%，而选择保守治疗的患者，则高达62%。对于高运动量的肩关节前脱位患者，年龄在21-30岁之间，手术治疗会是更好的选择。况且肩关节镜术后可以让患者获得更大的关节活动度，更高的满意度以及更早重返运动。对于Bankart损伤，手术治疗可以避免肩关节再次发生脱位，并发症发生率低，会更优越于保守治疗。据报道，关节镜下修复青壮年Bankart损伤，其复发率仅为8.1%。（4）复发脱位肩关节脱位治疗后，发生再次脱位十分常见。研究报道，再次脱位发生率可超过70%。然而，各类报道的复发率差距较大，患者的年龄是主要的影响因素。一项研究发现，154名肩关节前脱位患者，20岁以下的患者68%发生再次脱位，30岁以下的患者54%发生脱位，超过30岁的仅有12%发生再次脱位。近期一项研究中，128名肩关节脱位患者，其1年内肩关节再次脱位的发生率为48%。肩关节的再次脱位将会导致肩关节解剖结构的破坏，如关节囊及周边肌肉的松弛，肱骨头及关节盂的破坏。反复肩关节前脱位可以加重关节盂前方骨头缺损。研究714例运动员，其中发现肩关节首次脱位患者中关节盂缺损面积占整个关节盂的6.8%，而复发性脱位患者中关节盂缺损面积则上升至22.8%。另一项研究报道，超过30岁的患者中有27%的人关节盂存在损伤，低于23岁的患者中有72%的人关节盂存在损伤。近期研究表明，年轻男性患者、盂肱关节重度松弛、高运动量等因素能够增加再次脱位的风险。（5）保守治疗后重返运动时间患者最关心的就是何时能够重返运动，这也是医生所面临的第一个问题。有意思的是，大多数医生往往根据个人经验来制定康复方案。目前大多数方案都是简单悬吊3-4周，即让患者重返运动。一些医生认为，当患者肩关节的活动以及肌力恢复到正常水平时，才能够重返运动。然而，有医生持有不同看法，他们认为患肩需要悬吊至少6周，研究表明，悬吊超过6周的患者比悬吊少于6周的患者，其疗效更好。（6）手术治疗后重返运动时间接受手术治疗的患者重返运动的时间约4-6个月，大多数都能够恢复受伤前的运动水平。随访58名接受手术治疗的足球运动员，其中98.7%的运动员均能在1年后重返运动。另一项研究57位来自各项运动的运动员，术后均能重返运动，其中66%的运动员认为其关节功能比术前得到明显改善。重返运动的时间取决于患侧肩关节是否恢复与健侧同样的外展以及外旋。虽然每个医生具体的康复方案均不太相同，但总体原则如下：第一阶段，4周内悬吊固定，作等长收缩运动。第二阶段，4周-8周，肩关节开始限制性活动，最多只能外旋到45°。第三阶段，8周后，允许肩关节全方位的活动，开始进行阻力和增强式训练，直至恢复关节正常活动度，才能允许患者重返运动。5.总结治疗首次肩关节脱位患者，为了获得长时期良好的临床疗效，需要做出一系列的决定。首先，必须要有一个明确的诊断以及确定伴随的并发症。X片是最好的影像辅助检查，可以帮助我们进行手法复位。当怀疑有神经、血管以及软组织损伤时，则需作相应的其他检查进行确诊。至于复位手法的选择，主要根据医生的个人习惯经验进行选择，但要注意减轻患者复位过程中所产生的疼痛。复位成功后，选择合适的固定体位。至于选择保守或是手术方案，则需根据患者的年龄，以及运动水平决定。如果患者年龄低于30岁，高运动量，其肩关节再次脱位风险高，对于这个群体，我们建议需要和患者进行详细的沟通，阐述保守治疗以及手术治疗的利弊。手术治疗已经被证实，可获得长时期更优越的临床疗效。当然，选择手术治疗，则需要更长的康复治疗时间。同样，需要面对术后所带来的一些并发症。而保守治疗往往更适合于年长的人群，或是不需高运动量的人群。无论是选择保守治疗，或是手术治疗，都需要进行悬吊固定3-4周。虽然外旋位固定相对内旋位固定有优势，但是外旋位固定被证实是不可持续的，患者往往因外旋位而感到不舒适。只有当患肩活动度以及力量恢复到健侧水平时，才能重返运动。理论上讲，虽然运动员2-3周内可以重返运动，但是肩关节不稳的风险将大大增加。因此，尽管术后再次脱位的发生率较低，我们仍然不建议过早重返运动。