陈鹏举医生的科普号

今天我们来谈一谈胃肠道中的少见特殊肿瘤：胃肠间质瘤。当人们都在谈“癌”色变的时候，似乎对“间质瘤”缺乏足够的概念，毕竟间质瘤是一个比较小众的肿瘤。在认识间质瘤之前，需要认识一下对肿瘤的命名规则。所谓的“癌”指的是上皮来源的，比如胃癌是由胃粘膜上皮细胞来源的，大肠癌是由大肠粘膜上皮来源的，其他的癌也是一样。间质瘤是间叶源性肿瘤，胃肠道粘膜是完好的，所以在大多数情况下，胃镜肠镜可以看到胃粘膜和大肠粘膜的癌变，却看不到胃间质瘤或者大肠间质瘤的病灶。CT下胃肠间质瘤的表现是突向胃肠道外的一个肿物。 胃肠道间质瘤占胃肠道恶性肿瘤的1～3%，估计年发病率约为10－20/100万，多发于中老年患者，40岁以下患者少见，GIST大部分发生于胃（50～70%）和小肠（20～30%），结直肠约占10～20%，食道占0～6%，肠系膜、网膜及腹腔后罕见。在20世纪80年代初，胃肠道的间叶性肿瘤被认为是一种平滑肌起源的肿瘤(形态上可呈梭形或上皮样，有良性、交界性和恶性)，极少部分是神经源性肿瘤(神经鞘瘤或神经纤维瘤),因此这类肿瘤往往被划分为平滑肌瘤（或肉瘤）、神经纤维瘤（或肉瘤）。在1983年Mazur和Clark将这类肿瘤命名为胃肠道间质瘤。现在，国内外许多学者认为GISTs起源于肠壁中的胃肠道起搏细胞。 胃肠间质瘤一般无特异性临床表现，病程可短至数天长至20年，恶性GIST病程较短，多在数月以内。GISTs常见的主诉为消化道出血、腹部肿块、异常疼痛和胃肠道梗阻症状。只有很少的患者能在一般体检中查出患有GIST。GIST的主要症状依赖于肿瘤的大小和位置。部分病人因溃疡穿孔就诊，可增加腹腔种植和局部复发的风险，转移主要在肝和腹腔。胃肠间质瘤是由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体（PDGFRA）基因驱动；组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞，排列成束状或弥漫状图像，免疫组化检测通常为CD117和/或DOG-1表达阳性。影像学检查对GIST有直接的意义。CT、MRI扫描结果可以显示肿瘤的解剖关系，对确定手术方式起到非常重要作用。CT扫描结果也可以用来评估治疗效果。超声内镜最近也被越来越多的学者推荐用于诊断GISTs，可以了解肿瘤的位置、形态、大小和瘤内形态等特征。GIST转移以腹腔种植和肝转移居多，也可同时发生，其次为肺和骨。转移性GISTs预后不佳，中位存活时间＜1年。而有研究表明， GISTs发生肝脏转移较发生其他脏器转移（肺、骨）的预后相对为好。另外，恶性GISTs淋巴结转移较少，与胃肠道癌多发生淋巴结转移不同，所以，手术一般不需要像胃癌手术那样去清扫淋巴结，手术的核心要点是避免肿瘤破溃造成腹腔播散。但是否能通过腹腔镜完成手术，需要结合肿瘤的部位和大小以及手术医生的经验来决定。 目前，评估GIST的恶性程度和预后需要考虑以下几个方面：部位、肿瘤大小、核分裂相、肿瘤是否破溃、转移与否。此外，还有一些免疫组化和基因突变的，也与用药效果和预后直接相关。手术切除是GISTs患者的主要治疗手段。在甲磺酸伊马替尼这个药物出现之前，胃肠间质瘤几乎是没有有效药物的，传统的放疗化疗几乎没有任何效果。甲磺酸伊马替尼，商品名格列卫）的出现使得GISTs的治疗和预后明显改观。对，甲磺酸伊马替尼是化学名，它就是电影《我不是药神》里的格列卫，也可以治疗慢性髓性白血病。目前国内外学者普遍公认患者每日应用伊马替尼400～800mg是最为有效和安全的，并能够很好的耐受。伊马替尼的常见不良反应有水肿、胃肠道反应、白细胞减少、贫血、皮疹、肌肉痉挛以及腹泻等；大多数不良反应为轻至中度，对症支持治疗即可改善或恢复正常。GIST手术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏，故推荐进行腹、盆腔增强CT 或MＲI 扫描作为常规随访项目，必要时行PET-CT 扫描。对于中、高危患者，应该每3 个月进行CT 或MＲI 检查，持续3 年，然后每6 个月1 次，直至5 年; 5 年后每年随访1 次。低危患者，应该每6 个月进行CT 或MＲI 检查，持续5 年

结肠镜报告中，我们经常会看到一些肠息肉的描述。那么，息肉是良性还是恶性的？息肉有哪些类型？息肉跟癌有什么关系？发现息肉该如何处理呢？一、概述大肠息肉：人体的肠道黏膜的表面也会长一些突出到肠腔的局限性隆起，这些隆起在没有明确性质前会统称为大肠息肉。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区(原结直肠肿瘤外科)陈鹏举二、分类大肠息肉根据病理可以细分为腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉。腺瘤性息肉主要包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状-绒毛状腺瘤；而非腺瘤性息肉主要有炎性息肉、增生性息肉、错构瘤性息肉。确定性质后，按照部位加上病理诊断学名称，就会有一个比较全面的专业名词，比如：直肠管状腺瘤，乙状结肠绒毛管状腺瘤，横结肠绒毛状腺瘤，升结肠增生性息肉或盲肠炎性息肉等。1、单发或多发根据息肉数目：分为多个与单发。两个以上就称为多发息肉。因此如果您的报告写的是多发息肉，一定要看看数目。也许只有两个。2、根据有蒂或无蒂：分为有蒂型、亚蒂型（广基型）、扁平息肉。蒂就是根的意思。想想蘑菇、山楂、樱桃的蒂就好理解了。一般的说，有蒂的息肉切除起来容易的多。3、息肉的内镜分型（1）日本山田分型山田I型：息肉基底部平坦、基底宽，略隆起于肠壁表面。简单的说，这个类型的息肉就是扁平，没有蒂的。山田II型：息肉基底部突出较明显，息肉呈半球状。虽然突出黏膜面，但蒂还没有成型。山田III型：息肉基底部突出明显，与周围肠壁黏膜成锐角，息肉呈类球形。这是种粗蒂息肉。山田Ⅳ型：息肉表现为球形，通过短、长蒂与肠壁相连接。真正的带蒂息肉。（2）P-S分型这种分型使用的是英文，P(pedunculated)指的是有蒂的，S(sessile)指的是平坦的，而PS指的是亚蒂的。因此如果是Ip指的是I型带蒂的，依此类推，Is指的是平坦的，Ips指的是亚蒂的。一般专业人士会分的更细，对于非专业人士来说，知道息肉是不是带蒂就够了。三、病理报告1、腺瘤性息肉（1）管状腺瘤是大肠腺瘤性息肉中最常见的一种，主要分布于直肠及乙状结肠。肠镜下管状腺瘤多表现为圆形或椭圆形，表面光滑，部分有分叶，息肉大小不等，多为有蒂型。如果息肉是管状腺瘤，那稍稍可以宽心了，管状腺瘤是肿瘤性息肉中最好的一种类型，需要注意的是：它虽然较少癌变，但不等于不会癌变！（2）绒毛状腺瘤在大肠腺瘤性息肉中不常见，占全部大肠腺瘤的 5%-10%，大部分为广基型。肠镜下绒毛状腺瘤表面呈绒球状，多覆有粘液，有时可有糜烂。如果息肉是绒毛状的，一定要高度警惕，密切随访。（3）管状绒毛状腺瘤顾名思义，这是管状腺瘤与绒毛状腺瘤的混合型，大小不一，管状绒毛状腺瘤可呈现出不同程度的异型增生，其癌变风险介于管状腺瘤和绒毛状腺瘤之间，其癌变率的高低与其绒毛含量相关。混合型腺瘤一定要看一下描述的绒毛含量以及异型增生的程度，如果都很高，要密切随访。2、 增生性息肉增生性息肉多呈无蒂，少数有蒂，直径较小，一般小于5mm，通常发生于大肠近端。以前有很多医生认为散发性增生性息肉癌变的可能性很小。现在的观点认为有些增生性息肉可出现异型性增生，进展成为不典型结构和细胞特征的潜能。尽管2010年WHO消化系统肿瘤分类中指出，大肠远端直径小于5mm的增生性息肉可以不切除，但是在没有明确把握是增生性息肉的时候，不可掉以轻心，需随访复查。3、锯齿状腺瘤对于这种类型的腺瘤，不是每个内镜医生和病理医生都善于诊断。这种腺瘤的特点是表现为锯齿状外观，同时兼具增生性息肉的结构特点及腺瘤的细胞学特征。目前锯齿状腺瘤是关注的热点，因为研究者认为锯齿状途径是大肠癌发生的第三种途径。一旦诊断锯齿状腺瘤，应引起重视。4、炎性息肉是肠粘膜长期慢性炎症所引起的炎性反应性增生，由于炎症刺激导致上皮再生、修复，纤维组织增生导致息肉形成。此类息肉通常较小，直径多＜1cm。5、异型增生（不典型增生）所谓的异型增生或不典型增生是非常专业的病理术语，通俗的说，就是细胞增生没有按照良性方向，而走偏了。腺瘤不典型增生程度分为三度：轻度不典型增生即不典型增生细胞仅限于上皮层底部，不超过上皮层1/3；中度即不典型增生细胞占全上皮层的l/3～2/3；重度不典型增生为不典型增生细胞占全上皮层的2/3以上。通俗的说，不典型增生越重，距癌症就越近。6、瘤变（异型增生、不典型增生）2000版的WHO肿瘤组织学分类中提出胃肠道肿瘤统一采用“上皮内瘤变”取代原来所用“异型增生（不典型增生）”的名词。这个分类把原来异型增生全部整合到上皮内瘤变中，即低级别上皮内瘤变替代原来的轻度和中度异型增生，高级别上皮内瘤变则替代重度异型增生，且原有的重度异型增生、原位癌等完全等同于高级别上皮内瘤变。所以建议对于内镜下活检病理提示大肠腺瘤合并上皮内瘤变，不管是低级别还是高级别，均予内镜下完整摘除。四、大肠癌的发展正常粘膜-上皮细胞增生-管状腺瘤-绒毛状腺瘤-早期癌-浸润癌的过程，此种演变过程大约需要 5-15年。腺瘤的大小、病理类型以及不典型增生程度与大肠腺瘤恶变密切相关，其中不典型增生的程度与恶变相关性更加明显。了解了这些专业词后，针对自己的内镜和病理报告，重点对照一下自己是不是高危腺瘤，符合高危的，应该在息肉切除后3-6月内复查肠镜。 什么是高危腺瘤呢？ 如果息肉的数目3个、直径>1cm、病理示绒毛状腺瘤或混合型腺瘤（含较多绒毛状结构成分）、重度异型增生（不典型增生），这一类的具有高度恶变倾向，称为高危腺瘤（美国癌症协会）。

都已经转移了，晚期了，还有什么治疗的意义呢，回家等着吧……相信，很多人在面临晚期恶性肿瘤的时候（无论是发生在自己身边人还是听说于其他人），都可能会产生的想法。也肯定会有很多人会问大夫或者自己去某度“xx癌症晚期不治了，还能会多久？”实际上，对于晚期恶性肿瘤，治还是不治，不仅仅是一个医学问题，也是一个社会、伦理方面的问题。由于不同恶性肿瘤的生物学行为不同，说白了就是恶性程度不一样，导致不同恶性肿瘤的治疗手段、对治疗的敏感度以及预后也不一样。本篇文字仅限于从医学角度回答，晚期结直肠癌的治疗选择以及生存。晚期结直肠癌的定义为，发生了远处脏器转移，包括肝、肺、腹腔、卵巢、腹膜后淋巴结、骨和脑等，其中最多的转移为肝转移，其次为肺转移，其他部位转移相对较少。大概有20%的患者在诊断为结直肠癌的时候就已经发现了远处转移，另外有20%的患者在术后随访复查期间发现远处转移。远处转移是结直肠癌的主要死亡原因。经过规范化治疗的晚期结直肠癌患者，中位生存期可以在24-30个月左右，所谓的中位生存期就是把所有患者生存时间都罗列起来，处在最中间的那个时间。目前没人统计在不治疗的情况下，患者的生存期有多长。晚期结直肠癌能有手术机会去完全切除原发灶和转移灶的比例很低，不超过10%，完整切除后虽然大部分患者仍会出现肿瘤的复发，但这部分患者的5年生存率仍可以达到30%以上。晚期整体治疗以药物治疗为主，包括全身化疗、靶向药物治疗，部分患者可能需要接受射频消融等局部治疗。部分患者经过药物治疗，可能会将原来不可切除的病灶缩小，达到可切除的条件，但是大部分患者仍不具备完整手术切除的机会。在转移灶不能做到完全切除的情况下，手术切除原发灶是否能给患者带来生存获益存在争议，实际临床工作中，在没有出现梗阻、出血和穿孔三种急症的前提下，一般不首选切除原发灶。在国内的大医院，多学科团队治疗模式已经非常成熟并广泛开展，一个含有肿瘤外科、内科、放疗科、影像科、病理科、B超和介入科等多个专家组成的团队对患者的病情进行综合判断并给出治疗建议，避免患者频繁多次挂号辗转于多个科室，这种先进治疗理念的开展，是国内近10余年来的重要进展。除了治疗理念，新药物的出现对晚期结直肠癌的治疗起到了重要的推动，靶向药物可以较传统的化疗药物延长7-9个月的生存，但同时，也不要过分神话靶向药物。因为，靶向药物的左右也只是将大部分人的剩余时间使劲踩了刹车，然而，“撞车”这个结局是无法避免的。在靶向药物刚上市的初期，昂贵且无法报销的价格阻挡了广大的患者。现在，随着医保的逐渐扩大以及药物的大幅度降价，经济负担已经不是主要的障碍，然而，对于部分经济条件不太好的患者，仍然是不可忽视的因素。较长的治疗周期，带来的不光是治疗费用的增加，也必定是伴随人力的消耗，这对整个家庭都是巨大的考验，而最后是否能接受“人财两空”的结局，也是需要考虑的重大难题。

为什么要重视肿瘤患者的静脉血栓形成？静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞症（PE），是外科围手术期常见并发症之一。研究显示中国人群接受中大型手术后DVT和PE的发生率分别为0.2%和0.08%。虽然发病率并不高，但是由于较凶险，并且可预防，而日益受到人们的重视。恶性肿瘤患者的静脉血栓的发生率较高，是非肿瘤患者的6倍，约4-25%的患者发生血栓；静脉血栓形成是导致恶性肿瘤患者死亡的第二大原因，尤其对于接受外科手术的肿瘤患者而言，是个不得的关注的“沉默的杀手”。静脉血栓是如何形成的？静脉血栓形成的三大原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。我们知道，房颤患者需要应用抗凝药是因为血流动力学不稳定，可能会导致局部血流缓慢而造成血栓，一旦大的血栓形成脱落就会导致可能危及生命的肺栓塞。同样的，肿瘤患者血栓形成也可以从这三个方面来考虑。首先，恶性肿瘤患者本身就是处在高凝状态。肿瘤细胞可以激活凝血通路，促使凝血物质的生成，同时抑制血小板、血管内皮细胞、单核细胞的抗凝活性，因此容易形成血液高凝状态。其次，恶性肿瘤患者由于需要手术治疗和化疗等。化疗药物的输注需要反复的血管穿刺，放置PICC和输液港等，由于静脉壁反复损伤，加上化疗药物的刺激，容易导致血栓的形成，故留置深静脉的患者需要定期冲管维护，预防血栓形成。再次，接受外科手术的患者，由于术后卧床休息，下地活动的减少，或者本身患者一般状况较差，需要长期卧床休息。会带来血流缓慢，容易形成血栓。静脉血栓的危害静脉血栓主要是静脉血管受阻、堵塞以后，出现由于血管堵塞之后的表现。当血栓呈现在局部形成的部位时，主要出现局部的肿胀、硬结。静脉血栓主要在下肢，出现深静脉血栓，可能会出现单侧腿部的肿胀。如果血栓随着全身血液循环流动，到达其他部位时会出现相应的其他的症状。危害最大的是血栓到达肺动脉，引起肺动脉栓塞，轻症 的可能导致憋气，严重的肺动脉栓塞可以直接导致呼吸和心跳的停止。除了肺动脉栓塞，它还可以随着血液流动到脑血管，堵塞脑血管，形成脑血栓出现偏瘫、中风等。如何预防静脉血栓老年的肿瘤患者本身就是静脉血栓的高风险人群，对于需要深静脉置管的患者，需要定期行管路维护，预防血栓形成。在结直肠外科手术术后，如果没有手术相关出血风险，往往需要尽快进行抗凝治疗，包括药物和一些物理抗凝手段，如皮下注射低分子肝素、早期下地活动、围术期穿弹力袜、双下肢的气泵压力驱动等等，这些措施主要是为了促进下肢血液回流，减少血液瘀滞。在术后，部分患者可能会出现憋气或者无症状的血氧饱和度降低，一部分原因可能是肺不张，但此时也必须考虑到肺栓塞的可能，尽管抗凝措施已经都给到位。特殊状况下的抗凝问题止血和抗凝是一对矛盾体。在一些情况下，如果手术过于复杂，创伤较大，可能会存在术后较高出血风险的，不仅不能抗凝还需要给予止血药物，在这种情况下，以控制出血风险为主，但也要根据实际情况关注血栓风险，尤其对于一些存在脑梗心梗风险的患者则更需要结合临床实际情况，必要情况下权衡利弊做出相应决策。

老年结直肠癌结直肠癌的中位发病年龄在65岁，大约 60% 的患者年龄大于 70 岁，超过 40% 的患者大于 75 岁，随着经济社会发展，人均寿命的提升，这些比例在未来还可能升高。老年患者常常伴随其他疾病，并且体质较弱。由于缺乏相关循证医学证据，对于这一群体的患者，那些被认为“标准”的疗法不一定适合。老年患者的发病症状和治疗过程都呈现不一样的特征。发病特征 由于老年人身体机能的下降，由于自身忽视或症状不典型，在发现结直肠癌时，往往中晚期的比例较高，出现肠梗阻等急症的比例也较高，造成老年患者的急诊手术率增加。另外，由于肿瘤的长期慢性消耗，造成贫血、一般状态较差、营养不良的比例也显著升高。伴随疾病风险 手术是结直肠癌的患者的最优选治疗方式，大部分患者可以从手术中获益，然而，相比于非衰弱老年患者，衰弱老年患者患中重度术后并发症的风险更高，平均住院时间更长，长期生存率亦明显下降，因而手术治疗所带来的获益也将大大降低。老年的患者身体机能已经退化，往往合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病。对于一般状态较差的患者，手术之外的风险超过手术本身的风险，手术创伤的打击会诱发一些心脑血管意外等不良事件的发生。有时会出现手术很成功，但是病人术后出现肺部感染、心梗、脑梗、肺栓塞等恶性事件，甚至出现生命危险。这时候系统的评估麻醉风险、手术风险，是非常重要的。除了肿瘤相关检查外，还需要加做其他的一些检查，比如超声心动、Holter、冠脉CT、肺功能等。这些检查对评估围手术期的风险，对于手术的耐受程度都是至关重要的依据。对于手术风险较高的患者，术后的ICU也是必要的。手术方式的决策 由于老年患者的手术风险较高，在手术决策时，不仅需要考虑病情本身需要的手术方式，还需要对手术并发症的风险有所考虑，简而言之，就是老年患者的容错率较低，外科医生可能会选择退而求其次的更稳妥的手术方式，来尽量避免一些严重的并发症风险，但此时也会造成患者在其他方面的不便。比如对于年轻或者身体状态较好的直肠癌患者，可能会首选切除肿瘤后一期吻合，虽然有一定的吻合口漏的风险，但是此时患者对风险的承受力较高，即便出现吻合口漏也会平稳度过或者发生需要二次手术的严重情况几率较低。而对于老年、身体状态欠佳或者合并较多其他疾病的，可能外科医生会选择不做吻合，直接造口的方式，避免发生吻合漏的风险，但此时的选择也会给患者带来背负造口而导致生活的不便。化疗的选择 根据多项临床研究结果，基于奥沙利铂的联合化疗被认为是三期结肠癌患者的标准治疗。然而，根据已有数据，很难对奥沙利铂为基础的辅助化疗在老年患者中的应用得到明确的结论。当然，需要考虑剩余生存年限（无复发）的评估，并且其对老年患者辅助治疗的花费 / 获益比率产生的影响。目前明确的是：XELOX 和 FOLFOX 被认为是三期结肠癌的标准辅助治疗，但其在 70 岁以上患者中的应用获益尚无明确证据。随着年龄的增加，能完成标准化疗的患者比例也逐渐减少，老年人的身体机能下降，对化疗药物的代谢能力下降，对毒副反应的耐受性也显著降低，75岁以上的患者能完成标准化疗的比例不足30%。鉴于联合化疗药物相关的严重的不良反应事增加，老年患者是否应用包含奥沙利铂的联合治疗或者氟嘧啶单药治疗，应取决于治疗医师的临床判断及患者的复发风险。联合应用奥沙利铂后获益有限，大部分疗效仍然来源于氟尿嘧啶。应用氟尿嘧啶单药治疗，包括5-Fu/亚叶酸钙或卡培他滨，对许多 70 岁以上的患者来说都是合适的辅助治疗方案。总结个体的治疗对于老年结直肠癌患者是绝对必要的。包括进行全面的身体状况评估，以及对剩余寿命和生活质量的预期，无论是手术、内科治疗还是放疗，都需要进行各种治疗的风险/获益的严格评估。如有可能，使患者参与临床决策的制定也是必要的。在治疗开始前，就需要提前讨论可能发生的风险，以及出现严重并发症或治疗失败后的治疗选择。

肛管直肠恶性黑色素瘤是一类少见的恶性肿瘤，恶性度超过原发的直肠癌，预后较差。流行病学胃肠道的恶性黑色素瘤多为转移性，原发性少见，常早期引起区域淋巴结及血源转移，主要转移至肠系膜淋巴结、肝、肺等处，容易误诊漏诊。43.5%～60%的皮肤黏膜恶性黑色素瘤伴有胃肠道转移。肛管直肠恶性黑色素瘤占全身恶性黑色素瘤发病率的3%以下，占全部肛管直肠恶性肿瘤的1%以下，主要发生在齿状线附近。此病发病有显著的性别差异，其中女性占54%～76%，发病年龄常见于60岁左右，预后极差。肛管直肠恶性黑色素瘤发病原因尚不清楚，可能与以下因素有关：（1）良性黑痣史；（2）太阳照射；（3）HIV感染。肛管直肠恶性黑色素瘤恶性程度较高，在疾病早期便可发生多部位的转移，其转移方式可有：（1）血行转移：为常见的转移方式，主要转移至肝、肺、脑、骨等处；（2）淋巴转移：其转移途径与结肠恶性黑色素瘤相同；（3）直接浸润：侵及周围盆腔组织，一般不侵及子宫、膀胱等邻近器官。病因及基因突变分析国外资料显示28%的黑色素瘤患者发生KIT基因变异（突变或拷贝数增多），10%发生BRAF变异，5%发生Nras变异；肢端型和黏膜型发生KIT基因变异较多，其次为BRAF突变；非慢性日光损伤型，如躯干黑色素瘤，大部分发生BRAF基因V600E突变（60%）或Nras突变（20%）。我国502例原发黑色素瘤标本KIT基因检测结果显示总体突变率为10.8%，基因扩增率为7.4%；其中肢端、黏膜、慢性日光损伤型、非慢性日光损伤型和原发灶不明分别为11.9%和7.3%，9.6%和10.2%， 20.7%和3.4%，8.1%和3.2%及7.8%和5.9%，这为中国患者使用KIT抑制剂提供了理论基础。我国468例原发黑色素瘤标本BRAF突变率为25.9%，肢端和黏膜黑色素瘤的突变率分别为17.9%和12.5%，其中V600E是最常见的突变位点（87.3%），这为中国患者使用BRAFV600抑制剂（Vemurafenib）提供了理论基础。在消化道恶性黑色素瘤中，原发的KIT基因突变在肛管直肠恶性黑色素瘤中的比例约为35.5%，显著高于胃肠道转移瘤的3.8%。功能性KIT基因的突变显著，KTI蛋白的过表达与KIT基因突变并无直接关系，并不能作为筛查标准。病理表现消化道恶性黑色索瘤的组织结构呈腺泡状排列，镜下瘤细胞有类圆形、多边形和短梭形，呈巢状、索状或腺样排列，向黏膜肌内浸润性生长。胞浆丰富，内含细小黑色素颗粒。细胞核呈椭圆形或梭形，染色深，核分裂相多见。免疫组化显示：HBM45（+）、S-100蛋白（+）、vimentin（+）、actin（-）、CD34（-）。HMB45对恶性黑色素瘤特异性为100%，敏感性为93%。S-100蛋白对少色素或无色素恶性黑色素瘤反应强，对确诊无色素性恶性黑色素瘤有一定价值。黑色素瘤的常见病理类型有浅表扩散型黑色素瘤、结节型黑色素瘤、恶性雀斑样黑色素瘤、肢端雀斑样黑色素瘤；少见类型有上皮样、促纤维增生性、恶性无色素痣、气球样细胞、梭形细胞和巨大色素痣黑色素瘤等。诊断一、临床表现：肛管直肠恶性黑色素瘤的表现往往不特异，往往出现误诊或者诊断延迟。肛管直肠恶性黑色素瘤病人最常见的症状是出血（54%～78%），其他症状包括直肠肿块（12%～16%），疼痛（14%～27%），便秘（6%），腹泻（4%）和痔疮切除术后病理诊断（8%～16%）。肛管直肠恶性黑色素瘤恶性程度较高，在疾病早期便可发生多部位的转移。淋巴转移是普遍存在的，往往涉及肠系膜和腹股沟淋巴结。脑是最常见的转移部位，其次是肝和肺。二、辅助检查：1、内镜检查内镜下肿瘤多呈息肉状，偏心性生长。可有或无色素，亦可呈串珠状、多发小结节、菜花状等，多伴表面溃疡或卫星灶，质脆，易出血，85％病例可见色素沉着，经内镜检查多数能够发现病灶，活检病理检查和诊断是其重要的环节。2、X线钡餐：呈息肉状充盈缺损，类似消化道肿块型癌。3、胸腹部B超和CT：可了解病变范围、周围及转移情况，对临床分期和决定治疗方案有一定的作用。4、MRI对黑色素极敏感，以出血顺磁性物质的多少及黑色素的含量和分布决定其信号的变化。由于黑色素瘤内稳定自由基的不成对电子与自由水的相互作用能够缩短T1及相对缩短T2，黑色素瘤MRI特征性改变呈T1W1高信号、T2WI低信号。有学者根据MRI特点将黑色素瘤分为4型：（1）黑色素型：T1WI高信号、T2WI低信号，质子像呈等或高信号；（2）非黑色素型：T1WI呈低或等信号、T2WI呈高或等信号；（3）混合型；（4）血肿型：呈血肿的MRI表现，MRI增强表现为环状或不均匀强化，但少有结节状强化。5、PET扫描用于监测黑色素瘤的放射性示踪剂的摄取并观察肿瘤转移。三、诊断：诊断根据下述几点即可诊断恶性胃肠道黑色素瘤：（1）临床表现及影像学检查；（2）病理检查有典型的黑色素瘤组织学图像，显微镜下瘤细胞内有黑色素颗粒，经特殊染色证实为黑色素，（3）肿瘤来自消化道粘膜上皮，免疫组化HBM45(+)、S-100蛋白(+)；（4）除外其他部位转移恶性黑色素瘤。分期目前缺乏针对直肠恶性黑色素瘤的分期标准，通常沿用AJCC&UICC的TNM分期。Ross等在1990年提出肛管直肠恶性黑色素瘤分为3期：I期：肿瘤位于原位无转移；Ⅱ期：肿瘤周围淋巴结有转移；Ⅲ期：伴远处转移。Claudius等提出了原发肛管直肠恶性黑素瘤的新分期：I期：肿瘤位于局部未浸润至肌肉层；II期：肿瘤局部浸润至肌肉层。III期：区域肿瘤浸润和/或阳性淋巴结转移；IV：肿瘤远处转移。外科手术直肠肛管恶性黑色素瘤首次正确治疗极为重要。尽管辅助化疗、免疫治疗及放射治疗等也取得了一定的疗效，但外科手术一直是其主要的治疗手段。最常见的手术方式包括腹会阴联合切除（Abdominoperineal Resection，APR）和局部扩大切除（Wide Local Excision，WLE）。由于肿瘤位于直肠肛管区域，具体选择哪种手术方式一直是争议的焦点。大多数研究结果表明两种手术方法之间对于患者生存率没有明显差异。腹会阴联合切除可以作为局部切除术后局部复发的补救措施。在选择手术方式的时候，应将并发症和生活质量作为考量点。因为直肠肛管恶性黑色素瘤外科治疗失败的主要原因是远处转移，而不是局部复发。有学者认为，手术方式的选择不应一概而论，该病早期属于局部病变，后期属于全身系统性疾病。因此，根据皮肤黑色素瘤的治疗经验，肿瘤的厚度应对手术方式有决定性影响，对于早期的厚度小于1mm肿瘤，可选择保留括约肌的局部切除并保证至少1cm的安全切缘；当肿瘤厚度为1～4mm时，选择保留括约肌的局部切除并保证2cm的安全切缘；而肿瘤厚度大于4mm时应选择腹会阴联合切除术。预后肛管直肠恶性黑色素瘤的预后极差。文献报道5年生存率为6%～22%不等，中位生存期在19～26.4个月。5年生存率的高低取决于远处转移。如果肿瘤限于局部，5年生存率可达37%～50%。而一旦出现了区域淋巴结或者远处脏器转移，则其5年生存率降至7%～17%和0%～6%。尽管肛管直肠恶性黑色素瘤在女性中较高，但女性（15.7%）的总生存率也显著高于男性（10.6%）。肛管直肠恶性黑色素瘤的预后取决于其临床分期。根据Ross提出的三期分法，I期的总生存显著好于II期和III期。类似于皮肤黏膜的恶性黑色素瘤，肿瘤深度、溃疡、肿瘤大小以及区域淋巴结状态是其显著的预后因素，厚度小于2mm的肿瘤预后相对较好。

神经内分泌肿瘤是一类比较少见的肿瘤，跟癌不是一回事。在谈癌色变的今天，不那么起眼。本着蹭热度的一贯做法，介绍一下相关的名人。乔布斯得的就是胰腺神经内分泌肿瘤，跟胰腺癌不是一个概念，胰腺神经内分泌肿瘤，占胰腺肿瘤比例不到5%，这种肿瘤生长缓慢，手术切除后预后一般较好，因此，乔布斯能存活八年不足为奇。神经内分泌肿瘤是一类起源于神经内分泌细胞的具有显著异质性的肿瘤。神经内分泌肿瘤可以发生在体内任何部位，但胃肠胰神经内分泌肿瘤是其最常见的类型，约占所有神经内分泌肿瘤的70%左右。其发病率低，症状多样且复杂。神经内分泌肿瘤的良恶性程度差异较大，有生长缓慢、表现惰性的良性治疗，有低度恶性的治疗，也有恶性明显、转移倾向明显的肿瘤。因此也根据肿瘤性质进行了相应命名，NENs(neuroendocrine neoplasms)是指所有高、中、低分化的神经内分泌肿瘤，NETs(neuroendocrine tumors)是指高、中分化的神经内分泌瘤，NEC(neuroendocrine carcinoma)是指低分化或分化差的神经内分泌癌，神经内分泌瘤（NET）和神经内分泌癌（NEC）截然不同，神经内分泌癌恶性程度较高。神经内分泌肿瘤需要病理诊断，不光需要考虑分化程度（G分级），还需要考虑Ki67。一般而言，G1和G2的恶性程度较低，而G3的恶性程度较高。根据肿瘤是否分泌激素并引起典型的临床症状，可以将神经内分泌肿瘤分为两大类:有功能性和无功能性。所谓‘有功能’是指神经内分泌肿瘤细胞会分泌各种激素，引起与激素相关的临床症状。例如能分泌胰岛素的神经内分泌肿瘤，可使患者反复发作不明原因的低血糖；分泌血管活性肠肽的肿瘤，在可使患者总是莫名其妙地腹泻。另一类分泌胃泌素的肿瘤，能使患者出现难以愈合的胃或者十二指肠溃疡；导致病人反复出现面色潮红的肿瘤，则能分泌一种叫做5－羟色胺的血管活性物质。但总体而言，这种“有功能”的神经内分泌肿瘤在临床上仅占了不到20%。”至于“无功能”的神经内分泌肿瘤，在临床上大约占了80%。这些肿瘤虽然也起源于神经内分泌细胞，但没有分泌激素的功能，因而也不引起前面所讲的与激素有关的典型临床症状。“这些患者早期几乎没有任何明显表现，肿瘤在体内悄无声息的生长，很多人都是在体检中发现体内某个地方长出了一个肿块，最后才证实为神经内分泌肿瘤。” 直肠部位的神经内分泌肿瘤占第三位，上升快，亚非发病率1.25-1.8/10万，显著高于欧美2-3倍，确诊中位年龄56岁，92%确诊时属于局限期（肠镜检查发现息肉或粘膜下隆起）。神经内分泌肿瘤的分期检查手段主要包括：常规影像检查胸腹盆增强CT/MRI，肝转移患者肝脏增强MRI，另外68Ga-PET-CT和18F-FDG-PET-CT相互补充合理并应用，此外建议Ki67>10%的神经内分泌肿瘤患者进行双显像检查。68Ga-PET-CT和99mTc-奥曲肽显像，是一种有别于常用的18F-FDG-PET-CT特殊检查。其原理是多数神经内分泌肿瘤过度表达生长抑素受体（SSTR2）。因此，应用放射性核素标记奥曲肽，利用受体-配体特异性结合原理进行显像，可以查找原发灶和准确分期 早期神经内分泌肿瘤以手术治疗为主，包括内镜下切除、根治性手术切除。晚期患者以全身治疗为主，其中生长抑素类似物可以作为基础治疗，尤其是对于有明显症状的患者（如腹泻，潮红)。不能手术的胰腺神经内分泌肿瘤，也可选择化疗、放疗等治疗手段。神经内分泌的预后需要结合肿瘤的恶性程度以及是否转移来确定。其10年生存率在局限期是 80%，出现区域转移约为40-50%，出现远处转移不足5%。

随着人们对健康的关注度逐渐提高，无论是单位体检还是自己主动检查，都会去查一个项目叫肿瘤标志物。在面对这些检查结果的时候，往往对于箭头有着天然的恐惧，一旦看到某个指标升高，不由自主的就会产生巨大的恐惧，升高是不是意味着得癌了呢？ 要回答这个问题，首先要了解肿瘤标志物的来龙去脉。1、什么是肿瘤标志物？肿瘤标志物又被称之为是肿瘤标记物，是指特征性存在于恶性肿瘤细胞会有恶性肿瘤细胞异常产生的物质或者是宿主，对于肿瘤的刺激反应而产生的物质，并且能够反映肿瘤的发生，发展，监测肿瘤对于治疗反应的一类物质。肿瘤标记物存在于肿瘤患者的组织，体验以及排泄物之中，能够用免疫学，生物学以及化学的方法来检测到。常见的体检项目有血清癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、前列腺特异的抗原（PSA）。不同肿瘤相关的肿瘤标志物项目各有区别，其中有一些项目是重叠的，也就是说不同的治疗可能会产生同一种肿瘤标志物。以最常见的癌胚抗原（CEA）为例，它是在1965年由Gold和Freedman首先从结肠癌和胚胎组织中提取的一种肿瘤相关抗原。它在细胞浆中形成，通过细胞膜分泌到细胞外，然后进入周围体液。因此，可从血清、脑脊液、乳汁、胃液、胸腹水及尿液、粪便等多种体液和排泄物中检出。以往把CEA作为早期诊断结肠癌和直肠癌的特异性标志物，经大量的临床实践，发现不仅胃肠道的恶性肿瘤CEA值可以升高，其他多种肿瘤中也可以见到升高。因此，癌胚抗原是一种广谱肿瘤标志物。2、肿瘤标志物升高一定是癌吗？CEA升高常见于大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌、甲状腺髓样癌、肝癌、肺癌、卵巢癌、泌尿系肿瘤等。但吸烟、妊娠期和心血管疾病、糖尿病、肠道憩室炎、直肠息肉、结肠炎、胰腺炎、肝硬化、肝炎、肺部疾病等，15%～53%的患者血清CEA也会升高，所以CEA不是恶性肿瘤的特异性标志。就所有的已经确诊为结直肠癌的患者而言，也仅有60%的患者升高。换句话说，升高不一定是癌，癌也不一定升高。CEA在结直肠癌的诊断上只有辅助价值，最终的确定诊断仍是靠肠镜见到肿物并活检经病理医师证实。对于已经确诊为结直肠癌的患者，CEA的水平也在一定程度上反应了病情的变化。CEA与癌症的分期有关，越到晚期癌胚抗原值越升高，当转移后，癌胚抗原的浓度往往也会升高。经过治疗后，如果肿瘤缩小、病情好转时，血清癌胚抗原浓度下降，病情恶化时升高。在肿瘤术后的随访过程中，癌胚抗原也是一个重要指标，可用于恶性肿瘤手术后的复发辅助判断，有研究显示CEA的升高可能会早于影像学出现病灶几个月。3、发现肿瘤标志物的升高怎么办？如果体检发现肿瘤标志物升高，建议及时就诊，咨询专科医生的意见。这时候，需要结合升高的水平，以及相应的个人情况及家族史做出综合判断。定期监测肿瘤标志物的动态变化水平，必要时需要结合肠镜、胃镜以及其他一些影像学检查。临床中，体检发现CEA升高查出来恶性肿瘤的很多见，但也有很多反复做了多次检查最后没有发现肿瘤的案例。4、如何正确选择体检项目在体检项目中，肿瘤标志物几乎是最贵的一项了，价格越高的体检套餐，包含的肿瘤标志物项目越多。对于消化道肿瘤而言，涉及到的肿瘤标志物主要有CEA，CA199，Cca724，CA242, AFP等。对于一些结直肠癌或者胃癌高风险人群而言，肿瘤标志物远不及胃镜和肠镜来的有效和实在。

如果一个罹患结直肠癌的女患者的肚子有一天大了起来，这不一定是怀孕，也有可能是出现了更糟糕的情况，这时候就需要警惕卵巢转移的可能。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区(原结直肠肿瘤外科)陈鹏举卵巢转移是女性结直肠癌患者中相对少见的转移（胃癌、结直肠癌病史，影像学检查手段以及症状体征有助于区别。卵巢转移有一些不同于常见的肝肺转移的特殊特征：1、卵巢转移灶对化疗靶向药物治疗不敏感，很难通过药物治疗去控制卵巢转移灶的进展；2、卵巢转移多为双侧，并且伴有腹腔盆腔转移；3、卵巢转移灶的进展较快，往往短期内（几个月）就可能进展成为体积巨大的肿瘤，对患者全身消耗性较大；4、卵巢转移需要手术干预，切除卵巢转移灶可以显著改善患者全身状态，并平均可获得10个月的中位生存期延长，即便是合并其他部位的转移，切除卵巢转移灶也可以获得5个月的中位生存期延长。对于无卵巢转移的患者，不建议行预防性的卵巢切除。预防性手术切除的获益人群不明确，林奇综合征患者建议预防性切除。既往的研究表明，预防性切除卵巢，其中亚临床病灶的检出率仅有2%，绝经前的患者更容易发生转移性卵巢癌，而绝经后的患者更容易发生原发性卵巢癌。结直肠癌卵巢转移手术方式要行双侧附件切除，即便是对侧卵巢没有转移征象，也要一并切除。对于合并腹腔盆腔转移的患者，即便是无法做到完全切除肉眼可见病灶，尽可能做到减瘤也会使患者获益。是否进行腹腔热灌注化疗需要结合患者情况来决定，腹腔热灌注化疗是否能带来生存获益尚不是特别明确。术后需要接受辅助化疗及靶向药物治疗。切除卵巢后要妇产科咨询，根据情况决定激素替代治疗。如患者有保留生育功能的意愿，推荐应当在任何初始治疗开始前咨询生殖医学专科医师，以评估患者是否具备保留生育力的条件，并决定保护的具体方式。

在确定需要进行化疗的时候，几乎所有的人都会面对两个问题：一是选用什么方案，二是化疗药物是选择国产还是进口。究竟是国产还是进口呢？需要考虑三个方面：药效、价格和副作用。在回答这个问题之前，需要搞明白国产药和进口药的差别。进口药又叫原研药，是欧美的制药企业最早开发出来的，并经过严格的临床试验证明有效的。这些药物享有一定时间的专利保护期，等待专利期一过，国内的制药企业就开始对其仿制并上市。两者的分子式和有效成分都是一样的，可能在一些纯度上、制药工艺上会有所差别，但整体而言，二者的药效是相当的。并且，国内的药物都已经经过了一致性评价。所以理论上，选用国产药物不会导致治疗效果的减少。但是，这只是理论上的一致。如果非要比出来个谁优谁劣，需要开展大样本的头对头的临床研究，可惜的是，没有开展这样的研究。国产药物对比进口药物的一大优势就是价格低廉，甚至只有进口药物的几分之一甚至十几分之一。低廉的价格也是让诸多患者对国产药物产生质疑的一大原因，毕竟“便宜无好货”的观念深入人心，并且国人积攒多年的不自信也造成了对国产药物的不信任。需要注意的是，在大多数情况下，进口和国产药物报销比例是一致的。当然也不是绝对，因此在选用药物时，需要咨询所在地的医保政策是否有同样的报销比例，或者是否存在进口不给报销，国产给报销的现象。另一个人们常存在的误区就是认为进口药物的毒副反应小，而国产药物毒副反应大。目前也并未有开展头对头比较两种药物的研究。但根据临床经验来看，进口和国产药物的毒副反应基本相当。并且，也不存在“毒副反应大，说明治疗效果好”这种说法。整体而言，化疗药物选择国产药物的患者较多。很多基层医院也没有进口药物，老百姓的口袋也不是那么殷实。无论是从经济因素还是现实因素，国产药物都撑起了大半边天。随着技术的进步，国产药物做的也越来越好。对于经济上不差钱的或者医保报销比例高、个人经济压力不大的患者，如果心理上还是倾向于进口药物的，那就建议选用进口药物。对于经济上没那么富足的患者，国产药物也是不错的选择，没有必要非得选用进口药物不可。最后补充一下，以上所说的药物都是“化学药物”，有明确的结构分子式的。近些年来，一些靶向药物、免疫治疗药物开始陆续出现。国内的制药企业也开始摆脱跟跑，逐步追了上了，有一些具有自主知识产权的可与进口药PK的原研药物上市，客观上也促进了更多的市场竞争，降低了药物价格。