彭万胜医生的科普号

一、乳糖不耐受症是什么 母乳和乳制品是婴幼儿主要的食物和能量来源，乳糖是哺乳动物乳汁中一种重要的营养成份。乳糖进入人体后在乳糖酶的作用下分解被机体吸收利用。由于乳糖酶缺失或活性降低可导致乳糖吸收障碍，从而引起肠鸣、腹胀、腹痛、腹泻为主的一系列表现，称为乳糖不耐受症。 二、继发性乳糖不耐受 继发性乳糖不耐受是指多种原因导致小肠上皮损伤，乳糖酶活性暂时性下降，多发生于感染性腹泻、炎症性肠病、手术及药物损伤小肠黏膜后，多数随原发病纠正后得以缓解。其中又以婴幼儿轮状病毒肠炎后的继发性乳糖不耐受发生率较高。 三、轮状病毒肠炎后易出现乳糖不耐受 轮状病毒性肠炎是由于轮状病毒感染引起，主要表现为呕吐和腹泻，先吐后泻，严重的伴有脱水表现，为自限性疾病，病程一般一周左右可自愈。但轮状病毒可破坏肠黏膜，减少乳糖酶的分泌，还直接作用于乳糖酶使其分解，引起继发性乳糖不耐受，使腹泻迁延难愈，食用低乳糖奶粉或其他不引起乳糖不耐受的乳制品可缩短病程。 四、乳糖不耐受的表现 食物中的乳糖在小肠内不能被乳糖酶完全消化吸收，滞留在肠腔内，使肠内容物的渗透压增高、体积增加，肠排空加快，导致腹胀、肠鸣、肠绞痛、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道症状。婴幼儿常见症状是腹泻，典型的粪便为黄色稀便，带泡沫及酸臭味；较大的儿童则以腹部不适、腹胀为主要表现。 五、如何判断孩子有乳糖不耐受症 有感染性腹泻的病史、肠炎治愈后仍出现腹泻，伴有腹胀、肠道排气增多等，就需要考虑是否存在乳糖不耐受。如果怀疑孩子有乳糖不耐受症，可以先尝试不含乳糖饮食喂养，通常2周内胃肠道症状消失，而再次摄食含乳糖饮食后症状复发，可以考虑乳糖不耐受，可于医院进一步检查确诊。婴幼儿常用的检查方式是大便还原糖及PH值测定、尿半乳糖监测试验。另外，呼气查氢气，也是查乳糖不耐受的一个方法。 六、乳糖不耐受治疗 先天性乳糖酶缺乏应终身禁食乳糖，对于继发性乳糖不耐受首要的治疗是原发病的治疗，有营养不良者纠正营养不良，及时纠正水、电解质紊乱，避免滥用抗生素。主要治疗方式包括饮食治疗、补充乳糖酶、补充益生菌制剂等。 七、乳糖不耐受症的饮食注意 饮食治疗是乳糖不耐受症的主要治疗方法，避免使用乳糖及含乳糖食物可以有效控制或减轻症状。以奶制品为主食的婴儿，可以选用无乳糖奶粉，为优质牛乳蛋白配方，不含乳糖又能确保蛋白质、矿物质和维生素的供应；较大的已经添加辅食的宝宝，辅食要注意回避含有乳糖的食物，以谷物类，豆奶或豆类食品以及肉类等不含乳糖食物为主。 原发性乳糖不耐受患儿临床症状与进食乳糖的量密切相关，可以采用少量多次摄入乳制品，以增强肠道对乳糖的耐受性。避免空腹饮用奶制品等也可以减轻乳糖不耐受症状。 八、添加乳糖酶和母乳喂养 乳糖不耐受症最重要的原因是乳糖酶缺乏或活性低下，理论上补充乳糖酶使最佳选择。如孩子是母乳喂养，出现乳糖不耐受，不需要停母乳，可在每次母乳喂养前添加乳糖酶，可明显缓解症状，当宝宝腹泻逐渐好转时，乳糖酶可以逐渐减量到停用。配方粉喂养的宝宝，可以在每次配方奶粉喂养前添加乳糖酶，或者换用无乳糖奶粉。 九、乳糖不耐受症服用益生菌 有用。研究表明多种益生菌与乳糖酶有关，能促进小肠绒毛上皮细胞增生，迁移替代病损的绒毛上皮细胞，有利于乳糖酶的恢复及治疗继发性乳糖不耐受引起的腹泻。目前市售益生菌已很普遍，可在饮食基础上辅助应用。 十、乳糖不耐受的腹泻需要使用抗生素治疗吗？ 不需要，乳糖不耐受的腹泻为非感染性腹泻，应用抗生素不仅无意义，还会引起肠道菌群紊乱，加重腹泻症状。 十一、腹泻病什么情况需及时就诊？ 出现下列任何症状的患儿必须及时送医院就医：腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大；频繁呕吐，不能正常饮食；高热；脱水体征明显：明显口渴、眼凹、烦躁不安、异常哭闹、精神萎靡；大便带血；年龄小于6个月、有先天性心脏病等慢性病史。

一、慢性咳嗽定义为：咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程>4周、胸部X线片未见明显异常者。 二、儿童慢性咳嗽诊断及鉴别诊断流程 （1）详细询问病史：患儿咳嗽病程、咳嗽性质、有无打鼾、有无异物吸入史、有无服用血管紧张素转换酶抑制剂等药物史、有无喘息病史、有无鼻-鼻窦炎、有无过敏性疾病或相关疾病家族史，以及居住环境等； （2）全面体格检查：注意患儿精神及营养状况，仔细检查患儿心肺、鼻咽部； （3）辅助检查：所有患儿常规行胸部X线片检查，病情复杂胸部X线片不能明确诊断者进一步行胸部CT检查；对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大的患儿，行鼻咽喉镜检查；对怀疑存在气道发育畸形、气道异物、迁延性细菌性支气管炎者，行支气管镜、支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养检查；怀疑存在原发性纤毛运动障碍、囊性纤维化者行鼻毛刷活检、汗液试验及基因分析检查；怀疑咳嗽变异性哮喘时，可行乙酰甲胆碱支气管激发试验。 三、初诊后按病因诊断线索进行特异性治疗，而后半个月、１个月、３个月随访患儿病情，以便及时修正病因诊断和制定下一步治疗方案。根据“中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究”建议，诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽的病因诊断，在无明确病因线索提示时，按咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和感染后咳嗽等顺序进行诊断性治疗。

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发热是小儿最常见的症状，每个人在儿童期都有发热的经历。大多数家长，包括受过高等教育的家长对孩子发热的过度恐惧和焦虑现象十分普遍，因而导致对发热的过度治疗。

哮喘与儿童慢性咳嗽 咳嗽是哮喘的主要症状之一，不能单纯以咳嗽为依据诊断哮喘。最近的文献证实，由于缺乏典型的哮喘样炎症变化和对激素治疗反应低下，大多数儿童孤立性咳嗽并无哮喘。 咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断：1、咳嗽持续>4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；2、临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3、抗哮喘药物诊断性治疗有效；4、排除其他原因引起的慢性咳嗽；5、支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1~2周）≥20%；6、个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上1~4项为诊断基本条件。 咳嗽变异性哮喘的治疗：b激动剂和吸入糖皮质激素试验性治疗，治疗2~4周评估疗效，无效停药重新评估；治疗时间不少于6～8周。

1、儿童慢性咳嗽定义 儿童咳嗽症状持续超过4周或以上，称为慢性咳嗽。 2、慢性咳嗽常见哪些病因？ （1）、呼吸道感染与感染后咳嗽：病原微生物引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于＜5岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和（或）纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和（或）持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。 　　感染后咳嗽的临床特征和诊断依据为：① 近期有明确的呼吸道感染史；② 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；③ 胸X线片检查无异常；④ 肺通气功能正常；⑤ 咳嗽通常有自限性；⑥ 除外引起慢性咳嗽的其他原因。若咳嗽持续超过8周，应考虑其他诊断。 （2）、迁延性细菌性支气管炎（PBB）：该病是传导性气道迁延性或持续性细菌感染，主要临床特点是持续“湿性”咳嗽。诊断依据是慢性湿咳持续超过4周，抗生素治疗有效，且排除其他呼吸道疾病。当怀疑患者为此病时，可行支气管镜检获取病原学依据，常见病原为未定型流感嗜血杆菌、肺炎球菌和黏膜炎莫拉菌。 （3）、咳嗽变异性哮喘（CVA）：CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。 　　CVA的临床特征和诊断依据为：① 持续咳嗽>4周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；② 支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解；③ 肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；④ 有过敏性疾病史包括药物过敏史及过敏性疾病阳性家族史，其中过敏原检测阳性可辅助诊断；⑤ 除外其他疾病引起的慢性咳嗽。 （4）、上气道咳嗽综合征（UACS）：各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，同时既往诊断为鼻后滴漏（流）综合征也可引起咳嗽。目前已认识到除鼻部疾病外，上呼吸道其他部位的病变也可引起儿童持续咳嗽，故用UACS这一诊断名取代。 　　UACS的临床特点和诊断依据为：① 慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；② 检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；③ 针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；④ 鼻窦炎所致者，鼻窦X线平片或CT片可见相应改变。 （5）、胃食管反流性咳嗽（GERC）：胃食管反流（GER）在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿GER发生率为40％～65％，1～4个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和（或）伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病。 　　GERC的临床特征和诊断依据包括：① 阵发性咳嗽，有时剧咳，多发于夜间；② 症状大多出现在饮食后，喂养困难，部分患儿伴腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；③ 婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；④ 可导致患儿生长发育停滞或延迟。 （6）、先天性呼吸道疾病： 该病主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内的患儿。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和（或）狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。此类疾病常被误诊为哮喘。 （7）心因性咳嗽：此症在儿童期并不十分罕见，但仅在排除抽动性疾病，且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能得出诊断。同时，咳嗽特征对心因性咳嗽仅有提示作用。 　　心因性咳嗽的临床特征和诊断依据为：① 年长儿多见；② 日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；③ 常伴有焦虑症状；④ 不伴器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 （8）、 　　其他病因：异物吸入 咳嗽是气道异物吸入后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1~3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。此类咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下部位，即进入“沉默区”，可无咳嗽。 　　药物诱发性咳嗽 有些肾性高血压的儿童在使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）后会诱发咳嗽。ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3~7天即可使咳嗽明显减轻乃至消失。 　　此外，β肾上腺素受体阻断剂也可引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。 　　耳源性咳嗽 2％~4％人群有迷走神经耳支。当这部分人群中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。此类咳嗽是儿童慢性咳嗽的少见原因之一。