曾健医生的科普号

有相当多的研究表明，膳食结构和食物选择确实与乳腺癌患者的疾病进展、复发风险、总体生存率有关。富含蔬菜水果、全谷物、禽肉和鱼的膳食结构与富含精制谷物、红肉和加工肉、甜点、高脂奶类制品和油炸薯类的膳食结构相比，可以使乳腺癌患者的总体病死率降低43%。食物摄入与生活方式有协同作用，每天摄入5份蔬菜水（每份相当于150g）、每周6天坚持步行30分钟以上的乳腺癌患者生存率最高，而其中单独一项并没有明显的提高生存率的作用。1、脂肪研究结果显示，脂肪摄入与乳腺癌生存有关，但各研究的结果并不完全一致。有研究结果显示，脂肪摄入过多与不良预后有关，调整能量摄入后以上相关性消失。低脂饮食（脂肪占总热量的15%以下）与乳腺癌的无复发生存有关。每降低20%的膳食能量，就能降低24%的乳腺癌复发风险。2、蛋白质在癌症患者治疗、康复和长期生存的过程中，适量的蛋白质摄入十分重要。鱼、瘦肉、去皮的禽肉、蛋类、低脂和无脂的奶制品、坚果和豆类等食物是优质蛋白质的来源，同时可提供不饱和脂肪酸。以蔬菜水果为主的膳食结构应补充足够的鱼类、奶类等优质蛋白质。3、碳水化合物在健康的膳食结构中，碳水化合物应来源于富含基本营养成分和膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、全谷物和豆类食物。全谷物中含有多种维生素、矿物质及其他营养成分，可以降低癌症风险。而精制谷物中维生素、矿物质、膳食纤维的含量远低于全谷物。糖和含糖饮料（软饮料和果汁饮料）会增加膳食中能量的摄入，使体重增加，应限制摄入。4、蔬菜和水果蔬菜和水果含有大量人体必需的维生素、矿物质、生物活性植物素及膳食纤维，且是低能量密度食物，可以帮助保持健康的体重。水果(非果汁)可以提供膳食纤维，减少食物的能量摄入。如患者不能摄入新鲜水果，则建议选择纯果汁。5、豆类制品豆类制品富含大豆异黄酮，具有类雌激素作用，可以降低人体血液雌激素水平，具有预防乳腺癌的作用。中美联合研究的结果显示，大豆摄入能降低25%的乳腺癌复发风险，对雌激素受体阴性的患者保护作用更明显。基于以上研究证据，推荐将大豆制品作为健康膳食的组成部分，适量摄入是安全的。但由于缺乏证据，不推荐乳腺癌患者服用含有大豆异黄酮的保健品以降低复发风险。综上所述，越来越多的证据显示富含蔬菜水果的膳食结构能够提高癌症患者的总体生存率。同时也要认识到，患者诊断前多年的饮食习惯所造成的不良影响可能会抵消诊断后短时间的膳食结构改变带来的益处。除了蔬菜水果以外，健康的膳食结构还应包含丰富的鱼类、禽类而非红肉、加工肉类，低脂奶类而非全脂奶类，全谷物而非精制谷物，植物油而非其他油脂。

1、达到和保持健康的体重。按照体重指数标准，判断体重范围是正常（即体重指数为18.5-23.9kg/平方）、过轻、超重或肥胖。每3个月测量一次体重，再次评估。如果体重指数过低，需咨询营养师以制定和执行营养改善计划；如果体重指数已经达到超重或肥胖标准，应避免摄入高热量食物、饮料，并增加体力活动，以减轻体重。2、有规律地参加体力活动。在阶段性抗肿瘤治疗结束后，咨询专科医师，获得体力活动和体育锻炼的建议，包括何时开始、运动强度、运动方式。每3-6个月咨询专科医师或专业体育指导人员，对目前的体力活动和体育运动状况进行评估，获取改善建议。避免静坐生活方式，尽快恢复疾病诊断以前的日常体力活动。年龄18-64岁的成年患者，每周坚持至少150min的中等强度有氧运动（每周5次，每次30min）；力量性训练（大肌群抗阻运动）每周至少2次。3、调整膳食结构，使其富含蔬菜水果、全谷物。按照中国营养学会《中国居民膳食指南2016》推荐合理安排饮食。4、戒烟禁酒。5、根据医师建议使用保健品。

乳腺增生症常见于20-45岁生育期妇女，表现为乳房的肿胀与疼痛，周期性，月经前症状加重。主要原因是由于乳腺小叶的导管和腺泡随月经周期雌、孕激素水平变化产生增生和退化过程，如果这个过程失常，会导致导管及周围纤维组织增生，未鞘腺泡退化不会而形成大小不等的囊肿，此时又称乳腺囊性增生症。由于月经前，雌、孕激素水平处于较高状态，症状较重。月经过后，雌、孕激素水平较低，症状会明显缓解。乳腺增生的症状会伴随女性整个生育期年龄阶段，几乎所有这个年龄段的妇女会出理或长或短、或轻或重的乳腺增生症状。在情绪紧张、工作压力增大和突发事件刺激下症状会明显加重，持续时时会延长。经休息和舒缓紧张情绪后症状也会明显改善，大多数患者可以自然恢复，一般不需要药物治疗。症状较重或持续时间较长，影响日常生活的患者，可以考虑使用疏肝理气、活血化瘀的中药，或者使用雌激素受体调节剂，改善患者的症状。其实诊断乳腺增生的患者主要的担心是自己会不会比别人更容易的得乳腺癌，或者是不是同时患了乳腺癌。可以肯定地说，一般的乳腺增生并不是乳腺癌的高危因素，只有伴随不典型增生才会增加乳腺癌发生的风险。可以通过影像学检查发现是否伴随可以增加乳腺癌发生风险的病灶。

病理诊断是乳腺癌诊断的金标准，在进行乳腺癌治疗之前，必须获得病理学诊断的证据。当一位患者病理确诊为乳腺癌以后，还应当获取其他基本的诊断信息，为患者的手术和辅助治疗行选择提供依据。这些信息是患者选择最佳治疗方案和预测复查风险的重要指标。收集的信息越全面，越能为患者提供最好的治疗方案。这些信息主要包括以下内容：1、组织学类型：主要有非浸润癌（导管原位癌、小叶原位癌等）、非特殊浸润癌（浸润性导管癌、浸润性小叶癌等和特殊类型浸润癌（小管癌、囊腺癌等）。2、组织学分级：一级、二级、三级。3、分子分型：根据ER、PR、HER2、Ki 67表达情况分为四型：管腔A、管腔B、HER2阳性和三阴性。4、分期：肿瘤大小、腋窝淋巴结状态、全身有无肿瘤转移情况进行分期：0期、一期、二期、三期和四期。数字越大，分期越晚。

乳腺癌的术后的康复治疗主要关注以下内容：1、患侧肢体功能的康复：循序渐进的患侧上肢功能锻炼，①术后1-2天，练习握拳、伸指、屈腕；②术后3-4天，前臂伸屈运动；③术后5-7天，患侧的手摸对侧肩、同侧耳(可用健肢托患肢)；④术后8-10天，练习肩关节抬高、伸直、屈曲至90度；⑤术后10天后，肩关节进行爬墙及器械锻炼。2、预防或减轻上肢，避免高温环境、避免负重、避免外伤感染。一旦出现淋巴消肿，①轻者抬高手臂，沿淋巴走向自下而上向心性按，做手臂功能恢复训练，戴弹力袖套。重者戴弹力袖套，行物理治疗。3、维持健康的体重，充足的体力活动以及健康的饮，可以降低疾病复发风险，增加无病生存的概率。4、关注心理状态的调整：乳腺癌患者的不良情绪主要集中在自尊、身体影响、焦虑和抑郁。了解患者的心理变化特点及心理状态调整的过程，以提供必要的心理干预。主要在认知、决策、应对技能等方面提升患者的自我控制能力，指导患者合理地运用暗示、宣泄等应对技巧，以增加对于困境的忍耐力。避免给予患者过多的同情与怜悯，向患者强调保持常态的重要性，帮助患者尽快摆脱患者角色，积极面对生活。

乳腺癌手术包括乳腺手术和腋窝手术。理想的乳腺癌手术应该是既能清除乳房和腋窝的肿瘤病灶，又能保存乳房的外形和腋窝的功能。乳房手术有乳房切除术、乳腺癌保乳术、乳房重建术。乳房切除术能把早期乳腺癌的病灶更彻底地清除，但造成了胸部畸形，影响患者生活质量。对于病灶较小的乳腺癌，实行肿瘤病灶的扩大切除加放疗的保乳治疗，使患者获得与乳房切除相同疗效同时，保留了满意的胸部形态。近年来，肿瘤整形技术渐渐应用于乳腺癌保乳术，使部分肿瘤虽然较大，但乳房容量满意的患者也实现了保乳的愿望。乳房重建术是为了满足行了乳房切除术后有愿望恢复胸部外形患者，根据重建乳房的组织来源，可以分为假体重建、自体重建，自体重建常用腹直肌或背阔肌肌皮瓣。根据重建的时机可分为即时重建和延时重建。传统的腋窝手术是腋窝淋巴结清扫术，虽然手术将可能转移的腋窝淋巴脂肪组织彻底清除，同时也带来一些并发症，如上肢淋巴消肿、肩关节功能障碍、腋窝疼痛等。近年来，对临床上腋窝淋巴结阴性患者，使用蓝色染料或同位素作示踪剂，标记腋窝前哨淋巴结，然后行前哨淋巴结活检。只有前哨淋巴结阳性患者才行腋窝淋巴结清扫。这样有60%患者可以避免腋窝淋巴结清扫术。腋窝前哨淋巴结活检很少出现腋窝并发症。

乳房的自我检查是发现乳房早期病变的有效方法。检查应该是每月一次并且在每月相同时间进行，如果你的月经是规则的，一般选择月经后2－3天，如果你的月经不规则或已绝经，你可以选择每月的第一天、第十天或你生日的同一天。手法应用指腹去扪诊，忌抓捏，不正确的检查手法常会把一些增厚的腺体组织误认为肿块。双侧乳房均应检查，健侧先，患侧后，不要遗漏乳腺腋尾部及腋窝检查。具体方法如下：①躺下床时，用对侧手检查乳房和腋窝，用轻、中、重三种不同的压力检查乳房的每个部位。②当你面对镜子时做四个动作：双臂外展、手举过头、双手撑腰紧张和放松胸大肌、向前弯腰。运动中注意你乳房外形的变化、有无乳头溢液和皮肤内陷，③在洗澡时再一次检查你的乳房，沾有肥澡的手能增加检查的敏感度。如果你发现的乳房有异常，应及时告诉医生，并咨询适合你进一步检查的方法。本文系曾健医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前，对乳腺病灶活检的方式有：开放活检、空心针穿刺活检和真空负压旋切活检。开放活检能获得足够的组织量，但在乳房表面有明显疤痕，甚至乳房变形。空心针穿刺活检取材量少，有时不能反映病灶的病理全貌。真空负压旋切活检只在乳房皮肤作一个2mm小伤口，对于小于2.5cm病灶可以完全切，在获得足够的组织量进行病理诊断的同时，皮肤基本上不留疤痕，是一种新的微创活检技术方法。

由于乳腺组织的密度会随月经周期激素水平的变化而不同，体检发现的乳腺肿块一定要进行影像学证实是否存在乳腺病灶，并且对这些病灶时行分类。乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）将乳腺影像分为5类，1类、2类、3类、4类（4A、4B、4C）、5类。1类指无异常发现，乳腺囊性增生症、小叶增生、腺病可归为此类。2类为良性发现如影像肯定的乳腺良性肿块（如纤维腺瘤、纤维脂肪腺瘤、脂肪瘤、单纯囊肿、积乳囊肿、积油囊肿及混合密度的错构瘤）。3类：可能是良性发现，这一类的恶性率一般小于2％，医生期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实他的判断。4类：可疑异常，考虑活检。这类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能。恶性的可能性2％－50％，根据恶性风险大小再分成4A，4B，4C，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。5类：高度怀疑恶性，需要活检证实。因此，临床上我们推荐4、5类病灶进行活检，部分3类病灶患者，如果合并有乳腺癌高危因素，亦应考虑活检。

乳腺癌的高危因素是指妇女伴随的因素使乳腺癌的发生机会明显增加。乳腺癌主要的高危因素有：生育因素：未婚、未育或未哺乳；初潮年龄早及绝经年龄晚；高脂饮食和肥胖的妇女；妇女胸部多次接受放射线照射如X线透视或摄影或放射治疗；乳房良性疾病（乳腺导管不典型增生）；一级亲属乳腺癌病史遗传因素：口服雌激素与避孕药物等。