周伟敏医生的科普号

以往的肿瘤治疗方案大多是接诊专家一个人拍板，具有一定的局限性。多个专业领域相互协作，包括影像、外科、内科、放疗、麻醉、病理等专家定期讨论，可帮助患者制定个体化的诊疗方案，实现患者的获益最大化。江西省肿瘤医院泌尿肿瘤多学科团队诊治了一罕见且危险的晚期肾癌病例，患者病情完全缓解，其经过优化的治疗方案为全球首例报道。结果发表在国际公开期刊FrontiersinOncology上，获得审稿专家的高度评价。该病例发表在国际公开期刊FrontiersinOncology65岁的患者老江是个退休教师，自从两年多前确诊晚期肾集合管癌后，他对自己的遭遇感到惊恐却又幸运。这种罕见且及其危险的肿瘤很难治疗，但是老江目前处于完全缓解期。2019年10月，老江因为腰痛在江西省肿瘤医院泌尿外科就诊，影像学检查发现左肾恶性肿瘤，进一步检查显示腰椎、肺部多发转移。老江对自己的病情感到非常纳闷，平时自己很少生病，也因此疏于体检。CT提示左肾不典型的恶性肿瘤，且有肺部和胸椎转移患者的肿瘤诊断已为晚期，既往医学的观点都不会主张手术。然而，肾脏肿瘤却是个例外。现代泌尿外科认为，如果患者一般状况良好，原发肿瘤负荷重、症状明显者，切除肾脏手术可带来获益，在国内外指南均有推荐。该病例经过江西省肿瘤医院泌尿外肿瘤多学科讨论后，建议行左肾全切术。老江的手术通过微创手术方式——腹腔镜很顺利地完成，术后康复也很快，腰痛好转，这给老江的治疗带来了很大的信心。晚期肿瘤是否手术颇有争议——腹腔镜左肾切除术一周之后，病理病理结果显示：左肾集合管癌。在百度查询了该疾病后老江灰心丧气——这几乎是个绝症。肾集合管癌，罕见却具有独特病理类型，大部分患者一经发现就是晚期，患者中位生存期少于1年。国内指南对于该病的治疗无推荐方案，国外权威指南NCCN的治疗建议也是“含糊其辞”，仅仅在脚注中标出“铂类为主的化疗可能带来一定的获益”。经查询，NCCN指南的推荐源于2007年的一个23例小样本、单臂的研究的结果。该研究中，虽然化疗有一定疗效，但不良反应也不可忽视，观察到的中位生存时间仅为10.5个月。老江几乎无法接受这样的结果。经过几天的调整时间后，老江的思维依然清晰：是否只有化疗可以选择？最新的研究报道情况如何？是否有更好的治疗方案？经过充分文献检索，泌尿肿瘤多学科团队多次讨论，提出：1.化疗有效率有限，近15年来无进一步报道；2.抗血管生成靶向药物治疗对于肾集合管癌有一定的疗效，但是总体有效率明显低于常见的肾癌类型——肾透明细胞癌；3.最近几年免疫治疗在肾集合管的治疗有少量报道，显示出一定的优势，但是免疫单药疗效仍然有限；4.双免疫联合疗法的报道令人鼓舞，国内无可及的药物。综合分析：推荐抗血管生成靶向药物联合免疫药物。老江经过慎重考虑，要求采取该种治疗方案。用药一个疗程，老江的肺转移病灶几乎消失，病情得到了控制。然而，严重的不良反应同时出现：高热、恶心、呕吐，肝功能异常。经过对症治疗后老江的不良反应恢复。这种方法虽然有效，但似乎是“以毒攻毒”，不良反应过于严重。后续免疫治疗被迫中断，仅使用了靶向药物。联合治疗之后首次复查，肺转移病灶几乎消失，但是不良反应严重三个月后患者病情急转直下，出现咳嗽、呼吸困难、腰椎疼痛症状。肺部CT显示右侧胸腔明显积液，穿刺细胞学证实为癌性胸腔积液。老江再一次走到了人生的十字路口。改用单药治疗之后3个月，病情急转直下泌尿肿瘤多学科团队再次进行讨论，认为：1.靶向联合免疫初治时疗效显著，证实了该方案的有效性，但是不良反应不可忽视，注意控制药物剂量可能降低反应性；2.推荐更换药物，重启靶向联合免疫方案，但须有一定的冒险性；3.化疗或者保守治疗亦可供患者选择。根据讨论结果老江决定放手一搏，再次采用靶向联合免疫方案。一个疗程后，患者呼吸困难明显好转，3个疗程后患者临床症状全部消失。复查影像学，患者肺部病灶完全缓解，骨转移病灶未见活性。致发稿时，患者仍然健康存活，正如老江所说“目前我的状态，跟没有生病时完全一样”。再次启动联合药物治疗10个月后复查，肿瘤完全消失对于复杂的泌尿系肿瘤的治疗，多学科诊疗模式（MDT）是经过实践证明的最佳解决方案。泌尿肿瘤多学科团队首席专家涂新华指出，面对复杂的肿瘤患者，单一专家的视角有限，多个学科专家共同商讨出来的治疗方案更具有科学性。该例患者历经多次MDT讨论，在慎重考虑和反复推敲之后创新性地给予联合治疗（靶向治疗+免疫治疗），且团队在病情演变、不良反应管理过程中MDT团队持续跟踪，最终使患者获得了“奇迹”。患者2021年8月当面感谢并拍照留念本病例已经发表在国际期刊FrontiersinOncology上，所有读者可免费下载，为后续肾集合管癌的治疗提供了重要参考。截止到发稿日止（2022年5月17日），患者的仍然是无病生存。

一例前列腺癌阴茎转移病例分析和讨论江西省肿瘤医院周伟敏【引言（导读）】转移性阴茎癌发病十分罕见。其中，前列腺癌、膀胱癌来源最为常见。阴茎异常勃起为阴茎转移癌最多见的临床表现，可伴有排尿困难、肿块、溃烂、血尿等。前列腺癌阴茎转移的预后和生存极差，治疗上应尽量改善患者症状，提高患者的生活质量。根据肿瘤的生物学特点，采用放射治疗、化学治疗及内分泌治疗等方案进行治疗，同时也应该注意肿瘤变异情况，调整治疗策略。本例患者在行前列腺电切术后出现阴茎转移瘤，经过全身化疗后病情得到一定时间的控制，但是很快病情恶化，值得深入思考。【病例介绍】 一般信息：患者，男性，52岁 主诉：前列腺癌电切术后3月，阴茎异常勃起1月。现病史：患者3月前因进行性排尿困难在外院就诊，查腹部CT：前列腺增生并钙化，tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml。在外院行前列腺电切术，术后病理提示：前列腺腺癌，Gleason 5+4（图1）。术后排尿功能恢复正常，并规律内分泌治疗：比卡鲁胺+戈舍瑞林。拟在新辅助内分泌治疗半年后行前列腺癌根治术。1月前患者出现阴茎异常勃起，伴疼痛，症状逐渐加重，难以忍受，并出现排尿困难。1周前在外院行盆腔MRI提示前列腺癌阴茎转移。在外院行耻骨上膀胱造瘘术后，2020年2月转我院进一步治疗。 体检：生命体征平稳，痛苦面容，轮椅推入病房，神志清晰。耻骨上膀胱区留置导尿管，引流尿液清亮。阴茎呈青紫色，持续勃起状态，阴茎海绵体、尿道海绵体僵硬，可触及多个绿豆大小肿物，龟头表面可见散在突出新生物（图2）。双下肢可见数个黄豆大小肿物（图2）。直肠指检：前列腺Ⅱ度肿大，质地硬，表面凹凸不平。辅助检查：2019年11月 外院腹部CT：前列腺增生并钙化；tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml；前列腺电切术后病理：前列腺腺癌，Gleason 5+4（图1），免疫组化标记：PSA(+)，PSAP(+)，P504S(+)，Syn(-)，CgA(-)，Ki67（+，60%）。2020年2月外院盆腔MRI：前列腺癌，累及双侧精囊腺，伴骨盆多发骨转移，双侧髂血管旁、盆底及左侧腹股沟区多发淋巴结转移，阴茎和后尿道肿胀并异常强化，考虑肿瘤浸润或转移可能（图3）。肺部CT：两肺多发结节，与2019年12月老片（术前）相比新增，考虑肺部转移瘤（图3）。初步诊断：1.阴茎异常勃起 2.阴茎转移瘤3.前列腺癌全身转移（T4N1M1c，Ⅳ期）图1初诊前列腺病理图2阴茎及左下肢肿物图3盆腔MR和肺部CT【病情讨论及临床决策分析】根据①前列腺癌病史、②查体、③影像学等证据进行初步诊断。患者非刺激条件下阴茎长时间、持续勃起，考虑为阴茎异常勃起。既往有前列腺癌手术病史，2月后阴茎体、阴茎头出现多发肿物，首先考虑为阴茎转移瘤。根据2002年AJCC（美国癌症联合委员会）的TNM分期，该病例肿瘤侵犯精囊腺、阴茎海绵体，并有盆腔淋巴结转移，肺部、骨多发转移。故分期为T4N1M1c，Ⅳ期。前列腺癌的病理分级公认为Gleason评分系统。据2018年AJCC癌症分期系统第8版，该患者初诊前列腺癌的评分为Gleason 5+4，分级分组为5组，恶性程度极高。临床决策：①止痛对症治疗； ②复查肿瘤相关指标，包括PSA，NSE，糖类抗原等； ③行阴茎肿物活检，明确病理性质。【检查结果】① 肿瘤全套：NSE:15.6(0-12.5) U/ml，tPSA:＜0.008ng/ml，余瘤标正常；② 活检病理：阴茎肿物低分化癌，倾向前列腺癌来源（图4）。免疫标记：P504S（局灶+），PSA（-），CgA（局灶+），Syn（局灶+），Ki 67（+，80%）。图4阴茎肿物病理【多学科会诊】参与学科：泌尿外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科诊断方向：结合患者病史、影像检查，病理检查，诊断明确为前列腺癌阴茎、全身转移。患者初诊PSA不高，属于偶发前列腺癌，Gleason评分9分，病理恶性程度极高。患者在内分泌治疗后2个月后，现PSA低于检测下限，但NSE增高；阴茎肿物活检病理考虑前列腺癌来源，免疫组化提示神经内分泌标记物部分阳性。综合考虑肿瘤可能具有神经内分泌分化。治疗选择：泌尿外科认为，患者肿瘤低分化，不分泌PSA，恶性程度高，传统的内分泌治疗无效，手术无法改善患者生存，如对症治疗疼痛症状控制满意，暂可不行手术处理。放疗科认为，对于阴茎恶性异常勃起，使用阿片类止痛药物治疗，疼痛控制可，患者全身转移，肿瘤负荷严重，暂不考虑局部行放疗。病理科阅片意见，阴茎肿瘤同源于前列腺，但发生一定的神经内分泌分化。肿瘤内科意见，低PSA下的前列腺癌进展，恶性程度高、预后差，使用含铂类为主的化疗，可能一定程度改善患者预后。治疗决策：化疗：顺铂20mg+依托泊苷100mg，vigtt，q1-5，21天为一个疗程。疗效评价：用药1个疗程，患者阴茎勃起硬度明显减轻，止痛药物减量。化疗三个疗程复查胸部CT，胸部肿瘤明显缩小（图5），血清瘤标NSE明显下降，阴茎疼痛症状明显缓解。tPSA＜0.008ng/ml。图5 化疗3程后化疗六个疗程后，患者病情进展，阴茎异常勃起加重，肺部多发转移瘤明显增多（图6），血清瘤标NSE明显增高（图7），tPSA＜0.008ng/ml。患者拒绝进一步治疗，9个月后患者因呼吸、循环衰竭死亡。图6 化疗6程后图7 NSE变化趋势图【经验与体会】1.前列腺癌阴茎转移的机制是什么？尽管阴茎血流丰富，但是转移到阴茎的恶性肿瘤极为罕见。文献报道的阴茎转移瘤400余例中，前列腺癌、膀胱癌、直肠乙状结肠癌最常见1。这些癌种均为盆腔器官，解剖上与阴茎关系密切。然而，肿瘤阴茎转移的机制尚无定论。阴茎与通过尿生殖膈及盆底肌肉和筋膜与盆腔脏器隔开，这可能是前列腺癌直接蔓延至阴茎的天然屏障。如果肿瘤累及尿道，则有可能随尿道直接浸润至阴茎尿道海绵体并突破阴茎白膜蔓延至阴茎海绵体。逆行静脉扩散被认为是恶性肿瘤转移至阴茎的主要途径。前列腺的血液回流至盆底静脉丛，而阴茎背静脉和盆底静脉丛之间存在复杂的交通支。这些微静脉系统缺乏静脉瓣并且压力低。因此，肿瘤细胞可能通过静脉血流逆向转移至阴茎。另外，腹股沟淋巴结与闭孔淋巴结可经由髂淋巴结相互沟通，前列腺肿瘤也可能通过淋巴途径进行扩散。动脉血型扩散也可能是阴茎转移的重要原因。几乎所有报道的前列腺癌阴茎转移病例均有其他脏器转移。不可忽视的是，肿瘤阴茎转移可能是医源性原因2。统计国内文献，具有完整资料报道的5例患者中，除了1例初诊时即出现阴茎转移外，其余4例均为电切术后转移（发生在术后1月、2月、7月、2年）。本例患者也是在接受前列腺电切术后2月发生阴茎转移。我们推测，手术过程中电切镜设备接触了前列腺癌组织后，器械表面的肿瘤细胞通过镜体进出尿道，造成肿瘤在阴茎上的播散。2.前列腺癌阴茎转移如何进行诊断及鉴别诊断阴茎异常勃起为阴茎转移癌最多见的临床表现，可伴有排尿困难、肿块、溃烂、血尿等等3。本例患者以阴茎异常勃起为主要临床表现，并出现排尿困难。增强CT、MRI或PET-CT等影像学检查，有助于明确肿瘤的浸润及转移情况。在诊断此类阴茎转移癌的时候还应注意与原发性阴茎癌、镰状细胞贫血、脊髓外伤或者药物源性阴茎异常勃起相鉴别。病史询问中，还应该追溯患者肿瘤病史情况，关注有无经尿道前列腺手术病史。阴茎肿物病灶活检可提供明确的病理资料，通过与原发肿瘤进行病理比对，可有力证明其为癌症转移而非原发肿瘤。本例患者将阴茎肿物病理和前列腺癌病理切片相对比，并通过免疫组化证实为前列腺癌转移。但是，值得注意的是，由于患者接受了内分泌治疗，发生转移的肿瘤细胞在免疫标记上有所差别，说明肿瘤在药物治疗后发生一定程度上的变异。3. 前列腺癌阴茎转移治疗和预后如何？阴茎转移癌患者的预后很差，平均生存时间10个月1。几乎所有前列腺癌发生阴茎转移时合并有其他器官的远处转移，全身情况较差。国内报道的5例患者生存时间大多在1年以内4。因此，这类患者的治疗应尽量改善患者症状，提高患者的生活质量。阴茎切除+尿流改道手术是目前治疗阴茎转移癌的主要手术方式，但是术后生存并不乐观，手术主要起缓解症状的目的，但是也会带来新的创伤5。本例患者使用阿片类药物可控制阴茎勃起引起的疼痛症状，故未采取手术切除阴茎。阴茎转移瘤的治疗重点应根据肿瘤的生物学特点进行针对性治疗，例如放疗、化疗、内分泌治疗6。本例患者发现时已是晚期前列腺癌并有骨、肺、盆腔淋巴结多处转移。患者血清PSA无法检出，但NSE指标较高，结合免疫组化病理，考虑肿瘤具有神经内分泌分化。该类型肿瘤治疗上推荐以顺铂为主的化疗7。本例患者用药后肿瘤得到一定程度控制，症状明显缓解，NSE指标恢复正常。然而，很快患者病情加重，NSE指标随之升高，最终死于呼吸、循环衰竭。【总结】前列腺癌阴茎转移的临床病例非常罕见。逆行静脉扩散、淋巴转移、动脉血型转移可能是发病的重要机制。这类患者的肿瘤恶性程度高，多合并有远处转移。经尿道前列腺癌的手术操作是肿瘤阴茎转移不可忽视的医源性问题。因此，我们呼吁，未经药物控制的前列腺癌谨慎通过前列腺电切术改善排尿症状。前列腺癌阴茎转移预后极差，治疗上应该在明确转移肿瘤的生物学特点后进行多学科会诊讨论，个体化定制治疗方案。本例患者PSA不高，但NSE增高，采用顺铂为主的化疗方案，一定程度上改善了患者的临床症状。同时提示，对于PSA不升高的患者，应该关注其他瘤标并注意密切追踪复查。本例患者NSE与肿瘤的疗效关联性强，可能作为疗效评价的一个重要指标。【参考文献】[1]Cocci A , Hakenberg O W , Cai T , et al. Prognosis of men with penile metastasis and malignant priapism: a systematic review[J]. Oncotarget, 2018, 9(2).[2] Philip J , Mathew J . Penile metastasis of prostatic adenocarcinoma: Report of two cases and review of literature[J]. World Journal of Surgical Oncology, 2003, 1.[3] Hizli F, Berkmen F. Penile Metastasis from Other Malignancies[J]. Urologia Internationalis, 2006, 76(2):118-121.[4]徐萧龙,黄群联,姜书传.前列腺癌伴阴茎头转移1例报告并文献复习[J].临床泌尿外科杂志, 2016, v.31;No.268(04):379-381.[5] Chaux A , Amin M , Cubilla A L , et al. Metastatic tumors to the penis: a report of 17 cases and review of the literature.[J]. International Journal of Surgical Pathology, 2011, 19(5):597.[6] C, A, Kitley, et al. Malignant priapism secondary to adenocarcinoma of the prostate[J]. Case Reports, 2010.】【Mearini L , Colella R , Zucchi A , et al. A review of penile metastasis[J]. Oncology Reviews, 2012, 6(1):10.[7] Parimi V., Goyal R., Poropatich K. Neuroendocrine differentiation of prostate cancer: a review. Am J Clin Exp Urol. 2014;2(1):273–285.

“分娩式”三步法治疗腹膜后肾上腺区巨大肿瘤经验分娩，指胎儿脱离母体成为独立存在的个体的这段时期和过程，分为三个产程。难产分娩时，由于胎儿体积大，母体骨盆狭小等原因，需要产科医生利用熟练的手法，帮助胎儿顺利娩出。在腹部外科的临床诊治中，腹膜后肾上腺区肿瘤体积往往很大，由于位置深，有胸廓下缘、周围脏器覆盖，紧邻腹腔重要大血管等原因，手术难度系数为腹部外科之最。该区域发生的巨大肿瘤，外科将以何种手法切除？目前，国内外针对此类疾病的手术治疗策略报道少。受胎儿难产分娩的启发，江西省肿瘤医院泌尿外科首次提出“分娩式”三步法，探索该手法应用于腹膜后肾上腺区巨大肿瘤的外科治疗。报道如下。

2021年6月17日，85岁的老杨在子女陪同下再次来到了江西省肿瘤医院泌尿外科，执意要当面致谢涂新华主任。老杨步态稳健，思维敏捷，周围的病友根本无法想象这个身体矍铄的老人，竟是刚做完前列腺癌根治手术后的85岁高龄患者。 今年5月底，老杨首次来院就诊。交流得知，老杨最近两年总是尿频、尿急、排尿费力，一直未引起重视。最近在当地医院检查发现肿瘤指标PSA明显升高，通过磁共振检测和前列腺穿刺活检，最终确诊前列腺癌。在当地医生推荐下，患者和家属选择江西省肿瘤医院进一步治疗。 进一步检查显示，老杨的肿瘤局限，无局部浸润和远处扩散。老杨及其家属要求治疗上尽可能达到根治效果。考虑到老杨年龄较高，且治疗意愿强烈，涂新华组织全院专家多学科会诊。”一般而言预期寿命大于10年，方可推荐行前列腺癌根治术”，涂新华主任医师牢牢把握前列腺癌根治性手术的适应症。“然而，年龄大小不是评判患者寿命的唯一标准。对于75岁以上的老年人，正常行走时的速度更能预测预期寿命”，涂新华主任医师指出。据测算，新住院大楼泌尿外科病房过道长度约为50米，老杨正常行走花30秒即可完成，甚至与年轻人的步速接近。针对该病例，多学科会诊专家就患者的影像资料、病理、一般情况、手术指征、放疗适应症等展开了讨论，最后推荐优选行机器人辅助前列腺癌根治术或根治性放疗。老杨和家属最终决定行手术治疗。2021年6月3日，手术在充分的术前准备下进行。通过使用新一代达芬奇机器人手术系统，涂新华主任医师团队顺利完成前列腺癌根治术，用时2小时，出血小于50ml。术后第二天，老杨就能下床活动，术后10天拆线出院。对于复杂泌尿系肿瘤治疗，多学科诊疗模式（MDT）是经过实践证明的最佳解决方案。涂新华指出，“通过不同学科会诊，包括影像、外科、内科、放疗、麻醉、病理等多个领域相互协作，可帮助患者制定个体化的诊疗方案，实现患者获益最大化”。对85岁高龄患者进行前列腺癌根治术，是具有挑战性的治疗方案，同时也是因病施治、符合患者健康最大化的优选治疗方案。

近日，我科完成了一例90岁高龄男性患者的膀胱癌根治术，报道如下。家住南昌的万爷爷今年90岁高龄，近年来饱受血尿、排尿困难之苦，检查后诊断为膀胱癌，肿瘤多发、浸润性生长。患者的血色素曾一度下降至50g/L，严重影响生活质量，甚至有生命危险。患者曾求治于省内多家大型三甲医院，却都因其年龄较大、全身状况差、手术风险高，拒绝为其手术治疗。患者及其家属治疗意愿强烈，遂来我院求治。我科室吴高亮副主任医师团队分析，患者诊断膀胱癌（T2N0M0，II期）明确，患者血尿严重，如不能有效治疗，将失去最佳治疗机会且有可能危及生命。该患者虽已有90岁高龄，但患者既往活动耐量较好，没有合并其他基础疾病，具有手术指征，无明显手术禁忌，决定为其行手术治疗。经过多学科会诊讨论、充分术前评估与准备，于2017.03.10行膀胱根治性切除+输尿管皮肤造口术，手术时间仅为1.5小时，术中出血量为250ml，未输血。术后2天，患者就下床活动，术后第三天，开始进食，术后7天，康复出院。膀胱癌根治性切除是浸润性膀胱癌的标准手术方案，是治愈及快速康复的最佳办法，但对于高龄或身体一般情况较差患者，由于该手术难度较大、创伤大、恢复时间较长，实施起来，对医生及患者均是巨大挑战。因此，治疗上尤其要坚持快速康复理念，手术选择较简单的尿流改道方式，术中尤其注意精细解剖、减少创伤及出血，尽可能缩短手术时间，术后早期下床活动、恢复肠内营养，帮助患者快速康复。总之，对于这类患者，手术前治疗策略的制定、多学科会诊，充分评估及准备，扎实的手术功底，术后积极预防并发症，是治疗成功的关键。

一例腹膜后巨大节细胞神经母细胞瘤报道腹膜后节细胞神经母细胞瘤是一类罕见病，主要发生与婴幼儿，对于成年人来说，世界罕见，治疗效果非常差。目前仅有三十余例报道。我院近期收治一例，报告如下。病情概况胡女士，女，28岁，江西省抚州市人，因咳嗽、呼吸费力一个月，于2016-11-11入院。患者一个月前开始间断出现咳嗽、呼吸费力，伴有轻微腹胀，外院Ｂ超检查发现右侧腹膜后巨大肿物10天，为进一步诊治入我院。查体：体重/身高：41 Kg/154cm，呼吸促，30次/分，血压：130/65 mmHg，脉搏98次/分。两下肺呼吸音减弱。右中上腹可触及巨大肿块，质地硬，活动度一般，无明显触痛。双下肢轻度水肿。辅助检查：2016.11.07 外院 CT示：腹膜后巨大肿物，大小约13.0*10.0cm。术前相关检查尿VMA示：60mg/24h↑。血常规：血红蛋白(HGB)112g/L。肿瘤指标：糖类抗原CA12-5 339.2 u/ml↑,神经元特异性烯醇化酶 NSE 33.59 ng/ml↑。胸腹部CT：两肺斑片状实变影，内见支气管充气征，纵隔未见肿大淋巴结，双侧胸腔中少量积液，心影正常，胸壁诸骨未见明显骨质破坏征象。右腹膜后巨大肿块，似多发结节状软组织影融合而成，最大横断面大小约13*9*22厘米，腹膜后另见多个肿大结节影，肿瘤增强扫描明显强化，胰腺受压左前移位，右肾受压向右移位，右肾静脉向前移位，右肾动脉、下腔静脉以及部分左肾动脉包绕其中，肝脏右下缘轻度受压。影像诊断：1.腹膜后多发性占位性病变，拟恶性肿瘤。2.少量腹水。3.两肺感染并双侧胸腔中少量积液。治疗决策患者右侧腹膜后巨大肿瘤，肿瘤包绕右肾动静脉、下腔静脉，推挤周围脏器，已经出现肿瘤压迫的临床症状，若不能手术切除肿瘤，解除肿瘤压迫的话，患者病情将继续恶化下去。但患者手术难度手术风险巨大，治疗方案及策略详细告知，患者及其家属经考虑后，要求行手术治疗。术前准备 入院后监测血压：最高160/105mmHg，心率95-115次/分。入院后抗感染、化痰、留置右侧胸腔引流管，降压、控制心率、扩容等处理，复查胸部CT：肺部感染、胸水明显好转。考虑到患者肿瘤可能为恶性嗜铬细胞瘤，且肿瘤巨大，手术创面残留肿瘤可能性大，决定手术区域留置碘粒子加强治疗效果。术前多学科会诊：泌尿外科、普外科、ICU、麻醉科、核医学科会诊。术前充分准备：补液、扩容、备血、激素补充等等。手术及后续治疗 经充分准备，于2016.12.12 全麻下行开放性右侧肾上腺区巨大肿瘤切除术+右肾切除术+下腔静脉段切除+125I粒子植入术+右侧胸腔闭式引流术。手术顺利，出血2600ml，输红细胞8U、血浆800ml。术后转入ICU观察2天，术后第3天转回普通病房，第4天下床活动、开始进食流质，拔除右侧胸腔闭式引流管、腹腔引流管无渗液。术后恢复顺利。病理回报：腹膜后节细胞神经母细胞瘤。诊断：腹膜后节细胞神经母细胞瘤（T4N1M0,III期）。术后行6疗程的EP化疗方案。患者顺利康复。复查肿瘤指标恢复正常，复查胸腹部CT：未见明显肿瘤复发。讨论：腹膜后节细胞神经母细胞瘤是一类罕见病，主要发生与婴幼儿，对于成年人来说，世界罕见，治疗效果非常差。目前仅有三十余例报道。复习所有相关文献，并结合此病例，讨论如下。1.病因节细胞神经母细胞瘤(GNB)和神经母细胞瘤(NB)、神经节细胞瘤(GN)是同源性不同分化程度的肿瘤。来源于原始交感神经元细胞。其分化程度介于神经母细胞瘤与神经节细胞瘤之间，以神经母细胞瘤组织中出现较成熟的神经节细胞为特征。一般认为其发生与原始神经嵴细胞或神经母细胞不能正常发育成熟或消退有关。其恶性程度也介于两者之间。一般认为其发生与原始神经嵴细胞或神经母细胞不能正常发育成熟或消退有关。2.肿瘤临床特征节细胞神经母细胞瘤的瘤细胞在分化和发育的过程中聚集成副神经节而分布到肾上腺、头颈、纵隔和腹膜后等部位。但临床上绝大多数肿瘤位于腹膜后或纵隔而不是肾上腺。早期常无临床表现。多于查体时发现。肿瘤生长迅速。随着肿瘤体积增大可出现腹胀、腹部肿块、周围器官压迫等非特异性表现。有报道该病可以高血压、慢性腹泻、间断性黑便为首发症状。晚期可出现消瘦、腹水、贫血等恶液质表现，并可出现周围器官浸润、远处转移等表现。 B超、CT等影像学手段可发现腹膜后、纵隔等区域占位性病变，位于腹膜后的肿瘤多沿周围器官间隙晕嵌人性生长。邻近大血管被包绕并穿行于肿物之中或受压移位。因该肿瘤细胞可分泌儿茶酚胺。故患者的血清和尿中可出现儿茶酚胺前体及其代谢产物。如多巴、香草扁桃酸及高香草酸，可用于临床辅助检查，特异性神经烯醇化酶的测定有助于定性诊断。病理检查肿瘤体积一般较大，呈实性，可有纤维假包膜。可侵袭周围组织，切面灰白或暗红色。有出血坏死或钙化。3.肿瘤病理特征大体：肉眼观GNB体积一般较大，呈圆形或分叶状，可有纤维性假包膜；可侵袭周围组织。切面可见单个或多个大小不等的结节，切面灰白、暗红色，可有出血坏死及钙化。显微镜下：描述1）肿瘤细胞形态多样。为不同分化程度的神经细胞、神经节细胞及神经纤维向神经鞘膜细胞分化的细胞，瘤细胞可散在分布。也可排列成团巢状，还可见菊形团结构。该肿瘤细胞表达NSE、NF、CgA和S100，可作为其诊断标记物。描述2）镜下见瘤细胞形态多种多样，为不同分化程度的神经母细胞、神经节细胞及神经纤维向神经鞘膜细胞分化的细胞。本文报道的病例镜下见肿瘤细胞大部分旱巢团状排列，小区见菊形团结构，肿瘤细胞由神经母细胞和分化较成熟的神经节细胞构成。病理描述：；镜下见瘤细胞呈多边形巢状排列，部分瘤细胞不规则地排列于神经纤维之间，胞质中见尼氏小体。偶见核分裂象。4.鉴别诊断 由于该瘤为良恶性成分组成的混合性肿瘤，即神经母细胞和分化较成熟的神经节细胞，因此在穿刺活检及冷冻切片时若仅发现良性神经节细胞瘤成分时，不要轻易排除GNB的可能，临床医师术中要尽量送完整的肿瘤标本，病理医师也要仔细广泛取材，以免将GNB漏诊。①神经节细胞瘤，即节细胞神经瘤、节细胞神经纤维瘤：为良性肿瘤。是成年人交感神经系统常见肿瘤。镜下表现为成束的纵行或横行排列的雪旺氏【Schwann】细胞，相对成熟的节神经细胞散在分布于雪旺细胞之间，呈点状、簇状形式存在。除存在大量的异常但完全成熟的多核神经节细胞外。总体形态类似于神经纤维瘤。节细胞神经瘤组织学上主要由成熟的 神经节细胞、 Schwann 间 质细胞、 神经组织和神经纤维构成，②神经母细胞瘤：为高度恶性肿瘤，由小圆形或卵圆形淋巴样细胞组成。排列成片或弥漫分布，核深染，胞质极少，多数肿瘤可见假菊形团。③嗜铬细胞瘤：可有高血压等症状．血和尿中儿茶酚胺增多；病理示肿瘤细胞排列成界限清楚的特征性巢状，并由纤细的纤维血管性间质包绕，瘤细胞旱多角形或梭形，胞质丰富，嗜碱性或嗜双色性，核大。圆形或卵圆形，核仁明显，含有由细胞内陷而形成的包绕体样结构，神经微丝蛋白阴性。5.治疗该疾病尚无统一治疗策略。多数专家认为，对于原发病灶可切除的患者，手术是治疗的基础。该例患者属于局部晚期腹膜后恶性肿瘤，治疗上应该采取以手术治疗为主的综合治疗。由于肿瘤体积巨大，与周围器官关系非常密切，手术中应特别注意，小心分离，避免潜在的副损伤；另外，肿瘤与大血管关系密切，肿瘤完全包绕右肾血管、部分左肾血管及大部分下腔静脉，考虑该患者长期下腔静脉梗阻，一般情况下存在广泛侧支循环，切除肾上方以下腔静脉（保留左肾上腺静脉和生殖静脉侧支循环）应该不会造成静脉循环障碍。该患者术后双下肢轻度水肿，三天后消退，表明手术中离断下腔静脉是安全的。术中考虑肿瘤创面不可避免残留肿瘤，予以留置放射性碘粒子，进一步降低术后复发率。辅助化疗有助于提高治愈率，改善预后。复习相关文献，为该例患者行6疗程的EP辅助化疗方案。化疗一程后，复查肿瘤指标明显下降(CA12-5 43.3 u/ml↑，NSE正常)。化疗二程后，肿瘤指标（CA125、HSE）恢复正常，复查胸腹部CT：未见明显肿瘤复发，提示手术和局部放疗、全身化疗均使患者受益。目前该患者顺利康复，后续治疗将继续完成，并密切随访。 总结本例患者的诊疗过程，有如下亮点：1. 多学科协作为手术保驾护航：术前多学科协作、充分术前准备，将手术风险尽可能降至最低；2. 精湛的手术技巧帮助闯过手术关：术中精细解剖，避免损伤周围脏器，根据术中情况，果断实施下腔静脉离断术，完整切除了腹膜后巨大肿瘤；3. 个体化精准治疗让患者最大程度获益，术中放射性碘粒子的留置，术后辅助化疗，让患者的治疗效果最大可能的提高；4. 罕见病治疗成功为该疾病诊疗提供参考，并首次探索了疾病肿瘤指标（CA125、HSE）作为预后参考的意义。该例患者的成功施治，标志着我院腹膜后恶性肿瘤的治疗水平上了新的台阶。2021年7月10日 补充：截止到今日，患者生存时间近5年，已再生育一子，目前两周岁余，母子体健。

普克鲁胺在晚期治疗失败的前列腺癌治疗效果晚期前列腺癌，以保守治疗为主。药物主要为内分泌治疗、化疗（多西他赛）和新型内分泌（阿比特龙）治疗。一旦这些药物治疗失效，患者将有效的药物可以选择，患者的存活时间非常有限，常常为几个月。普克鲁胺片为苏州开拓药业股份有限公司自主研发的全新的雄激素受体拮抗剂，不仅能够有效地抑制雄激素受体（AR）与雄激素的结合（与恩杂鲁胺相似），同时还能够降低AR在癌细胞中的表达。前期临床试验已经证实了该药物的有效性和安全性。我中心参加该药物的三期临床试验，名为“评价普克鲁胺片在醋酸阿比特龙和多西他赛治疗失败的转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者中有效性和安全性的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验”（国家食品药品监督管理总局批件号2015L00489）。该研究正在全国30余家其它三甲医院泌尿外科同时开展，计划入组294例患者。一、需要满足以下基本条件可进入筛选：1 前列腺癌且有远处转移；2 既往接受过醋酸阿比特龙治疗 3 既往接受过多西他赛治疗或不适合多西他赛治疗；4 可以自由走动及从事轻体力活动。筛选之后，满足所有入组条件的患者可以入组，将得到免费的研究药物治疗、检查，有意愿入组者请和我联系。

膀胱癌复发可能性很高，复发率在15-35%。抑制膀胱癌复发，寻找有效的预防性药物，是世界性难题。硝羟喹啉片联合表柔比星治疗可能有效降低膀胱癌复发率。我科正在开展一项国家级II期临床研究，即“硝羟喹啉片（APL-1202）联合注射用盐酸表柔比星对比安慰剂联合注射用盐酸表柔比星治疗化疗灌注复发的中、高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）有效性和安全性的随机、双盲、对照、多中心临床研究”。本试验经国家食品药品管理总局批准，临床批件号：2013L01797，我院伦理委员会已经审核通过，现在招募受试志愿者。主要入组条件：1、年龄≥18岁，男女不限；2、中、高危性非肌层浸润性膀胱癌（能提供既往复发病理确诊报告及膀胱镜检查）；3、 至少一次灌注疗程后复发且没有接受全身化疗；4、无视神经疾病史；5、无严重的血液系统疾病和心，肺，肝功，肾功能碍等。满足条件的患者将得到免费的研究药物治疗、及研究相关的免费检查，有意愿入组者请和我联系。

临床试验招募评价BGB-A317 治疗局部晚期或转移性膀胱尿路上皮癌的经治患者的单臂、多中心、II期研究晚期膀胱癌，如果患者一线化疗失效，病情将迅速进展，且二线化疗药物疗效非常有限。近几年国内外的研究表明，PD-1单抗、PD-L1可延长患者疾病无进展生存时间和总生存时间，部分患者疗效显著。但是，该药物费用昂贵，绝大多数家庭无法承受（只能外购，约5万/月）。目前国外批准上市的药物有五种，使用最普遍的有三种药物：PD-1单抗opdivo（纳武单抗）和keytruda（帕姆单抗）以及PD-L1单抗Tecentriq（阿特朱单抗）。这三种药物被广泛用于多个癌种,目前美国 FDA 批准的癌种覆盖黑色素瘤、肺癌、肾癌、霍奇金淋巴瘤、头颈鳞癌、尿路上皮癌，但在更多其他癌种都已开展临床试验，也取得了不错疗效。国内使用最多的是肺癌、肝癌、黑色素瘤。我科室开展PD-1单抗临床试验，药物和检查免费，同意入组且符合全部条件者可入组。项目基本情况及入组条件如下：1. 试验药物简介抗PD-1抗体(programmed death 1)程序性死亡受体1，是一种重要的免疫抑制分子。本试验药物是百济神州研发的BGB-A317。本试验的适应症是膀胱尿路上皮癌。2. 试验目的评估BGB-A317对于PD-L1阳性的局部晚期或转移性膀胱尿道上皮癌（UBC）经治受试者的有效性3.试验设计试验分类：安全性和有效性 试验分期： II期 设计类型：单臂试验 随机化：非随机化 盲法：开放 试验范围：国际多中心试验 试验人数：总体110人，中国100人4. 主要入组条件①患者知情同意，年龄≥18岁。②受试者病理确认为尿路上皮癌（包括肾盂、输尿管、膀胱和尿道）。③既往使用过含铂类化疗，治疗后病情进展。④病理标本经免疫组化检测,PD-L1表达阳性（该项免费检测，阳性率为30%左右）。有入组意愿者可与本人联系。临床试验已经于2018年8月入组结束

晚期肾癌，使用TKI类药物(例如索拉菲尼、舒尼替尼、阿西替尼等)治疗失效后，生存时间短暂，中位生存时间为8-12个月。我科室正在开展一项临床试验：CM082片联合依维莫司”治疗肾癌患者的II/III期临床研究。截止到目前为止，入组8例患者，大部分患者的疗效评价为CR/PR。CM082为上海卡南吉公司研发的针对VEGFR/PDGFR/CSF1R的多靶点受体酪氨酸激酶抑制剂，由于其具有较短的半衰期以及组织蓄积性小的优点，因此较同类药物有较好的耐受性，既往已在中国医学科学院肿瘤医院开展了单药CM082用于晚期肾癌的临床研究，初步验证了其安全性以及相应的临床疗效。入组的主要条件：1．年龄大于等于18周岁，且小于等于75周岁；2．病理学（组织学或细胞学）证实肾透明细胞癌；3．接受过一个抗VEGFR TKI治疗，但抗VEGFR TKI（多吉美，索坦，英立达等）治疗失败。有意参与该研究的患者，可与本人联系。