童华医生的科普号

“宫颈糜烂”这个诊断现在已经取消了。 早先医学对于宫颈周期性的变化不是特别清楚的时候把宫颈的正常变化当作了病理变化，其实这是生理性的，现在这个诊断已经没有了。所以如果被诊断为这个东西，说明遇上不靠谱的医院或者医生了，赶紧跑。

性生活出血这个症状经常被广大女性朋友忽略，原因是：第一血量少，有的甚至只有少许白带中混杂一点血丝；第二不是经常出现，所以心存侥幸。那么性生活出血常见于哪些疾病呢？ 1、宫颈病变甚至宫颈癌 宫颈癌的预防主要靠每年一次的宫颈筛查，但因为早期没有什么不适，所以经常被一些女性朋友忽略。但接触性出血往往就是出现的症状。在门诊发现的宫颈癌病历中，追问病史几乎都有性生活出血这个临床表现了，但都是因为血量不多或偶尔发生被忽视。 2、宫颈息肉 3、阴道炎 常见于绝经后及围绝经期的妇女。 4、阴道肿瘤 5、外阴、阴道的擦伤 6、外阴、阴道湿疣 7、排卵期出血 因此，建议广大女性朋友一旦发现性生活出血应尽早到医院就诊，排查原因，尽快诊断治疗，以免贻误病情。

随着宫颈癌筛查观念的普及，不少的宫颈癌前病变患者被检查出来，自然就需要治疗了，宫颈局部切除(LEEP)手术已经被广泛使用于治疗宫颈癌前病变并收到良好疗效。完成了宫颈手术，很多患者的确是心头一块大石落地，放心多了。但医生往往会告诉患者，手术后需要定期复查，是医生多此一举还是很有必要呢？这里面包含不少道理。宫颈手术治疗后并非万事大吉，研究显示，宫颈癌前病变手术后患者发生宫颈浸润癌的几率与普通人群相比高出2～5倍，患病风险增加可能与依从性差不能长期随访有关，有病例研究表明超过50%的失访人群进展为宫颈癌，所以手术治疗后仍应该定期随访观察，尤其是手术切缘阳性或手术后标本病理检查不能提示切缘阴性者。英国的医疗指南指出，手术后应该随访10年。1。随访项目宫颈治疗后仍然采用宫颈细胞学和高危型HPV结合阴道镜检查进行随访，可以很好地监测是否有病变的复发残留，及时发现各种异常及时处理，避免病变进展。2.随访时间一般在手术后2-4周第一次随访，此时主要检查伤口愈合情况，假如有出血及时处理。宫颈细胞学可以在手术后3-6月检查，高危型HPV检测不宜过早，因为HPV转阴需要一定的时间，起码需要6-18个月，所以在手术后6个月才需要化验高危型HPV。在手术后第一年，宜每3个月回医院复查一次，应该有一次阴道镜检查评估。手术后第二年可以每半年复查一次，假如连续3次检查结果正常就可以改为一年一次复查了。并非每次都需要验细胞和HPV的，医生会根据你每次的结果来安排各种检查项目。一般复发会发生在手术后的头两年，所以定期复查是很有必要的。3.手术后妊娠时间手术后只要病理检查没有癌症，手术标本病理切缘阴性，手术后3个月复查宫颈细胞学检查正常，就可以怀孕了，不必等几年时间的，也并非等待时间越长越好。手术后仍然是可以阴道分娩的。随着二胎的要求越来越多，手术后计划二胎的女性经常来咨询，手术后是否需要做宫颈环扎，对于LEEP刀手术来讲，目前所有的医学指南没有建议手术后环扎的指引，临床上也没有这个必要，只要宫颈构型正常是没有做宫颈环扎的指征。至于宫颈冷刀锥切手术后，就需要评估手术后宫颈的形态结构和宫颈长度来考虑，手术医生将会给你一个建议。一般来说，LEEP对于妊娠的影响会小于宫颈冷刀锥切的。正确面对疾病，合理治疗，定期随访，是维持身体健康的保证，千万不能抱着侥幸心理，以为得过且过，定期复查才是王道。本文章发表于我的个人微信公众号《钱德英天地》，关注该公众号可以查看更多科普文章。

宫颈筛查已经开始被不少女性朋友知道了，又到了体检的季节，作为一名妇科医生经常有朋友电话过来问妇科检查需要做什么项目？宫颈筛查是否有必要？什么年龄的女性需要做宫颈筛查？有些是为自己来问，有些是为家人来问，这真的是需要细细来回答。1. 宫颈筛查的原因讲起宫颈筛查首先要知道宫颈筛查的原因和目的。所谓宫颈筛查就是通过一些简单无疼而有效的检查方法，了解宫颈是否患有宫颈癌及癌前病变。因为目前宫颈癌是威胁妇女健康的主要问题，其发病率仍然居高不下。全世界每年有超过50万的宫颈癌新发病例，约有20多万妇女死于宫颈癌，其中80%以上是发生在发展中国家，且估计当前世界范围内有超过100万的妇女患有宫颈癌，但她们大多数仍未被诊断或未能接受医治及延长生命。对于宫颈癌的研究已经找到其潜在病因是人类乳头瘤病毒(HPV)，是一种常见的病毒，也已经研发了HPV的预防性疫苗。从病毒感染到发生病变往往需要经历5-10年甚至15年的时间，多数可以通过癌前病变的早期筛查诊断和早期治疗达到预防宫颈癌的目的。2. 宫颈筛查的方法目前主要的筛查方法是宫颈细胞学检查和高危型HPV检测，宫颈细胞学检查医院现在主要是用液基细胞检查TCT或LCT。什么人需要筛查呢，可以说，有性生活2-3年以上的女性都应该参加筛查，假如宫颈细胞学和高危型HPV联合检查都阴性，那么3～5年内患宫颈癌的风险就很低了。假如筛查结果中一项或者两项都异常当然就应该马上到医院找医生做阴道镜检查，进一步明确是否患病了。那到底女性应该如何去筛查呢，根据发达国家的经验从30～50岁应该坚持每3年一次筛查，假如每次结果都正常，到65岁其患病的风险就很低了。所以每年或每3几年做一次检查就可以预防宫颈癌啦，就等于为自己买了个保险了。3. 宫颈筛查会疼痛吗？宫颈筛查只需要由医生从阴道放入检查的阴道窥器，轻轻地用一个十分柔软的小刷子在宫颈表明取一些细胞去化验，这个过程大约几分钟，你会没有什么明显的感觉，更没有什么伤口，马上可以下地活动。只是不能在月经期间检查，同时检查前最好不要有阴道塞药和性生活，可能个别人取了宫颈样本后会有少许阴道血性分泌物，过几天就会恢复的。4. 没有征兆和没有不舒服的女性需要筛查吗？宫颈癌和癌前病变都是没有特殊症状的，早期可能最多出现白带增多、性生活后有血性分泌物、月经间期有不规则血性阴道分泌物，更多的患者是毫无征兆的，等到有明显的异常阴道出血往往已经是疾病的晚期。我们医生每天遇到的病人太多的是缺乏明显症状的，所以不要等到出现了明显症状的时候才想起找医生。最近我们也发现一些从来不做体检的女性，因为准备二胎备孕，到医院来检查，却发现是宫颈癌或癌前病变，真的很为她们惋惜。5. 宫颈筛查发现异常怎么办？宫颈筛查做了细胞学检查和高危型HPV检测后，假如结果异常当然需要找医生，一般这个时候就需要做一次阴道镜检查了，通过阴道镜可以直接看清楚宫颈哪个部位有问题，病变是否严重，阴道镜活检病理检查就能得出最后诊断了。假如是癌前病变，只需要做一个宫颈锥切治疗，就是所谓的“LEEP”刀了，做完"LEEP"刀后仍然可以顺利怀孕产子；假如不幸是宫颈癌，现在也有很多治疗手段，比如手术、放射治疗和化疗。一句话，早期发现，早期治疗，效果就好，宫颈癌目前是人类肿瘤中病因明确可以早期发现早期治愈的癌瘤。6. 宫颈癌能预防吗？现在已经有HPV的预防性疫苗，从二价到四价已经发展到九价疫苗，对抗HPV已经有好办法了，但疫苗只能起到预防作用，没有治疗作用，适合于12～24岁还没有性生活的女性或男性，对于已经是宫颈癌或癌前病变患者没有意义。打了疫苗是否一劳永逸呢，不是的，到了该筛查的年龄，仍然需要参加宫颈筛查。7. 提醒生育年龄的女性，应该定期参加妇科体检，其中宫颈筛查是不能忽略的，假如单位有组织体检就不要掉队了，没有集体体检的就应该自己抽个时间到医院做一次检查，几分钟时间的检查换来身体健康是值得的哦。本原创文章已经发表在我的微信公众号《钱德英天地》。关注公众号可以获得更多科普消息。

我是妇科宫颈疾病专科医生，出门诊经常会遇到患者急匆匆来到，直接对我说：“医生我要做阴道镜检查”。也有一些由其他医生介绍过来做阴道镜的患者满面愁容的说：“阴道镜检查很痛吗？”那到底什么人需要做阴道镜检查呢？可以说，当怀疑宫颈患有疾病的时候，就应该做阴道镜检查啦。但是在阴道镜检查前还是应该先做一些相应的准备，一般当你觉得白带增多、性生活时候出现出血或血性分泌物、有不规则阴道出血、出现不明原因的阴道流液就应该去医院检查，首先医生会跟你做宫颈细胞刮片检查，就是通常说的TCT，有条件的时候可以同时做HPV检测，假如TCT和HPV任何一个有问题，或者两个检查都有问题，这个时候医生就会介绍你去做阴道镜检查了。通过阴道镜检查，可以发现很多一般肉眼检查所看不到的病灶，这就是早期诊断，一个疾病假如能够做到早期诊断就预示着病变处在早期比较轻的阶段，治疗起来当然效果就好得多了，这就是我们经常说的病从浅中医的道理。现在我每天接诊来自全国各地拿着各种化验单过来求治的患者，有些是因为及时检查被早期发现，有些因为大意直到晚期才来就诊，早期发现疗效当然很好，手术治疗后仍然可以怀孕产子高高兴兴，而晚期患者就没有那么幸运了，所以对于宫颈病变而言，应该早期检查。下面的案例来自12年前，这个患者平时没有什么不舒服，偶然做了一次宫颈筛查，我们发现她TCT和HPV结果异常，但2个星期她都没有来取报告单就电话通知她来阴道镜检查，结果看到宫颈表面光溜溜的，但通过阴道镜检查发现在宫颈管里面有一个细小的可疑病灶，活检下来就已经是宫颈腺癌，立刻手术，好在早期发现，肿瘤还没有转移，手术效果当然很好，现在每年随访已经十几年还活的好好的，属于完全治愈，她是得益于宫颈筛查的幸运者。到底什么时候做宫颈检查呢，其实每一位有性生活2-3年的女性，不管是否有任何不适症状，都应该主动到医院做一次宫颈病变的筛查，筛查项目包括宫颈细胞刮片检查（TCT）和高危性人类乳头瘤病毒（HPV）检查，这2种检查只是在宫颈表面轻轻地取一些细胞化验，没有伤口不会疼痛，假如2个检查结果都没有问题，那么在3～5年内患宫颈癌的风险就很低了，在很多国家宫颈筛查都是女性健康检查的必备项目，我国自2009年国务院也已经制定妇女两癌筛查计划，就是宫颈癌和乳腺癌筛查，各地也纷纷开展相应的筛查。医生经常说宫颈筛查需要三阶梯检查，就是首先查TCT和HPV，当这些检查有问题就需要第二步的阴道镜检查，阴道镜发现异常就在有问题的地方活检，最后得出病理诊断结果，然后按病理诊断结果来处理治疗。经过我们的不断努力，现在每年接诊几千例病人并查出无数宫颈癌前病变患者，只需要做一个局部的宫颈手术，保留其子宫及生育功能，阻断了发展为癌的可能。看着无数治疗后的患者怀孕产子后来报喜，也感到挺有成就感的，虽然工作是累一些，但也是一个安慰吧。知道了什么人需要做阴道镜检查后，你可能仍然担心阴道镜检查是否会很痛，一般人听见说要做一个镜子检查，马上会联想到胃镜肠镜，然后就想象得会有多么多么的疼痛。其实不然，阴道镜是一个低倍放大镜，镜子仪器远离身体，只是阴道镜的光源透照到阴道里面来观察，就是上面那张图，那是根本不会痛的，只是阴道窥器放在阴道有一点点不舒服而已，就算需要活检，因为宫颈没有感觉神经，所以也是不会疼痛的，很多病人检查完跟我说：“怎么我没有感觉的，我不痛啊，是否做过活检了？”当我将活检下来的标本给她们看才让她相信已经完成检查了。我经常是一边检查一边让患者一起看电脑屏，解释宫颈病变的部位和病变程度，病人就能很清楚自己的情况了。各位女性应该珍惜自己的健康，定期进行宫颈筛查，有问题找医生，发现异常及时阴道镜检查，健康掌握在自己手中。本原创文章已经发表在我的微信公众号《钱德英天地》，关注公众号可以查看更多科普消息。

女性需要定期做宫颈筛查，当筛查结果有异常，医生就会介绍你去做阴道镜检查，阴道镜检查发现有可疑的情况，医生就会告诉你，需要做宫颈活检，到底宫颈活检的目的是为什么？宫颈活检会痛吗？这是不少准备做阴道镜检查的女性担心的问题。1.宫颈活检是怎么回事？做阴道镜检查的时候，医生通过放大直接观察宫颈，这时候你可以通过医生检查的电脑屏里面同时看到自己的宫颈啦，当然这是难得的机会，平时你自己可是看不到的，当然你也不会分辨，医生会详细观察，分析你的整个宫颈的情况，看是否有异常，假如有异常的情况出现，还要分析属于病变的什么级别，决定是否需要活检来明确诊断，还是继续随访观察。假如决定了需要活检，意思就是要在怀疑有病变的部位，获取一些组织，通俗地说就是拿一小点肉来检查清楚，这个“拿一点肉”的过程就是“活检”了，通过活检获取组织送病理检查化验，这是一个明确诊断的标准，有了病理诊断结果，就可以确定一个明确的治疗处理方案了。2.宫颈活检会痛吗？既然活检是“拿一点肉”来化验，大家可能马上觉得这是不得了的事情，会很疼痛的，其实真的没有那么回事，宫颈活检是不会痛的。可能你会觉得不可能，但事实的确这样，因为宫颈是没有感觉神经的，所以在临床上当医生在宫颈表明取活检的时候，往往患者只是感到阴道窥器放在阴道里面有不舒服的感觉，不会有刀切的感觉的，不少患者在宫颈活检时我一边与她聊天一边做，做完后她还不知道，还在问做了没有，当我将活检的标本给她看才相信已经活检结束了，所以不需要对宫颈活检抱有精神压力，大可放心让医生检查就行了。 3.宫颈活检的注意事项宫颈活检在宫颈表明取了一点小肉，就会留下一个小小的伤口，可能会有少许渗血，医生会在宫颈表明放一个纱布球，这主要是用来起到压迫止血的作用，一般第二天将纱布取出来就可以了，但活检以后要注意在2周内禁止性生活和盆浴，同时不能游泳和泡温泉，以免感染和出血，当然也应避免重体力活动和强力运动。一般这个小伤口可以很快愈合的。假如真的出现比较多的出血，当然需要回医院请医生帮忙处理了。宫颈活检是对宫颈诊断的一个重要方法，当医生建议活检时，需要配合医生检查，并问清楚注意事项，最后的病理报告结果是治疗的依据。本原创文章已经发表在我的个人微信公众号《钱德英天地》，关注该公众号可以查看大量科普文章。

1、子宫颈解剖①子宫颈下部连接阴道，上部通接子宫体，是长2.5~3CM有腔纤维肌性器官。一半在阴道，打开窥器可见其“面容”；一半在盆腔，通过子宫峡部联通子宫体—统称子宫。 ②宫颈组织学：宫颈管是单层柱状上皮，宫颈阴道部覆盖复层鳞状上皮，在鳞状交界区就是移行带区是宫颈病变的高发区域。如果宫颈管的柱状上皮外移出来，就看到是“糜烂样”改变，那也不一定是宫颈病变呀。 ③宫颈神经：宫颈痛觉不敏感，所以我们做阴道镜宫颈活检不会感觉到疼痛，也不用麻醉。 2、宫颈常见良性病变总结如下：①宫颈糜烂 ②宫颈腺囊肿 ③宫颈肥大 ④宫颈息肉 ⑤宫颈肌瘤 ⑥宫颈癌前病变－宫颈上皮內病变 其中，宫颈糜烂、宫颈腺囊肿、宫颈肥大，仅仅做为描述性“宫颈异常”，不作为诊断术语，主要由医生根据外观上述表现，为您鉴别出是否有宫颈癌前病变和宫颈癌，并酌情处理。不要看到上述术语性描述，就恐慌或被过度治疗。 3、医生描述“宫颈糜烂”怎么办？“宫颈糜烂样改变”是一种表现，可以是生理性改变，也可以是病理性改变。 生理性改变：青春期、生育年龄、妊娠期、口服避孕药等受卵巢激素、阴道酸性环境等因素影响，可以是宫颈管内柱状上皮外移，可见糜烂样改变。 病理性改变：宫颈癌前病变、宫颈癌可以有糜烂样改变。 所以，要通过宫颈宫颈筛查（TCT或HPV或阴道镜等）来鉴别。 除外病理性改变，“宫颈糜烂”怎样处理？要不要处理？ ①一般不用处理。 ②如果有症状，如分泌物增多、接触性出血，可以给予物理治疗：激光、冷冻、微波、超声聚焦等治疗。 注意：治疗前要除外病理性改变即癌前病变和宫颈癌。 4、宫颈腺囊肿要处理吗？经常做妇科检查和B超会有医生告诉你，有宫颈腺囊肿，也就是那氏囊肿，怎么办？ 告诉您：这是宫颈的生理性变化，是不用处理的。只是宫颈上腺体开口被堵塞了，腺体囊肿就形成了。 用处理吗？当然不用处理了。 有时，多个腺体堵塞是宫颈肥大，看到“胖胖”的桶状宫颈，医生会通过询问病史、结合查体、做宫颈筛查、B超、核磁共振等检查，来除外宫颈管内的病变。如果没问题，医生会告诉您，宫颈腺囊肿不用处理。 5、宫颈肥大怎么办？看看宫颈肥大的原因吧，您就知道是怎么回事了？ 宫颈肥大是由于慢性炎症长期刺激导致宫颈腺体及间质增生，或深部宫颈腺囊肿使宫颈肥大起来。 用处理吗？六个字一般不用处理。 6、宫颈息肉要怎么办？记住：宫颈息肉是要处理的宫颈病变。 如果查体发现了宫颈病变，也是最常见的宫颈良性病变，绝大多数来源于宫颈管，是需要处理的。 鉴别：要有医生帮您鉴别是子宫内膜息肉？粘膜下子宫肌瘤？子宫内膜癌？，医生会通过一系列（超声、核磁共振、HPV等）的检查为您鉴别。 临床表现：经间期出血、性交出血、白带增多、月经增多等，所以，要出现上述症状，要做体检的。 处理：带蒂的息肉蒂在宫颈外口，可以门诊摘除：如果蒂位于宫颈管内，那需要做宫腔镜检查找到根部切除。 切除的息肉，送病理检查确定诊断。 7、长了宫颈肌瘤怎么办？宫颈肌瘤，由于宫颈周围解剖关系特殊，其前有膀胱，后有直肠，两侧有输尿管和子宫血管，可以出现压迫症状，故要早处理，处理方式有医生个体化处理。 8、宫颈癌前病变的筛查：①对于年龄小于21岁的女性（无论性生活史何时开始）均不建议筛查。 ②全子宫切除术后，且之前无CIN2及更高级别病变的女性不进行宫颈癌筛查。 ③女性在65岁后可以停止宫颈癌筛查，前提是：55-65岁这10年内连续3次细胞学检查阴性或连续2次联合检查阴性，并且最近的检查要在最后5年内；有高度病变史者，治疗后继续筛查不少于20年。 ④30岁~65岁的低危女性，在细胞学检查的基础上联合HPV检查（也称联合检查），如果两项检查均为阴性，可以每5年行一次联合细胞学＋HPV联合筛查；每3年一次单独细胞学筛查也可以接受。目前所有的指南不建议21～29岁的女性行联合检查，仅做细胞学筛查。 4、行全子宫切除术之前患CIN2及更高级别病变的女性在术后20年内仍需要每3年进行一次单独阴道细胞学筛查即可，因为这些女性仍有发生阴道癌的风险。 9、宫颈癌前病变的处理？①LSIL处理：可以考虑做严密监测下的随诊处理或可物理治疗，必要时Leep诊断性锥切（是针对细胞ASCus_H、HSIL者，可考虑诊断性锥切）。 ②HSIL中的CIN2的管理：应综合细胞学检查结果、阴道镜评估的诊断，并结合p16的表达、患者的年龄、对生育的需求及随访的依从性等，选择合理、安全的个体化处理方案。年轻、未生育或妊娠期患者可以采取保守性严密随诊监测，除此情况外，应该进行诊断性锥切处理。 ③ HSIL中的CIN3的管理：各指南均一致认为除妊娠期外，无论年龄大小及对未来生育的担忧，随访处理都是不合适的，应该做诊断性锥切。 好了，写到这里了，不知您看明白了吗吗？宫颈良性病变的处理也是要规范的，要在专业医生指导下采取正确的治疗方式，不要被过度治疗。 王宏卫主任出诊时间和地点 石家庄市人民医院 范西路院区 地址：范西路36号 出诊时间：每周一、周二、周四、周六全天。 本文系王宏卫医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

摘要：人类乳头瘤病毒（HPV）与宫颈癌的发生和发展关系密切，HPV的检测已是宫颈癌早期筛查的一个重要方面。HPV的检测和分型对于了解宫颈癌病情变化、指导治疗、判断预后以及疫苗改进均具有十分重要的价值。本文将就HPV与宫颈癌的发生，HPV与宫颈癌的年轻化，HPV检测的临床意义，以及HPV与宫颈癌疫苗作一小结。关键词：人乳头瘤病毒（HPV），宫颈癌，检测，疫苗Abstract: Human papilloma virus (HPV) is strongly correlated with the pathogenesis and development of cervical cancer, the detection of HPV has been an important aspect of early screening of cervical cancer. The detection and classification of HPV is invaluable for the acknowledging of the advance of the disease, treatment, prognosis and the improvement of HPV vaccine. A summarization will be made in this article concerning with the relationship between HPV and the pathogenesis, HPV and the trend of cervical cancer in young women have, the significance of the detection of HPV, HPV and cervical cancer vaccine.Key words: human papilloma virus (HPV), cervical cancer, detection, vaccine宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，占女性生殖器官恶性肿瘤的半数以上，严重威胁着妇女的健康。全世界每年大约有4万人患病，中国新发病例约计13万，占目前已发现的所有女性肿瘤的6%，是仅次于乳腺癌而引起妇女癌症相关死亡的重要原因。宫颈癌的发病机理目前尚不清楚，但已有很多研究证明，99%的宫颈癌组织中可检出人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)[1-2]， HPV感染已被流行病学和生物学证明是引起宫颈癌及癌前病变的必要因素。HPV与宫颈癌的发生和发展关系密切，本文将就HPV与宫颈癌的相关关系进行小结。1. HPV与宫颈癌的发生1.1 HPV的病毒分型HPV为一种双链DNA病毒, 编码10个开放阅读框，基因组按其功能分为三个编码区：早期区(E区)，晚期区(L区)和上游调节区(uRR区)，分别占基因组的50%，40%和10%。早期区包含El、E2、E4、E5、E6、E7 等6个早期基因，编码合成蛋白，调控病毒转录，复制和转化；晚期区Ll和L2编码病毒的主要和次要衣壳蛋白；上游调节区又称病毒长期控制区，为非编码区，含有不同转录受体和激活因子的重叠结合区，控制早、晚转录区的转录和病毒颗粒的合成。早期蛋白Ｅ6和Ｅ7为细胞发生变异的必需蛋白，并能够通过延迟细胞角化和刺激细胞周期进展来维持变异状态。Ｅ6和Ｅ7病毒基因在增殖期基层细胞中低表达，而在HPV相关肿瘤中则为高表达，这使它们成为非常好的免疫治疗目标。HPV目前仍不能在体外细胞中进行培养，根据在宫颈癌发生中的危险性不同，可将HPV分为3类：高危型HPV，包括16，18，31，33，35，39，45，51，52，58，59，66型；低危型HPV，包括6，11，42，43，44型；危险不明型HPV，包括55，56，61等。高危型HPV，尤其是16和18型与宫颈癌的发生密切相关。1.2 HPV与宫颈癌的关系 1995年，国际癌症研究中心（IARC）专题讨论会明确提出HPV感染是宫颈癌的主要危险因素。现在流行病学资料结合实验室的证据已经确定了HPV与宫颈癌的病因关系。Cuzik等报道宫颈癌患者中94%有HPV感染，其中HPV16占66%。HPV6、11型很少存在于宫颈浸润癌，而16、18、31型多数存在于浸润癌。宫颈浸润鳞癌以HPV16型为主，占46%～63%，HPV18型占10%～14%，宫颈腺癌及腺棘癌中以HPV18型为主，为37%～41%，而HPV16型占26%～36%。宫颈癌的恶性表型也与HPV的类型有关。角化鳞癌都与HPV16有关，而腺鳞癌与HPV18、45有关。有研究发现宫颈病变HPV16、18阳性者，病情进展的多于HPV6、11型阳性者。恶性程度高的宫颈浸润癌的患者中其HPV18型阳性多于16型，HPV18型常见于年轻分化差的患者，其淋巴结转移率也高。HPV18与宫颈癌预后关系的研究结果也提示，HPV18与早期宫颈癌的预后差有关，它是一个独立的预测早期宫颈癌作全子宫加盆腔淋巴结清扫后复发的因素。但是并非所有的HPV感染者均会发展为CIN和癌症，这主要取决于病毒因素如HPDNA型别，HPV含量水平，HPV首次感染时间等；宿主因素如免疫功能，妊娠、激素和营养状况等；环境协同因素，其与宫颈癌行为危险因素基本一致。有关HPV与癌基因、抑癌基因的相互作用的研究认为HPV的E6蛋白能与抑癌基因p53表达蛋白形成复合物，并通过依赖于遍在蛋白的蛋白酶解使p53表达蛋白降解，进一步导致bcl-2表达失控，细胞增殖失控而致癌[3-4]。另有研究发现，大多数浸润性宫颈癌均有高危型HPV的DNA插入宿主的基因组中，而在宫颈的浸润前病变中，HPV的DNA则通常以游离方式存在。低危型HPV插入宿主的基因组者罕见。2. HPV与宫颈癌的年轻化 近几年来，国内外报道宫颈癌的发病率及病死率均有明显下降，但有年轻化倾向。35岁以下妇女宫颈癌发病率明显上升[5-6]。HPV感染最常见于年轻及性行为活跃人群，初次性生活年龄小于18岁者患病危险性为20岁后的两倍多。在年轻妇女中HPV感染持续时间平均为8个月。1年后有30% 持续感染，2年后为9%。早婚者宫颈癌发病率高，很可能与早期感染病毒有关，同时可能还有其他辅助因子的协同作用，从而导致正常宫颈的癌变。由于年轻妇女性生活频繁，免疫系统未被致敏，易受HPV感染，持续HPV感染者，很可能发展成细胞学形态异常。HPV感染与宫颈癌流行存在密切的因果关系，国外多数文献报道用PCR 技术检测宫颈癌标本，HPV 阳性率在70%～99%，年轻患者HPV感染率明显高于年龄较大者[2,7]。 在年轻妇女中，HPV感染率如此之高，是导致宫颈癌年轻化的非常重要因素，探讨HPV与年轻宫颈癌之间关系有着极其重要的意义。3. HPV检测的临床意义生殖道HPV感染与宫颈癌的关系最早由德国病毒学家Zur Hausen提出[8]。通过流行病学研究和生物学研究，已经明确HPV感染为宫颈癌前病变和浸润性宫颈癌发生的必要条件[9-10]。大量研究资料表明，HPV与宫颈癌及癌前病变密切相关，高危型HPV(HRHPV)感染与宫颈癌关系最为密切[11]。随着病变程度的加重，HPV的检出率也逐渐增高[12]。所以，许多专家提出将HPV的检测作为宫颈癌的一种筛查手段。3.1 HPV检测在宫颈癌早期筛查中的作用和意义 近年来，很多针对HPVDNA检测作为宫颈癌原始筛查方法以及与细胞学联合在筛查中的意义的研究报道较多[13-16]。但是其阳性率受年龄影响较大，故多数作者不推荐HPVDNA检测作为原始的筛查方法，认为联合HPV检测和宫颈细胞学可以提高敏感性，作为初步宫颈细胞学检查后的一种补充手段。Wright 2004年总结文献认为，在宫颈癌筛查中可以将HPV检测作为宫颈细胞学的补充。对于细胞学和HPVDNA检测均阴性者可以3年后再复查。对于细胞学阴性而高危型HPV阳性者，患高度宫颈病变的风险相对较小，不常规做阴道镜检查，而应6～12个月重复HPV和细胞学检查。如仍然异常，则行阴道镜检查[10]。同时认为HPV检查的优点和意义在于：联合检测可以提高敏感性；HPV检测不仅可以发现现行的宫颈疾病患者，还可以发现存在高危风险的人群；HPV检测在实验室检查方面是对宫颈细胞学的一种验证。作者还指出，HPV的广泛流行可能造成不必要的随访次数增加或治疗过度。所以，如果同时应用HPV与细胞学检查应适当减少随访频率，并且未来应着眼研究HPVDNA阳性而细胞学阴性妇女的实用处理方法[15]。3.2 HPV检测在宫颈癌随访中的作用和意义在病毒引起的肿瘤患者中，病毒DNA可作为一种肿瘤标志物。如在随访鼻咽癌患者时，其血清EB DNA已被证明是一种极好的肿瘤标志物，复发患者的血清EB DNA水平升高常早于临床复发。同样HPVDNA的检测也可被用作宫颈癌治疗后随访的重要标志。Chau等于1993年报道了HPVDNA在宫颈癌治疗后复发或残留的患者中HPVDNA阳性率达96%，而治疗满意的患者中无HPVDNA阳性者。Nobbenhuis等也报道了近似阳性率(90%)[17-18]。因此，血清HPVDNA可能成为宫颈癌治疗后病情监测的有效标志物，有利于宫颈癌复发的早期诊断。总之，HPV检测在宫颈癌的早期筛查和治疗后的预后判断可以发挥巨大的作用。许多研究支持HPV检测阳性作为细胞学检查ASCUS结果行阴道镜检查的指征，可在一定程度上减少细胞学的重复检查，减少阴道镜检查，减少随诊中高危人群的丢失。至于在CIN及宫颈癌治疗后随访中的意义，HPVDNA检测可以预示治疗后病变残存和复发的高危患者，同时血清HPVDNA可能成为宫颈癌治疗后的病情监测的有效肿瘤标志物。4. HPV与宫颈癌疫苗4.1 宫颈癌HPV疫苗的概况目前对HPV疫苗的研究主要针对高危型HPV。 一般认为，抗HPV的免疫学作用发生在预防和治疗这两个方面，因此宫颈癌HPV疫苗包括预防性疫苗和治疗性疫苗两大类。预防性疫苗被设计用于防止HPV的感染和阻止病毒的复制；治疗性疫苗用于阻断已经感染并出现肿瘤的过程。由于流行病检测有约60%的宫颈癌患者感染的是HPV16，所以在临床试验中常以HPV16的基因作为候选疫苗的靶标。目前国际上已有两家公司研制出了HPV疫苗，其中美国默沙东公司（Merck）公司采用酵母表达系统制备的“加德西”（Gardsil）HPVL1病毒样颗粒疫苗已获得美国FDA的上市批准，而且在其他一些国家也获得了上市批准。另外，由英国葛兰素史克（GSK）公司采用杆状病毒/昆虫细胞系统表达的HPVL1病毒样颗粒疫苗正在进行III期临床试验，预计今年底完成。加德西疫苗（Gardsil），其国际名称为“重组人乳头瘤病毒病毒样颗粒疫苗”，是一种四价重组疫苗，用来预防由HPV 6、11、16和18型引起的宫颈癌和生殖器官癌前病变。英国葛兰素史克公司生产的同类疫苗Cervarix 的研制过程和作用机理同“加德西”一样，不同的是，它只针对HPV16和HPV18型病毒免疫，并且，添加在其中的一种特殊化学物质能够使其免疫期得到延长，这种较强的免疫反应至少能够保持4年，最长可持续10年之久。4.2 HPV基因型的突变与疫苗的改进不同区域宫颈癌患者HPV流行株并不完全相同，基因也可在多位点突变。国内张富春等的相关研究证实，中国新疆南部地区HPV-16E6基因发生变异，其原型和变异型在该地区维吾尔族宫颈癌患者中的分布规律可能与该地区宫颈癌高发存在一定关系。他们还发现该地区维吾尔族妇女宫颈癌患者组织中 HPV16 L1基因可发生多位点变异，并形成多种突变模式和突变的主流模式；这些突变引起 HPV16 L1 蛋白疏水性和抗原性的改变，提示 HPV16L1 基因突变可能与HPV16的种系发生以及病毒逃避机体免疫识别有关。因此，针对该地区的HPV疫苗，应根据其突变情况，作相应的修整和改进，才能更好的发挥其对抗宫颈癌的作用。5. 结语与展望人乳头状瘤病毒(HPV)是引起宫颈癌及癌前病变的必要因素，宫颈癌的筛查是降低宫颈癌发病率最经济有效的方法，HPV的检测已是宫颈癌早期筛查的一个重要方面。HPV检测的临床意义不容忽视，许多研究支持将HPV检测与传统细胞学检查相结合，血清HPVDNA可能成为宫颈癌治疗后的病情监测的有效肿瘤标志物。HPV的检测作为宫颈癌的筛查已逐渐向临床推广，但是不同的HPV型别有不同的致病能力，所以发展HPV 基因型的分型越来越重要。HPV疫苗的诞生给宫颈癌的预防和治疗找到了新的途径和新的希望。有理由相信，在不久的将来，随着宫颈癌早期筛查方法的不断革新，宫颈癌疫苗的广泛使用，宫颈癌必将成为人类历史上第一个真正可防可治的恶性肿瘤。参考文献（略）

宫颈锥切后三个月时宫颈基本愈合完整，可以开始性生活！但是有几个忠告：1、宫颈的癌前病变的主要原因是HPV病毒感染，因此术后的随诊十分重要，通常需要每三月进行一次TCT的检查，如果均正常，可以每半年查一次TCT，如果还正常，则可以进行正常的每年一次的体检。2、如果不考虑建起要小孩，性生活是最好采取些措施，最好戴避孕套，因为锥切后的宫颈很容易妊娠，另外，还可以避免夫妻间的交叉感染。3、在没有较好的办法控制HPV的情况下，常进行阴道冲洗对于减低病毒的滴度有一定的帮助。4、最好戒烟，很多的证据证明吸烟会加速HPV对宫颈病变的细胞的影响，吸二手烟也有害处。祝您和您爱人的生活更加美满幸福！

TCT目前的医学科学发展到这样一种程度， 能够在十几年前，甚至二十年前就把宫颈癌预测出来。这归功于细胞学诊断的技术，归功于阴道镜的技术，归功于早期的活检和病理，这就是宫颈癌的三阶梯诊断（细胞学＼阴道镜＼病理）。近些年，人们更清晰地认识到ＨＰＶ与宫颈癌关系，更把宫颈癌的早期诊断和治疗水平提高到了前所未有的阶段。与之同时出现的，是早期诊断技术带来的高恐慌率。因为近年来大量人群加入了常规体检的队伍，TCT异常和HPV阳性几率大大增加了，宫颈癌前病变的发现率大大增加了。每天都会有患者查出HPV感染和TCT异常。 病人以为自己就是宫颈癌了，于是惊恐万状，坐卧不安，不远千里来北京找医生。尽管TCT异常和HPV感染不一定就是癌前病变，更离宫颈癌相距甚远，可是患者并不清楚这些，她们想尽快得到清晰的诊断和治疗。这是可以理解的。但是实际情况是：有很多TCT异常或HPV阳性患者，不需要马上做活检， 而只是需要观察。有些患者只需要药物治疗，例如单纯的HPV感染。有些人的确需要做阴道镜和活检，例如TCT低度病变及更重的情况。 总之，宫颈癌前病变是需要规范的，一步一步地诊断和治疗。需要在专业医生的指导下安排好诊断和治疗的计划。在这里需要强调的是：1、从HPV感染到宫颈癌前病变，直至宫颈癌，是一个漫长的过程，从五年甚至二十年不等。宫颈癌前病变不是急症，不需要着急。 2、从HPV感染，TCT异常，直至癌前病变的各个阶段，都能够有效地阻断，所以不需要恐慌。3、单纯HPV感染或TCT异常，不一定就必然发展到宫颈癌前病变或宫颈癌，而在癌前病变的任何一个阶段，都有自然消退的可能。每天都有许多患者咨询这方面的问题，希望我能够给出一个明确的答案。我愿意帮助每一位患者，至少把我的经验和建议传输给他们一些，让他们少走一些弯路。但是由于一个人的能力是有限的，每天应付繁忙的工作就很累了，所以再加号是不现实的。 下了班，头脑已经是很需要休息了， 却还要阅读网上患者贴出来的病例，回答朋友同事的咨询，这已经是超出我之所能了。有时候， 想与亲戚朋友同学同事聊聊天，换换脑子，解放一下思想， 可是他们之中的百分之五十以上，说不了几句话， 就又开始咨询疾病的事。于是不由自主地又开动脑筋工作起来。我希望TCT异常\HPV感染和宫颈癌前病变的患者， 更仔细地阅读我在好大夫网上发表的文章。如需就诊，请通过好大夫在线预约挂号，或通过好大夫网站的电话预约，或通过政府提供的电话或网站预约，或者通过我的博客了解更多的就诊方式。最后，祝福每一位患者通过医患的共同努力， 达到你们的目标：获得一位健康可爱的宝宝！更多信息请看我的博客http://blog.sina.com.cn/s/blog_58f74e6a0100rwcp.html北京协和医院妇产科 孙晓光 2012-7-27