夏桂志医生的科普号

长期的高尿酸可以导致肾损害，血肌酐升高，慢性肾衰竭，称痛风性肾病；而各种原因导致的慢性肾衰竭，因为尿酸排泄障碍，也会出现高尿酸血症。 如果一个患者，检查发现血肌酐和血尿酸同时升高，那到底是什么原因呢？是高尿酸导致的慢性肾衰竭，还是慢性肾衰竭引起的高尿酸？是先有鸡还是先有蛋，哪个在先、哪个在后呢？临床上鉴别起来确实有些困难。 1. 病史是关键资料 如果患者先有慢性肾脏病，血尿酸升高晚于血肌酐升高，那就是慢肾衰导致的高尿酸；如果许多年的高尿酸，血肌酐逐渐升高，那高尿酸肾病的可能性很大。 比如一位70岁的老人，发现高尿酸10年，近几年曾间断用过降尿酸药苯溴马隆，但一年顶多用2盒（每盒只有10片），近期曾有一次痛风发作；发现高血压3年，最高血压160/90mmHg，未用降压药。最近老年体检发现血肌酐高，肾小球滤过率为54.74 ml/min。根据专业分级，已经是慢性肾脏病3期，通俗的说已经是中度肾衰了。 老人的肾功能下降了，但尿蛋白阴性，这种情况可以排除肾小球肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等肾小球疾病。根据她长期高尿酸病史，诊断为痛风性肾病（高尿酸性肾病）。当然后期出现的高血压对肾脏病的发展起到了“推波助澜”的作用。 长期高尿酸，尿酸沉积在肾小管、肾间质导致肾脏永久性损害，最后导致痛风性肾病。 研究证实，血尿酸水平，男性≥420 μmol/L，女性≥360 μmol/L者发生尿毒症的危险分别增加4倍和9倍。血尿酸每升高60 μmol/L，肾脏病风险即增加7%～11%，肾功能衰竭的风险增加14%。医生一再呼吁患者控制高尿酸、控制痛风，就是因为这些大数据得出的结论。 但是，临床上也经常遇到这样的情况，病史不明，第一次就诊就发现二者同时升高，那应该怎么区分呢？ 2. 血尿酸/血肌酐比值 以前，我国的血肌酐和血尿酸数值单位是mg/dl，现在改成了μmol/L。现在，欧美日等国家仍沿用mg/dl。 首先，我们可以先把μmol/L换算成mg/dl。具体换算方法是：血肌酐μmol/L除以88就是mg/dl；血尿酸μmol/L除以60就是mg/dl。 其次，进行血尿酸（mg/dl）/血肌酐（mg/dl）比值，如果比值大于等于2.5，高尿酸引起的慢性肾衰竭可能性大，或者其他原因导致的慢性肾衰竭，同时合并有原发性高尿酸血症。 一般来说，血肌酐≤132 μmol/L，血尿酸＞540 μmol/L；血肌酐132~176 μmol/L，血尿酸＞600 μmol/L；晚期肾衰，血尿酸大于720 μmol/L，高尿酸血症不仅仅是由慢性肾衰竭引起的。 痛风性肾病，控制血尿酸达标（300 μmol/L以下）是主要的治疗措施。慢性肾衰竭导致高尿酸血症的治疗，治疗原发性肾脏病，控制血压等，是非常关键的治疗措施。当然，控制血尿酸达标，可以延缓肾损害，也是重要的治疗措施。

他克莫司胶囊（FK506，普乐可复）剂型、剂量：胶囊 0.5g、1mg；用法：0.05-0.1mg/kg体重每天，每日剂量分两次服用，每12小时1次；空腹或餐后1小时服用，避免食物影响药物吸收；疗程依据病情调整。药理作用：他克莫司专一性地结合以及抑制calcinurin，抑制T细胞中所产生钙离子依赖型讯息传导路径作用，防止不连续性淋巴因子基因的转录。本药是具有高度免疫抑制的药物，其活性在体外及体内实验中都已被证实。本药抑制形成主要移植排斥作用之细胞毒性淋巴球的生成。本药抑制T细胞的活化作用以及T辅助细胞依赖B细胞的增生作用。也会抑制如白介素-2、白介素-3及γ-干扰素等淋巴因子的生成与白介素-2受体的表达。不良反应：肝脏毒性、肾脏毒性、神经毒性、糖代谢异常、高血压、胃肠道反应、皮肤烧灼感等。注意事项：1.用药前查药物代谢酶CYP3A5基因型有助于指导用药；2.规律服药4天后血药浓度趋于稳定，可监测血药浓度，避免浓度过高导致的不良反应；目标药物谷浓度5-10ng/ml，根据浓度调整药物剂量；3.对他克莫司过敏者，孕妇及哺乳妇女禁用。严重肝、肾功能损害者忌用或慎用。4.抗真菌药(酮康唑、氟康唑、伏立康唑)、大环内酯类抗菌药(红霉素、克拉霉素)、钙拮抗剂(地尔硫卓)等肝药酶抑制剂均可显著升高他克莫司的血药浓度；而利福平、糖皮质激素等肝药酶诱导剂则会使他克莫司的血药浓度明显降低。同时服用五酯胶囊及雷公藤多甙可增加药物浓度，临床常用于改善浓度不足情况。环孢菌素(环孢霉素A，CsA)剂型、剂量：口服液剂，50ml：5g；胶囊剂，50mg。用法：初剂量：8~15 mg/kg体重/天，分2~3次口服（治疗肾病一般不采用负荷剂量）；维持剂量2~6 mg/公斤体重/天，根据血药浓度适时调整。根据不同疾病调整服药疗程。药理作用：本品具有免疫抑制作用，主要作用于T淋巴细胞，抑制分泌白介素等淋巴因子，降低机体的免疫功能，但骨髓抑制作用不强。不良反应：常见有肾脏毒性、肝脏毒性、高血压、中枢神经系统功能紊乱及胃肠功能失调等。注意事项：1.本品慎与具有肾脏毒性药物合用，若确必须，应随时调整剂量。2.具有肝脏酶诱导作用的药物如苯巴比妥、利福平等会降低本品的血浆中浓度。3.酮康唑、两性霉素、红霉素及钙离子拮抗剂会增加本品血药浓度。4.与其它免疫抑制药物联合使用时，须减低剂量。5.对环孢菌素类过敏者，孕妇及哺乳妇女禁用。严重肝、肾功能损害者忌用或慎用。6.实施血药浓度监测，并适时调整剂量是减少不良反应的有效措施。血药浓度在谷浓度100-200ng/ml左右。骁悉(麦考酚吗乙酯，霉酚酯，MMF)剂型、剂量：胶囊剂、分散片，250mg。用法： 器官移植：成人，2.0~2.5g天；儿童，30mg/公斤体重/天，分2次空腹口服。自身免疫病：成人，1.0~1.5 g天，疗程半年，病情需要可延长疗程。药理作用：本品为嘌呤合成抑制剂。口服吸收后在体内水解转化为活性代谢物霉酚酸(MPA)，通过非竞争性抑制嘌呤合成途径中次黄嘌呤核苷酸脱氢酶的活性，阻断淋巴细胞内鸟嘌呤核苷酸的合成，使DNA合成受阻，从而抑制T和B淋巴细胞的增殖反应，抑制B细胞抗体形成和细胞毒T细胞的分化。不良反应：可见厌食、腹泻、食管炎、胃炎、胃肠道出血、呼吸困难。偶见血小板减少、贫血及中性粒细胞减少。可致皮肤疱疹病毒和巨细胞病毒感染。注意事项：1.孕妇及哺乳妇女禁用。2.有严重慢性肾功能损害者，用量不宜超过每次1克，一日2次。本品主要由尿排出，不可与抑制肾功能的药物同用。3.进食可降低本品的血浆峰值近40%，故应空腹服药。4.服用该药血监测血药浓度，根据血药浓度调整剂量。爱诺华 (来氟米特)剂型、剂量：片剂，10mg。用法：每日10-20 mg，不同疾病疗程各异。药理作用：本品为人工合成的异噁唑衍生物类抗炎及免疫抑制剂。本品在体内迅速转化成活性代谢产物A771726，后者通过抑制IL-2刺激后T细胞中酪氨酸的磷酸化作用。阻断嘧啶核苷酸的生物合成，抑制T、B淋巴细胞及非免疫细胞的增殖。不良反应：可见厌食、腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应。其它尚有高血压、头昏、瘙痒、皮疹、消瘦、贫血、致畸胎及可逆性脱发等不良反应了。特别需要注意药物过敏表现，如皮疹、瘙痒，严重者可出现剥脱性皮炎。如有过敏及时咨询医生，必要时停药。注意事项：1.服用本药时需注意避孕，生育需停药半年。2.药物代谢半衰期长，如需快速清除体内药物，可咨询医生开具药物。硫唑嘌呤（依木兰）剂型、剂量：口服液剂，50ml：5g；胶囊剂、片剂，50mg。用法： 初剂量：8~15 mg/kg体重/天，分2~3次口服；维持剂量2~6 mg/kg体重/天，适时调整。药理作用：本品具有嘌呤拮抗作用，故可抑制免疫活性细胞DNA的合成，从而抑制淋巴细胞的增殖，即阻止抗原敏感性淋巴细胞转化为免疫母细胞，产生免疫抑制作用。本品对T淋巴细胞的抑制作用较强，较小剂量即可抑制细胞免疫，抑制B淋巴细胞的剂量要比抑制T细胞的剂量大得多。不良反应：常见有肾脏毒性、肝脏毒性、高血压、中枢神经系统功能紊乱及胃肠功能失调等。注意事项：1.主要为白细胞及血小板减少，伴有出血倾向，过量时可引起骨髓抑制。2.胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻及食欲不振，大剂量可发生肠粘膜溃疡和口腔溃疡，偶见黄疸和肝毒性。3.治白血病时常见高尿酸血症。4.肝、肾功能不良者慎用，孕妇忌用。环磷酰胺(CTX)剂型、剂量：片剂，50mg；针剂，200mg(2ml)。用法：成人总量：150 mg/kg体重。0.05~0.15/天，口服，总量用够后停用；20 mg/公斤体重/次，分1~2天应用，每二周或四周应用一次，半年后改三个月应用一次，一年后改六个月应用一次，总量用够后停用。药理作用：本品能抑制细胞的增殖，非特异性在杀伤抗原敏感性淋巴细胞，限制其转化为免疫母细胞。本品对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用。不良反应：1.骨髓抑制，主要为白细胞减少。2.化学性膀胱炎。3.恶心、呕吐及厌食，偶致胃肠粘膜溃疡病、出血。4.脱发，偶见皮肤色素沉着及过敏性湿疹。5.长期应用，男性可致睾丸萎缩及精子缺乏；妇女可致闭经、卵巢纤维化或致畸胎等。可能诱发肿瘤。6.偶见影响肝功能，出现黄疸及凝血酶原减少。注意事项：1.避免长期超生理剂量使用。2.静脉注射时避免渗液。3.肝功能不良者慎用。4.与强的松、苯巴比妥及氯霉素等合用可增强或减弱本品的疗效。本文系涂远茂医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

透析常用药物应用 肾功能衰竭透析或未透析患者，可能合并多种并发症，如甲旁亢、肾性贫血、心衰等。 对于肾友来说，规律透析要做，药物治疗也必不可少。 用什么药？怎么用？这些大家都应该有一些了解。今天，给大家介绍几种透析患者的常用药，一起来学习吧！ 西那卡塞 西那卡塞，是近年来药物治疗甲旁亢的里程碑，被称为“化学性甲状旁腺切除”。 持续应用，可显著降低PTH水平，抑制甲状旁腺增生。尤其和维生素D类药物联用，治疗效果尤为突出，适合部分活性维生素D治疗无效的重度甲旁亢肾友。 但要注意监测血钙，使用者可能出现低钙血症，但未发现因低钙血症而停止应用西那卡塞的病例。 并且，它可以缓解因高血钙导致的血管钙化，有利于含钙磷结合剂药物的使用。 服用剂量：25mg/d 服药时间：晚饭后 不良反应：包括低血钙和胃肠道不适 低血钙：监测血钙水平，必要时调整透析液钙含量，或使用含钙的磷结合剂，或降低西那卡塞的剂量。 胃肠道不适：主要有胃胀、胃痛、腹泻，因此建议晚饭后服用，或服用胃肠道保护剂，如吉法酯、奥美拉唑等。 降钾树脂 血钾>5.5mmol/l，可诊断为高钾血症，是透析者常见的并发症之一。 早期有四肢及嘴唇周围麻木、疲乏、肌肉酸痛等症状；当血钾>6.5mmol/l时，就会抑制心脏，可能发生心率失常导致心跳骤停。 导致高血钾的原因有很多，如饮食、药物（沙坦或普利类降压药）、便秘或透析不充分。 一旦出现高钾血症，注意纠正酸中毒，此外可服用降钾树脂。已经开始透析的肾友，血液透析是最有效的降血钾方法，尤其血钾在6.5mmol/l以上的情况。 服用剂量：成人每次15-30克，每日1-2次 服用方法：与100ml水混匀服用 日常生活中，还应做到低钾饮食，停用一切可能升高血钾的药物。 降磷药 血磷>1.45mmol/l，诊断为高磷血症。降磷药的选择，首要考虑血钙水平。 若血钙2.5mmol/l，要使用不含钙的磷结合剂，如碳酸镧、司维拉姆。 碳酸镧咀嚼片 服用剂量： 500mg每次（1粒），每日三次 服用方法：餐中嚼碎服用 若血磷>2.42mmol/l，增加至每次1000mg（2粒），每日三次。 碳酸司维拉姆片 服用剂量：400-800mg（1-2粒），每日三次 服用方法：餐中吞服，不可以嚼碎 血磷在1.78-2.42mmol/l，每次1粒，每日三次；血磷>2.42mmol/l时，每次2粒，每日三次。 活性维生素D 活性维生素D，用于升高血钙，抑制iPTH合成和分泌，同样是治疗甲旁亢的药物。 CKD3期，iPTH>70pg/ml CKD4期，iPTH>110pg/ml CKD5期，iPTH>300pg/ml 要开始使用活性维生素D治疗，但治疗前必须检查iPTH和血钙、血磷水平。血钙正常或偏低、iPTH升高时，是使用活性维生素D的最佳时机。 CKD不同阶段，iPTH、血钙血磷控制的靶目标 服用剂量：0.25μg，每日一次；iPTH>300-500pg/ml，每次1-2μg，每周2-3次 服用方法：口服或静脉注射 副作用：加重血管钙化、升高血钙和血磷 治疗过程中，定期复查血钙、血磷及iPTH，动态调整剂量或停药。 近年来，阿法骨化醇、帕立骨化醇的出现，可减少高血钙、高血磷的发生。 左卡尼汀（左旋肉碱） 左卡尼汀是一种可被透析清除的小分子物质，可促进长链脂肪酸代谢，为机体运动提供更多的能量，主要来源为饮食摄入和肝、肾合成。 但透析患者，因为摄入不足、自身合成减少以及透析损失，常缺乏左卡尼汀。缺乏的危害也非常明显，如营养不良、疲劳乏力、抽筋、低血压……严重时可导致心血管事件。 用药剂量：5-10mg 用药时间：每次透析后，静脉注射 若饮食合理，则不需要额外补充。 这些透析常用药，需要结合自己的总体情况，适时调整，有任何问题可以联系作者。

肾病号称沉默杀手，不过也并非没有表现，但如果你出现这些非典型症状，那或许是你的肾脏在求救了： ” 1、尿尿有泡沫 健康人每天排尿4~6次，尿量约1000毫升~2500毫升，如果尿量过多或过少，或者起夜次数过多，小便有泡沫，就应引起注意。 ” 2、全身没力气 肾功能不好时，很多废物难以从尿里排泄出去，会出现精神不振、疲劳、乏力等感觉。 ” 3、出现水肿 慢性肾脏病的患者由于肾脏排泄功能下降，肾脏分泌的激素紊乱以及尿蛋白的流失，出现水钠潴留，造成眼睑及双下肢浮肿。 ” 4、胃口不好、恶心呕吐 慢性肾病患者会出现多种消化道症状，尤其是出现胃肠道水肿后，常有不思饮食、腹胀等消化功能紊乱的症状。肾功能衰竭时，血中尿素氮增高，在肠道中分解为氨，刺激胃肠道黏膜，引起恶心呕吐。 健康人每半年检查尿常规就可及早发现是否有肾脏疾病。如果有早期肾病，尿常规会有异常，此时再增加一点花费，查一查肾功能即可确诊。

感冒刺激会加重肾病负担 为什么寒冷的冬天会成为肾病患者的一道“坎”呢?这是因为当天气变冷后,人体为了抵御寒冷,会不自觉地通过增加食量来产生更多的热量以抗寒。如果此时肾病患者没有好好管住自己的嘴,一不小心吃多了,尤其是摄入过量富含高蛋白、高脂肪的食物,而新鲜蔬菜、水果又摄入不足,就容易加重肾脏的负担,导致原有的肾病加重。 而且,天冷很多人喜欢躲在温室里不愿运动。吃多了、运动少了,都不利于肾脏的血液流动及体内的新陈代谢。因此,容易使得积聚在人体内的代谢物得不到很好的清除而加重肾脏的负担,最终导致肾脏硬化、萎缩。 另外,在寒冷天气时,如果人的抵抗力较低,就容易遭到病毒侵袭而“中招”。一个对普通人来说可能没什么大碍的感冒,对肾病患者来说却可能是一个不良的刺激,感冒的发热、用药及免疫反应等,都可增加肾脏的负担而导致肾病患者原有的病情加重,所以冬季预防感冒对肾病患者来说也是非常重要的。 安全过冬从饮食、运动、防感冒着手 那么如何才能让肾病患者安全过冬呢?可以从以下三方面着手: 1 饮食 饮食上要注意不要摄入过多高蛋白、高脂肪的食物。平时适量摄入的蛋白最好以优质蛋白为主,如牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉等。另外,肾病患者在饮食上还要注意低盐饮食,尽量少吃甚至不吃含盐量较多的腊肉、咸菜等腌制品。如果患者已经浮肿、尿量减少,可在医生的指导下吃一些具有利尿作用的食物;少尿的肾病患者,为了防止高钾血症的出现,还要注意限制含钾高的水果、果汁或蔬菜、菜汁等的摄入,如香蕉、柑橘、椰菜等。 2 运动 肾病患者在冬季天气比较好的时候,仍需坚持适当运动。一方面可以提高抵抗力以减少感冒发生的次数,减少对肾脏的损害;另一方面,适当的运动还可以促进肾脏血液的正常流动,预防肾小球硬化等问题。肾病患者的运动以强度适中、不感到疲惫等比较舒缓的运动为宜,如饭后散散步、慢跑、太极等。在运动过程中注意保暖,以免受凉。但如果是在急性肾功能损害时,则要注意卧床休息,尽可能多地使肾脏得到血液的供应来延长和保护肾脏。 3 预防感冒 尽量少去人群密集的地方,户外回来要注意洗手、洗脸,经常保持室内空气流动,注意适当增加衣物,以减少病毒感染的机会。