童晓玲医生的科普号

中国医学论坛报今日糖尿病 昨天 据统计，我国有50.1%的成年人正处于糖尿病前期。怎么才能不让自己成为这一半人？ 这5句话大家最好记住！ 1.肌肉是天然降糖药 大家知道人为什么衰老？人衰老的最主要的原因是肌肉流失。 从三十岁左右开始，如果您不刻意锻炼肌肉的话，逐年丢失，逐年丢失，丢的速度还很快，到75岁，您的肌肉剩多少？50%，一半没了。 现在多见的2型糖尿病，就和肌肉消失有关。因为胰岛素要发挥降血糖的作用，需要“助手”的帮忙，即胰岛素受体，而这个助手存在于肌肉细胞上。如果你长期不锻炼，随着肌肉减少，“助手”的数量减少，降糖的作用就渐渐发挥不出来，血糖就上去了。 所以运动锻炼，特别是负重锻炼，是保住肌肉最好的办法。 我们随时随地都可以运动锻炼。 有效体育锻炼有三方面的要求 频度：每周至少三次； 时间：平均每天要达到半小时以上； 强度：心率最好达到（170-年龄）次。 只有达到以上三个要求，有足够的能量消耗，锻炼才是有效果的。 2.别吃太多大鱼大肉 中国人有节约基因，“由俭入奢”之后，就更容易肥胖、糖尿病！ 所谓节约基因，意思是人在吃糠咽菜时，身体的某些基因会最大限度地吸收营养。 改革开放后，突然富裕起来了，生活水平提高了，人们吃得好，活动量减少，属于经常坐着不运动的生活方式。人们一旦开始了“敞开吃、闷头睡，出门靠车”的生活，再要“管住嘴、迈开腿”，就不是件容易的事了。 要免受糖尿病之苦，从现在开始跟老祖宗学习“谷物为主、少油少盐、吃八分饱、辛勤劳作”的生活方式，或许还不晚！ 3.没有哪一种食物是降糖的！ 老实说，没有哪一种食物是降糖的，所有的食物吃进肚里，都会消化吸收，引起血糖升高，只不过速度快慢而已。 因为人体对食物中的碳水化合物、脂肪、蛋白质消化吸收利用的速度是不一样的，更多的是针对某个人而言，哪个更容易升糖，哪个比较不容易升糖而已。 笼统来讲，食物种类摄入越多，它们在肠道中通过时间也会相对复杂，升糖速度相应也比单吃某一种食物更慢些。 所以，一顿饭不要只吃某一种食物，即使是认为是血糖指数较低的食物。荤素搭配、干稀搭配、粗细搭配去吃，总热量不要高，吃够20样（包括油盐酱醋、主食、水果、蔬菜等）。 4.最怕体重和腰围同时增加 许多大学生从毕业2年、4年、8年到毕业十年以上，有什么变化？ 除了头发掉得越来越多，就是腰围越来越大。同学聚会，真正腰围控制还不错的同学有几位？ 寥寥无几。 这时就要提醒自己，腰围越大带来的慢性并发症就相对更高，寿命相对越短。 体重跟腰围同时增加的话，高血压、血脂异常、冠心病、糖尿病的风险极高。所以今天开始进行腰围的控制，男性不超过85厘米，女性不超80厘米。 5.防治记个数字歌 糖尿病不是一种孤立的疾病，患者往往有高血压、血脂紊乱、高尿酸血症、高血脂症等，必须看到代谢综合征这个整体。 代谢综合征是一个典型的“不良生活习惯病”，治疗必须从改变生活习惯入手。为此我们提出了防治代谢综合征的数字歌。 防治代谢综合征的数字歌 一个信念：与肥胖决裂； 两个要素：不多吃一口，不少走一步； 三个不沾：不吸烟，不饮酒，不熬夜； 四个检查：定期查体重、血压、血糖、血脂； 五六个月：减肥不求速成，每月减一两公斤即可，五六个月就见成效； 七八分饱：饮食上要“总量控制、结构调整、吃序颠倒”，即每餐只吃七八分饱，以素食为主，同时保证营养均衡；进餐时先吃青菜，快饱时再吃些主食、肉类。

医格心领域 今天 硝苯地平、非洛地平及氨氯地平这三类药物是治疗高血压的常用药物，根据患者的不同疾病情况，选择不同类型的降压药物，那么，这三类药物有什么区别呢？这三种“地平”药，都是最常用的一线降压药——钙拮抗剂，而且都属于“二氢吡啶”类的（“地平”类降压药（钙拮抗剂），我国应用最普遍的降压药）。 尺有所长，寸有所短，各有各的用处，降压药也是一样。不同的降压药各有各的作用特点，即使是同一大类，比如都是“地平”，但各个药物从化学结构到临床作用，也是有所差别的。这些细微的差别，就可以供我们选择不同的适用人群。 这三个“地平”类药物有哪些不同呢？ 1、药物作用的时间 单从药物本身（在身体里的代谢、半衰期）来说，硝苯地平最短，非洛地平时间长一点，氨氯地平时间最长。 硝苯地平（心痛定）是最早的“地平”药：普通的平片短效，作用来得急，去得快。好处是起效快，如果舌下含服，2～3分钟就可以起作用。就是口服，10分钟就吸收入血了。可是，降压快是快，降得太快、太猛了也有风险。再者，起效快，但作用时间短，降压作用就不稳定，血压波动大，对靶器官保护不利，当然还有其他问题。因此，现在短效药基本不用了。 以前血压高时常常用硝苯地平的平片（心痛定）舌下含服，但是就因为降压太猛，会引起严重的不良后果，比如血压迅速降低引起反射性地心率增快，对冠心病的患者还可以导致心肌缺血，所以现在高血压患者已经禁忌舌下含服硝苯地平片了！ 短效药不能用怎么办？通过制药技术，把药物做成缓释片（硝苯地平缓释片）、控释片（硝苯地平控释片）来减缓药物开始的强烈疗效，延长药物作用时间。硝苯地平缓释片的缓释作用有限，一天还得吃2次甚至3次；控释片会好一些，一般每天1次即可。像拜新同（硝苯地平控释片），药壳采用激光打孔，药物释放速度均衡，吃进去整粒药，排出来是个药壳（不要以为是药片哦）。 非洛地平是个中效药，做成的缓释剂一般可以每天一次，但是有些病人也还需要每天2次。非洛地平对血管的选择性要远远大于对心脏的选择性，所以降压效果好，对心脏影响不大。 缓释、控释的制药技术虽然改善了中、短效药物的作用，但是有一点还是受到限制，就是不能分割（除非有特定的刻痕）。因为一旦分割，药物直接释放出来就成短效的了，缺点显露，优点被破坏了。 氨氯地平这个药物本身是个长效药，药物代谢的半衰期在30小时以上，最长甚至到90小时。这样，药物在体内的蓄积就很缓慢，达到稳定的血药浓度时间就长，起效就慢。所以氨氯地平在开始用药时，服用一个星期左右药物的作用才会相对稳定、明显，有些代谢慢的患者，需要到2～3周，甚至一个月或者更长的时间。 因此，服用氨氯地平开始的降压疗效可能不那么明显，不要着急，只要血压不是太高，就观察半个月到一个月再看。 长效药带来的好处是作用平稳，而且药物可以分割，哪怕碾成粉末都没有关系，这一点控释片和缓释片就不能比了。 氨氯地平的长效还有一个好处，就是偶尔漏服一次没关系。因为药物在体内有蓄积（存着呢）。但是这个好处也带来一个坏处，会误导患者。 因为氨氯地平在身体里有蓄积，所以停药初期药物还有作用。有些患者就会觉得，不吃降压药了血压也正常，说明可以停药嘛！其实是药物还没有代谢完。一般到了三、四周之后，身体里的药物慢慢排泄光了，这时候血压就可能再度升高。 2、对心功能的影响 因为这三个药都属于钙拮抗剂，是阻止钙（离子）进入细胞的。而钙进入肌细胞中是加强收缩的。所以，对原本就有心肌收缩力减低的心功能不全患者，用药就要注意了。 对这三个药的临床研究发现，硝苯地平对心衰患者的心肌收缩力抑制明显，会加重心力衰竭，所以对有心衰的患者不适合用。非洛地平、氨氯地平则对心衰患者是个中性结果，就是不会加重患者的心衰。所以，对有心力衰竭的高血压患者，选择“地平”类药物时，选非洛地平、氨氯地平比较合适。 3、药物、食物相互作用的影响 前面在介绍降脂药时提到过药酶，就是在身体里（主要在肝脏、肠道）影响药物代谢的酶。这些药酶对降压药也有影响，对“地平”类药物影响最主要的，是叫做“细胞色素P450 3A4”的酶。服药期间吃某些食物、药物时，就容易发生相互作用，引起不良反应。 食物当中，与“地平”类药物发生不良反应的，最主要的就是西柚（葡萄柚）汁。反应最明显的是非洛地平、硝苯地平。研究发现，同时服用非洛地平和西柚汁，可以使非洛地平的血药浓度增加2倍左右（桔汁无影响）；如果同时服用硝苯地平呢，不光增加血药浓度，而且还会延长药物作用时间。经常喝西柚汁的人，最后一次喝后作用可以持续3天，所以要注意避免。这一点氨氯地平就比较好，和西柚汁同服，没有什么大的影响。 有相互作用的药物就很多了，像红霉素一类的抗生素、抗真（霉）菌药、神经系统用药、一些抗抑郁药、还有胃肠道用药、免疫抑制剂等，这三类药物也还是各有差别，合用药物时需要注意。 还有一点也比较重要，高血压患者往往服用“他汀”类药物。其中氨氯地平就对辛伐他汀（舒降之，辛可）有影响，可以增加辛伐他汀在身体里的浓度。所以服用氨氯地平时，辛伐他汀的剂量每天最多20 mg，不能吃多了。 4、在长、短效“地平”药物替换时，要注意防止血压波动 这一点在长效药物改短（中）效药物时不明显，但是要注意，用药一段时间后降压效果可能会减弱，因为长效药物代谢、排泄光了。 短（中）效改长效时更要注意了，改服之后，短效作用已经消失，长效作用还没接上，这时候血压就可能波动。所以，有时候一些长期用药的病人换药时，可能需要短时间重叠用药，但是一定一定要在医生指导下哦！ 来源： 头条号心血管内科侯晓平

原创： 杨晓荣 内分泌时间 前天 随着人类寿命的延长和老龄化社会的到来，骨质疏松发病率逐年增加，已成为人类的重要公共健康问题。骨质疏松患者在使用抗骨质疏松药物的同时，还要根据维生素 D 水平决定是否需要补充维生素 D。 补充维生素 D 有两种途径，一种是口服含有维生素 D 成分的药物，另一种是晒太阳。 很多就诊于骨质疏松专科门诊的患者都会听到医生让吃口服药物的同时还要多晒晒太阳的建议。可患者就有疑问了，晒太阳能补充维生素 D 吗？应该晒几点钟的太阳、哪些部位、多长时间才有效等问题。今天我们就一一解答这些疑问。 晒太阳能补充维生素 D 吗？ 人体内源性维生素 D 约 80% 在皮肤表皮合成，仅 20% 从食物中摄取，在中波紫外线 UVB 的作用下，皮肤中 7-脱氢胆固醇经非酶光解反应转化为维生素 D，由皮肤进入血循环，维生素 D 在肝脏 25-羟化酶的作用下转化为 25-(OH)D3，进而在肾脏 1α-羟化酶的催化作用下，生成 1，25-(OH)2D3，其为维生素 D3 的活化形式。 另外，我们吃的谷物含有一种叫做麦角固醇的物质，被人体吸收后也要经过紫外线的照射转变成维生素 D2。 由于维生素 D3 和维生素 D2 是骨骼代谢的重要物质，能够促进小肠对钙的吸收并促使骨骼的形成，所以说晒太阳能补充维生素 D，还可以补钙，预防和改善骨质疏松。 晒几点钟的太阳、哪些部位、多长时间才有效呢？ 1. 晒太阳的时间 晒太阳的时间有讲究，一天之中，有两个时间段最适合晒太阳，第一个时段是上午 9 时到 10 时，第二个时段是下午 4 时到 5 时。 不过，「最佳日晒时段」的概念并不完全可靠，用「影子原则」来选择晒太阳的时间段更简单、有效。 当影子的长度短于身高时不宜出来晒太阳，因为这个时候的太阳比较毒。上午 9 时到 10 时和下午 4 时到 5 时，在这两个时间段，紫外线中的 A 光束较多，这时是储备体内维生素 D 的大好时间。夏季时因紫外线较强，选择清晨或者傍晚阳光不太强烈的时候进行户外运动。 2. 晒太阳的部位 有专家指出，躯干部皮肤对日晒的敏感性高于四肢，上肢皮肤的敏感性高于下肢，肢体屈侧皮肤的敏感性高于伸侧，头、面、颈部及手、足部对紫外线最不敏感。 因此，我们可以选择敏感性差的部位充分暴露，夏季穿短袖短裤，冬季暴露头面颈部即可，而敏感性高的部位适当涂抹防晒产品，以防晒伤皮肤。戴墨镜可以避免阳光直射导致眼睛损伤。 3. 晒多久 冬春季，将面部和双上臂暴露于阳光下 10～30 分钟，夏季由于紫外线较强，裸露部位较多，接受太阳直射 5～10 分钟，每周 2～3 次就能让身体产生足够的维生素 D。 绝大多数人每天在阳光下晒 10 至 20 分钟即可，儿童短些，老人长些，但一般都建议控制在 30 分钟内。在高海拔及长期低度缺氧环境下生活的人群需延长日晒时间，每天 30 至 60 分钟。 隔着玻璃晒太阳有效吗？ 隔着玻璃晒太阳会大大降低补钙效果，因为中波紫外线 UVB 的穿透性比较差，一张纸都能将 UVB 阻隔开来，何况是厚厚的玻璃。 普通白玻璃大概可以透过 9% 的 320 nm 以下的紫外线，而单银低辐射中空玻璃的透过率基本上是 0%。 因此，在家中隔着玻璃晒太阳几乎是无效的，因为中波紫外线的透过率会大幅度降低，从而影响人体合成补钙所需的维生素 D。 晒太阳的最佳地点是户外，因各种原因必须在室内晒太阳，也一定要打开窗子，让阳光直接与皮肤接触。 怎么晒才能避免晒黑、晒伤皮肤？ 1. 皮肤为什么会晒黑？ 晒黑皮肤的是长波紫外线 UVA，UVA 被称为「室内紫外线」，能透过玻璃折射进室内，遮阳伞、帽子、衣物也都不是它的对手。 当阳光照射皮肤时，其可活化位于表皮基底层内的黑色素细胞，黑色素细胞中含有色素颗粒，在酪氨酸催化下生成黑色素蛋白，酪氨酸酶将其转移至角质细胞，黑色素蛋白转移入角质细胞越多，皮肤就越黑，又因为 UVA 可深入肌肤真皮层损伤胶原和弹力纤维，也会造成皮肤老化。 2. 皮肤为什么会晒伤？ 晒伤皮肤的是中波紫外线 UVB，UVB 则被称为「户外紫外线」，遮阳伞、帽子、衣物、玻璃都会阻隔一部分的 UVB。 由于其活性较高，对皮肤可产生强烈的光损伤，被照射部位真皮血管扩张，皮肤可出现红肿、水泡等症状，长久照射皮肤会出现红斑、炎症、皮肤老化，严重者可引起皮肤癌。需要强调的是促进皮肤合成维生素 D 的是中波紫外线 UVB。 短时非敏感部位暴露在阳光下是皮肤安全的，一定不要长时沐浴在阳光下，所以选择合适的时间段、合适的部位、合适的时长才能避免皮肤晒伤晒黑。 还有人担心晒太阳多维生素 D 会过量，其实这种担心是多余的，日光暴露下合成的维生素 D 是由体内自主按需合成的，不会导致过量或中毒。 另外，浅肤色比深肤色的人合成维生素 D 多，因为深色皮肤尤其是黑色皮肤能阻挡紫外线进入皮肤真皮层，影响维生素 D 的合成，深色衣服能防晒也是这个道理。 小结 维生素 D 被称为「阳光维生素」，人体在晒太阳时即可合成，具有维护人体骨骼和牙齿的作用，并在保护心脑血管健康、防癌抗癌等方面有积极的意义，所以我们要巧用大自然赐给我们的免费资源--太阳光来赶走疾病。 现如今坐办公室的人群越来越多，晒太阳不止局限于老年人和儿童，骨质疏松发病有明显年轻化趋势，中年人也要加入到晒太阳的大军中来。

蚂蚁医学圈 昨天 1 糖尿病前期的诊断标准 空腹血糖受损（IFG）：6.1≤空腹血糖＜7.0mmol/L，且糖负荷后2小时血糖＜7.8mmol/L。 糖耐量异常（IGT）：空腹血糖＜7.0mmol/L，且7.8mmol/L≤糖负荷后2小时血糖＜11.1mmol/L。 空腹血糖受损（IFG）和糖耐量异常（IGT），统称为糖调节受损，也称糖尿病前期。 2 进展为糖尿病的风险 我国对656人的随访发现：空腹血糖受损（IFG）、糖耐量异常（IGT）、IFG+IGT糖尿病年转变率分别为：5.1%、11.5%和20.2%。 其中，IFG+IGT发展为糖尿病的风险最高。 值得提醒的是：越来多的研究证实，早在糖尿病前期阶段就可出现轻微的肾、视网膜和神经等血管病变。 3 糖尿病前期的生活方式干预 三个具体目标： （1）超重或肥胖者BMI达到或接近24，或体重至少下降7%； （2）中等强度体力活动至少保持在150分钟/周； （3）减少饮食总热量和脂肪的摄入。 每周至少保持150分钟（每周运动5天，每次30分钟）中等强度（运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。 研究发现：即使一次进行短时的体育运动（如10分钟），累计30分钟/天，也是有益的。 荟萃分析多个国家研究的43万人群，高畜肉摄入增加2型糖尿病发生风险20%。每天摄入48~80g全谷物，2型糖尿病发病风险降低26%。 4 糖尿病前期的药物干预 降糖药物二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物(TZDs)、GLP-1受体激动剂以及减肥药奥利司他等药物治疗可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。 其中，二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分。 5 二甲双胍如何预防糖尿病 二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物，且具有良好的耐受性和长期的有效性。 DPP（美国的一项预防糖尿病研究）研究结果显示，强化生活方式干预和二甲双胍（850mg，2次/天）治疗，３年内2型糖尿病的发生率分别降低58%和31%。 国内研究显示，糖耐量异常（IGT）人群每年糖尿病自然发病率为11.6%，一般生活方式干预治疗每年糖尿病发病率为8.2%，二甲双胍干预治疗每年糖尿病发病率为4.1%。 国内二甲双胍治疗糖尿病前期的常用剂量为：一次，250~500mg，每日3次。 特别提醒 在我国预防糖尿病尚不是二甲双胍的适应证。接受二甲双胍干预的患者应限于有预防糖尿病意愿、有很好的治疗依从性并有条件按照医嘱定期接受糖代谢评估的糖尿病前期个体。

他汀类药物，该晚上吃还是早上吃 他汀类降脂药主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等，该类药物通过抑制羟甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶，从而阻碍肝内胆固醇的合成。另外，他汀类药物还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达，降低血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度。 由于胆固醇合成酶有昼夜节律，肝脏在夜间合成胆固醇能力最强，因此建议在晚间或临睡前服用他汀类药物，以抑制胆固醇的合成。 阿托伐他汀钙片和瑞舒伐他汀钙片这两种临床上应用较为广泛的他汀类降脂药的说明书中并未说明特定用药时间，而是指出本品可在一天内任一时间服用，且不受进食影响。但由于胆固醇合成昼夜节律，临床上他汀类降脂药一般选择夜间或睡前服用。 用他汀药物后出现副作用如何处理？ 1. 首先确定患者是否耐受他汀治疗 最重要的判定方法是肝脏转氨酶升高超过正常上限 3 倍或出现明显的肌肉疼痛伴肌酸激酶升高。 轻中度转氨酶升高伴胆红素升高也是肝损害的重要表现， 但轻度转氨酶升高（不超过正常上限 3 倍）并不是应用他汀的禁忌证，也不应作为停用他汀的依据。部分患者随着继续服用他汀，升高的 ALT 可能会自行下降。但若用药后肝酶严重升高，可暂时停药，待肝酶恢复正常后再次试用其他种类他汀。 临床上，非酒精性脂肪肝很常见，这些患者常有转氨酶轻中度升高。非酒精性脂肪肝不仅不是他汀的禁忌证，应用他汀治疗后还会给患者带来有益作用。 2. 有些表现不一定是他汀药物的副作用 腰背痛或关节痛一般不是他汀的副作用所致，这种情况下可以检验肌酸激酶，如果肌酸激酶没有升高，可以继续服用他汀。 除非有明确的因果关系，用药后皮肤瘙痒未必是对他汀过敏。这种情况下，可暂时停药，待患者瘙痒症状消失后再次尝试，或试用另一种他汀。 3. 遇到他汀不能耐受，通过以下几步解决 （1）全面审视患者所应用的治疗药物，停用不必要的药物（特别是成分不明、疗效不确切的药物），药物之间相互作用是导致不耐受他汀治疗的常见原因。用药种类越少，发生副作用的机会就越少。 （2）除外上述原因后，可尝试将他汀剂量减半：很多患者不能耐受常规剂量他汀，但降低用药剂量后则可以耐受。 （3）更换另一种药代动力学与代谢途径不同的他汀。不能耐受一种他汀的患者，更换另一种他汀后有可能良好的耐受。 （4）每周 2～3 次服用长半衰期的他汀。 （5）不能耐受某种他汀，间隔一段时间后可再次尝试，部分患者会能够耐受。 （6）不能耐受常规剂量、但能够耐受小剂量他汀治疗者，可在此基础上加用依折麦布，提高胆固醇达标率。 （7）确实不能耐受他汀的患者，可选用其他降脂药物替代，如依折麦布、非诺贝特、PCSK 9 抑制剂等。 （8）可尝试联合应用非诺贝特与依折麦布。 （9）进一步强化生活方式干预，特别是合理饮食与增加运动、控制体重。 患者经他汀治疗后，血脂得到满意控制，可否隔天吃一次他汀？ 一般不要这样做。如果没有不良反应，应该坚持每天一次吃他汀，减少用药次数或者用药量会降低治疗强度，胆固醇水平会再次升高，心脑血管会重新受到威胁。 少数情况下，有的人服用他汀后有肝脏或者肌肉等不良反应的发生，对于这些患者可以考虑减少他汀剂量或者隔天一次用药。 而若需要隔天一次用药，建议选择半衰期较长的他汀，例如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀或者氟伐他汀缓释剂，这样的话可以保证药物在较长的时间内持续发挥降胆固醇作用。 患者出现颈动脉斑块需要他汀治疗吗？ 近年来颈动脉超声检查普遍开展，很多患者或健康查体者被发现有颈动脉斑块。这是临床上经常被患者问到的问题。 这个问题无法一概而论，应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平综合考虑。可以按照以下方法做出初步决定： 1. 若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄 ≥ 50%），其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同（均属于动脉粥样硬化性心血管疾病），应该立即接受他汀治疗，将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下。并且多数患者还应考虑接受阿司匹林抗血小板治疗。 2. 若颈动脉斑块未导致明显狭窄（狭窄程度＜50%），则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素。可有以下几种情况： （1）已确诊冠心病或缺血性卒中，无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗，将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下； （2）无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血压，也应服用他汀将 LDL-C 控制在 1.8 mmol/L 以下； （3）年龄 ≥ 40 岁的糖尿病患者，且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗； （4）慢性肾病（III 期或 IV 期）且 LDL-C＞2.6 mmol/L，需要接受他汀治疗； （5）存在高血压或其他危险因素、且 LDL-C＞3.4 mmol/L，建议应用他汀治疗将 LDL-C 降至＜3.4 mmol/L。 服用他汀后，多久进行复查？ 刚刚开始吃他汀的人，应在用药 6 周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。 如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每 6～12 个月复查 1 次； 如出现 AST 或 ALT 超过 3 倍正常值上线，应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至回复正常。 如血脂未达标且无药物不良反应者，每 3 个月监测 1 次。 如治疗 3～6 个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用其他降脂药物进行治疗。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗 6 周内复查，直到血脂达标为止。 体检患者，发现低密度脂蛋白升高，需不需要服药？ 低密度脂蛋白升高很值得关注，因为这是与动脉粥样硬化病变（例如冠心病、心梗、脑梗等）关系最为密切的一种脂蛋白。 低密度脂蛋白升高的治疗方法主要有两种：一是生活方式干预，二是药物治疗。 生活方式干预：合理饮食，尽量少吃胆固醇含量高的食物（如动物内脏、蛋类、蟹黄等），多吃蔬菜，并且还要增加运动，这是降低胆固醇的重要、且安全有效的措施。 然而，很多人即便进行了严格的生活方式干预，胆固醇仍然不能降低到理想水平，这时就应该应用药物治疗。 哪种他汀类药降胆固醇效果更好？ 目前临床常用的他汀有很多种，比如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等。 其中阿托伐他汀和瑞舒伐他汀作用更强，这两种药用到较大剂量时（如每天 20 mg 瑞舒伐他汀，或者每天 40～80 mg 阿托伐他汀）可以使胆固醇降低 50%（但用药剂量太大时容易发生副作用，所以不作为常规手段，必须应用大剂量时需要加强监测）。 多数胆固醇增高的患者可以使用中等强度他汀（如阿托伐他汀 10～20 mg、瑞舒伐他汀 5～10 mg、氟伐他汀 80 mg、洛伐他汀 40 mg、匹伐他汀 2～4 mg、普伐他汀 40 mg、辛伐他汀 20～40 mg、血脂康 1.2 g），经治疗后胆固醇不能达标者可以在他汀治疗基础上加用依折麦布。 高龄人服用他汀时，应注意哪些问题 年龄 ≥ 80 岁时，服用他汀时需要注意以下问题： 1. 考虑到患者肝肾功能状态、并存其他疾病情况、合并用药情况、以及患者的预期寿命。 由于许多老年患者常常应用多种药物，因此需要充分重视药物之间的相互作用。 例如老年心血管病患者常用的维拉帕米、胺碘酮等可增加他汀不良反应的风险，必要时应更换药物、减小剂量并加强监测。 与此同时，应根据患者具体病情全面评估治疗方案，优先保证疗效确切、且能够改善预后的药物，而停用或缓用那些疗效不确切或仅能改善症状的药物。 2. 大量饮酒与饮用大量西柚汁也可能增加他汀不良反应风险，需尽量避免。严重感染、创伤或接受大型手术治疗期间对他汀的耐受性更差，必要时应考虑减量。 3. 高龄老人中甲状腺功能减退患病率很高，此类患者对于他汀的耐受性更差，因此应用他汀前应注意检查甲状腺功能，必要时予以药物治疗。 4. 高龄老年患者较少发生严重的高胆固醇血症，其主要原因是饮食摄入胆固醇量减少、肝脏合成胆固醇能力减弱，并存慢性消耗性疾病的患者尤为如此。因而多数患者经过较低剂量的他汀治疗即可使血脂达标。 5. 他汀的种类与剂量的选择需要个体化，从小剂量开始用药，在监测肝肾功能和肌酸激酶的前提下合理调整药物用量。在出现肌肉无力、肌肉疼痛、肌肉酸软、肌肉僵直、运动时或运动不久后肌肉痉挛等症状时需及时就诊，并及时复查血清肌酸激酶水平，与老年性骨、关节和肌肉疾病等相鉴别。 6. 他汀治疗过程中若 LDL-C 降低至 1 mmol/L 以下，可考虑减小他汀剂量，但不建议停药。 由于现有的大规模临床试验中较少包括 80 岁以上的高龄老年患者，其降脂疗效与安全性尚需更多的循证医学证据。因此，对于这一人群应采取较为谨慎的干预策略：既要对所存在的血脂异常进行干预，又不提倡使用大剂量他汀类药物。同时，在治疗过程中应加强不良反应监测，对于特别是体重较轻的女性患者尤应如此。

九价 HPV 疫苗的中国上市路 2018 年 4 月 28 日，国家药品监督管理局有条件批准用于预防宫颈癌的九价人乳头状瘤病毒疫苗(以下简称 HPV 疫苗)上市。 2018 年 5 月 30 日，内地首针九价 HPV 疫苗在海南接种。 此后，广州、杭州等地也陆续开放接种，部分地区已经因货源紧张暂停预约。 最近，北京开始接受九价 HPV 疫苗预约；上海也宣布疫苗招标完成，进入公示阶段。 HPV 疫苗是全球第一个用于预防肿瘤的疫苗，一经上市便备受关注。 自 2016 年起，二价和四价 HPV 疫苗相继在我国获批上市，至 2018 年 4 月，九价疫苗有条件批准上市，全球已经上市使用的所有 HPV 疫苗品种在我国均有了供应。 虽然说，再也不用东奔西走去别处注射疫苗了，但关于 HPV 疫苗你了解多少呢？我们总结了常见的 15 个问题，一起看看，分享给你的朋友或者患者也都是可以的。 有关 HPV 疫苗 15 问及参考答案 1. HPV 和癌症是什么关系？是不是感染上病毒就会得宫颈癌？ 感染高危型 HPV 是宫颈癌的的必要条件，但不是说感染了 HPV 就会发展为癌症。只有一小部分感染高危型HPV的人会进展为明显的宫颈病变和癌。绝大多数 HPV 感染都是一过性的，进展的风险较小。 大多数青年女性，尤其 21 岁以下的女性，感染后能够产生有效的免疫反应，从而在平均 8 个月的时间里清除病毒或者在 8～24 个月内将病毒载量降低到无法测出的水平。 对于小部分持续存在的感染，初始 1 年和 2 年后仍然持续强烈预示着发生 CIN3 或癌的潜在风险增加。 HPV 感染在 30 岁以下的女性中最常见。30 岁及以上年龄段女性新感染的HPV 也较少转化为持续性感染，但该年龄才发现的感染可能预示着持续感染状态。 我国最常见的高危感染类型为 HPV16、18、31、33、52、58。 2. 接种疫苗会不会感染病毒？ HPV 疫苗是全球第一个用于预防肿瘤的疫苗，人类首次尝试通过疫苗消灭一种癌症。这种疫苗是利用病毒上的一种特别的蛋白质外壳，来引发人体的免疫力。所以疫苗本身不是病毒，是蛋白，没有病毒的功能，不会造成病毒感染。 我国批准的九价 HPV 疫苗由 6 型、11 型、16 型、18 型、31 型、33 型、45 型、52 型、58 型 HPV 的主要衣壳蛋白组成的病毒样颗粒经高度纯化、混合制成。 该疫苗适用于 16 到 26 岁的女性, 用于预防 HPV 引起的宫颈癌、外阴癌、阴道癌、肛门癌、生殖器疣、持续感染、癌前病变或不典型病变。 3. 二价、四价、九价区别是啥？接种的年龄范围是？ 目前全球上市的 HPV 疫苗有二价、四价、九价三种，「价」代表了疫苗可预防的病毒种类。 4. 九价 HPV 疫苗使用的禁忌证是什么？ 对此次批准上市九价 HPV 疫苗或四价 HPV 疫苗的活性成分或任何辅料成分有超敏反应者禁用； 注射此次批准上市九价 HPV 疫苗或四价 HPV 疫苗后有超敏反应症状者，不应再次接种。 5. 什么样的人群适合接种疫苗？ HPV 疫苗接种最好是在女性有第一次实质性性接触之前。美国推荐是 9～26 岁。 目前获准进入中国的疫苗，二价疫苗的推荐接种年龄为 9～25 岁，四价疫苗的推荐接种年龄是 20～45 岁，此次批准上市九价 HPV 疫苗适用于 16 到 26 岁的女性。 美国免疫实践咨询委员会（ACIP）和妇产科医师协会（ACOG）已推荐将女孩和男孩在 11～12 岁的目标年龄接种 HPV 疫苗作为青少年常规免疫的一部分，以帮助其减少HPV感染相关的生殖器癌和生殖器疣的发生率。 ACIP 和 ACOG 推荐二价、四价和九价疫苗适用于 9～26 岁的女性，同时推荐 4 价和 9 价疫苗用于 9～26 岁的男性。女孩在早期年龄（9~14岁与15～26岁相比）接种HPV疫苗可有更高的抗体水平。 6. 既往接种了二价或者四价疫苗，还需要接种九价疫苗吗？ 由于绝大多数宫颈癌与 HPV16、18 型有关，二价或四价 HPV 疫苗已经覆盖。 因此，不推荐既往完整 3 针剂接种二价或四价 HPV 疫苗的个体再次接种九价疫苗。 笔者认为，如果既往接种的二价或四价疫苗，转换到九价疫苗其预防效力并不会减弱，存在的只是经济问题。 7. 在接种之前需要检测体内是否感染 HPV吗？如果感染过或者曾经有过宫颈病变，又治愈了，还可以接种吗？ HPV 可以反复感染，一般认为接种前无需检测体内有无 HPV 感染。但是从医生角度，如果感染过 HPV 或者由此造成了宫颈病变，则另当别论，还是治疗转阴后再接种更好。也可以边治疗边接种。 2012 年韩国的研究显示，HPV 感染或由此引发的宫颈病变治愈后，进行 HPV 疫苗接种可以减少疾病的复发率。尤其是目前的疫苗能预防的几类 HPV 病毒并没有感染过，接种还是有好处的。这是临床实践的结果。 理论上认为，人体自然感染 HPV 后，抵抗病毒的体系是细胞免疫，主要在宫颈局部起作用，产生的抗体（对抗病毒的物质）水平很低，不足以对抗病毒的再次进攻。而疫苗是肌肉注射，会引发人体产生强烈有效的免疫反应，产生的抗体的滴度是自然感染的 40 倍以上，这样就可以防止病毒的感染。 8. 孕妇和哺乳期女性可以接种吗？接种疫苗后怀孕怎么办？ 目前还没有孕妇和哺乳妇女中的相关数据，暂时不推荐孕妇和哺乳妇女接种宫颈癌疫苗。其实 HPV 的危害并没有想象的那么大，这部分女性可以等一段时间，等胎儿出生和断奶后再接种 HPV 疫苗也不迟。 目前没有发现疫苗对胎儿有不利影响。所以，在疫苗接种的 6 个月内如果意外怀孕，可以严密观察继续怀孕。 9. 为何以前接种总是提到，没有性生活的女性接种效果好呢？ 有数据显示，青少年初次性生活的时间逐渐提前，因在初次性生活开始前接种疫苗更有效，故推荐早期接种疫苗。 不过即使有过性生活，照样可以接种疫苗。 10. 男性是否可以接种该疫苗？ 尽管理论上男性接种 HPV 疫苗有用，但目前还没有明确证据显示男性接种 HPV 疫苗对性伴侣宫颈癌的预防有多大作用，倒是可以预防男性生殖器疣，它也是 HPV 引发的性病。 同样考虑到投入收益比，大部分国家及世界卫生组织（WHO）的官方文件，尚未推荐男性接种疫苗。 目前澳洲的男孩免费注射。 11. 疫苗能管用多少年？ 目前还不完全清楚。2007 年 HPV 疫苗上市，2012 年的结果显示，接种后 5 年的保护能力是没有问题。 北欧的研究显示，接种后 10 年的保护能力是没有问题的。数学家建立过一个数学模型，显示接种后 50 年保护能力也没有问题。因此，可以这么说，接种后保护能力维持 10 年是一个结论，而 50 年是一个推论，正确与否，需要时间检验。 12. 接种了疫苗后，还用做宫颈癌筛查吗？ 无论接种二价疫苗、四价疫苗还是九价疫苗，接种疫苗后仍然需要定期筛查。现有疫苗，包括九价疫苗并不能预防所有的高危型 HPV。 而且，可能还有一小部分高危型 HPV 目前没有得到鉴定，当然更没有针对性疫苗。 从宫颈癌三级防控而言，接种宫颈癌疫苗属于一级防控（治未病），而筛查属于二级防控（治初病），对宫颈癌的诊治属于三级防控（治已病）。 不能因为第一道防线不错（实际上还不完美）就把第二道防线给撤了。 13. 有人接种 HPV 疫苗后会感到头晕恶心，目前 HPV 疫苗的不良反应监测是什么情况呢？ 据疫苗不良事件报告系统统计，超过 6000 万剂的 HPV 疫苗已被应用，并没有数据表明疫苗接种后出现任何严重的不良反应。相对四价疫苗，九价 HPV 疫苗的注射部位肿胀、红斑的发生率较高，且随剂型次数增加其发生率逐渐升高。除此之外，九价疫苗和四价疫苗有同样的安全性。 近年来，在英国、瑞典、日本，以及香港等国家和地区均出现接种 HPV 疫苗后发生严重不良反应的报道，如躯体疼痛、感觉异常、记忆障碍甚至出现瘫痪和死亡等，并在日本引发集体诉讼，日本厚生省曾呼吁公众停止接种。 鉴于此，国家药监局将会同国家卫健委，对疫苗的流通、配送和使用各环节加强监督检查，做好不良反应监测工作，确保公众接种安全。 14. 如果需要接种疫苗，去哪儿接种? 目前, 二价和四价疫苗已经在全国流通使用, 如果需要接种, 可以咨询当地医疗卫生部门了解。 15. 有人称 HPV 疫苗为抗癌疫苗，这样称呼对不对？ HPV 疫苗是预防由高危型 HPV 病毒感染引起的宫颈癌，不是针对已经患癌的患者，所以称它为抗癌疫苗是不确切的。