杨中元医生的科普号

尊敬的患者及家属朋友：经国家食品药品监督管理局批准，我院正在开展小分子靶向药物用于对于碘治疗抵抗的局部晚期或转移性分化型甲状腺癌患者的临床研究，该药物为1.1类化学新药，全国二十余家医院共同参与。申办方免费提供研究用药物并承担与研究相关的检查费用。参加本研究的基本条件：1、组织病理学确诊的局部晚期或转移性分化型甲状腺癌；至少具有一个可测量病灶（RECIST 1.1）；2、年龄18~70岁；ECOG PS评分：0~1分；预计生存期超过6个月能坚持按期来院复查； 3、满足上述3条的同时满足以下任意一条：（1）病灶不具有碘亲和性：低碘饮食、充分TSH升高（≥30 IU/mL）条件下RAI扫描后证实不存在RAI摄取；（2）RAI积累剂量≥600mCi或22GBq；（3）虽然RAI治疗时存在碘-131亲和性，但放射学检查证实RAI治疗后的18个月内出现疾病进展；注：判定为疾病进展须同时满足以下两个条件：①筛选前18个月内有客观疾病进展证据；②疾病进展或复发在最近一次碘治疗后的18个月。如果您至少符合上述条件，并且愿意参加本次临床研究，请联系我院头颈科负责医师杨中元 医生联系电话：020-87343300 最终以负责医师介绍为准。

一、颈部肿块分类颈部肿块较为常见，按病理性质，一般可将其分为炎症性病变、先天性疾患和肿瘤三大类：1．肿瘤①良性肿瘤：包括神经鞘瘤和神经纤维瘤、颈动脉体瘤、脂肪瘤等。②恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、颈部淋巴结转移癌（原发灶在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、乳房、胃肠道和胰腺等处）。2．炎症性病变急性、慢性淋巴结炎、淋巴结核、软组织化脓感染、弓形体病等。3．先天性畸形甲状腺舌骨囊肿或瘘，鳃裂囊肿、淋巴管瘤、颏下皮样囊肿、血管瘤等。二、常见颈部肿块（一）颈部良性肿瘤：1．神经鞘瘤和神经纤维瘤：神经鞘瘤又称施万细胞瘤，是神经鞘膜细胞发生的良性肿瘤，生长缓慢，多单发。瘤体常偏心性生长，有完整的包膜。神经纤维瘤亦来源于施万细胞，还有部分的成纤维细胞成分，多为单发，多发者即为神经纤维瘤病。该瘤质地坚韧，无完整包膜但边缘光整。镜下载瘤神经分散贯穿于肿瘤组织中。临床表现为生长缓慢的颈侧梭形肿块，无疼痛。颈交感神经节受压时可能出现Horner氏综合征。颈丛、臂丛神经来源的肿瘤触压时可出现放射性疼痛，以及触电感、麻木感。源于迷走神经的肿瘤触压时出现咳嗽、心律改变等。检查肿瘤可以左右移动，但不能上下移动。较为深在的肿瘤应行CT检查，了解肿瘤与颈部血管的关系。治疗为手术切除肿瘤。如神经纤维包绕肿瘤，手术中应尽量保留神经纤维成分，沿包膜内将肿瘤完整取出。手术有可能会引起相应的神经功能障碍。2.颈动脉体瘤：颈动脉体瘤是一种较为少见的化学感受器肿瘤，为副神经节瘤的一种，发生于颈总动脉分叉部位的颈动脉体。任何年龄均可发病，多数生长缓慢，表现出良性肿瘤的特征，5%～10%属于恶性。颈动脉体瘤有时也有神经内分泌肿瘤的部分表现，可合并肾上腺肿瘤等其他肿瘤。本病主要表现为颈部下颌角下方无痛性肿块，多数生长缓慢，发生恶变或瘤体内变性者，短期可迅速增大。可出现局部压迫症状，如压迫颈总动脉或颈内动脉出现头晕、耳鸣、视力模糊甚至晕厥等脑缺血症状，压迫喉返神经出现声音嘶哑、呛咳，压迫舌下神经出现伸舌偏斜，压迫交感神经出现Horner综合征，压迫气管出现呼吸困难等。少数患者合并颈动脉窦综合征，因体位改变，肿瘤压迫颈动脉窦引起心跳减慢、血压下降、晕厥等症状。有的肿瘤可向咽部生长，检查时咽侧壁饱满、膨隆。因颈动脉体瘤附着于动脉鞘，故可向侧方移动，但垂直方向活动受限。部分肿块可扪及搏动和闻及血管杂音。颈动脉体瘤的最典型体征是Fontaine征：下颌角下的颈部肿块附着于颈总动脉分叉部位，肿块可水平方向移动少许，但不沿颈动脉方向移动。仅有颈动脉体瘤，一般可不做治疗。由于瘤体血供丰富，病变部位特殊，手术风险大、出血多。需要治疗性手术的适应症有：（1）肿瘤生长迅速，临床怀疑恶变，且估计可切除者；（2）组织学检查证实为恶性；（3）患者体质好，肿瘤瘤体较小；（4）肿瘤伸入咽腭部，影响患者吞咽、说话及呼吸者。术前颈动脉压迫训练有助于颅内侧支循环的建立。手术方式有肿瘤剥离术、肿瘤切除并血管重建术及肿瘤切除并血管结扎术。（二）颈部恶性肿瘤：1．恶性淋巴瘤：（包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病）是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。多见于男性青壮年，肿大淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧区，散在、稍硬、无压痛、尚活动，以后肿大的淋巴粘连成团，生长迅速，腋窝、腹股沟淋巴结和肝脾肿大，并有发热、乏力、盗汗、贫血、消瘦等。血象检查对诊断虽有一定帮助，但明确诊断往往取决于淋巴结的病理检查。治疗方法上可采用全身性化疗，可用MOPP、CHOP、COP等方案联合化疗。2．颈部淋巴结转移癌：颈部淋巴结丰富，收纳头颈、胸腹区淋巴回流。约占颈部恶性肿瘤的3／4。主要表现为颈侧区或锁骨上窝出现坚硬如石的肿大淋巴结，初起常为单发，无痛，可被推动；以后很快出现多个淋巴结，并侵及周围组织，此时，肿块呈结节状，固定，有局部或放射性疼痛，晚期肿块可发生坏死，以致溃破，感染，出血，外观呈菜花样，分泌物带有恶臭。转移癌的原发部位不同,其症状及体征又各有特点。原发于头颈部的转移癌，多分布于颈内静脉区淋巴结，表现为沿胸锁乳突肌周围淋巴结肿大，鳞状细胞转移癌一般甚硬；但少数可因组织坏死，液化而呈囊性，单个或数个，进行性增大，常与周围软组织粘连，终至固定，一般无痛，大多伴有原发癌所产生的症状和体征；原发于胸腹及盆腔等处的转移癌，主要出现在左锁骨上区淋巴结，少数亦可在右锁骨上颈内静脉下或中区，个别可在颌下，上颈甚或颈后三角区出现，皆属晚期，多伴有原发癌所发生的症状及体征；原发部位不明的转移癌，多见于50～60岁男性，转移癌部位不限，以颈中l/3以下至锁骨上区占多数，一般缺乏原发灶所产生的症状或体征。为寻找原发癌①首先可能的原发癌的症状，如鼻堵、听力障碍、食物通过不畅、胃肠症状、咳嗽等应予以足够重视，再做可能原发灶的确诊性检查。②从转移淋巴结的部位推断原发癌。③从病理学诊断推断原发癌。上述方法仍不能确诊者，可行细针穿刺细胞学检查，或淋巴结摘除病理学检查，分化型甲状腺癌，从转移淋巴结的组织学所见多可确诊。鼻咽癌、舌根部癌多为低分化鳞状上皮癌与移行上皮癌。仅锁骨上淋巴结转移，证明为鳞状上皮癌者，多为肺癌、食道癌或子宫颈癌。证明为腺癌者，多为胃、肠癌与胰腺癌。已查明原发部位的转移癌，按原发部位癌治疗原则进行治疗。原发部位不明的转移癌，为控制继发癌的发展，以延长患者生存期，可以考虑采取积极治疗，在治疗过程中继续查找原发灶。一般治疗原则:（1）颈内静脉上区鳞状细胞癌尤其低分化癌转移，应考虑为原发鼻咽部的隐匿癌，按鼻咽癌进行根治性放疗。（2）颈内静脉中及下区较低分化的鳞状细胞转移，可考虑为舌根或梨状窝隐匿癌，行包括该区的根治性放疗；孤立的高分化鳞状细胞癌转移，宜行颈淋巴结清除术。必要时，合并前述治疗。孤立的转移性腺癌或恶性黑色素瘤，均可考虑颈淋巴结清除术合并化疗。（3）锁骨上淋巴结转移癌根据病理类型，考虑采用适当化疗或放疗。原发灶不明的颈内静脉区转移癌，特别是颈中及上区转移癌经上述治疗后，有20%～50%的患者可获3年生存率。少数5年以上生存。转移性鳞状细胞癌治疗效果较好，腺癌甚差，尤其锁骨上转移性腺癌，极少长期控制。（三）颈部炎症性病变：1. 急、慢性淋巴结炎:多继发于口腔、口咽、咽旁的化脓性感染。肿大的淋巴结常散见于颈侧区或颌下颏下区，多如绿豆至蚕豆样大小，较扁平，硬度中等，表面光滑，能推动，有轻度压痛或无压痛。急性炎症发病急，表现为颈淋巴结红、肿、热、痛，部分病人可伴发热、白血球升高，甚至颈部脓肿形成；慢性炎症者病程较长，肿大的淋巴结表现为颈部无痛性肿块，增大缓慢。慢性淋巴结炎常须与颈部淋巴结核、恶性淋巴瘤、颈部转移性肿瘤进行鉴别，为了避免延误治疗，必要时应切除肿大淋巴结进行病理检查。急性淋巴结炎需应用有效的抗菌药物治疗，必要时可切开排脓。慢性淋巴结炎在去除原发病灶后，可随诊观察。2.结核性颈淋巴结炎：本病多为青年人患病，由人型结核杆菌直接或经血行进入颈淋巴结。多数病人有较长病史，因颈部肿块就医。初起无疼痛，呈多颗淋巴结肿大、散在性、可推动。随疾病发展可融合成团块、固定、不能推动，最后干酪样坏死，形成寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。发热、盗汗等症状可不明显，胸部X光片可能无结核病灶显示。结核抗体试验阳性，病理活检及细菌培养阳性可作出确诊。一旦明确诊断后，应进行正规、足量、全程的抗结核药物治疗。少数局限性可推动，而较大淋巴结，可以手术切除。形成寒性脓肿而未破溃者，可穿刺吸脓并注入抗结核药物，已破溃形成慢性脓性窦道者，可切开刮除并用抗结核药物换药。（四）先天性颈部肿块：1.甲状舌骨囊肿（瘘管）：系未完全退化的甲状腺舌管或上皮所引起。好发于4月~7岁儿童，甲状舌骨囊肿通常是位于颈部中线、舌骨下，呈园形，直径约2-3厘米，表面光滑无压痛的囊性肿物。检查时囊肿固定，不能向上及左右推移，但吞咽或伸舌时肿块向上移动为其特征。大而浅表的囊肿透光试验阳性，较小的囊肿可扪到一条索带连接舌骨。在青春期，由于囊内分泌物潴留或并发感染，囊肿可破溃形成瘘管，瘘管可向上延伸，紧贴舌骨前后或穿过舌骨直达盲孔，由瘘口经常排出半透明粘液，经过一段时间后，瘘管可暂时愈合而结痂，不久又因分泌物潴留而破溃，这样时发时愈，在瘘口上方可扪及一条向舌骨方向潜行的索带组织。治疗方法是将囊肿或瘘管全部切除，必须将囊肿或瘘管连同舌骨中段完整切除，并切除舌骨上方与其相邻的肌肉，直达舌根盲孔，方能保证不再复发。2.鳃裂囊肿（瘘管）：鳃裂囊肿属于鳃裂畸形，是先天性疾病，由各对鳃裂未完全退化的组织发育而成。1932年Ascherson命名为鳃源性囊肿，广为大家接受并沿用至今。咽内及皮外两端均有开口者称为瘘管，仅一端开口者称为不完全瘘管（或窦道）；若两端均无开口，仅为残留于组织内的上皮腔隙，因其内有分泌物储留，称为囊肿。三种病变可以互变。其临床形式多样；解剖关系复杂；易因误诊、误治致复发。鳃裂囊肿可发生于任何年龄，从出生至85岁均有报道，以30岁左右多见。瘘管多在婴儿期被发现，而囊肿则容易在儿童或青少年期发生。鳃裂囊肿生长缓慢。其主要临床表现为偶然发现颈部或腮腺区无痛性肿块，逐渐增大或时大时小。或为颈侧胸锁乳突肌前缘细小瘘口，挤压时可有少许白色分泌物，也可触及条索状物向深部走行。鳃裂囊肿上皮可癌变。鳃裂囊肿容易反复感染，诊治不当容易复发，二次或多次手术引起瘢痕粘连，增加手术难度，更加难以根治，给患者带来痛苦，也可能导致焦虑等心理不适。完整切除囊肿及瘘管是惟一有效的根治方法。对于无症状的患者，可暂观察。如有急性感染或脓肿形成，须引流脓肿，控制感染感后择期手术。3.淋巴管瘤：淋巴管瘤并非真性肿瘤，是一种淋巴管的良性过度增生。临床及病理上可分为单纯性淋巴管瘤、海绵状淋巴管瘤及囊性淋巴管瘤三型。 淋巴管瘤多见于生后不久的婴幼儿，成人少见，男女性别发病率无明显差异。多发生于腮腺区、颈后三角区，锁骨上区等。肿块为一种多房性囊肿，壁薄，腔较大，内含淋巴液，柔软，边界不清，与黏膜、皮肤无牢固性粘连，不易被压痛，皮肤颜色无改变。无感染性损害时，透明试验可透光。肿瘤生长缓慢，但自行消退极罕见。呼吸及咳嗽时包块张力加大，大的淋巴管瘤可压迫气管引起呼吸障碍。治疗方法是手术切除，一般应在出生后1～2月内早期手术，以免囊状水瘤增大而浸润周围组织。如就诊较晚，水瘤较大不能完全切除时，残留部分囊壁须用高浓度碘酒涂擦，以破坏囊壁内膜，倘水瘤侵入纵膈或腋窝一期切除有困难时可分期手术。

甲状腺腺瘤 病程缓慢，多数为单发结节，圆形或类圆形，表面光滑，边界清楚，质地韧实，与周围组织无粘连，无压痛，可随吞咽上下移动。肿瘤直径一般在数厘米，巨大者少见。巨大瘤体可压迫但不侵犯邻近器官。甲状腺功能检查大多正常。有少数患者因瘤内出血瘤体会突然增大，伴胀痛；有些肿块会逐渐吸收而缩小；有些可发生囊性变。病史较长者可因钙化使瘤体坚硬；有些可发展为功能自主性腺瘤，而引起甲状腺功能亢进。结节性甲状腺肿 临床主要表现为甲状腺肿大，触诊时可扪及大小不等的多个结节，结节的质地多为中等硬度，少数患者仅能扪及单个结节。患者的临床症状不多，一般仅有颈前不适感觉，甲状腺功能检查大多正常。炎性甲状腺结节 分感染性和非感染性两类，前者主要是由病毒感染引起的亚急性甲状腺炎。亚甲炎临床上除有甲状腺结节外，还伴有发热和甲状腺局部疼痛，结节大小视病变范围而定，质地较坚韧；后者主要是由自身免疫性甲状腺炎引起的，或称慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）多见于中、青年妇女，患者的自觉症状较少，检查时可扪及多个或单个结节，质地硬韧，少有压痛，甲状腺功能检查时示甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体常呈强阳性。甲状腺囊肿 绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形成的，囊肿内含有血液或微混液体，与周围边界清楚，质地较硬，一般无压痛，核素扫描示"冷结节"。少数患者是由先天的甲状腺舌骨囊肿或第四鳃裂的残余所致。甲状腺良性肿瘤的治疗 无症状者可以随诊观察，有症状者如：外观变化大，吞咽不适、呼吸不畅和有快速增大者，可以手术切除。

甲状腺癌常见吗？ 甲状腺癌为内分泌系统常见肿瘤，分化型甲状腺癌占甲状腺癌90%以上，主要包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌，其发病率在世界范围内逐年上升。2010年以后，韩国甲状腺癌已经上升为女性恶性肿瘤第一位，据广州市疾控中心发布的数据，甲状腺癌已成为广州增长速度最快的癌症，到2011年发病率已高达十万分之10.53，增长超过1.3倍。 甲状腺乳头状癌生长缓慢，颈部淋巴结转移出现早，但预后良好。在美国，乳头状癌高峰发病率在40岁左右，女性是男性的3倍。滤泡状癌约占5~10%，高峰发病率在40~50岁，女性是男性的3倍。为何患上甲状腺癌？ 甲状腺癌发病率和某些危险因素密切相关： 1、发病率随年龄增长而升高； 2、女性比男性多见，提示激素相关。有研究表明怀孕期间发生的生物学变化可能使甲状腺癌发病的危险增加； 3、辐射暴露是唯一明确的甲状腺癌发病因素； 4、有证据表明桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis）有发展成甲状腺恶性肿瘤的可能。 还有一些尚待证实的甲状腺癌假定危险因素。包括碘缺乏和地方性结节性甲状腺肿，可能因TSH水平升高长期刺激甲状腺组织。甲状腺癌有何表现？ 1、早期无明显症状，或为无痛性颈前包块来诊，部分患者是体检才发现。 2、部分晚期甲状腺癌患者可以出现声音嘶哑、呼吸和吞咽困难。 3、部分患者会有一侧颜面部潮红，多汗和腹泻等症状。 4、体检：颈前肿块，质地硬而固定、表面不平，活动度欠佳。 5、颈部淋巴结肿大。如何诊断甲状腺癌？ 主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。 1、甲状腺超声检查 超声检查是目前评价甲状腺结节最敏感、性价比最高的方法。它在判别甲状腺结节性质和颈淋巴结情况，其敏感度和特异度都达到90%。对于有疑问者还可以在超声引导下FNAC检查。 2、血清促甲状腺素和甲状腺激素 所有甲状腺癌患者均应进行血清TSH和甲状腺激素水平测定，用于了解治疗前患者的血清甲状腺激素水平状况，甲状腺恶性肿瘤患者甲状腺功能绝大多数正常。 3、血清降钙素水平的测定 有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。如血清降钙素水平明显升高提示结节为甲状腺髓样癌。 4、甲状腺薄层CT扫描 薄层CT扫描可以发现直径3~5mm以上的结节，结合彩超诊断甲状腺癌的敏感度和特异度都有明显提升，也有利于术前解剖定位。 5、甲状腺核素显像 对甲状腺癌的诊断敏感性并不强，目前已经不作为甲状腺癌诊断的推荐项目，但此检查方法的特点是能够评价结节的功能状况。 6、甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC） 是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的术前诊断方法。术前FNAC检查有助手术前明确癌症的细胞学类型，确定正确的手术方案。如何治疗甲状腺癌？ 甲状腺癌80％以上为分化型癌，对放疗、化疗均不敏感，所以手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。其他的治疗还包括：131碘治疗、TSH抑制治疗和靶向治疗。甲状腺癌的治疗效果好吗？ 分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡癌）五年生存率可达95%以上，十年生存率可达85%以上，所以大部分甲状腺癌患者都可以长期生存。