张德言医生的科普号

精索静脉曲张是泌尿外科的常见疾病之一，也是引起继发性男性不育症的常见原因之一，其发病率约占男性的10%-15%，多见于青壮年，主要表现为阴囊坠胀不适或坠痛，疼痛可向腹股沟区、下腹部放射，久站或步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。精索静脉曲张的主要原因为精索内静脉血液回流受阻和静脉瓣缺失等因素所导致，使静脉内血液反流和蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲，造成血液淤滞，毒性物质蓄积，精子质量和数量下降，可影响患者生育，是导致男性不育的主要原因之一；而且，曲张的静脉压迫邻近的神经或者组织，导致局部缺血缺氧从而造成阴囊坠胀不适。通常精索静脉曲张采用Dubin＆Amelar系统进行分级。有关研究表明，手术治疗精索静脉曲张能使大部分精索静脉曲张患者精液质量得到明显改善。以往手术多采用开放性精索静脉高位结扎术，由于其结扎部位距离阴囊较近，该部位精索静脉蔓状静脉丛分支较多，很难彻底结扎，术后复发率较高，且存在不同程度的并发症，限制了其进一步的推广和应用。近年来随着随着腹腔镜技术的成熟以及微创理念的推广，腹腔镜技术已广泛应用于泌尿外科疾病的治疗中。1991年Sanchez等第一次实施了腹腔镜下精索静脉结扎术，随即在全世界开始推广，我国那彦群于1992年首次进行腹腔镜下精索静脉结扎术，现已被临床外科医师普遍应用。腹腔镜精索静脉高位结扎术具有以下优势：1）摄象系统具有放大作用, 视野清晰, 易于辨认精索静脉的走向及数目, 不遗漏结扎精索静脉；2）结扎位置更高，结扎彻底，不易漏扎和复发，术后复发率及并发症发生率较低；3）不需解剖提睾肌, 避免精索外静脉、输精管动静脉损伤, 利于术后侧支循环的建立及恢复；4）能同时处理双侧精索静脉曲张，对于双侧精索静脉曲张、开放性手术后复发和有腹股沟区手术史者尤为适用；5）损伤少，痛苦小，康复快，术后美观；6）精子质量的恢复效果较好，据报道，其改善率为50%-80%，腹腔镜手术后病人精子的密度、活力和A + B级精子改善优于开放手术。因此，腹腔镜精索静脉高位结扎术成为目前临床上治疗精索静脉曲张的重要手术方式。适应证：1）伴有不育或精液异常者不论症状轻重均为手术指征；2）合并有严重症状：3）经非手术治疗无效者；4）儿童及青少年II度以上的精索静脉曲张者；5）开放手术后复发者。我科于2016年12月01日成功开展了我院首例腹腔镜精索静脉高位结扎术，截止目前，所有施行腹腔镜精索静脉高位结扎术的病人，术后均恢复满意。本文参考文献:[1]谢常亮，陈伟浩，徐衍盛，等．腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的疗效分析[J]. 转化医学杂志．[2]王晓利，王璟琦，王东文．腹腔镜手术治疗精索静脉曲张的进展[J]．中华腔镜泌尿外科杂志( 电子版 )．[3]覃斌．腹腔镜治疗精索静脉曲张的进展[J]. 微创医学．

阑尾炎是外科临床上常见的一种疾病，主要是由于淋巴滤泡增生所致的管腔阻塞或者细菌入侵而引起，多急性发作，主要表现为右下腹部疼痛。最为有效的治疗方法是阑尾切除术。阑尾的手术方式主要包括传统开腹切除和腹腔镜切除两种方式。自19世纪开展阑尾切除术以来, 开腹手术曾被认为是阑尾切除的标准术式。但自1983年德国妇产科医师Semm实施首例腹腔镜阑尾切除术（laparoscopic appendectomy, LA）后，由此拉开了腹腔镜阑尾切除术的序幕。通常，腹腔镜阑尾切除术根据是否建立气腹可分为气腹LA和免气腹LA。根据穿刺孔的数量又可分为：四孔法、三孔法、两孔法、单孔法LA。在腹腔镜阑尾切除术开展初期, 由于受手术器械和技术熟练程度的限制, 一般采用四孔法, 随着缝合打结技术的熟练、经验的积累及器械的改进, 阑尾穿孔、坏疽及形成脓肿者, 也能取得满意效果，且其穿刺孔也逐渐减至三孔、两孔，甚至单孔。气腹腹腔镜术野暴露好，操作简便, 能完成全腹腔探查甚至复杂的手术，目前以三孔法LA开展最为普遍。 腹腔镜下阑尾切除术主要优势：1）伤口小。腹腔镜阑尾切除术，腹部仅有2-3个长约5-10mm的小切口，基本不留疤痕。2）疼痛轻。患者手术后疼痛感较小，术后止痛剂的用量也较少。3）恢复快。腹腔镜阑尾切除术大大减少了对腹壁及脏器的干扰，术后恢复快。4）住院时间短。腹腔镜阑尾切除术术后3-4天即可出院。5）出血少。腹腔镜阑尾切除术术野比较清晰，血管处理更加精细，出血量减少。6）切口感染低。可大大降低术后伤口感染的发生率，尤其适合比较肥胖的病人。7）术野更宽阔。对于术前不能确诊的病人，术中探查较开腹手术视野宽阔，对腹膜后、肝下异位阑尾寻找和切除更具有优越性； 但腹腔镜阑尾切除术也有一定的缺点：1）对手术医师水平要求比较高；2）对手术设备要求较高，需要腹腔镜器械；3）需要插管全麻，费用比传统开放手术高。不适宜采用腹腔镜阑尾切除术的情况：1）阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法进行可靠处理；2）右下腹触及肿块，阑尾与邻近肠管或其他脏器严重粘连，考虑阑尾脓肿形成时，解剖关系不清，暂不予手术治疗，积极抗感染治疗并密切观察病情变化；3）阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，解剖困难；4）阑尾恶性肿瘤；5）有下腹部手术史，估计建立气腹困难。经过一定的腹腔镜技术经验积累后，于2014年5月25日，即科室成立5个月时，我科成功开展了我院首例腹腔镜阑尾切除术，由于受条件所限，施行的是双孔腹腔镜辅助阑尾切除术。双孔腹腔镜辅助阑尾切除术是将阑尾拖出腹腔外，虽操作简单，但易导致切口感染，且对病人选择性较高，存在较多的局限性。因此，在2019年 8月8日，再次在我院率先开展了首例三孔腹腔镜阑尾切除术，这也是当前腹腔镜阑尾切除术的主流术式。截止目前，我科施行的双孔和三孔腹腔镜阑尾切除术患者，术后均恢复良好，无一例切口感染发生，均顺利康复出院。随着腹腔镜设备和技术的发展，腹腔镜阑尾切除术由于具有安全、有效、术后疼痛轻、肠功能恢复快、术后肠粘连少且减短了住院时间等优越性，将会在临床中得到越来越广泛的应用，也会受到越来越多病人的青睐。

人们常用“有缘千里来相会”来形容有缘分的人，不管相隔多远，都会相遇的。但是，如果脐部任性的爱上了膀胱，与膀胱藕断丝连，在鹊桥上（腹壁）相会，可就不是什么好事了！他俩若是分手便是晴天；若不分手，便是麻烦，这时，就需要“法海”的出现——手术，强行拆散两者的姻缘（联系）！最近，我科收治了一位“脐部爱上膀胱”（脐尿管畸形）的患者，女性，50岁，因1天前出现脐部红肿，疼痛，并有脓性分泌物流出，来我院门诊就诊，经我科医师诊治后，认为这是一种比较少见的先天性疾病——脐尿管畸形。脐尿管系胚胎期尿囊退化形成的一条索状物，连于膀胱顶部与脐之间，在胚胎发育过程中，膀胱自脐部沿腹前壁下降，在下降过程中，脐尿管自脐部向下与膀胱顶部相连，胚胎晚期脐尿管就会完全闭锁，退化成为脐正中韧带。若闭锁不全或完全未闭锁，临床上可形成不同类型的畸形：（1）完全未闭，即膀胱通过开放的脐尿管与外界相通谓之“脐尿管瘘”；（2）两端闭锁中间部膨大形成“脐尿管囊肿”；（3）脐端闭锁而膀胱端开放称为“膀胱脐尿管憩室”；（4）近脐端开放、膀胱端闭锁形成“脐尿管窦”。种类还是很多的嘛！脐尿管异常通常无明显症状和体征，发病率较低，婴儿为2/30万，成人约为1/5000，男性发病率是女性的2倍。脐孔是人体藏污最多的地方，很容易出现感染，感染后臭味较重，给患者生活造成很大的困扰，而且，残留的脐尿管任何部分均可以发生癌变，因此，各类脐尿管疾病一旦确诊，在感染控制后应尽早手术切除脐尿管及其异常组织。患者入院后，彩超和CT检查显示“脐孔至膀胱上方条形管道样回声，考虑脐尿管未闭”，均证实了术前诊断。本病一般有常规开腹和腹腔镜手术两种方式，鉴于本病在我院尚属首次开展，且病人脐尿管瘘较大，结合病人病情，科室团队经过积极术前准备和认真分析，最终选择给患者实施了常规手术下“脐尿管瘘切除+膀胱部分切除+脐孔再造术”。术后，经过团队医护人员的精心照护，患者康复出院，患者及家属对手术效果十分满意。本病的成功开展，也填补了我区脐尿管异常疾病手术治疗的空白。

随着人们生活水平和健康意识的提高，以及高清晰彩超的广泛应用，越来越多的甲状腺结节被发现，同时，也引起了部分病人的不安。今天，我们就来聊一聊这个甲状腺结节，希望不要让甲状腺结节成为你的“心结”！1. 什么是甲状腺结节？ 甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块，也就是甲状腺内长出的的肿块。2.甲状腺结节常见吗？ 其实，甲状腺结节十分常见。触诊发现甲状腺结节为3％-7％，而高清晰超声检查发现率可达20％-70％，女性病人比男性病人多见，一般为4:1，且以中老年病人多见。3. 甲状腺结节有什么症状？ 许多病人会说，我查出了甲状腺结节，也没什么不得劲呀！不耽误吃，不耽误喝！其实，绝大部分甲状腺结节病人无明显的临床症状，仅仅是无意中发现或超声检查发现，只有少部分病人会出现喉咙疼痛、憋气、声音嘶哑或呼吸困难等表现，部分病人合并甲状腺功能亢进症时会出现心慌、手抖、多汗、消瘦等甲亢症状。4.甲状腺结节严重吗？ 甲状腺结节包括良性结节和恶性结节两种，其中良性结节占大多数，而恶性结节仅占5％左右。即使是恶性结节，其恶性程度也比肝癌、肺癌、胃癌低得多，所以，一旦发现了甲状腺结节，也不必过度紧张，更不要讳疾忌医或草木皆兵。5.甲状腺结节病因是什么？ 在临床工作中，经常会有病人朋友问：我这病是怎么得的？那么，甲状腺结节的病因是什么呢？甲状腺结节有多种分类方式，不同的分类可能有不同的病因。根据《中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节》中，分为四类：①增生性结节性甲状腺肿：与甲状腺分泌异常有关，包括碘摄入过多或过少，食用致甲状腺肿的物质，服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等，导致了甲状腺滤泡上皮细胞增生，结节形成；②肿瘤性甲状腺结节：包括良性肿瘤和恶性肿瘤，大部分原因不清。如甲状腺良性腺瘤，甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、髓样癌、未分化癌、Hürthle细胞癌、淋巴瘤、鳞癌等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤及转移癌等；③甲状腺囊肿：结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天性甲状舌管囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿；④炎性甲状腺结节：急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）等均可以结节形式出现，极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。其中以亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）引起最为常见。6.发现甲状腺结节怎么办？ 当看到彩超报告显示为“甲状腺结节”，每个人的心态可能不同，有人认为不痛不痒无须理会，有人担心癌变而忧心忡忡，还有人四处咨询甚至希望一切了之……那么，面对令人纠结的结节，究竟应该怎么办呢？请看之前的文章《体检查出甲状腺结节，肿么办？》（https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIwMTUyOTQ1NA==&mid=2647802526&idx=1&sn=875adad3737fd43085aa855cb336bef7&chksm=8eca639fb9bdea89b7b82b3bd7f5abe39a09bd10d367ef696892b5fa44fd8346261d19f19fe2&token=600899374&lang=zh_CN#rd）。7. 哪些甲状腺结节需要手术治疗？ 对于绝大多数甲状腺良性结节，一般不需要特殊治疗，每6-12个月随诊1次即可，必要时复查甲状腺超声和检查甲状腺细针穿刺细胞学检查，仅少数患者需要手术治疗。目前，对于甲状腺良性结节手术适应证一般为：1）出现与结节明显相关的局部压迫症状；2）合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；3）肿物位于胸骨后或纵隔内；4）结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，也可作为手术的相对适应证。 对于甲状腺恶性结节，90％以上为分化型甲状腺癌，其中以乳头状癌为主，需要首选手术治疗；而未分化癌由于恶性程度极高，明确诊断时即有远处转移，单纯手术难以达到治疗目的，故应选用综合治疗，医院甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，故一旦确诊，应采用化疗或放疗。 因此，当发现或体检发现了甲状腺结节，一定要找专业的甲状腺专科医生，进行综合的评估，选择合适的处理方式。

疝是临床上一种常见的疾病，指人体组织或器官离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱、缺损或空隙进入另一部位。就好比车轮胎局部薄弱形成的突起，轻者仅形成一个小包块，严重者可达排球那么大。人体中，疝有许多种，如腹股沟直疝、斜疝、脐疝、切口疝、白线疝、股疝等，其中腹股沟疝最为常见，多是因为咳嗽、喷嚏、用力过度、腹部肥胖、用力排便、妇女妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因引起。儿童得了腹股沟疝需要手术吗？在出生时或出生后几个月内，许多家长无意中发现宝宝患有腹股沟疝。由于1岁以内患儿的腹股沟疝有自愈的可能，此期可以采取保守治疗。一般应用疝气带，松紧适当；也可以用软布包住一枚一元硬币，将包块回纳腹腔，再用胶布固定，目的是让包块不再突出。此方法简单、无创，如果不知道如何操作，可以找专科医生协助。另外，孩子营养要均衡，尽量减少哭闹、咳嗽、便秘等增加腹压的情况发生。平时要注意观察，小心孩子发生疝嵌顿，一旦发现患儿哭闹，包块卡住不能回缩，则有嵌顿可能，需立即到医院就诊。对于无法自愈的儿童腹股沟疝，手术是唯一的治愈方式。有些家长通过各种渠道所了解的非手术治疗方法，注射硬化剂等均不能治愈儿童腹股沟疝，并且这种治疗是不可取的，甚至会影响到儿童的发育。疝囊小需要手术吗？腹股沟疝在刚起病时往往肿块较小，仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或患儿啼哭时出现，平卧或用手推压时肿块可以自行消失。通常无特殊不适，偶尔伴有局部胀痛，随着病情的发展，肿块可逐渐增大，可降至阴囊或大阴唇内，行走不便和影响劳动。另外，嵌顿性疝常发生在那些疝环较小而腹内压突然增高，疝内容物强行扩张疝囊颈而进入疝囊，随后因囊颈弹性回缩而将疝内容物卡住，导致嵌顿不能回纳。常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送肿块不能回纳，肿块紧张发硬，有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜时，局部疼痛常轻微；如为肠管，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等机械性肠梗阻的病征。成人腹股沟疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较小，大多数病人上述症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝，需要及时手术处理。腹股沟疝是小毛病吗？由于人们对于腹股沟疝的认知不强，认为其是“小毛小病”，有些患者即使疝囊很大，因为“不痛不痒”，不以为然，有些非专科人士也认为，只要患者自身没有不适，也不必去处理。其实，腹股沟疝确实是一个“小毛病”，但是，有时不及时处理，也可能变成“大毛病”。因为腹股沟疝一旦发生嵌顿，肠管卡压，会发生肠梗阻，甚至出现肠坏死，休克，危及患者生命。当发生腹股沟嵌顿时，千万不要自行强行回纳，有导致肠破裂的风险。这样的教训，临床上还是很常见的。因此，对于腹股沟疝，要趁其还“小”的时候及早手术治疗。早期治疗对于医生来讲，手术操作相对较为容易，患者所受到的创伤也小，恢复也快，手术危险系数也能降到最低。如果等到嵌顿疝形成，则必须急诊手术，而急诊手术的并发症发生率是择期手术的数十倍，潜在的风险及危险也必然增加。

最近一段时间，科室接连收治了几位特殊的“胆囊结石”的患者。他们中有些人几年前就发现患有“胆囊结石”，因为没有疼痛，一直未予足够重视。大多因为出现腹胀、黄疸或上腹部隐痛不适来院就诊，经过彩超和CT检查，已经发展成为胆囊癌，部分已为晚期胆囊癌，甚为可惜。他们怎么也想不通，平时就没有因为胆囊出现过腹痛，大不了只是偶尔感觉上腹部不舒服或肩背部不适，休息一下或按“胃病”治疗就好了，怎么一检查就成了胆囊癌呢? 还有些病人家属不断地询问：“医生，现在有啥最好的治疗方法？”无痛性胆囊结石主要指胆囊内有结石，但没有疼痛等不适症状，因此常常不容易被患者重视。首先，无痛性胆囊结石最大的危害在于“无痛”。为什么这么说呢？用通俗的语言打个比方：“不叫的狗才会咬人”。对于经常发作的胆囊结石，患者常常因为疼痛而及时到医院就诊治疗。相反，与患者长期和平相处的无痛性胆囊结石就容易被忽视。因为没有疼痛，不会被患者重视，任由疾病在无声无息中发展。其次，无痛性胆囊结石并不是长期无痛，约有30%的无痛性胆囊结石会在10年内出现症状，一旦出现症状，可能并发急性胆囊炎、胆囊穿孔，胆囊坏死以及急性胰腺炎等严重并发症。临床上这种情况非常多见，得不偿失。此时急诊手术，往往手术风险加大，并发症增多，患者住院时间延长，手术花费增加。另外，胆囊结石是胆囊癌的重要致病因素。由于胆囊结石长期刺激胆囊，引起慢性炎症，可能诱发胆囊癌变。一旦恶变为胆囊癌，常常转移到肝脏等器官，90%的患者由于肿瘤侵犯周围脏器无法行根治手术，只能采取姑息治疗，预后很差，平均生存期仅有半年左右。临床上类似情况时有发生，病人及家属往往后悔莫及。而无痛性胆囊结石，由于没有疼痛，发病可能更为隐匿。所以，无痛性胆囊结石就像给你身体中埋下了一颗不定时的炸弹，应该引起我们足够的重视，在合适的时机将其排除，不应任其自行发展变化。一般认为，首选方法还是尽早手术切掉胆囊，那么，哪些无痛性胆囊结石需要手术治疗？一般认为：1）胆囊结石大于2cm；2）合并需要开腹的手术；3）胆囊结石合并胆囊息肉；4）胆囊壁增厚；5）胆囊壁钙化或者瓷性胆囊；6）儿童胆囊结石；7）合并糖尿病或有心肺功能障碍；8）边远或者交通不发达地区、野外工作人员；9）年龄在50岁以上，病程在5年以上；10）泥沙样结石或多发小结石。11）胆囊萎缩，充满型结石。由于许多患者担心胆囊切除会影响身体健康，对手术心存顾虑，其实不然，越早手术对患者的身体健康越有利；而且，现代腹腔镜技术的开展，可以更加“微创”、“安全”、“美观”。总之，“无痛性胆囊结石”患者，应该积极治疗，切莫忽视了它的危害。