张剑伟医生的科普号

耳鼻喉科急诊之二——急性中耳炎 2016-12-26 耳鼻喉科张剑伟 耳鼻咽喉科室 天气转冷耳鼻喉科夜班也变得异常忙碌，夜班医生基本上都是刚看完一个患儿，又来一个，甚至是排着队来看病，这些孩子基本上都是急性中耳炎过来就诊的。急性中耳炎以婴儿及幼童在冬季多发，其致病菌多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌。侵入常见途径为经咽鼓管感染，患者常伴有感冒或咳嗽。少数病例可能导致鼓膜穿孔。有一部分可能转为分泌物更多的慢性中耳炎，并导致听力下降及耳痛。急性期患儿常突然发生的耳痛，婴儿常会哭闹不止，并揉擦患耳的耳垂，发热，有时体温可高达39摄氏度，可能出现呕吐，或者耳道流出脓液。就诊后检查发现鼓膜充血、肿胀，甚至向外膨出，如不及时就诊鼓膜出现破裂，起初有血性分泌物，继之为粘液性，最后为脓性分泌物流出。严重者可出现颅内外并发症。常规查血常规白细胞中性粒细胞较高，治疗方面一般予以抗生素控制感染，首选青霉素类或一代、二代头孢治疗，若发现有脓液或其他分泌物应送实验室检查，确定感染微生物的种类，并同时做药敏试验，先经验用药，待药敏试验结果出来后根据药敏试验再选择敏感药物进行治疗。用抗组织胺及激素药物，以利咽鼓管通畅，同时用改善咽鼓管功能的鼻喷剂进行治疗。急性化脓性中耳炎患者为防止出现隐匿性中耳炎，治疗时间要适当延长，必要时行颞骨CT检查，以观察中耳乳突情况。一旦得中耳炎，部分患儿由于中耳腔有积液，会出现听力下降，后期待耳痛消失后门诊需要复查电测听及声导抗和耳镜，评估中耳腔情况，如发现中耳腔有积液，需要进一步用促排药及改善咽鼓管功能治疗。 为什么小儿发病率高？这是广大家长朋友们经常问的问题，常见原因在与：①易患急性传染病，急性中耳炎的病因如麻疹、猩红热、百日咳和肺炎等，主要表现在上呼吸道发炎；②小儿咽鼓管较成人相对短而直，比较水平，分泌物易于经此管道进入鼓室；③小儿多仰卧吮乳，特别是人工喂乳时，呕吐物和多余的乳汁甚易流入鼓室；④小儿多患增殖体肥大和管周淋巴结炎，易阻塞咽鼓管口，妨碍引流而致发炎；⑤小儿处于萌牙期，经常食欲不振，局部肿胀，局部肿胀，抵抗力减弱，易于感染其他疾病；⑥先天性唇裂、腭裂致腭咽功能不良，易引起咽鼓管感染，而鼓室内粘膜下胚性组织多，抗感染力弱。 为了减少中耳炎的反复发作，首先应注意锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。

中耳炎，这个听起来并不陌生的疾病，给很多人带来了深深的困扰。当你发现自己的耳朵突然痛起来，或是平日清晰的声音变得模糊不清时，这可能是中耳炎在向你发出警告。《健康有道》节目邀请浦东新区人民医院耳鼻咽喉科主任张剑伟，就中耳炎防治的话题和大家互动交流。中耳炎是一种多因素的中耳疾病。世界卫生组织曾在《世界听力报告》预测，到2050年，全球近25亿人口或四分之一的人将有一定程度的听力损失。在全球范围内，中耳炎影响超过80%的3岁以下儿童。他们中有（30-45%）有两次或两次以上发作。研究显示，每年有数百万人患上中耳炎。与此同时，中耳炎、中耳炎继发病症，以及因中耳炎所导致的听力损失的发病风险在5岁以下儿童群体和发展中国家人口中最高。中耳炎的后遗症包括听力损失、语言延迟、认知障碍和社交困难。对于大多数人而言，耳朵就是露在外面、左右对称的耳廓，经常产生耳屎的耳道，以及耳道最深处的鼓膜。事实上，耳是人体中一种结构极为复杂、精细的感觉器官。通常由外向里将耳大致分为三个部分，外耳、中耳及内耳。由于中耳结构与位置的特殊性，若中耳炎持续进展，则可能导致一系列的并发症。轻者可出现鼓膜穿孔不愈合，长期耳流脓溢液。当炎症感染累及听骨链，导致听骨链固定或中断，则可引起不同程度的传导性聋；进一步累及耳蜗及前庭，则可能导致混合型耳聋、感音神经性聋甚至听力完全丧失，并可伴有耳鸣、头晕、视物旋转、恶心、呕吐等其他不适。也可能破环鼓室骨壁，侵犯面神经，从而出现嘴角歪斜、额纹消失、鼻唇沟变浅等面瘫症状。当病变进一步加重，向上延伸，破坏颅底骨质进入颅内，则可能导致脑膜炎、脑脓肿等颅内病变，严重者可危及生命。腺样体肥大、慢性腺样体炎、慢性鼻窦炎、鼻咽癌、过敏性鼻炎、胃-食管反流、牙错位咬合、裂腭、被动吸烟、哺乳方法不当等由各种原因引起的咽鼓管功能不良是酿成急性分泌性中耳炎的重要原因之一。它有哪些症状呢？●听力下降 急性分泌性中耳炎发病前大多有感冒史，以后听力逐渐下降，伴自听增强。当头位变动，如前倾或偏向患侧，此时因积液离开蜗窗，听力可暂时改善。慢性者起病隐匿，病人常说不清发病时间。小儿大多表现为对别人的呼唤声不予理睬，看电视时要调大声量，学习时精神不集中，学习成绩下降等。如小儿的另一耳正常，也可长期不被家长察觉。●耳痛  起病时可有耳痛，慢性者耳痛不明显。●耳内闭塞感  耳内闭塞感或闷胀感是常见的主诉之一，按捺耳屏后该症状可暂时减轻。●耳鸣  部分病人有耳鸣，多为间歇性，如“劈拍”声，或低音调“轰轰”声。当头部运动，打呵欠或擤鼻时，耳内可出现气过水声，但若液体很粘稠，或液体已完全充满鼓室，此症状缺如。急性化脓性中耳炎起病急，48小时内发病，多为急性细菌感染所致，表现为突发耳痛，可伴有发热，烦躁或易怒、揉搓或拉扯耳朵、难以入睡，病程持续约7-10天，检查发现鼓膜充血明显，鼓膜穿孔后疼痛明显可以减轻，外耳道可见脓液流出。慢性中耳炎是如何发生的？张主任进一步分析介绍，急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，病程迁延长达8周以上，或急性坏死性中耳炎，病变深达骨质者；鼻、咽部存在腺样体肥大，慢性扁桃体炎，慢性化脓性鼻窦炎等疾病，易致中耳炎反复发作，经久不愈。还有一种情况是全身或局部抵抗力下降，如营养不良，慢性贫血，糖尿病等。婴幼儿免疫功能低下，致病菌毒力过强，患急性中耳炎时较易演变为慢性。怀疑中耳炎，需要做哪些检查呢？张主任提示，当出现上述耳痛、耳闷胀感、耳流脓和听力下降等症状时，应及时去医院就诊，排查中耳炎。通过耳镜检查可观察鼓膜及外耳道状况，评估外耳道是否有红肿、积脓，鼓膜是否充血及穿孔，鼓室内是否有积液。对于明确有中耳炎的患者，则需进一步完善视频耳内镜、纯音听阈测试、声导抗测试等听力学检查，以及颞骨CT或者颅脑MRI等影像学检查充分评估病情，拟定相应的治疗方案。直播中，张主任还特别提到，儿童是中耳炎的高发群体。小儿的咽鼓管较成人短、平而宽，咽口的位置较低，因此鼻子里面的分泌物很容易经此流入中耳腔，再加上儿童免疫力较弱，容易引起中耳炎。这也是很多小朋友会因为小小的感冒就引发中耳炎的原因。现在正逢秋冬季节，呼吸道感染性疾病多发。张主任强调，一般来说，流感、咽喉感染性疾病会引起中耳炎。预防感冒、上呼吸道感染，能大大减少中耳炎急性发作的几率。接种推荐疫苗，例如流感疫苗和肺炎球菌疫苗。肺炎球菌疫苗可预防中耳感染的常见原因，即肺炎链球菌。说到预防，张主任建议游泳后彻底擦干耳朵，尽量选择干净的泳池，以免细菌感染引发中耳炎。如已有鼓膜穿孔，需保持外耳道的洁净与干燥，并禁止游泳。合理清除鼻腔分泌物。擤鼻涕时不要同时捏住两个鼻孔使劲擤，容易造成细菌、分泌物被挤压进咽鼓管，导致中耳感染。张主任还特别强调，早发现早治疗。中耳炎虽然常见，但通过我们每个人的努力，完全可以控制和预防。日常生活中，如果出现听力下降、耳朵流脓、耳闷胀不适等症状，要尽快到医院就医，保护我们的听力！

鼻腔阻塞会导致打鼾憋气吗？   被打呼困扰多年的刘先生鼻腔手术后复诊，状态和以前完全不一样，可以用神清气爽来形容他，在一个月前，用他自己的话说由于多年来一直鼻塞，头昏脑胀，白天感觉睡不够，天天犯困，晚上鼾声还特别大，更要命的是夜里经常会憋醒，有种窒息感，给他做了常规的检查，发现他鼻中隔左侧偏曲非常明显，由于人体代偿能力太强大，右侧鼻甲出现代偿性肥大，所以他的双侧鼻腔都基本没有缝隙，特别狭窄，口咽检查软腭轻度下垂，PSG检测结果为AHI50，最低血氧67%，符合重度阻塞性睡眠呼吸暂停重度低通气综合征，鼻咽喉镜检查、MULLER试验及口咽鼻咽CT评估，考虑打呼元凶最主要平面还是在鼻腔，给他做了鼻中隔矫正及双侧下鼻甲消融术，患者鼻腔明显扩大，刘先生告诉我经过一个月的恢复，感觉以前从来不知道鼻子呼吸顺畅是那么美好，现在睡觉也没有憋醒和窒息感了，每天都很有精神。鼻腔阻塞与OSA有什么关系呢？    阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种与睡眠相关的呼吸障碍，其特征是在睡眠期间反复出现部分或完全的上呼吸道塌陷。据报道，OSA在普通人群中的患病率为3%-9%[1，2]。OSA与顽固性高血压、心血管疾病、神经系统疾病和各种原因导致的死亡率有关。多年以来，睡眠障碍的社会成本一直在增加。尤其因白天嗜睡引起大量交通事故，社会对健康睡眠的关注与日俱增。世界各地的许多协会，包括美国睡眠医学学会（AASM），建议使用气道正压通气（PAP），也就是我们常说的呼吸机作为OSA的一线治疗[3]。然而，大多数研究报告称，使用PAP依从性较差；根据Weaver和Grunstein[4]的研究，持续使用PAP（CPAP）不依从率达83%。许多OSA患者有鼻阻塞，这是睡眠呼吸紊乱的一个已知风险因素[5]。除了引起睡眠不适外，鼻阻塞在生理上增加了上呼吸道的气流阻力，可能会降低咽部管腔内压力并导致咽部软组织塌陷，进一步加重睡眠呼吸暂停，增加PAP上施加的压力。   改善鼻阻塞可以提高OSA患者的生活质量和PAP依从性。对于鼻腔平面阻塞导致的OSA可以经过鼻腔手术扩容达到有效的治疗，对于多平面阻塞导致的OSA经鼻腔扩容后更有利于PAP使用依从性。常见的鼻腔平面阻塞包括哪些呢？   常见导致鼻腔平面阻塞的疾病除了前面所述常见的鼻中隔偏曲、鼻甲肥大，鼻腔鼻窦息肉、鼻腔良恶性肿瘤、腺样体肥大、鼻咽部良、恶性肿瘤等都可以导致打鼾憋气，此外由于环境污染，过敏性鼻炎也是常见原因，针对性的治疗不容小觑。PAP依从性差怎么办？   打鼾、憋气、鼻塞的OSA，尤其是不能耐受PAP，也就是不能耐受呼吸机治疗患者，鼻腔平面的评估尤其重要，如检查明确鼻腔平面阻塞，可以行相应的扩容治疗，减少PAP上施加的压力，有利于增加此类患者使用PAP的依从性。如果您饱受鼻塞、打鼾，或可疑睡眠呼吸暂停综合征困扰，华东医院耳鼻喉科可以解决您的困扰，我们将给您进行上呼吸道评估，根据相应阻塞平面针对性治疗。参考文献1.YoungT,PeppardPE,GottliebDJ.Epidemiologyofobstructivesleepapnea:apopulationhealthperspective.AmJRespirCritCareMed.2002May1;165(9):1217-39.2.DonovanLM,KapurVK.PrevalenceandCharacteristicsofCentralComparedtoObstructiveSleepApnea:AnalysesfromtheSleepHeartHealthStudyCohort.Sleep.2016Jul1;39(7):1353-9.3. EpsteinLJ,KristoD,StrolloPJJr,etal.AdultObstructiveSleepApneaTaskForceoftheAmericanAcademyofSleepMedicine.Clinicalguidelinefortheevaluation,managementandlong-termcareofobstructivesleepapneainadults.JClinSleepMed.2009Jun15;5(3):263-76.4.WeaverTE,GrunsteinRR.Adherencetocontinuouspositiveairwaypressuretherapy:thechallengetoeffectivetreatment.ProcAmThoracSoc.2008Feb15;5(2):173-8.5. WilhelmCP,deShazoRD,TamannaS,etal.Thenose,upperairway,andobstructivesleepapnea.AnnAllergyAsthmaImmunol.2015Aug;115(2):96-102.

做完扁桃体及腺样体术后一个月的王小宝到门诊复诊，妈妈开心的告诉我，王小宝1个月时间由原来17斤长到现在24斤，整整七斤，如果不告诉你，你肯定不知道这是一个4周岁的小朋友，17斤相当于一个1岁左右小宝宝体重；他妈妈还告诉我，之前小朋友夜间有尿床的习惯，夜间睡觉也特别不安分，手术后现在睡觉可踏实了，也不尿床了。  一个月前这个小朋友因为总是打呼、憋气找到我，刚见他发现他胳膊特别细，就像一个婴儿的手臂，检查发现他扁桃体非常大，张口仅能看到一点缝隙，用电子鼻咽镜发现腺样体同样堵塞了后鼻孔，再看看他的胸廓，由于长期呼吸费力，加上食欲不好，营养不良胸廓有点畸形，呈现出漏斗胸。分析了他的病情，考虑他的种种迹象与扁桃体、腺样体肥大导致上呼吸道阻塞关系非常大。由于小朋友体重太轻，手术过程中采用的是等离子手术，手术过程中基本是无血操作，术后患者恢复也很快，  打鼾在生活中很常见，是一种疾病，它不分年龄。很多人对于小孩子睡觉打鼾并不在意，认为打鼾是因为孩子睡得香，这种想法是非常错误的。小孩子打鼾大部分是鼻咽部腺样体肥大及口咽部扁桃体肥大导致的，会影响孩子的正常呼吸。小儿打鼾有什么危害呢？  具体来说对儿童睡眠质量、身体发育、智力发育有很大影响，还可能引起鼻窦炎、中耳炎、气管炎、支气管炎、肺部感染等疾病。影响睡眠质量打鼾会影响到孩子的正常呼吸，进而使大脑不能进入深度的睡眠，严重影响了孩子的睡眠质量。长期的睡眠质量差，会导致孩子上课时的注意力不集中、嗜睡、记忆力下降，从而导致学习成绩差。影响身体发育儿童生长发育所需要的生长激素，主要是在夜间深度睡眠的状态下分泌的。小孩子打鼾直接影响到了孩子的睡眠质量，进而影响到了生长激素的分泌，这就会导致孩子出现身材矮小的情况，这就是为什么王小宝那么瘦小了。严重的还会导致孩子智力出现障碍，甚至是出现脑损伤。影响颜值、引起疾病   小儿由于鼻咽部腺样体阻塞而长期用口呼吸，导致上颚高拱，牙列不齐，上颌骨变长，唇厚，甚至面部畸形，本来可以长成小公主、小王子的，最后因为上气道堵塞毁了容。医学上称为“腺样体面容”。后鼻孔及咽鼓管咽口腺样体堵塞，还容易引发鼻窦炎、中耳炎，分泌物倒流到气道进而导致患儿慢性咳嗽，出现慢性气管炎、支气管炎甚至肺部感染，且反复发作，经久不愈。广大家长朋友们需要引起重视了：   如果小朋友偶尔出现打鼾，可能是感冒或者睡眠姿势不当或者疲劳有关，倒无大碍，一旦患儿出现长期打鼾，并出现听力下降，反复流黄脓涕、长期咳嗽或者反复出现肺部感染，需要警惕腺样体肥大、扁桃体肥大，尽快带孩子就医，进行相应的治疗；目前来说扁桃体、腺样体切除是解决儿童鼾症最好的方式，医生可以通过评估制定最合适的方案，还孩子一个通畅的气道。  许多研究表明儿童鼾症会导致儿童生长迟缓，日本的学者FUKUDAK[1] 等发现在解除上呼吸道梗阻的手术后会呈现出一种“追赶性生长”的状态，扁桃体腺样体手术后身体发育迟缓的儿童鼾症患者的生长得到明显改善。Kovacevic等[2]发现睡眠呼吸障碍合并夜间遗尿的儿童在腺样体和（或）扁桃体切除术后，抗利尿激素和脑钠肽水平均较前改善，这进一步证实了儿童鼾症对夜间遗尿的影响，和腺样体和（或）扁桃体切除术对OSAHS儿童夜间遗尿的有效性。  当然最最让家长们担忧的就是扁桃体腺样体切除后会影响小朋友的免疫功能吗？一项对2009年至2019年十年的研究发现术前、术后不同时间段、健康对照组的水平相比没有显著差异[3]。也有研究表明腺扁桃体切除术不会增加儿童感染的风险[4、5、6]。发现自己的孩子如果总是打呼，呼吸不畅，家长朋友们需要权衡利弊，给孩子一个最佳的治疗方案。参考文献1 FukudaK,YasudoH,OhtaN, etal.Time-CourseEvaluationofBodyMassIndexinJapaneseChildrenWithObstructiveSleepApneaSyndromeAfterAdenotonsillectomy:AThree-YearsFollow-UpStudy.FrontPediatr.2020Feb4;8:22.2 KovacevicL,Wolfe-ChristensenC,LuH, etal.Whydoesadenotonsillectomynotcorrectenuresisinallchildrenwithsleepdisorderedbreathing?JUrol.2014May;191(5Suppl):1592-6.3 AltwairqiRG,AljuaidSM,AlqahtaniAS.Effectoftonsillectomyonhumeralandcellularimmunity:asystematicreviewofpublishedstudiesfrom2009to2019.EurArchOtorhinolaryngol.2020Jan;277(1):1-7.4BitarMA,DowliA,MouradM.Theeffectoftonsillectomyontheimmunesystem.OtolaryngolHeadNeckSurg.2012;147(2)(suppl):237.5SantosFP,WeberR,FortesBC,PignatariSSN.Shortandlongtermimpactofadenotonsillectomyontheimmunesystem.BrazJOtorhinolaryngol.2013;79(1):28-34.6NasrinM,MiahMRA,DattaPG,SalehAA,AnwarS,SahaKL.Effectoftonsillectomyonhumoralimmunity.BangladeshMedResCouncBull.2012;38(2):59-61.免责声明文中部分图片来源于网络及相关文献，如有版权问题请联系删除

良好的睡眠有以下八大益处：睡眠打呼是睡得香、睡得熟吗？ 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS）也就是人们口中的打呼噜，很多老百姓认为打呼是睡得好、睡得香，其实这是一种疾病，其特征是睡眠期间呼吸紊乱。由于多种解剖因素，如扁桃体Ⅲ度肥大、口咽狭窄、软腭和腭垂过长等口咽平面狭窄，鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻腔肿瘤、腺样体肥大、鼻咽部良、恶性肿瘤等鼻腔鼻咽部疾病，舌根后缀，老年期组织松弛、颈部肿瘤压迫、颅面发育异常等，都可以导致OSAHS。随着中国生活的西化，工作压力增加以及加工食品的泛滥，肥胖人群在我们中国也越来越多，肥胖可以导致颈、咽部组织肥厚拥挤，易导致呼吸道阻塞，夜间睡眠过程中上呼吸道塌陷，从而出现打鼾、呼吸暂停；目前在整个人群中肥胖是导致OSAHS的最常见原因。在过去的几年里，与OSAHS相关的并发症如心血管、代谢和神经系统疾病得到了高度重视，但还存在一些影响患者生活质量的并发症--喉咽反流，其相对于其他并发症没那么严重，但很多鼾症患者经常会出现晨起口苦、咽喉烧灼感，明显降低了患者生活质量。OSAHS与喉咽反流有什么样的关系呢？ 有研究表明与没有OSAHS的人相比，夜间胃食管反流在OSAHS患者中更常见[1]。咽喉反流性疾病（laryngopharyngealrefluxdisease，LPRD）通常指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位引起一系列症状、体征的总称。OSAHS是常见的睡眠呼吸障碍性疾病，大量证据表明OSAHS与LPRD关系密切[2]。随着OSAHS患者上呼吸道的阻塞，夜间睡眠过程中用力呼吸会产生较大的胸内负压;由于这种胸内负压超过了食管下括约肌的遏制功能，胃内容物（酸、胃蛋白酶等）会反流到食道、喉和咽部，从而导致患者出现发音困难、慢性咳嗽、喉咙痛、喉咙粘液过多或咽部异物感等症状。反过来LPR也可能加重呼吸暂停，由于LPR诱导的喉部和咽部炎症导致组织增厚和肥大，进一步加重气道狭窄，反流的酸性物质产生的炎症导致组织损伤和感觉障碍，可以影响睡眠中保持上呼吸道通畅的反射功能出现障碍，从而出现恶性循环[2]。PaceA[3]等通过检测发现OSAHS患者反流的胃蛋白酶与呼吸暂停低通气指数（AHI）成正相关，进一步证明了OSAHS的严重程度与喉咽反流的相关性。胃内容物的长期刺激会导致声带白斑、声带后联合息肉甚至喉部肿瘤的发生。如何治疗才能改善OSA患者的生活质量呢？非手术治疗1，行为治疗：戒烟酒、侧卧位、勿服安眠药、停止注射睾丸酮、减肥、增加运动；2，经鼻持续气道正压通气（CPAP）；3，口腔矫治器。手术治疗1，非肥胖人群：评估狭窄平面 上气道扩容手术：鼻腔、鼻咽扩容（鼻中隔矫正、鼻腔良恶性病变切除、鼻甲部分切除、腺样体肥大切除、鼻咽部肿物切除等）；咽腔扩容（UPPP术、扁桃体切除术、悬雍垂缩短等）。2，肥胖人群：  在减肥的同时做好体育锻炼、改变睡眠体位；明显憋气的患者可以经鼻持续气道正压通气（CPAP）治疗；而特别肥胖的患者可以进行减重手术。患者经过减重后、CPAP治疗效果不佳的OSAHS患者可再次评估阻塞平面，根据相应平面进一步制定治疗方案。  随着上呼吸道的阻塞的解除，不仅可以减少心脑血管并发症的发生，也可以改善患者的生活质量，减少喉咽反流导致的其他负面影响。参考文献1FassR,QuanSF,O'ConnorGT,ErvinA,IberC.Predictorsofheartburnduringsleepinalargeprospectivecohortstudy.Chest.2005May;127(5):1658-66.2 PasquarielloB,MontevecchiF,DeVitoA,etal.Laryngopharyngealrefluxinobstructivesleepapnoeapatients:Literaturereviewandmeta-analysis.AmJOtolaryngol.2018Nov-Dec;39(6):776-780.3PaceA,RossettiV,MilaniA,etalObstructivesleepapnoeapatientsvslaryngopharyngealrefluxdisease:Non-invasiveevaluationwithNBIandpepsindetectionintears.BosnJBasicMedSci.2022Jul29;22(4):629-634.

--良好睡眠健康之源（第21个世界睡眠日）肥胖的概念：世界卫生组织认为肥胖是对自身健康有威胁的异常现象。国际肥胖衡量标准包括：体质量指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2)；正常：BMI为18.5~24.9kg/m2 ；偏胖：BMI 为25.0~29.9kg/m2 ；肥胖：BMI 为30.0~34.9kg/m2 ；重度肥胖：BMI 为35.0~39.9kg/m2 ；极重度肥胖：BMI ≥40kg/m2。肥胖与打鼾似乎存在很大的相关性：自1980年以来，肥胖的全球发病率迅速上升，在许多国家几乎翻了一番，如今影响到超过12%的普通人口。过去几十年肥胖发病率的迅速上升与恢复性睡眠的显著减少及睡眠障碍的发病率上升相类似。在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）诸多病因中，肥胖是导致OSAHS的一个主要的风险因素。与BMI正常的患者相比，BMI在25-30kg/m2之间的男性患者的OSAS患病率几乎翻了一番（21%对11%），在肥胖患者中达到60%以上的患病率（BMI>30kg/m2）；女性患者也有类似的趋势，患病率相对较低，而OSA在儿童中的患病率估计约为1-6%，在肥胖儿童中达到高达60%。肥胖导致打鼾机制：在日常生活中,暴饮暴食导致肥胖，此时患者的咽部皮下、颈部脂肪堆积后改变了患者的上气道形态,这可能直接导致上呼吸道狭窄，患者在仰卧体位的时候,咽部的脂肪下坠以及舌根脂肪堆积后坠1压迫了上气道,出现气道塌陷，从而促进睡眠中的缺氧和呼吸暂停。磁共振成像(MRI)检查方法,可以发现OSAHS患者的咽部水平侧壁脂肪增多；医务人员观察患者的上气道形态,可以发现冠状切面呈现出椭圆形,两侧壁内脂肪沉积和OSAHS的关系密切，粗大颈围型肥胖是导致OSAHS 的风险因素；BMI每增加6个单位导致OSA的风险增加四倍（反复出现上呼吸道狭窄和闭合）；脂肪沉积在躯干中也可能直接导致残余肺活量的减少和肺容量的增加，这可能通过牵引导致咽气道塌陷。中心性肥胖者内脏的脂肪比较多，导致腹内压增加，横膈向头侧移位，肺实质顺应性在卧位下降更明显，OSAHS患者的功能残气量减少,下呼吸道纵向牵拉作用减弱,咽壁顺应性增加产生气道阻塞。部分严重肥胖患者的通气和血流比失调，存在二氧化碳潴留和机体缺氧现象，降低了呼吸中枢对缺氧的敏感性，因此导致低通气风险性增加。此外，一种复杂的机制涉及通过瘦素对气道通畅性的神经肌肉控制，目前的证据表明，瘦素可能在对高碳酸血症的通气反应、睡眠结构、通气功能和上呼吸道通畅性中发挥作用。OSAHS与肥胖的关系：OSA患者睡眠不足可能会导致体重增加，因为过度嗜睡导致食欲增加和体力活动减少。此外OSAHS与胰岛素抵抗、系统炎症和胆固醇代谢有关，这些均与肥胖相关。慢性间歇性缺氧（CIH）是OSAHS的一种病理生理表现，与肥胖密切相关，因为该疾病的患者体重增加，同时血浆瘦素水平升高，阻塞性睡眠呼吸暂停中慢性间歇性缺氧CIH，可能会导致瘦素抵抗状态，从而促进体重增加。肥胖OSAS患者治疗策略：首先是评估患者行为，鼓励减肥和定期、充分的体育锻炼；可以单独或联合使用奥利司他和二甲双胍的治疗；饮食方面采用低热量和极低热量饮食以及生活方式干预可能有助于肥胖OSAS患者减肥，但在改善OSAHS参数方面仅部分有效，而在临床上，它们可能有助于改善症状；减肥手术，与非手术干预相比，体重减轻更明显；持续气道正压通气（CPAP）已被证明对嗜睡和生活质量改善有明显效果，这在依从性较高的患者中更为明显，PAP应被视为有症状的过度嗜睡（强烈推荐）、OSA症状导致的生活质量受损或合并高血压患者的一线治疗。患者经过减重后或者CPAP改善缺氧后由于存在结构异常，比如软腭下垂、鼻腔疾病导致上呼吸道狭窄，此时手术将可能把手术风险降到更低。参考文献1GottliebDJ,PunjabiNM.DiagnosisandManagementofObstructiveSleepApnea:AReview.JAMA.2020Apr14;323(14):1389-1400.2TheGBD.Obesitycollaborators(2017)healtheffectsofoverweightandobesityin195countriesover25years.NEnglJMed2015;377:13–27.3MatsumotoT,ChinK.Prevalenceofsleepdisturbances:sleepdisorderedbreathing,shortsleepduration,andnon-restorativesleep.RespirInvestig2019;57:227–37.4CizzaG,RequenaM,GalliG,deJongeL.Chronicsleepdeprivationandseasonality:implicationsfortheobesityepidemic.JEndocrinolInvest2011;34:793–8005RodriguesGD,FiorelliEM,FurlanL,MontanoN,TobaldiniE.Obesityandsleepdisturbances:The"chickenortheegg"question.EurJInternMed.2021Oct;92:11-16.6 Quintas-NevesM,PretoJ,DrummondM.AssessmentofbariatricsurgeryefficacyonObstructiveSleepApnea(OSA).RevPortPneumol(2006).2016Nov-Dec;22(6):331-336.7CirielloJ,MoreauJM,CaversonMM,MoranisR.Leptin:APotentialLinkBetweenObstructiveSleepApneaandObesity.FrontPhysiol.2022Jan27;12:

张先生因为打鼾憋气多年，一直认为自己夜间打呼是很正常的事，哪有男人不打呼的？这是作为北方男人一直根深蒂固的思想，所以一直也没当回事，最近总是食欲不振、疲倦乏力，伴有恶心、呕吐，肝区或右上腹隐痛，这下张先生有点急了，会不会是什么坏毛病呢？到医院一查，发现转氨酶很高，重度脂肪肝，想想自己平时饮食很正常，体型也不胖，平时饮食也很注意，不喝酒，也不是那种大鱼大肉的，说起来除了夜里会打呼噜，也没有别的毛病啊，怎么就脂肪肝了呢？难道这个打呼噜会导致脂肪肝吗？带着这个疑虑患者找到我，乍一看他的体型也不肥胖，不是那种很明显的鼾症体型，给鼻咽喉做了全面检查，发现他扁桃体特别大，两侧的扁桃体都靠在一起了，所以咽腔特别狭小，软腭有水肿，下垂，仔细询问了他的病史，张先生夜间有憋醒，白天有时候经常犯困，这些考虑是打呼最大的元凶。给他分析了鼾症与脂肪肝的相关性，他决定一定要治好打呼，防止将来肝脏进一步恶化发展成肝硬化。给他做了多导睡眠监测，也就是我们诊断阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的金标准，他完全符合重度阻塞性重度低通气睡眠呼吸暂停综合征，经过一段时间保肝治疗后，他实施了UPPP术，也就是切除了双侧扁桃体同时去除软腭堆积的脂肪，扩大了咽腔，术后患者睡眠很安静，也没有憋气，半年左右复查B超，肝脏脂肪肝也明显改善了，这是一个鼾症缺氧导致脂肪肝的最好的例子。在美国，成人NAFLD的患病率已迅速上升至20%-30%，并成为慢性肝病的前列，在全球范围内造成大量发病率和死亡率[3]。NAFLD现在是许多发达国家最常见的肝病问题。它也已成为亚洲人群慢性肝病的重要原因，患病率迅速上升[4]。在亚洲一般人群中，NAFLD的患病率为15%-30%[5]。许多临床研究表明OSA与NAFLD相关。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），也就是老百姓普遍认为睡得香甜的打呼噜，常见于体型肥胖的患者，当然对于非肥胖患者，其上呼吸道任何部位的阻塞也同样会出现阻塞性睡眠呼吸暂停，一旦出现间歇性缺氧，将导致很多除了脂肪肝以外更多代谢性疾病。临床上经常发现鼾症患者同时伴有脂肪肝，这样的脂肪肝有别于长期饮酒相关导致的脂肪肝，也就是非酒精性脂肪性肝病，由于非酒精性脂肪性肝病NAFLD，可以导致严重的后果，对于这样的患者，特别是肥胖患者，应该进行OSA筛查，如果有手术适应症的患者建议尽早手术，防止进一步发展为严重的并发症，对于不能手术的可以进行一些替代治疗，比如口腔矫治器、CPAP等保守治疗。参考文献：1MesarwiOA,LoombaR,MalhotraA.ObstructiveSleepApnea,Hypoxia,andNonalcoholicFattyLiverDisease.AmJRespirCritCareMed.2019Apr1;199(7):830-841.2JiY,LiangY,MakJCW,IpMSM.Obstructivesleepapnea,intermittenthypoxiaandnon-alcoholicfattyliverdisease.SleepMed.2022Jul;95:16-28.doi:10.1016/j.sleep.2022.04.006.Epub2022Apr18.3 J.D. Browning, L.S. Szczepaniak, R. Dobbins, etal.PrevalenceofhepaticsteatosisinanurbanpopulationintheUnitedStates:impactofethnicityHepatology, 40 (2004),pp. 1387-1395.4M.C.S.Wong,J.L.W.Huang,J.George,etal,ThechangingepidemiologyofliverdiseasesintheAsia-Pacificregion.NatRevGastroenterolHepatol,16(2019),pp.57-73.5J.Li,B.Zou,Y.H.Yeo,etal.Prevalence,incidence,andoutcomeofnon-alcoholicfattyliverdiseaseinAsia,1999-2019:asystematicreviewandmeta-analysisLancetGastroenterolHepatol,4(2019),pp.389-398.

原创 张剑伟华东医院  吞咽是一种复杂的反射性动作，它使食团从口腔进入胃。根据食团在吞咽时所经过的部位，可将吞咽过程分为三期：口腔期：食物由口腔到咽；开始时舌尖上举及硬腭，下颌舌骨肌收缩把食团推向软腭后方而至咽部。咽期：食物由咽到食管上端；咽期是通过一系列反射动作而实现的。食团刺激软腭部的感受器，引起一系列肌肉反射性收缩，软腭上升，咽后壁向前突出，封闭鼻咽部；吞咽时呼吸暂停0.3-1s，会厌反转，双侧声带闭合，杓会厌肌收缩，会厌拉向后下关闭喉口，食道上括约肌开放，食团就从咽被挤入食管。食管期：食管蠕动食物下行至胃。也有学者在口腔期前加入口腔前期和口腔准备期而将吞咽分为五期。 吞咽障碍(dysphagia)是指由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物输送到胃内的过程。临床表现 吞咽障碍的危害 评估吞咽障碍的金标准视频透视吞咽检查(videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)：该方法适应于有可疑吞咽障碍的患者，舌根推送、软腭上抬、吞咽启动、喉上抬、会厌反转、咽部残留、误吸及食道功能等问题需要VFSS观察，VFSS可以观察到口腔期、咽期、食管期状况；检查过程中专业人员可以指导患者在不同姿势下(尤其是改变头部的位置)进食以观察何种姿势更适合患者，如发现吞咽障碍则采用针对性的干预措施并观察其干预效果。但是存在如下缺点： 纤维内镜吞咽功能检查(fibreopticendoscopicevaluationofswallowing,FEES)：自从1988年由Langmore等[1]首先提出,FEES检查已成为吞咽障碍临床和研究工作中的重要方法；中国大连研究团队[2]对525例急性脑卒中患者进行FEES，结果发现378例误吸（139例为隐性误吸），检出率比吞水试验更高。其中咽喉占位性病变4.95%，咽喉敏感性减弱或消失75.23%；吞咽启动延迟52.38%；误吸41.90%，隐性误吸27.43%。FEES可以直接观察误吸和或误吸迹象，具有较高的准确性和临床指导意义； 是视频透视吞咽检查的一个很好补充；电子喉镜可以很好地检测出喉部及下咽部、舌根等隐匿部位肿瘤导致的吞咽障碍。优点：可多次重复评估各种吞咽策略的效果；可以将内窥镜所见内容录制后可反复观看详细分析；能更好地反映咽喉部解剖结构及分泌物积聚情况；无X线辐射；可床边检查；能反映咽喉粘膜感觉功能。操作方法：操作前单纯行鼻腔进行表面麻醉，避免口咽及喉咽部麻醉，防止麻醉后敏感性下降影响功能评估。门诊患者坐直；卧床病人在床边检查床头升高到45度或更高。使用电子喉镜，镜头置于鼻咽部（位置1），可以充分观察腭咽口。要求患者干咽，以便在吞咽过程中评估腭咽闭合能力。镜尖向下进入口咽（位置2）。下咽的唾液量是咽收缩能力的一般指标。注意咽部的一般表现和会厌的位置。将喉镜移到会厌后面的一点，在那里可以清楚地看到喉部结构的总体外观（位置3）。要求患者干咽、屏气、咳嗽和发声，以评估声带内收的充分性。 吞咽障碍评估观察指标吞咽前咽渗漏(prematureleakage) 指吞咽动作启动前1S以上,食物提前渗漏至咽部 ；咽潴留(pharyngealpooling) 指吞咽后食物滞留、积聚于会厌谷或梨状窝;喉渗入(laryngealpenetration) 指吞咽时食物进入喉腔但未超过声带;误吸 (trachealaspiration) 指食物进入声带以下;隐性误吸(silentaspiration)指食物进入气管后无呛咳。进食前观察要点：电子喉镜可直接观察患者在呼吸、屏气、咳嗽、发音和吞咽过程中的咽和喉结构功能；吸除分泌物并转动视频电子喉镜头端；要求患者进行呼气并发出“一”音。仔细观察喉部情况、唾液潴留以及是否有唾液渗漏到喉部。然后让患者吞咽，以观察吞咽开始、咳嗽和鼻咽闭合的速度。敏感性测试：轻轻探测舌根、咽壁、会厌喉部表面、杓会厌褶皱、杓状软骨和/或声带，以确定灵敏度。观察患者是否有咳嗽、恶心和其他反射，并评估是否存在感觉减弱或丧失。如果感觉减弱或丧失往往是误吸或者隐性误吸的重要原因。进食时观察要点：内镜置于鼻腔观察吞咽时有无鼻咽反流。将内镜头端置于软腭和会厌之间可观察到整个舌根和喉咽腔，吞咽前有无吞咽前咽渗漏；吞咽时咽肌是否有效收缩；会厌谷、 梨状窝染色物潴留情况；有无喉渗入、误吸和隐性误吸；有潴留患者嘱其连续吞咽 3次，观察清除情况。电子喉镜（软式喉内镜）操作系统： 口咽吞咽障碍流行病学WirthR等[3]提到口咽吞咽障碍非常普遍，它影响13%的65岁及以上人口和51%的住院老人；患有神经系统疾病的老年患者的口咽吞咽障碍患病率最高，并且随着年龄和虚弱程度的增加而增加；ClavéP等[4]发现口咽吞咽困难在被诊断为患有神经系统疾病的老年人中更为常见（80%的阿尔茨海默病和60%的帕金森病）；MartinoRetal [5]报道中风患者吞咽困难患病率为37%至78%；口咽吞咽障碍现状尽管口咽吞咽障碍会导致危及生命的并发症，但通常没有被发现、探索和治疗；口咽吞咽障碍是一个主要的、但在很大程度上未被认识到的健康问题[6]。鉴于吞咽困难在老年人中更为普遍，而且其后果也很多，吞咽困难现在被认为是一种影响患者独立性和生活质量的老年综合征[7]。口咽吞咽障碍常见疾病口腔咽喉炎症、肿瘤外伤等器质性疾病导致的吞咽障碍；脑卒中、帕金森病、运动性神经元病等神经源性功能性吞咽障碍；老年人神经功能退化及肌肉功能的下降等。导致吞咽障碍的常见肿瘤： 吞咽障碍咽喉表现： 对于一些患者尤其是老年患者，如果他有吞咽不适、进食梗噎，频繁清嗓、进食呛咳、反复不明原因肺部感染、发热、流涎，需要注意是否存在吞咽障碍，电子喉镜是一项操作简单、安全、直观的检查方式，可以很好评估咽喉占位性病变的同时，也可以很好评估其吞咽功能，对于一些反复肺部感染的患者，可以通过评估其功能来决定是否需要行鼻饲或是胃造瘘，通过治疗后也可以确定拔除鼻饲时机；对于喉癌患者术前评估其吞咽功能对手术方案的选择起到很好地指导作用

   近十年一直被打呼、夜间憋气困扰的孙先生来到我的门诊，他和我说的最多的就是夜里鼻塞的厉害，翻身频繁，总感觉一侧睡时间长了就鼻腔堵得慌，最让他困扰的是鼾声特别大，老伴都不愿意和他在一个房间睡觉；还有近几年心脏也不舒服，检查发现有房颤，一直在吃抗凝药。给他做了初步检查发现他鼻中隔左偏特别明显，鼻甲也比较肥大，检查口咽发现他软腭稍有下垂，他今年68岁，肌肉松弛、张力下降也是一方面原因，其他平面没有特别狭窄；做了多导睡眠监测提示AHI指数18.6，最低血氧69%，他属于中度阻塞性睡眠呼吸暂停重度低通气综合征，应该与鼻腔平面阻塞关系较大；考虑患者一直服用抗凝剂，手术后出血风险较大，给他试用CPAP，也就是呼吸机，由于鼻腔平面阻塞，患者呼吸机耐受性很差，坚决要求手术治疗。经过综合评估，暂停长效抗凝剂，调整为短效抗凝治疗后患者做了鼻中隔偏曲矫正术及鼻腔扩容手术，为了安全起见，鼻中隔术后做了贯穿缝合，下鼻甲消融后也做了充分的止血，同时又做了鼻腔填塞。三天后患者鼻腔填塞物完全取出，当天晚上患者打呼就基本消失了，自己平时心脏不适也明显改善。出院后患者在我好大夫上给我留言和我说，现在夜间睡眠安静很多，恢复的很好，这是一个非常典型的鼻腔阻塞导致的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者。 随着健康知识的普及，很多老百姓都认识到打呼的危害，但大部分还仅局限于打呼与咽喉狭窄有关的概念中，殊不知打呼憋气鼻腔平面阻塞也很常见。鼻塞怎么会导致鼾声的呢？ 在睡眠时，身体自然通过鼻腔通气。但当睡眠时有鼻塞，患者就会出现张口呼吸，在悬雍垂和软腭后方产生负压，这些负压增加悬雍垂和软腭等震动产生我们熟悉的鼾声。哪些鼻腔平面疾病会导致打呼憋气呢？  现在我带大家认识一下哪些鼻腔、鼻咽平面的疾病与打呼憋气有关。 鼻腔平面：  首先就是如上面所讲的鼻中隔偏曲，鼻中隔偏曲在人群中很常见，这是由于人体结构在生长发育过程中不平衡有关，每个人多多少少鼻中隔都会有点偏曲，一般没有明显症状；但是如果偏曲明显，就会出现结构性鼻炎，也就是说鼻中隔向一侧偏曲时，由于偏曲侧空间狭窄，另一侧相对空间较大，但是人体为了保持平衡，空间较大侧鼻腔的鼻甲会出现代偿性肥大，从而导致患者双侧鼻腔均出现明显的阻塞，鼻甲有鼻甲周期，我们夜间经常翻身就是鼻甲周期发挥了重要作用，也就是说我们向哪个方向卧位，同方向的鼻甲会肿大，比如我们向右侧卧位，右侧鼻甲会变大，促使我们不自主的向左侧卧位，如此反复，促使我们夜间睡觉时翻身，避免夜间长期一个姿势睡觉。一般人这种鼻甲周期是没有感觉的，不会有鼻塞症状，但是对于有鼻炎的患者，他们就能明显感受到这个周期所带来的的困扰，会感觉鼻塞，这也就是为什么孙先生夜间会频繁翻身、鼻塞、憋气的原因。     现在随着工业发展及大气污染，过敏性鼻炎患者患病率也明显增高，过敏性鼻炎常表现为鼻甲肿大，苍白水肿，患者鼻塞较明显，鼻音很重，夜间打呼憋气；肥厚性鼻炎也是重要原因之一；再有就是良性的比如鼻息肉、鼻腔乳头状瘤、骨化性纤维瘤等鼻腔堵塞；还有就是鼻腔恶性肿瘤等堵塞整个鼻腔导致的张口呼吸。鼻咽平面：鼻咽部儿童常见的就是腺样体肥大，少见的鼻咽纤维血管瘤，常见于青少年及年轻男性，还有就是鼻咽部恶性肿瘤。那如何治疗呢？一定要手术吗？  出现鼻腔堵塞并不意味着都需要手术治疗，比如过敏性鼻炎可以用药物喷鼻，减少鼻腔粘膜水肿，从而改善鼻塞症状，常用激素类的鼻喷药物，比如布地奈德鼻喷剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂、丙酸氟替卡松鼻喷雾剂等；鼻塞程度特别严重时，也可以短期的使用一些血管收缩剂类的药物，比如盐酸羟甲唑啉鼻喷雾剂等，能够较为迅速而确切的改善鼻塞症状，但是不宜长期使用，建议不超过一周，防止引起药物性鼻炎，也需要根据患者的具体病情状况，酌情选择使用抗过敏的药物；对于明确的过敏原，比如猫毛过敏，需要避免接触，对于尘螨及花粉过敏，可以进行脱敏治疗。一些单纯性鼻炎患者经过正规保守治疗也是可以很好的改善鼻塞。如果患者明确是鼻腔平面导致的打呼，其鼻塞改善了，患者鼾声自然也就消失了。然而，如果经过以上药物治疗后，症状还持续，尤其是肥厚性鼻炎，鼻腔、鼻咽部良恶性肿瘤，大多数手术可有效地解决鼻塞，当然鼻咽癌目前还是以放疗为主的综合治疗。具体需要根据具体情况决定治疗方案。   如果您饱受鼻塞、打鼾，或可疑睡眠呼吸暂停综合征困扰，华东医院耳鼻喉科可以解决您的困扰。

9月初，24岁女孩陈某来到华东医院门诊就诊，她告诉我近10月来咽部异物感，打呼也比较厉害，最近一个月感觉说话口中有东西，也有点含糊不清，在他们当地医院查CT咽喉有个肿物，查看了CT，发现其咽旁间隙有一个大约7cm4.5cm肿物，此病人所描述的咽喉肿物其实是咽旁间隙肿瘤。什么是咽旁间隙肿瘤，究竟咽旁间隙在哪里？有什么危害呢，今天我带大家学习这个部位的疾病。咽旁间隙解剖咽旁间隙是一上起颅底下至舌骨、位置深在、解剖关系复杂的潜在间隙，由头颈部筋膜围成，呈倒锥体形，底向颅底，尖对舌骨大角，其内侧界为咽的外侧壁，邻近鼻咽及口咽，外侧界为翼突内侧板的内侧面、下颌骨升支、腮腺筋膜及部分二腹肌后腹；后界为椎前及椎旁筋膜。茎突及其附着结构将其分为茎突前间隙和茎突后间隙，茎突前间隙包括腮腺深叶、翼肌、脂肪及淋巴等组织；茎突后间隙则包含颈动脉鞘及其内的颈内静脉、颈内动脉、Ⅸ～Ⅻ脑神经、颈交感链，颈深淋巴结及脂肪等诸多重要组织结构。咽旁间隙肿瘤咽旁间隙肿瘤是指发生在咽旁间隙的肿瘤，比较少见，仅占所有头颈部肿瘤的0.5%[1]。一项对1293例[2]咽旁间隙肿瘤患者的系统回顾发现，大约82%的肿瘤是良性的，18%是恶性的。常见的良性肿瘤有神经鞘瘤和多形性腺瘤，少部分是恶性肿瘤，包括原发于咽旁间隙的恶性肿瘤和继发性转移癌。临床表现与相关检查良性肿瘤，由于其生长缓慢，位置潜在，故早期多无明显症状，随着病情的发展主要表现为颈部肿物及邻近器官结构受累的症状：患者经常无意中或查体时发现颈部的无痛性肿物，如位置较高，压迫咽鼓管，患者会出现耳鸣、耳闷，长期顽固性分泌性中耳炎；突向口咽部或者下咽部，堵塞气道，患者常表现为口中含物、夜间明显打呼，甚至经常憋醒，也就像我们这个小姑娘的症状；如果神经受累将出现相应神经损伤症状，比如迷走神经受累会出现声音嘶哑，交感神经受累出现horner综合征等。恶性肿瘤转移继发多见，比如鼻咽癌，下咽癌、喉癌、舌癌等头颈恶性肿瘤淋巴结转移，术前评估非常重要，怀疑恶性的需要做好相关检查，包括鼻咽喉镜排除隐匿原发病灶。CT及MRI检查对咽旁间隙肿瘤的评估至关重要，增强的CT、MRI及血管造影可以评估肿瘤与周围血管关系以及肿瘤血运情况，对手术评估和指导有很大作用，MRI对于肿瘤的定位和起源的鉴别也具有重要指导作用。良性肿瘤：恶性转移性肿瘤：治疗方面咽旁间隙肿瘤手术风险比较大，随着内镜技术的发展和患者对美容要求的提高，很多位置深在的肿瘤根据所在平面不同可以在口内或者鼻腔内镜下完成，当然，这需要做好充分的评估，由于咽旁间隙解剖结构复杂，判断肿瘤与周围血管的关系非常关键，这需要外科手术技术娴熟、解剖非常熟悉的耳鼻喉科医生完成。经颈外入路是相对最为安全和经典的治疗方式，在手术过程中可以较好显示颅神经，控制大血管，一旦出现出血，可以在直视下处理；由于咽旁间隙特殊的解剖位置，虽然处理相对于其他颈部肿瘤手术较棘手，但与口内或者鼻腔内镜下手术方式相比，一旦手术过程中出血，处理相对从容。陈某的咽旁间隙肿瘤比较大，最大长径约7cm，横径4.5cm，在颌下区仅能摸到一点肿瘤下极，这么大的肿瘤手术难度相对比较大，口内径路一旦出血很难处理，华东医院耳鼻喉科头颈团队术前做好充分的评估，准备好各种预案，顺利完成手术，术后一周正常出院。参考文献:1LimJY,ParkYM,KangMS,etal,ComparisonofSurgicalOutcomesofRoboticandConventionalApproachesinPatientswithPre-andPoststyloidParapharyngealSpaceTumors.AnnSurgOncol.2020Oct;27(11):4535-4543.2KuetML,KasbekarAV,MastersonL,etal.Managementoftumorsarisingfromtheparapharyngealspace:Asystematicreviewof1,293casesreportedover25years.Laryngoscope.2015Jun;125(6):1372-81.