浦东新区人民医院耳鼻咽喉科科普号

中耳炎，这个听起来并不陌生的疾病，给很多人带来了深深的困扰。当你发现自己的耳朵突然痛起来，或是平日清晰的声音变得模糊不清时，这可能是中耳炎在向你发出警告。《健康有道》节目邀请浦东新区人民医院耳鼻咽喉科主任张剑伟，就中耳炎防治的话题和大家互动交流。中耳炎是一种多因素的中耳疾病。世界卫生组织曾在《世界听力报告》预测，到2050年，全球近25亿人口或四分之一的人将有一定程度的听力损失。在全球范围内，中耳炎影响超过80%的3岁以下儿童。他们中有（30-45%）有两次或两次以上发作。研究显示，每年有数百万人患上中耳炎。与此同时，中耳炎、中耳炎继发病症，以及因中耳炎所导致的听力损失的发病风险在5岁以下儿童群体和发展中国家人口中最高。中耳炎的后遗症包括听力损失、语言延迟、认知障碍和社交困难。对于大多数人而言，耳朵就是露在外面、左右对称的耳廓，经常产生耳屎的耳道，以及耳道最深处的鼓膜。事实上，耳是人体中一种结构极为复杂、精细的感觉器官。通常由外向里将耳大致分为三个部分，外耳、中耳及内耳。由于中耳结构与位置的特殊性，若中耳炎持续进展，则可能导致一系列的并发症。轻者可出现鼓膜穿孔不愈合，长期耳流脓溢液。当炎症感染累及听骨链，导致听骨链固定或中断，则可引起不同程度的传导性聋；进一步累及耳蜗及前庭，则可能导致混合型耳聋、感音神经性聋甚至听力完全丧失，并可伴有耳鸣、头晕、视物旋转、恶心、呕吐等其他不适。也可能破环鼓室骨壁，侵犯面神经，从而出现嘴角歪斜、额纹消失、鼻唇沟变浅等面瘫症状。当病变进一步加重，向上延伸，破坏颅底骨质进入颅内，则可能导致脑膜炎、脑脓肿等颅内病变，严重者可危及生命。腺样体肥大、慢性腺样体炎、慢性鼻窦炎、鼻咽癌、过敏性鼻炎、胃-食管反流、牙错位咬合、裂腭、被动吸烟、哺乳方法不当等由各种原因引起的咽鼓管功能不良是酿成急性分泌性中耳炎的重要原因之一。它有哪些症状呢？●听力下降 急性分泌性中耳炎发病前大多有感冒史，以后听力逐渐下降，伴自听增强。当头位变动，如前倾或偏向患侧，此时因积液离开蜗窗，听力可暂时改善。慢性者起病隐匿，病人常说不清发病时间。小儿大多表现为对别人的呼唤声不予理睬，看电视时要调大声量，学习时精神不集中，学习成绩下降等。如小儿的另一耳正常，也可长期不被家长察觉。●耳痛  起病时可有耳痛，慢性者耳痛不明显。●耳内闭塞感  耳内闭塞感或闷胀感是常见的主诉之一，按捺耳屏后该症状可暂时减轻。●耳鸣  部分病人有耳鸣，多为间歇性，如“劈拍”声，或低音调“轰轰”声。当头部运动，打呵欠或擤鼻时，耳内可出现气过水声，但若液体很粘稠，或液体已完全充满鼓室，此症状缺如。急性化脓性中耳炎起病急，48小时内发病，多为急性细菌感染所致，表现为突发耳痛，可伴有发热，烦躁或易怒、揉搓或拉扯耳朵、难以入睡，病程持续约7-10天，检查发现鼓膜充血明显，鼓膜穿孔后疼痛明显可以减轻，外耳道可见脓液流出。慢性中耳炎是如何发生的？张主任进一步分析介绍，急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，病程迁延长达8周以上，或急性坏死性中耳炎，病变深达骨质者；鼻、咽部存在腺样体肥大，慢性扁桃体炎，慢性化脓性鼻窦炎等疾病，易致中耳炎反复发作，经久不愈。还有一种情况是全身或局部抵抗力下降，如营养不良，慢性贫血，糖尿病等。婴幼儿免疫功能低下，致病菌毒力过强，患急性中耳炎时较易演变为慢性。怀疑中耳炎，需要做哪些检查呢？张主任提示，当出现上述耳痛、耳闷胀感、耳流脓和听力下降等症状时，应及时去医院就诊，排查中耳炎。通过耳镜检查可观察鼓膜及外耳道状况，评估外耳道是否有红肿、积脓，鼓膜是否充血及穿孔，鼓室内是否有积液。对于明确有中耳炎的患者，则需进一步完善视频耳内镜、纯音听阈测试、声导抗测试等听力学检查，以及颞骨CT或者颅脑MRI等影像学检查充分评估病情，拟定相应的治疗方案。直播中，张主任还特别提到，儿童是中耳炎的高发群体。小儿的咽鼓管较成人短、平而宽，咽口的位置较低，因此鼻子里面的分泌物很容易经此流入中耳腔，再加上儿童免疫力较弱，容易引起中耳炎。这也是很多小朋友会因为小小的感冒就引发中耳炎的原因。现在正逢秋冬季节，呼吸道感染性疾病多发。张主任强调，一般来说，流感、咽喉感染性疾病会引起中耳炎。预防感冒、上呼吸道感染，能大大减少中耳炎急性发作的几率。接种推荐疫苗，例如流感疫苗和肺炎球菌疫苗。肺炎球菌疫苗可预防中耳感染的常见原因，即肺炎链球菌。说到预防，张主任建议游泳后彻底擦干耳朵，尽量选择干净的泳池，以免细菌感染引发中耳炎。如已有鼓膜穿孔，需保持外耳道的洁净与干燥，并禁止游泳。合理清除鼻腔分泌物。擤鼻涕时不要同时捏住两个鼻孔使劲擤，容易造成细菌、分泌物被挤压进咽鼓管，导致中耳感染。张主任还特别强调，早发现早治疗。中耳炎虽然常见，但通过我们每个人的努力，完全可以控制和预防。日常生活中，如果出现听力下降、耳朵流脓、耳闷胀不适等症状，要尽快到医院就医，保护我们的听力！

鼻腔阻塞会导致打鼾憋气吗？   被打呼困扰多年的刘先生鼻腔手术后复诊，状态和以前完全不一样，可以用神清气爽来形容他，在一个月前，用他自己的话说由于多年来一直鼻塞，头昏脑胀，白天感觉睡不够，天天犯困，晚上鼾声还特别大，更要命的是夜里经常会憋醒，有种窒息感，给他做了常规的检查，发现他鼻中隔左侧偏曲非常明显，由于人体代偿能力太强大，右侧鼻甲出现代偿性肥大，所以他的双侧鼻腔都基本没有缝隙，特别狭窄，口咽检查软腭轻度下垂，PSG检测结果为AHI50，最低血氧67%，符合重度阻塞性睡眠呼吸暂停重度低通气综合征，鼻咽喉镜检查、MULLER试验及口咽鼻咽CT评估，考虑打呼元凶最主要平面还是在鼻腔，给他做了鼻中隔矫正及双侧下鼻甲消融术，患者鼻腔明显扩大，刘先生告诉我经过一个月的恢复，感觉以前从来不知道鼻子呼吸顺畅是那么美好，现在睡觉也没有憋醒和窒息感了，每天都很有精神。鼻腔阻塞与OSA有什么关系呢？    阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种与睡眠相关的呼吸障碍，其特征是在睡眠期间反复出现部分或完全的上呼吸道塌陷。据报道，OSA在普通人群中的患病率为3%-9%[1，2]。OSA与顽固性高血压、心血管疾病、神经系统疾病和各种原因导致的死亡率有关。多年以来，睡眠障碍的社会成本一直在增加。尤其因白天嗜睡引起大量交通事故，社会对健康睡眠的关注与日俱增。世界各地的许多协会，包括美国睡眠医学学会（AASM），建议使用气道正压通气（PAP），也就是我们常说的呼吸机作为OSA的一线治疗[3]。然而，大多数研究报告称，使用PAP依从性较差；根据Weaver和Grunstein[4]的研究，持续使用PAP（CPAP）不依从率达83%。许多OSA患者有鼻阻塞，这是睡眠呼吸紊乱的一个已知风险因素[5]。除了引起睡眠不适外，鼻阻塞在生理上增加了上呼吸道的气流阻力，可能会降低咽部管腔内压力并导致咽部软组织塌陷，进一步加重睡眠呼吸暂停，增加PAP上施加的压力。   改善鼻阻塞可以提高OSA患者的生活质量和PAP依从性。对于鼻腔平面阻塞导致的OSA可以经过鼻腔手术扩容达到有效的治疗，对于多平面阻塞导致的OSA经鼻腔扩容后更有利于PAP使用依从性。常见的鼻腔平面阻塞包括哪些呢？   常见导致鼻腔平面阻塞的疾病除了前面所述常见的鼻中隔偏曲、鼻甲肥大，鼻腔鼻窦息肉、鼻腔良恶性肿瘤、腺样体肥大、鼻咽部良、恶性肿瘤等都可以导致打鼾憋气，此外由于环境污染，过敏性鼻炎也是常见原因，针对性的治疗不容小觑。PAP依从性差怎么办？   打鼾、憋气、鼻塞的OSA，尤其是不能耐受PAP，也就是不能耐受呼吸机治疗患者，鼻腔平面的评估尤其重要，如检查明确鼻腔平面阻塞，可以行相应的扩容治疗，减少PAP上施加的压力，有利于增加此类患者使用PAP的依从性。如果您饱受鼻塞、打鼾，或可疑睡眠呼吸暂停综合征困扰，华东医院耳鼻喉科可以解决您的困扰，我们将给您进行上呼吸道评估，根据相应阻塞平面针对性治疗。参考文献1.YoungT,PeppardPE,GottliebDJ.Epidemiologyofobstructivesleepapnea:apopulationhealthperspective.AmJRespirCritCareMed.2002May1;165(9):1217-39.2.DonovanLM,KapurVK.PrevalenceandCharacteristicsofCentralComparedtoObstructiveSleepApnea:AnalysesfromtheSleepHeartHealthStudyCohort.Sleep.2016Jul1;39(7):1353-9.3. EpsteinLJ,KristoD,StrolloPJJr,etal.AdultObstructiveSleepApneaTaskForceoftheAmericanAcademyofSleepMedicine.Clinicalguidelinefortheevaluation,managementandlong-termcareofobstructivesleepapneainadults.JClinSleepMed.2009Jun15;5(3):263-76.4.WeaverTE,GrunsteinRR.Adherencetocontinuouspositiveairwaypressuretherapy:thechallengetoeffectivetreatment.ProcAmThoracSoc.2008Feb15;5(2):173-8.5. WilhelmCP,deShazoRD,TamannaS,etal.Thenose,upperairway,andobstructivesleepapnea.AnnAllergyAsthmaImmunol.2015Aug;115(2):96-102.

--良好睡眠健康之源（第21个世界睡眠日）肥胖的概念：世界卫生组织认为肥胖是对自身健康有威胁的异常现象。国际肥胖衡量标准包括：体质量指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2)；正常：BMI为18.5~24.9kg/m2 ；偏胖：BMI 为25.0~29.9kg/m2 ；肥胖：BMI 为30.0~34.9kg/m2 ；重度肥胖：BMI 为35.0~39.9kg/m2 ；极重度肥胖：BMI ≥40kg/m2。肥胖与打鼾似乎存在很大的相关性：自1980年以来，肥胖的全球发病率迅速上升，在许多国家几乎翻了一番，如今影响到超过12%的普通人口。过去几十年肥胖发病率的迅速上升与恢复性睡眠的显著减少及睡眠障碍的发病率上升相类似。在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）诸多病因中，肥胖是导致OSAHS的一个主要的风险因素。与BMI正常的患者相比，BMI在25-30kg/m2之间的男性患者的OSAS患病率几乎翻了一番（21%对11%），在肥胖患者中达到60%以上的患病率（BMI>30kg/m2）；女性患者也有类似的趋势，患病率相对较低，而OSA在儿童中的患病率估计约为1-6%，在肥胖儿童中达到高达60%。肥胖导致打鼾机制：在日常生活中,暴饮暴食导致肥胖，此时患者的咽部皮下、颈部脂肪堆积后改变了患者的上气道形态,这可能直接导致上呼吸道狭窄，患者在仰卧体位的时候,咽部的脂肪下坠以及舌根脂肪堆积后坠1压迫了上气道,出现气道塌陷，从而促进睡眠中的缺氧和呼吸暂停。磁共振成像(MRI)检查方法,可以发现OSAHS患者的咽部水平侧壁脂肪增多；医务人员观察患者的上气道形态,可以发现冠状切面呈现出椭圆形,两侧壁内脂肪沉积和OSAHS的关系密切，粗大颈围型肥胖是导致OSAHS 的风险因素；BMI每增加6个单位导致OSA的风险增加四倍（反复出现上呼吸道狭窄和闭合）；脂肪沉积在躯干中也可能直接导致残余肺活量的减少和肺容量的增加，这可能通过牵引导致咽气道塌陷。中心性肥胖者内脏的脂肪比较多，导致腹内压增加，横膈向头侧移位，肺实质顺应性在卧位下降更明显，OSAHS患者的功能残气量减少,下呼吸道纵向牵拉作用减弱,咽壁顺应性增加产生气道阻塞。部分严重肥胖患者的通气和血流比失调，存在二氧化碳潴留和机体缺氧现象，降低了呼吸中枢对缺氧的敏感性，因此导致低通气风险性增加。此外，一种复杂的机制涉及通过瘦素对气道通畅性的神经肌肉控制，目前的证据表明，瘦素可能在对高碳酸血症的通气反应、睡眠结构、通气功能和上呼吸道通畅性中发挥作用。OSAHS与肥胖的关系：OSA患者睡眠不足可能会导致体重增加，因为过度嗜睡导致食欲增加和体力活动减少。此外OSAHS与胰岛素抵抗、系统炎症和胆固醇代谢有关，这些均与肥胖相关。慢性间歇性缺氧（CIH）是OSAHS的一种病理生理表现，与肥胖密切相关，因为该疾病的患者体重增加，同时血浆瘦素水平升高，阻塞性睡眠呼吸暂停中慢性间歇性缺氧CIH，可能会导致瘦素抵抗状态，从而促进体重增加。肥胖OSAS患者治疗策略：首先是评估患者行为，鼓励减肥和定期、充分的体育锻炼；可以单独或联合使用奥利司他和二甲双胍的治疗；饮食方面采用低热量和极低热量饮食以及生活方式干预可能有助于肥胖OSAS患者减肥，但在改善OSAHS参数方面仅部分有效，而在临床上，它们可能有助于改善症状；减肥手术，与非手术干预相比，体重减轻更明显；持续气道正压通气（CPAP）已被证明对嗜睡和生活质量改善有明显效果，这在依从性较高的患者中更为明显，PAP应被视为有症状的过度嗜睡（强烈推荐）、OSA症状导致的生活质量受损或合并高血压患者的一线治疗。患者经过减重后或者CPAP改善缺氧后由于存在结构异常，比如软腭下垂、鼻腔疾病导致上呼吸道狭窄，此时手术将可能把手术风险降到更低。参考文献1GottliebDJ,PunjabiNM.DiagnosisandManagementofObstructiveSleepApnea:AReview.JAMA.2020Apr14;323(14):1389-1400.2TheGBD.Obesitycollaborators(2017)healtheffectsofoverweightandobesityin195countriesover25years.NEnglJMed2015;377:13–27.3MatsumotoT,ChinK.Prevalenceofsleepdisturbances:sleepdisorderedbreathing,shortsleepduration,andnon-restorativesleep.RespirInvestig2019;57:227–37.4CizzaG,RequenaM,GalliG,deJongeL.Chronicsleepdeprivationandseasonality:implicationsfortheobesityepidemic.JEndocrinolInvest2011;34:793–8005RodriguesGD,FiorelliEM,FurlanL,MontanoN,TobaldiniE.Obesityandsleepdisturbances:The"chickenortheegg"question.EurJInternMed.2021Oct;92:11-16.6 Quintas-NevesM,PretoJ,DrummondM.AssessmentofbariatricsurgeryefficacyonObstructiveSleepApnea(OSA).RevPortPneumol(2006).2016Nov-Dec;22(6):331-336.7CirielloJ,MoreauJM,CaversonMM,MoranisR.Leptin:APotentialLinkBetweenObstructiveSleepApneaandObesity.FrontPhysiol.2022Jan27;12: