刘剑波医生的科普号

抗苗勒激素(AMH)，是糖蛋白分化因子中转化生长因子TGF-β家族成员，AMH的基因定位在第19号染色体短臂p13.2-p13.3上，受体基因位于12号染色体。在雌性个体的体内，早期卵巢中仅存在微量的AMH-mRNA。因此胚胎的苗勒管分化成输卵管、子宫和阴道，但从妊娠36w后卵巢颗粒细胞开始分泌AMH，发挥抑制始基卵泡的募集和生长作用，直至绝经期。 AMH由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌，在卵泡复杂和精细调节的发育过程中，AMH是抑制静止卵泡的募集和早期生长卵泡发育的重要因子之一。当始基卵泡募集进入初级卵泡后，卵泡进入了对FSH敏感的窦前卵泡时期，FSH刺激卵泡不断生长。 近年的临床研究发现月经周期第3天血清中AMH水平随着年龄的增加而进行性的下降，在绝经期后无法检测到。AMH低的，募集的卵泡必然是少的，有可能无法形成优势卵泡导致无排卵及月经异常。在超排卵过程中，大量始基卵泡被募集进入窦前卵泡期时，AMH表达则明显增加，可见在IVF周期中月经第3天的AMH的水平高低和募集到的卵泡数量的多少呈正相关。多囊卵巢综合征(PCOS)的患者特征之一是卵巢中有大量的生长期卵泡，意味着有丰富的卵巢储备，血清中AMH也显著增加，血清AMH水平在PCOS患者中随年龄的增加而降低，并且在39-45岁时血清AMH依然保持较高水平。PCOS患者血清中高浓度AMH水平可能会降低卵泡对FSH 的敏感性，从而影响卵泡的周期募集，因而造成无优势卵泡出现和不排卵。 从上面资料分析：AMH与下丘脑-垂体-卵巢轴的关系不大，主要是与卵巢本身相关。 那性激素六项呢？ 我们来看性激素六项的组成：卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌二醇（E2）、孕酮（P）以及睾酮（T）。这六项性激素检测我们可以粗略分为：垂体来源的激素（FSH、LH、PRL）、卵巢来源的激素（E2、P、T），当然脂肪、肾上腺等也可以分泌少量雌激素、孕激素和雄激素。 促性腺激素释放激素也就是GnRH，在我们临床中都是使用的GnRH类似物，如GnRH-A（促性腺激素释放激素抑制剂）、GnRH-a（促性腺激素释放激素激动剂），这类激素控制垂体FSH、LH的分泌。垂体FSH、LH又主要控制卵巢E2、P、T的分泌，同时E2、P、T又会对FSH、LH、GnRH进行负反馈，E2在排卵前达200pg/ml以上时又会正反馈垂体导致FSH、LH的分泌增加，从而诱导排卵。 AMH与性激素是什么关系呢？ 始基卵泡不表达AMH也不受FSH、LH控制。一旦始基卵泡被募集而进入生长进程。其颗粒细胞开始表达AMH，初级卵泡、次级卵泡以及1．26 ng/ml，98％的患者卵巢功能正常，但不能单独用来预测妊娠结局。 从上面的分析，我们应该知道，如果要月经规律，能排卵受孕，我们必须要有功能正常的卵巢和下丘脑-垂体-卵巢轴。通过联合检测AMH和性激素六项，我们就可以大致评估卵巢和下丘脑-垂体-卵巢轴是否正常以及异常的部位，并可以根据联合检测结果判断预后。 下面我们来分享与女性下丘脑-垂体-卵巢轴有关的几个名词 早发性卵巢功能不全（POI）的诊断标准：女性在40岁之前、出现月经稀发或闭经大于4个月，间隔4周以上检测两次FSH水平>25 IU/L。 卵巢早衰（POF）的诊断标准：40岁以下妇女出现月经稀发/闭经＞4个月；同时两次FSH水平＞40IU/L（间隔4周以上），POF的FSH诊断阈值较高于POI，诊断时大多数患者的卵巢功能已经几近完全衰竭。这也是为什么近年来妇产科生殖医学专家建议将诊断POI的标准定为两次FSH水平＞25IU/L（间隔4周），有利于早期发现和诊断治疗POI。 卵巢储备功能下降（diminished ovarianreserve, DOR）：辅助生殖领域中的常用名词，尚无确切定义，常指双侧卵巢的窦卵泡数

经常有患者咨询，不孕不育要做哪些检查？什么时间去检查？我想回答这些问题要首先了解不孕的原因：不孕不育是男女双方的问题，男方要有正常的精子，女方要有正常的卵子，排卵后要精卵结合并顺利的进入子宫内扎下根，这样才能孕育宝宝，其中任何一个环节出了问题都会导致不孕不育的发生。如：男方精子有问题；女方阴道炎、宫颈炎、盆腔炎；卵泡发育不好、不排卵或排卵后黄体功能不全（如：多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、卵泡未破裂黄素化综合征等）；输卵管不通或通而不畅，高举或粘连；子宫畸形（如子宫纵隔、双子宫、双角子宫、单角子宫）、子宫腔粘连或息肉导致受精卵不能着床；免疫因素等。 那么，出现了不孕不育应在什么时间做什么检查呢？ 一、应先检查男方：因男方检查简单易行，无痛苦，无创伤，所以应作为首选。在禁房事3－7天内检查较准确，为防止有误差，如检查出来有问题最好再复查一次如仍不正常再做治疗。很多人都以为不孕是女方的问题，妻子查过来查过去，最后才发现是丈夫的问题。走了不少弯路、花了不少冤枉钱、受了不少罪且不说，耽误了时间、影响了夫妻感情最划不来。 二、女方检查：要遵循“由简到繁、从无创到有创”的原则一步一步来。 1. 先做妇科检查：看有无阴道炎、宫颈炎；子宫位置、大小、活动度、有无炎症；附件(输卵管和卵巢统称附件，即子宫的附件)有无增厚、压痛。妇科大夫的眼和手很有用，可检查出来B超查不出的炎症。 2. 超声检查：有两个目的：一是看子宫发育情况、有无畸形及肌瘤、腺肌症、子宫内膜异位症、有无卵巢囊肿等；二是查有无排卵。无痛苦又准确，费用也不高，但不能一次检查定终身，因受精神紧张及生活不规律等诸多因素影响，要多查几次才能确定是否排卵。查排卵在月经来潮的第11－12天开始，在医生的指导下连续检测才能看到卵泡由小到大、由成熟到排出的过程。 3. 抽血：查内分泌及有无抗体 （1) 检查内分泌。有两个时间：一是在月经来的第2－5天空腹9点左右抽血查卵巢的储备功能、有无卵巢功能减退或衰退、泌乳素增高、有无多囊卵巢综合征等不正常激素表现；另一时间是在排卵后的7天或月经第21天空腹抽血检查黄体功能（特别是月经周期提前及有生化妊娠、自然流产、习惯性流产、胎停史者更应该检查此项)。（2） 查抗体（即看有无免疫性不孕）：无时间限制，任何一天空腹抽血即可。 4. 检查输卵管：有通液（又叫通水）、造影、宫腔镜插管、腹腔镜等不同的检查方法（常用的就是通液和造影），检查时间均在月经净后3－7天内，最好不要有性生活，检查之前要查白带、血常规和传染病三项。（1） 通液：如半年以内不怀孕而又着急检查，可先做输卵管通液（因操作简单、费用低、对轻度通而不畅又有一定的治疗作用），但切记不能认为通液就能把已经堵塞的输卵管通开而反复去通，这样反而更容易感染，又给动机不良的医院及医生送了冤枉钱。（2） 造影：因通液不太准确，只能凭医生的感觉而不能看到输卵管的具体情况，如果一年以上不怀孕，或者其它上述检查无问题又还不怀孕，就要选择造影了。造影可以实时动态观察输卵管是否通畅及蠕动情况、有无积水、有无粘连，并且可拍片保存资料，痛苦不大，准确度也较高。 5. 宫腔镜检查：特别是有月经量少、月经量多、经期延长、多次排卵期出血、不规则阴道出血、B超提示子宫内膜较厚或较薄、有流产或胎停育者一定要查宫腔镜，看有无子宫内膜炎、子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤、子宫腔粘连、子宫畸形等情况。（我有一个病人三次早孕胎停育找不到原因，宫腔镜检查发现为子宫不全纵隔，切除后现已怀孕39周！）。同时，还可顺便做宫腔镜下插管通液，较一般的通液要准确。 6.腹腔镜检查：如不明原因的不孕证或输卵管造影发现伞端（即远端）堵塞不通、积水、上举、粘连，造影剂盆腔弥散不好等，经药物、介入等保守治疗效果不好者应做腹腔镜检查，只有腹腔镜才是输卵管检查的“金标准”。 腹腔镜能直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连，并可以随时在直视下通液看输卵管到底是否通畅，同时又可随时治疗如分离粘连、治疗积水、输卵管整形、治疗子宫内膜异位症等。约有20％的病人通过腹腔镜可以发现术前没有诊断清楚的病变。 不孕病史超过3年也应行腹腔镜检查。许多研究报道，对不明原因性不孕病人做腹腔镜检查，发现1/3病人有子宫内膜异位症，15％~30％的病人有输卵管疾病及盆腔粘连等，因此，对不明原因性不孕症必须通过腹腔镜检查才能确定。 宫腔镜、腹腔镜检查和治疗是现代妇产科的一场革命，它们的运用是不孕不育患者的福音，带来了意想不到的效果，具有微创、住院天数短、疗效好等优势。 (2014.3.4修改)

HPV是人乳头瘤病毒的英文缩写，自从明确它与宫颈癌之间的因果关系之后，一下子变得炙手可热，发现它的德国科学家也因此获得诺贝尔奖。但是，对于广大女性来说，HPV却不是个讨人喜欢的家伙，目前大有“谈虎色变”的程度。HPV阳性，是不是“乱搞”得的？宫颈HPV阳性，虽然没有“梅毒阳性”或者“HIV阳性”那么令人想入非非，但是也有点拷问夫妻双方忠诚度的意思。为啥这么说呢？有科学家的研究为证：HPV主要是通过性行为传播的，丈夫性伴侣多的话，妻子HPV阳性率明显增高；同样的，如果女性的性伴侣多，那么她感染HPV的几率也大大增加。科学家都这么说了，你还有什么好说呢？但是，如果仅仅因为HPV阳性，而去怀疑对方，甚至闹离婚，很有可能是冤枉了对方。很多时候并没有很明确的原因，女性就感染了HPV；还有一些可能通过接触感染者的衣物、生活用品、用具等而使自己受累。说到这里，要提一句，HPV其实还是蛮娇贵的，在某一些环境条件下它很难存活，比如在温度极高的桑拿房、池水已消毒（并在消毒有效期内）的游泳池中，基本不用担心，放心地玩。所以说，HPV阳性不一定是“乱搞”得来的，很多时候可以说是“莫名其妙”就查出来的。HPV阳性，是不是一定生宫颈癌啊？宫颈癌是女性生殖器官三大恶性肿瘤之一，它最常见的类型是鳞状细胞癌，与HPV感染是有因果关系的。但是并不是说HPV阳性，就一定会生宫颈癌。首先，目前已知的HPV亚型有近200种，大多数不会引起宫颈癌，仅仅引起尖锐湿疣、皮肤疣等问题，能够引起宫颈癌的HPV亚型只是一部分，其中有14种高危亚型，最常见的是16和18型。（插句题外话，由于性行为的多样性，目前研究提示HPV可能与口腔癌和咽喉癌等等有关，心里偷着笑一下）其次，研究发现，女性一生中，感染HPV的风险要超过50%！乍一看，这数字很可怕啊，超过一半的概率！但是，科学家又发现，这些感染的人有90%可以通过人体自身的免疫力清除掉HPV，也就是说大多数感染的女性，啥也不用管，啥事也不干，一年多之后自己就会转阴。这里就要提一下自身的免疫力啦，如果平时身体长期处于亚健康状态、长期使用免疫抑制剂或者糖尿病血糖控制不好的人，有可能就清除不了HPV哦。所以，保持身体健康、心情愉悦，是非常必须的。那么，还有10%，超过一年还没清除掉HPV的人，不就危险啦！别怕，科学研究发现，这些人当中只有不到1%最终可能发展为宫颈癌。最后，会不会生宫颈癌，除了HPV这个外因之外，还有人体自身的内因，这个和个人基因有关，有的人就算持续感染高危型HPV也不怕，有的人就容易生癌。怎么说呢，要么就感谢爸妈给你一身好基因，要么就怪自己在细胞分裂的时候没有抓住好的基因！既然90%可以自愈，HPV阳性是不是可以不去管它？当然不是！虽然我们说的HPV感染的人90%可以自愈，但是，第一次检查发现HPV阳性的时候，谁知道她已经感染多久了，除非你每个月都在查。所以，如果HPV阳性，医生也是不敢干等着它转阴的。那么，发现HPV阳性了，需要做些什么呢？做什么，找医生看去呗！按照我们的规范，首先，要有宫颈脱落细胞学检查，目前用的比较多的是TCT或LCT，一般这个会和HPV一起检测，那就可以直接进到第二步骤；第二步就是做个阴道镜检查；有问题的话，第三步宫颈组织病理学分析诊断。这就是标准的宫颈癌诊断“三阶梯”步骤，绝大多数宫颈病变，包括癌前病变可以成功诊断出来，然后再经过一些简单的治疗，就可以治愈，根本不需要把子宫切掉。当然，如果是癌变，那就需要根据宫颈癌的分期以及病人的生育需求，进行治疗。到了需要需要治疗的阶段，就交给专业的医生吧，自己就不要瞎百度了。有一部分HPV阳性，经过三阶梯检查，没有发现宫颈的病变，仅仅单纯的慢性宫颈炎，那么可以算是比较好的结果，定期找医生复查就好。因为病毒目前没有特效药，所以也没有很明确可以杀HPV的药物，不过有一些研究提示干扰素可能具有治疗作用，可以用一下。另外，HPV疫苗，有预防感染的作用，建议符合条件的都去打上。本人原创，首发于个人微信公众号：恩哥聊健康（Obgyn-ZOU），欢迎关注！