陈永亮医生的科普号

颞下颌关节紊乱病的发生率还是相当高的，国外有研究70%的人一生中有发生过至少一次，女性又是这个病的高发人群，在年轻人中从13-35岁是高发年龄段，最主要的表现为关节区或面部的疼痛、张口度的减少，关节响声，关节绞索卡住，关节功能受限（最主要就是咀嚼食物疼痛）。因为这个病有自限性，就是发展到一定程度会自我限制发展，很多人慢慢自我恢复，或者慢慢习惯也就不太关注。但有些患者发展到一定程度，就需要专业医疗人员干预了。颞下颌关节紊乱病其实不是一个单一疾病，它是多种不同的病的统称。我国在2002年统一了最新的分类标准，分为以下4类：1. 咀嚼肌紊乱疾病: 包括肌筋膜痛、肌炎、肌痉挛、肌纤维变性挛缩及未分类的局限性肌痛。此类疾病为关节外疾病。2. 结构紊乱疾病: 为关节正常有机结构关系的异常改变, 包括关节盘各种移位( 可复性盘前移位、不可复性盘前移位、关节盘旋转移位及关节盘内、外移位等) , 关节囊扩张及关节盘各附着松弛或撕脱等。在关节囊扩张、松弛、关节盘附着松弛或撕脱的病例中, 常伴有关节半脱位。在由可复性盘前移位发展为不可复性盘前移位的过程中, 常常存在中间状态, 临床表现为开口过程中反复发生的暂时性锁结, 关节盘不能恢复正常位置。单纯此类疾病X 线检查应无骨性关节结构的退行性改变, 但可同时伴有轻、中度骨关节病样改变。3. 关节炎症性疾病: 包括滑膜炎和( 或) 关节囊炎, 可分为急性及慢性。临床表现为关节局部疼痛,并随功能活动而加重, 特别是随向上、后方的关节负重压力和触压诊而加重; 此类病例影像检查应无骨关节病及结构紊乱改变; 但可同时伴有或继发于骨关节病及结构紊乱发生。4. 骨关节病: 根据病因及临床情况可分为原发性骨关节病和继发性骨关节病。在临床上我们见到最多的是前面两类病人，主要表现为关节区的疼痛，关节弹响，关节绞索卡住，张口受限。这里不做太大的扩展，但想把最常见的发病原因和大家交流一下，大家问问自己有没有这些不良习惯或者原因：1.单侧咀嚼：颞下颌关节是负重关节，每次咀嚼尤其是咬硬物都可以理解为是一次轻微的磨损，长期单侧咀嚼势必加重一侧关节的负荷，引起关节软骨退变和单侧咀嚼肌负担加重。2.喜欢托下巴：和上一条一样，会加重关节负荷。3.喜欢大张口：经常大张口会导致关节周围韧带和关节囊松弛，如伴随其他诱因，则容易引发关节内部紊乱的第二大类分型的问题，发生关节盘可复性移位，甚至慢慢转变为不可复移位。4.牙列不齐和正畸史：不是说牙列不齐和正畸一定会导致颞下颌关节紊乱，但咬合问题也会干扰关节，继发此病。5.紧咬牙：其实也不一定要紧咬牙，我们的患者，不说100%，但80%以上都有一个同样的问题，就是不说话的时候，上下牙齿是接触到的。很多患者不理解这个和此病有什么关系，其实这还真是很大影响。下颌的运动都是靠咀嚼肌运动控制的，人是直立动物，下颌受地球引力影响理论上是往下坠的，如果一直维持上下牙齿接触，就是做闭口动作的肌肉在收缩，而且是一直在收缩，虽然咀嚼肌的耐力非常好，但是耐力再好，也会疲劳，疲劳后会有酸胀的感觉，而且在正常张闭口和咀嚼时就不能很好工作，会发生关节运动紊乱，积累细微的损伤，诱发此病。6.精神压力大：精神紧张，或者压力大的时候人往往会不由自主的表现出耸肩和紧咬牙，这样肩膀脖子和咀嚼肌都会紧张，颞下颌关节和颈椎可以算同一系统，都会发生相关的问题。7.颈椎姿势不良：主要是现代人经常面对电脑，最近有流行ipad。整天低头，或者像下图这个姿势，有很多研究证明在头前伸的情况下，舌骨周围的肌肉会会牵拉下颌骨，会影响下颌的运动轨迹，干扰关节。如果患者同时有关节囊松弛和习惯咬牙，这样发生内部紊乱关节盘可复性移位的几率就大大增加，这样也是很多患者发生关节弹响的原因之一。8.精神容易抑郁或者容易走极端：精神心理因素被越来越多的被发现有直接关系，我们临床很多患者都有这样的或多或少的问题，比如对自己的病情感到绝望，自己夸大自己的病情等等。9.外伤：直接导致损伤，影响功能。10.喜欢吃零食，尤其是硬的、耐嚼的食物，唱歌，聊天：你不给关节休息，关节就要你好看啦。这些都是常见的发病诱因，大家赶紧看看自己有没有这样的问题，如果有的话，先改变这些自己可以改变的

今天讲课讲到这个，刚好可以发上来跟大家分享。建议在卒中患者床头贴一份，随时摆，随时看。 对于脑卒中后偏瘫患者而言，早期床上良好的肢体摆放位置对预防、缓解痉挛、肩关节半脱位、肩痛、肩手综合征、骨盆后倾、髋关节外展、外旋以及早期诱发分离运动等均具有一定作用，是康复治疗中很重要的一个环节，敬请各位家属及陪护人员协助配合！具体操作方法请见图示，不明确的地方请及时询问医护人员，以免操作错误，对功能恢复造成不利影响。注意：1. 图示为模拟右侧偏瘫患者（即右侧为患侧，左侧为健侧）。2. 良肢位是从治疗角度出发设计的临时性体位，为避免压疮、挛缩等并发症，应予定时体位变换（变换1次/1～2h）。3. 仰卧位强化伸肌优势，健侧卧位强化患侧屈肌优势，患侧卧位强化患侧伸肌优势，因此应根据患者的情况，在医生指导下正确选择体位。仰卧位要点：1. 床铺尽量平整；2. 头固定于枕头上，避免过伸、过屈和侧屈，面部朝向患侧；3. 患侧上肢：患肩下垫一小枕，使与健肩同高；患侧上肢向外固定在枕头上，和躯干呈90°角或大于90°；肘、腕尽量伸直；手心向上，手指伸展、分开；4. 患侧下肢：患臀至大腿外下侧放置楔形枕头，防止下肢外旋；膝关节垫起微屈并向内；踝处中立位，即足尖向上；常见错误： 头向健侧，患肩过高， 下肢垫枕未成楔形 手握毛巾卷，放在肚子上 足尖转向外侧健侧卧位（偏瘫侧在上）要点：1. 床铺尽量平整；2. 头固定于枕头上，避免向后扭转；3. 背后放一枕头，使身体放松；4. 躯干略前倾；5. 患侧上肢：向前平伸，放在胸前的枕头上，和躯干呈90～130°角，肘伸直，腕、指关节伸展放枕头上，避免腕及手悬空；6. 患侧下肢：髋、膝关节自然弯曲，放在身前似踏出一步远的枕头上，踝关节尽量保持在中立位，避免足悬空；7. 健侧上肢：自然放置；8. 健侧下肢：髋关节伸直，膝关节自然微屈；常见错误：患肢和躯干成角不够，手悬空 足悬空患侧卧位（偏瘫侧在下）要点：1. 床铺尽量平整；2. 头部固定于枕头上；3. 躯干略后仰，背后放一枕头固定，使身体放松；4. 患侧上肢：患肩向前平伸（可由家属以手法向前轻柔牵伸），患侧上肢和躯干呈80～90°角，在床铺边放一小台子，使肘关节尽量伸直，手指张开，手心向上；5. 患侧下肢：髋部伸展，膝微屈；6. 健侧上肢：自然置于身上或枕头上7. 健侧下肢：保持踏步姿势，放在身前一枕头上；膝和踝关节自然微屈常见错误： 患肩没有牵出，患肩受压 健腿下垫枕位置太靠前,患髋没有后伸坐位 要点：1. 床铺尽量平，病人下背部垫放枕头；2. 躯干：伸直；3. 髋部：屈曲90°，使上身正直，重量均匀分布于臀部两侧；4. 双膝下可垫一软垫，使膝微屈；5. 上肢：放在一张可调节桌上，桌上放一枕头常见错误：把床头摇起而成半卧位，对患者恢复不利除非饮水、进食，其他时间尽量不要采用这种卧位应用道具枕头要求：1．最好为荞麦皮枕头，有一定透气性，且可任意塑形；2．枕头应足够高、大，约1500px×1000px×500px大小薄垫要求：1．可以用毛巾自行缝制，表面要平整；2．高度以≤125px为宜手/足矫形器可与矫形师联系订制，网上应该也有的卖。床上用小桌可在超市购置。

北京大学第三医院 康复医学中心 雷超 如果把身体的一次创伤比作一场火灾，那么冰敷就是救火队长；如果把骨科手术比作一次塌方重建，那么冰敷就是让建筑队快速完工的作业保障；再如果说把运动损伤的康复治疗比作是一场战役，那么冰敷就是一把很有杀伤力的武器。 冰敷在急性创伤及骨科康复领域，运用广泛，举足轻重！但是为什么总是被忽视？或者说总在做错，你会冰敷吗？应该怎么冰？哪些能冰哪些不能冰？会冰坏吗？冰多久？中国人常说：良好的开始是成功的一半。运动创伤的康复开始是什么？就是冰敷，冰敷并不是嘴上说说那么简单，今天我们就来聊聊，那些关于冰敷的事。首先看看病人们都经常问些什么问题：患者：女，28岁，踝关节损伤一个月，关节肿胀：大夫，这能冰吗？我在生理期，不能受凉，不会冰坏吧？患者：男，35岁，运动导致前交叉韧带断裂，重建术后两个月，关节肿胀，红热：大夫，从来没有人和我说过要冰敷，我觉得应该热敷才对啊，不是应该活血化瘀吗，怎么还冰呢？不会冰坏吧？患者： 女，81岁，关节疼痛数年，全膝关节置换术后1个月：大夫，中医大夫说我体寒，气虚，别说冰了，凉都怕，不会冰坏吧？冰敷的好处：一般来说，在你不知道该热敷还是冰敷的情况下，就目前的治疗手段来看，热敷是有可能会敷坏的，但冰敷不会，只要你冰敷的方法正确，运用得当，可以给你带来比很多药物还好的治疗效果。首先冰敷的冷刺激可以导致机体的毛细血管收缩，降低血液循环，能有效抑制组织内部的出血，预防和治疗肿胀，大大减少和控制损伤部位的炎症反应。同时也能降低痛觉神经的传导速度，达到间接止疼的作用。所以很多患者在冰敷完都会觉得受伤的部位会舒服很多，这是一种最绿色的物理治疗手段。冰敷既是运动损伤的好伙伴，也是骨科术后在进行关节松动术中必不可少的。冰敷的方式有哪些？1、快速喷雾式；2、硅胶类冰袋；3、化学冰袋；4、专业的冷疗仪；5、医用专业冰袋；6、自制冰水混合物。我们来分析一下什么样的冰敷方式最简单又最好？第一种（快速喷雾式）：多数用在专业队里面，成本高，而且需要专业人士操作，喷洒的时间和间隔皮肤的距离都有讲究，操作不当容易冻伤。第二种（硅胶类冰袋）：需要特殊购买，并且需要在冷冻室冷冻，取出后温度可能会低到零下10度左右，直接放置皮肤刺激反应会比较大。不适合应急使用。第三种（化学冰袋）：需要外出购买，一次性使用，虽然用起来方便，但持续时间比较短，多次使用成本较高，多用于应急使用。第四种（专业的冷疗仪）：价格昂贵的专业治疗仪，需要专业的人操作，而且不是随便的治疗机构都能有，不过成本太高实际运用中操作起来有诸多不便。第五种（医用专业冰袋）：这是我在医院里拍的专用冰袋，一般会根据具体的肌肉关节部位，由专业厂家量身制作的冰袋，好处是和皮肤关节贴合良好，冰敷的同时不限制某些关节的活动，不便也是因为，只有医院里才能获得，而且灌注和排除冰水需要特殊的仪器才能进行，多用于住院治疗，平时使用多有不便。最优 第六种（自制冰水混合物）：这是集简单、实用、高效、方便、低成本于一体的冰敷方式，也是我最喜欢用和建议使用的方式。首先冰水混合物很容易获得，并且有良好的恒温效果，按照冰和水1：1的比例混合，能长时间保持零度，而且可以用塑料袋就能实现，注意捆扎的时候要排除袋子里的空气，这样零度的冰水可以更大面积的皮肤贴合，冰敷效果极好。如果在外突发损伤没有冰袋怎么办？教大家一个方便的小窍门，可迅速到附近的小卖铺买上几根最便宜的冰棍，要上两个大的塑料袋，按1:1的比例对上自来水或矿泉水即可快速制成零度冰袋，能在第一时间冰敷，大大减少组织肿胀和渗出，为后期康复奠定坚实的基础。冰敷时间，每次冰多长时间为宜？万事皆有度，过犹不及，任何治疗超量必定带来副作用，冰敷也不例外。临床上我们治疗通常所用的冰敷时间是每次15~20分钟，记住不能超过二十分钟！我见有很多病人有冰半个小时的，一个小时的，还有的肌腱断裂后十多个小时一直在冰。他们意识到冰敷的重要，但对怎么冰敷截然不知。冰敷时间控制在20分钟以内是有科学依据的，冰敷的目的是使毛细血管收缩，减少渗出，这是开始冰敷的时候出现的血管变化，可当机体被冰冻超过20分钟以上，身体会发生奇妙的变化，机体怕自己被冻坏，这个时候如果还继续受冰冷刺激，非但起不到止血作用，反而就会出现毛细血管扩张，血液循环加快的现象，会加重病情，所以相当于抱薪救火了，要避免因不正确的冰敷方式而发生冻伤。其实日常生活中注意观察您也会发现，冰雪天里双手被冻得又红又热也是这个道理。冰敷可以止痛你知道吗？冰敷可以止痛，冰敷的寒冷刺激，能抑制神经传导，减缓痛觉神经的传导速率，起到降低疼痛感受的作用。还有的研究表明，冰敷可以减少和降低组织胺的释放，从而减轻组织对疼痛的敏感程度，达到降低疼痛的目的。在什么时机冰最恰当？所谓天时地利人和，说的就是只有时机对才能做成事，所以说时机很重要。什么时机冰一定是要量体裁衣，具体问题具体分析，不能一概而论。一般来说，若发生运动损伤或急性软组织损伤，冰敷时机越快越好，最好是立刻马上，这个时机把握的越及时，就能最大限度的减少渗出，达到减低组织创伤程度，加快组织修复的目的。若骨科术后病人，则需要在进行完功能练习，或专业康复师进行关节松动术的手之后，立刻马上冰敷。而不应该在练习之前冰。每天冰多少次才叫合适？冰敷的频率而是要根据伤情，和患者具体情况而定。总的来说，损伤24小时之内，严格冰敷，2~3小时/次，若伤情重，肿胀明显则可以酌情增加频率，1~2小时/次，24小时之后可以适当减少频率。教大家一个简单的自测妙招，可以用手背去感受受损部位皮肤表面的温度，和健侧做对比，若感觉到温度比健侧高，那么就要及时冰敷，不热则可以不冰或者是少冰。以上是我个人结合临床经验和专业知识总结的一些患者常见或者常问的一些问题，希望能给大家带来有益的帮助，也希望你们能对冰敷有更新的或进一步的了解。他不只是针对患者，在我们的日常生活中每个人都会用到，因为有数据表明，据不完全统计每个人一生中可能会发生崴脚的概率是98%，发生了怎么办？相信您会在本文和上一次讲的运动损伤正确处理原则中找到答案！本文系雷超医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

膝关节伸展练习，和屈曲角度一起统称为膝关节活动度的练习。 膝关节是各种损伤和骨关节疾病比较多发的部位，也是站立和行走之类日常生活必需的功能的基础。所以膝关节伸直的功能，就显得至关重要了。膝关节不能伸直，那就连站立都是一条腿长一条腿短，走路肯定一瘸一拐。不但心理非常痛苦，更无法恢复正常的关节功能，即使弯曲角度再好，肌肉力量再强，同样很多动作都不能完成。膝关节的伸展练习前需要注意的： 首先要提醒的是：如果膝关节的屈伸角度都需要练习，就要注意练习的安排。除非有特殊需要，一般来说伸直的练习应该和屈曲练习间隔尽可能长的时间，比如一个上午练习，另一个就下午再练习。这样才能避免相互影响，抵消练习的效果，同时因为刺激过多增加关节的炎症和肿痛。 之后要说明的是：在膝关节伸展练习的过程中，如果大腿的后侧肌肉或者是膝关节后侧关节囊感到有牵拉感，或者是被牵拉得有轻微的疼痛，是正常并且是我们希望发生的现象。千万不可收缩肌肉和这种感觉对抗，应该尝试完全放松肌肉，去适应这种感觉。否则将会因为需要牵拉的肌肉在收缩对抗，让练习变得没有了效果。 同时要注意的是：伸展练习中使用的沙袋之类的负荷，重量不能过大。应该是重量加上之后，患膝还敢于放松，不至于因为一下就疼痛而本能的收缩肌肉对抗。如果整个练习是30分钟的话，前面5-10分钟应该没有明显的疼痛，肌肉和关节敢于放松，中间的10分钟开始感到疼痛并且逐渐增加，持续到最后的10分钟，基本达到极限，需要坚持才能挺住。这样的强度和量就比较合适了。 还有必须提醒的是：伸展练习的整个过程中，不要疼痛了就中途休息。这样挛缩的组织刚被拉长，就又放松，会很快回缩变短的，练习就没有什么效果了。同时还会因为反复的牵拉和放松的刺激，增加炎症和肿痛。所以如果是坚持不了20-30分钟，就说明加的负荷太重，强度太大，不要中途休息或者是咬牙死命坚持，而应该调整重量和强度再练习。下面介绍具体的方法： 坐位（或仰卧位）伸膝： 坐着或者是仰卧平躺在床上。脚腕子和脚用枕头之类的东西垫高，让小腿和膝关节的下面完全空出来。之后完全放松肌肉，靠腿的重量自然下垂达到完全伸直。有必要的时候，可以在膝关节以上的大腿部位加上沙袋之类的重物，来增大练习的强度。注意！是在“膝关节以上的大腿部位” ！直接把重物压在膝关节上，会增大髌骨和股骨之间的压力，长时间的压迫会造成新的损伤的！ 一般是要保持这个姿势，练习20-30分钟。这个方法适用于手术后的前期，还有就是膝伸直角度只是轻微受限（只差一点）的患者。 俯卧重物悬吊伸膝： 俯卧，就是脸向下趴在床上。膝关节以下的小腿和脚都要在床边之外，悬空在床边。同样是完全放松肌肉，靠腿的重量自然下垂达到完全伸直。有必要的时候，可以在踝关节（脚腕子）处加上沙袋之类的重物，来增大练习的强度。 一般是要保持这个姿势，练习20-30分钟。这个方法适用于手术后的中后期，还有就是膝伸直角度受限明显一些（就是伸直差得多一点）的患者。坐位俯身腘绳肌牵拉伸膝： 这个练习的名字有点儿长，是因为想把动作描述清楚。并不是关节没有粘连，关节的活动角度就一定正常。影响角度的还有“拮抗肌”的“延展性”。说通俗的话就是相关的肌肉和组织是不是够长，弹性是不是够好。不够的话同样影响角度！ 对于膝关节屈曲来说，拮抗肌是股四头肌，那么对于伸膝来说，就是和它相对的腘绳肌了。所以为了改善伸膝的角度，才有这个“腘绳肌牵拉”的练习。 名字虽长，但是姿势简单。就是双腿伸直并拢坐在床上，向前俯身弯腰，尽量用手去接触自己的脚尖。应该感觉到大腿后侧有明显的牵拉感才说明动作正确了。 动作的要点是：尽量屈髋（髋关节，也就是胯骨），而不是弯腰。这样才能感觉到大腿后侧的腘绳肌有牵拉的感觉，否则牵拉的就是腰和后背了。在感到明显的牵拉疼痛之后停下来保持不动，或者是轻微颤动，1-2分钟后组织适应了，牵拉感逐渐消失或者降低之后，再向前牵拉。 一般是要保持这个姿势，练习10-15分钟。这个方法适用于手术后的各个时期，主要针对于伸膝伸受限，同时腘绳肌明显挛缩（就是以上两个姿势可以压直，但是主动伸直比较差）的患者。最后必须提醒的是，腰椎有问题的患者绝对不能做这个练习，这样的动作是会加重腰椎压力，加重腰椎间盘突出的！压腿式腘绳肌牵拉伸膝： 找一个高度和腰差不多，或者稍微高一点的固定物。之后把患腿抬上去，做压腿的动作。也可以尽量用手去接触自己的脚尖，来增加强度。同样是牵拉伸膝的拮抗肌腘绳肌的练习。应该感觉到大腿后侧有明显的牵拉感才说明动作正确了。 动作的要点同样是：尽量屈髋（髋关节，也就是胯骨），而不是弯腰。这样才能感觉到大腿后侧的腘绳肌有牵拉的感觉，否则牵拉的就是腰和后背了。在感到明显的牵拉疼痛之后停下来保持不动，或者是轻微颤动，1-2分钟后组织适应了，牵拉感逐渐消失或者降低之后，再向前牵拉。 一般是要保持这个姿势，练习10-15分钟。这个方法适用于手术后的各个时期，主要针对于伸膝伸受限，同时腘绳肌明显挛缩（就是前两个姿势可以压直，但是主动伸直比较差）的患者。 弓步腘绳肌牵拉伸膝： 手扶墙壁或者是桌子之类的固定物。之后患腿在后面作出“弓步”的姿势。前面健康的腿稍稍屈膝，同时身体重心向前，后腿用力伸直牵拉。应该感觉到大腿后侧有明显的牵拉感才说明动作正确了。 动作的要点是：后面的患腿要尽量用力伸膝，而不只是被动的跟着身体动。这样才能感觉到大腿后侧的腘绳肌有牵拉的感觉，同时可以牵拉到膝关节后侧的关节囊和小腿的肌肉（小腿的肌肉也是通过膝关节的，对膝关节的伸直也有影响！）。在感到明显的牵拉疼痛之后停下来保持不动，或者是轻微颤动，1-2分钟后组织适应了，牵拉感逐渐消失或者降低之后，再向前牵拉。 一般是要保持这个姿势，练习10-15分钟。这个方法适用于手术后的各个时期，主要针对于伸膝伸受限，同时腘绳肌和小腿肌肉都有明显挛缩（就是前两个姿势可以压直，但是主动伸直比较差）的患者。总结： 膝关节能不能恢复到正常伸直角度的重要性就不必重复了，还有提醒的是，不要只是看书本上，或者康复计划上的角度数值，那些数值是通过测量很多人之后再用统计学计算出来的，是适合“人群”的正常值，但是未必适合某个人。 在练习的时候，最重要的是看看自己没有伤病的那条腿伸直的最大角度是多少。有些人存在明显的过伸，就是比0°再伸直一点，大约5－10°。是个负角度。所以练习之前一定要好好看一下自己最大的伸直角度是多少再开始有控制的练习。具体的方法可以参考前面的文章，里面已经详细描述了自己怎样测量膝关节伸直角度了。 以上这些，是伸膝受限的不同程度和情况之下的练习方法。一般来说，无论用哪种方法，都要控制在30分钟左右，只有持续牵伸才能安全又有效果。绝对不能用暴力猛地压腿！太长时间和反复的练习就会过度刺激关节，造成膝关节的肿胀和炎症的增加，对于关节功能的恢复有害无益！练习中要注意牵伸伸膝的拮抗肌，腘绳肌。这非常有利于增加拮抗肌的延展性和弹性，能够帮助提高膝关节伸直的灵活性。 以上介绍的，虽然都是不需要专门的器械，可以在家里自己练习的方法，但由于每个人的伤病和手术不同，组织情况不同，练习的时候还是必须经过专业医生治疗师的评定和指导，认为你适合某项练习，才可以去做。自己盲目练习片面追求角度，只会造成危险！切记！切记！ 还有要提醒的就是，在正规医院由专业治疗师做的关节松动术治疗，从表面上看，有些姿势和上面介绍的方法相类似，实际上是一门操作性非常强的治疗技术，不是看看就能够学会的。如果情况需要，自己练习后角度没有进展或者是很难进展，甚至有所退步，就必须要到正规医院由专业治疗师来做关节松动术治疗了！