丁桂升医生的科普号

最近有2位子宫肌瘤患者问我，“做海扶刀子宫肌瘤消融手术后能不能保证我能怀孕”，我顿时语塞，我该如何回答？作为医务人员我该严谨，毕竟2位患者均是40岁以上高龄，而且导致不孕症原因众多，子宫肌瘤只是影响不孕症的其中一个因素。所以我觉得有必要做一期的科普来回答一下这个问题，“高强度聚焦超声消融子宫肌瘤与妊娠结局关系”。 引用2篇专业妇科杂志的文章，一篇文章出自中南大学湘雅三院薛敏院长，发表于：“中国实用妇科与产科杂志”，文章内容“结果：纳入海扶手术180例有生育要求的子宫肌瘤患者经海扶刀消融术后有122例患者妊娠139次，治疗后妊娠率为67.8%(122/180),中位妊娠时间为治疗后12(1～60)个月。结论：HIFU治疗子宫肌瘤后,部分患者成功妊娠。影响HIFU治疗后妊娠的主要因素为年龄、不孕史、子宫肌瘤分型;影响治疗后妊娠结局的主要因素为年龄。” 另一篇文章出自“实用妇科内分泌电子杂志”，文章比较了海扶刀消融子宫肌瘤与腹腔镜子宫肌瘤剔除术后患者妊娠情况，结果：两种方式患者临床临床疗效差异无统计学意义,但是海扶刀组术后正常妊娠率高于腹腔镜组，手术时间、失血量、术后恢复时间等少于腹腔镜组,P<0.05差异有统计学意义。结论海扶刀子宫肌瘤消融术应用于子宫肌瘤患者的治疗中,相对于腹腔镜子宫肌瘤剔除术其术后正常妊娠率更高,术中出血量更少,术后恢复时间更短。 文末我得感谢那些接受海扶手术的患者，谢谢你们的信任。 参考文献：[1]江昭颖,朱小刚,薛敏.高强度聚焦超声消融治疗子宫肌瘤后妊娠结局及影响因素分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(02):168-172.[2]马彩娟.对比高强度聚焦超声子宫肌瘤消融术、腹腔镜子宫肌瘤剔除术两种方法影响术后患者妊娠的具体情况[J].实用妇科内分泌电子杂志,2019,6(26):72.

接着上篇文章的话题，“子宫肌瘤在高强度聚焦超声消融术后，到底多长时间能缩小”，根据术后患者的复查情况，肌瘤在术后半年后会明显的缩小，为了更严谨些，我特地查阅了最新的2篇专业的论文，研究表明（1、2）：“子宫肌瘤治疗后6、12个月肌瘤体积平均缩小了60.4%和73.9%，治疗前与治疗后6、12个月两个时间点的肌瘤体积差异有统计学意义（P<0.05），6个月与12个月差异有统计学意义（P<0.05）”。 病例展示： 25岁女性，未婚未育，超声示“子宫后壁肌瘤，压迫内膜”，2018.02于我科行高强度聚焦超声治疗，图片为术前、术后半年及2年后子宫肌瘤复查情况变化。术前子宫肌瘤，平均直径约5.3cm术后半年复查，平均直径约3.2cm术后2年复查，平均直径约0.88cm总结：子宫肌瘤高强度聚焦超声消融术后半年可出现较明显的大小变化。参考文献：高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的疗效观察[J] 赵敬生,胡龙非,张向阳,赵宝平,党蓉芳,薛晓玲.华西医学 . 2015 (12)高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤临床疗效的影响因素[J]. 潘文秋,汤蕊嘉,赵卫,胡继红,姜永能,王滔.介入放射学杂志 . 2019(11)

昨天接到一位子宫肌瘤消融术后患者家属的咨询讯息，附了一张当地卫生院超声检查报告，家属的问题“术后三个月了，怎么子宫肌瘤的大小还有5cm？”，我看了一下报告，内容是“子宫多发肌瘤，前壁较大者约5cm，CDFI：内及周边可见少量血流信号”。因为平时有对患者术后核磁拍照的习惯，于是我翻出了手机里三个月前拍摄的术后核磁共振的照片，效果是完美的，我心里马上自信满满，一定是患者复查的报告有点问题，至少写的报告有三点疑问，1、肌瘤位置错误，肌瘤在右侧壁，不是前壁；2、报告只写了肌瘤的前后径及上下径，没有左右径；3、内部真的有血流么？还是直接套的模版？看看术后增强核磁，肌瘤完全消融，周边环形的强化是肌层炎症水肿带 那么问题来了，超声消融术后超声复查应该注意什么，对于外地的患者，尤其是当下疫情，来往确实存在诸多不便。 注意点如下：1、应该正确的标注肌瘤的位置；2、测量时应该在矢状位及横断位测量肌瘤的最大径（长宽高）；3、麻烦正确使用彩色多普勒，注意调节速度标尺（10cm/s左右为宜）及彩色增益；4、有条件时最好做超声造影复查；5、肌瘤消融术后需要半年左右才能吸收得比较明显（下期为大家发文具体阐述）。

最近不少同事及患者问我“海扶刀到底治疗多大的子宫肌瘤”，我想了一下，还是让事实来说话吧！病例： 中年女性，子宫肌瘤多年，渐进性增大，目前长径约14cm，厚径约8mm，因不想切除子宫，求诊我科要求消融治疗。 看图，术后增强MRI：巨大肌瘤，消融术后无增强 总结：巨大肌瘤可行高强度聚焦超声消融，关键看两点：1.声通道是否安全；2.治疗焦点能否达到肌瘤后缘。 巨大肌瘤患者自行参考上述病例参数。

病例摘要： 陈女士，以“子宫肌瘤多年伴月经量增多”就诊我院，门诊超声提示：“子宫多发肌瘤，较大者4颗，最大者位于后壁凸向浆膜外，大小约50mm×44mm×39mm，另一颗位于前壁凸向粘膜下，大小约32mm×26mm×24mm”，既往先天性心脏病（先天性房间隔缺损中央型），心律失常（阵法性房颤、频发性房早、短阵房性心动过速），高血压病，睡眠呼吸暂停综合征，于5个月前于外院行房颤冷冻消融术，但需口服抗凝药物、控制心律及降压药物治疗。因肌瘤压迫内膜导致月经量增多，曾求诊外科，因基础疾病的存在，外科手术风险较大，遂就诊我科要求行消融治疗。 经超声与麻醉科会诊讨论给出治疗方案：1.患者可行海扶刀消融治疗，海扶属于热消融，创伤小，出血及血栓的风险极低；2、消融术中高热、疼痛容易诱发心律失常，因此1手术宜采用低功率、慢消融的方式,2较大的肌瘤术前予以超声引导下PEI减少血供；3.针对患者的基础疾病，麻醉医师叶鹏认为可以采用镇静镇痛的方式进行，侧重镇痛、辅以少量镇静药物。 2020.12.28海扶消融手术顺利进行，由于术前准备充分，采用辐照平均功率300W，辐照时间约936S，历时2小时完成消融治疗，患者全程保持清醒，术后患者一般情况好，于第二天顺利出院。 附4颗肌瘤超声造影图：黑色空洞处为无增强的子宫肌瘤 致谢：超声科介入团队及麻醉科团队

什么是空化效应机械生物学效应是指超声波在穿过或擦过组织引起其膨胀或收缩所致；机械生物学效应绝大部分是空化效应，主要的过程是微气泡的形成、扩大和破裂，从而是肿瘤组织的功能和结构发生病理改变。病例分析病史：女性，29岁，未婚未育，“月经量延长、月经量增多一年余”，就诊当地医院，超声检查提示：“子宫多发肌瘤，最大者位于子宫后壁，大小约74mm×71mm×49mm，内膜厚约4mm，受压前移”，遂就诊我科要求超声消融治疗。入院后术前MRI：子宫多发肌瘤，最大者位于后壁，大小约71mm×61mm×77mm，T2呈混杂信号，周边呈低信号，中央呈高信号，增强后中央可见部分无增强区，内膜受压，考虑为蜕变型肌瘤。术前MRI:术中情况：术中前壁小肌瘤，辐照30秒开始出现空化效应，辐照180秒就完成超声消融；后壁肌瘤大小在7cm左右，按照治疗计划需要10个超声断面的移动消融，手术过程中仅第5、6、11个层面进行治疗，辐照时间579秒，整个手术时长约60min左右，患者术中情况良好，第二天便顺利出院。术前肌瘤呈低回声术中肌瘤出现空化效应，产生许多微气泡，回声增强 术中实时超声造影，肌瘤无增强总结：1、空化生物学效应可以快速造成肿瘤组织功能及结构发生改变，使患者快速而舒适结束手术治疗； 2、空化效应后组织坏死会使得患者出现短时间的疼痛，需要止疼药物干预，特别感谢麻醉科张晓虹医生的有力配合； 3、如何产生空化效应，下期再详解。

在日常工作中，许多患者会问“大夫，我是多发子宫肌瘤，能不能做海扶刀消融？”今天我通过实际病例来给大家解读下，多发性子宫肌瘤到底能不能进行海扶消融。 病例：女性，43岁，多发性子宫肌瘤多年，因惧怕手术多年未就诊，今年体检时发现肌瘤数量多，明显增大，就诊我科要求行海扶刀消融。术前超声及MRI检查均提示：前位子宫，子宫的前后壁可见数个肌瘤，前壁肌瘤4个肌瘤，最大者约33mm×29mm×33mm，后壁肌瘤4个肌瘤，最大者位于右后壁为浆膜下肌瘤，大小约58mm×43×40mm。手术过程顺利，术中患者一般情况良好，仅右后壁肌瘤治疗过程中存在明显的灼热感，历时2个小时左右，辐照功率为400W，辐照时间1452秒，术后造影提示消融效果满意，右后壁最大的子宫肌瘤消融辐照时间只有158秒，效率惊人。术中超声精准定位子宫肌瘤的位置术中超声实时造影评价消融效果，黑色空洞为无增强的肌瘤 术后增强MRI：数个肌瘤无增强 通过这个病例，针对广大患者的疑问，进行总结： 高强度聚焦超声最大的优势就是可以无创的对多发子宫肌瘤进行消融，技术上只需要满足2个基本的条件1.声通道安全；2.焦点合适（在射程范围内），并且这两个条件患者基本上都能达到。

宫颈肌瘤的概述、传统手术治疗现状及高强度聚焦超声病例分析 概述：宫颈肌瘤为子宫颈生长的良性肿瘤，来自于子宫颈间质内肌组织或血管肌组织，因宫颈间质内含极少量平滑肌，所以临床上宫颈肌瘤很少见，发生率为 l%~2% 。宫颈肌瘤按生长部位分为四种类型：前壁、后壁、侧壁和悬垂型(即黏膜下型)。 传统手术治疗现状：宫颈肌瘤位于骨盆深部，使宫颈旁和阴道壁不易或不能暴露，且由于生长部位不同可使膀胱、输尿管、 子宫动静脉、直肠等器官移位；因部位特殊，故手术操作难度大，存在剔除难度大、难以控制的出血及损伤输尿管的可能。既往绝大多数采用全子宫切除术。但对于有生育要求的患者或年轻的育龄期患者来讲，全子宫切除方式难以接受，所以患者对保留子宫的宫颈肌瘤手术要求不断提高。 高强度聚焦超声的治疗病例展示： 基于传统手术治疗方式可能存在的问题，高强度聚焦超声能否破解，来看看这个治疗病例 病例：女性，36岁，子宫肌瘤5年，2019年体检宫颈肌瘤大小约24mm×21mm，今年体检时明显增大至50mm左右，就诊我院要求行海扶治疗。术前增强MRI、传统超声及超声造影检查均提示宫颈后壁肌瘤，血供特别丰富，增强超声明显增强，达峰时间及增强强度均超过传统的肌瘤。术前评估考虑单纯超声消融可能存在困难，遂采用术前超声介入瘤体内给药，减少血供后再行高强度聚焦超声消融，术后增强MRI肌瘤完全消融，患者术后恢复良好，第二天即顺利出院。 术前MRIT2：宫颈后壁肌瘤 术前超声：宫颈后壁低回声肌瘤，大小约50mm左右术前超声造影：肌瘤明显强化术中经过621秒超声消融，肌瘤灰度出现良好，术后超声造影增强无增强术后复查增强MRI：子宫增强明显，肌瘤无增强

子宫腺肌病是子宫内膜的腺体和间质侵入子宫肌层内生长所引起的良性疾病。临床以进行性痛经、经量增多为主要表现，严重者可引起不孕。 目前临床子宫腺肌病缺乏安全、有效的治疗方法，子宫切除是根治子宫腺肌病唯一方法，但不适合有生育要求或其他有保留子宫愿望的女性，同时因切除子宫动脉的卵巢支，会造成内分泌功能紊乱，严重者导致早衰，从而增加心血管病、骨质疏松等相关疾病的发生。 高强度聚焦超声（海扶刀）是一种无创的热消融技术，可以用于治疗子宫腺肌病，它治疗子宫腺肌病主要有两方面的作用：首先，通过热效应使异位的子宫内膜热凝固性坏死，阻断了其对卵巢激素的周期性刺激，减少出血和炎症介质的释放，改善痛经及月经增多的临床症状；其次，病灶营养血管因热效应发生完全栓塞，从而改善临床症状。 病例：女性，41岁，进行性痛经伴经量增多数年，既往乳腺癌术后，就诊我科要求行超声消融治疗，术前评估前位子宫，后壁弥漫型腺肌病，范围约90mm×62mm，术前核磁提示子宫后壁腺肌病，经评估适合行高强度聚焦超声（海扶刀）消融治疗。 2020年11月19日为患者实行超声消融手术，治疗功率400W，辐照时间1843秒，累计手术时间约120分钟，成功完成消融手术，手术过程顺利，患者第二天即治愈出院。 总结：1.子宫腺肌病虽然无法根治，但海扶刀安全、治疗效果确切，在治疗子宫腺肌病方面取得了良好的疗效。2.它是一种无创的非侵入性手术，体表无创口，因此存在术后恢复快的优点。3.治疗费用低，纳入医保的报销范围。图1：术前核磁子宫后壁弥漫型腺肌病 图2：术后核磁子宫后壁腺肌病病灶凝固性坏死图3：术前超声造影子宫后壁腺肌病病灶明显增强 图4：术中超声实时造影评价超声消融的效果，后壁大面积病灶凝固性坏死

（一）什么是子宫腺肌病子宫腺肌病（Adenomyosis AM）[1]是一种由子宫内膜的腺体和间质浸润正常的子宫肌层，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生形成的弥漫性和局限性的病变，以进行性痛经、经量增多、经期延长及不孕为主要临床症状。该病多发生于育龄期女性，发病率８.8％-31％，所引起的症状对患者的日常工作与生活质量造成重大影响。（二）子宫腺肌病的发病机制子宫腺肌病发生机制尚不明确，目前主要理论有[1，2，3]（ 1 ）内膜基底部分下陷进入肌层的平滑肌纤维束之间，内膜肌层界面缺乏明确的过渡带使内膜直接显露于肌层。这使内膜可以通过结构薄弱区或通过卵巢激素对其受体的作用进入肌层。（ 2 ）基底膜沿肌层内淋巴系统下陷植入 。（ 3 ）子宫腺肌症由新生的肌层内膜组织转化而来。慢性子宫内膜炎、分娩及多次宫腔操作如人流、刮宫均是基底层损伤的危险因素。小结：子宫内膜炎、宫腔操作史：人流、刮宫是造成子宫腺肌病的常见原因。参考文献：（1）郎景和. 关于子宫内膜异位症的再认识及其意义[J]. 中国工程科学,2009,11(10):137-142.（2）Ibrahim MG, Chiantera V, Frangini S,et al. Ultramicro-trauma in the endometrial-myometrial junctional zone and pale cell migration in adenomyosis.［J］ Fertility and sterility 2015 Dec; 104 (6 ):1475-1483. （3）郎景和.子宫腺肌病的若干问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2017,33(02):129-133.