手把手教程:宫腔粘连术后的激素治疗 原创 2016-10-08 刘磊 妇产时间 编者按: 1. 宫腔粘连分离术后是否立即使用雌激素? 2.宫腔粘连分类术后是否需要再次行宫腔镜评估?时机是什么? 宫腔粘连 ( intrauterine adhesion,IUA) 是指由多种原因导致的子宫内膜破坏而引起的宫壁相互粘连,可导致女性出现腹痛、闭经、月经过少、不孕和流产等症状。 宫腔镜下粘连分离术已经成为治疗宫腔粘连的标准术式,但如何预防术后再粘连已经成为宫腔粘连治疗成功的关键所在。宫腔粘连分离术后预防再粘连的方法有很多,下面主要就激素在再粘连预防中的使用进行概述。 激素治疗的原理 目前临床多推荐应用雌激素治疗来防止术后新的粘连形成。雌激素通过与雌激素受体(ER)特异性结合激活调节基因的转录,促进蛋白质合成及细胞分裂生长。雌激素能够促进子宫内膜生长与再生,再生内膜迅速覆盖以前粘连处的纤维化疤痕,加速裸露区上皮化,使之不相互重新粘连而有利于新生内膜的生长,以达到改善月经量及月经周期的效果。 注:轻度:0~8 分,中度:9~18 分,重度:19~28 分 表 1. 中国宫腔粘连分级评分标准(图片来源:宫腔粘连临床诊疗中国专家共识,《中华妇产科杂志》2015 年第 12 期) 激素使用方法 对于雌激素预防宫腔粘连分离术后的再粘连,临床上雌激素的使用剂量尚无统一标准。常用方案如下: 1. 2015 年宫腔粘连临床诊疗中国专家共识中建议,宫腔粘连分离术后即开始使用雌激素治疗,建议指出无论是否加用孕激素,均有助于减少宫腔再粘连的形成和降低复发率。 具体使用方案如下: (1)雌-孕激素周期疗法:雌激素连续用药,后半周期加用孕激素,方法:补佳乐 4 mg/d 或等效激素,连续使用 21 天,后 7~10 天加用孕激素,治疗时间 2~3 个周期。 (2)单用雌激素疗法:小剂量雌激素连续用药,不加用孕激素。方法:补佳乐 2~4 mg/d 或等效激素连续使用 60 或 90 天。 推荐:宫腔粘连分离手术后使用结合雌激素 2.5 mg/d(相当于戊酸雌二醇 8 mg/d)2~3 个周期用于预防再粘连形成。 3. 2014 年 Jolinda Johary 等在《Journal of Minimally Invasive Gynecology》发表的一篇关于宫腔粘连雌激素治疗的系统回顾分析建议:对于宫腔粘连术后粘连的预防,最常用剂量为补佳乐 4 mg/d 或其等效激素,连续服用 21 天,最后 7 天加用甲羟孕酮 10 mg/d 或等价激素。 注意事项 1. 宫腔粘连分离手术后对子宫内膜修复及宫腔形态进行二次评估是指导受孕及辅助治疗的重要依据。目前,对于宫腔粘连分离术后进行宫腔镜二次探查术已达成共识,美国妇科腔镜学会推荐术后 2~3 个月进行宫腔形态的再次评估。 2. 治疗过程中,注意雌激素使用的禁忌。对近期有心肌梗死、脑血管病变、急性或复发性血栓病变、子宫内膜癌前病变、乳腺癌和不明原因的阴道出血的患者应慎重使用雌激素。 3. 系统回顾分析发现:激素治疗,特别是雌激素治疗,对于不同程度的 IUA 患者,都具有治疗作用。对于中度到重度的 IUA 患者,雌激素结合其他辅助治疗方法,如宫内节育器、Foley 球囊和透明质酸等,将获得更好的治疗效果。 4. 对于重度 IUA,大剂量雌激素治疗效果的研究结论尚不统一。大剂量雌激素预防宫腔粘连的理论依据:正常子宫内膜的 ER 随卵巢激素周期变化,子宫内膜腺体和间质细胞中 ER 表达在增殖期逐渐增加、分泌期逐渐下降。 大剂量雌激素的连续使用一方面促进了子宫内膜的增生,另一方面抑制了子宫内膜向分泌期的转化,维持子宫内膜处于增殖期而保持 ER 的高表达,从而达到促进子宫内膜生长、预防宫腔再粘连的发生。 有研究报道:大剂量剂量可以促进宫内膜的增生、改善愈后,同时有效的预防宫腔粘连的再次形。相反的研究结论指出:激素剂量超过生理剂量后会导致某些粘连因子生成增加,加重粘连。不过动物试验研究发现,高雌激素环境可以加速子宫内膜纤维化过程,促进再粘连形成。生理剂量雌激素更有利于子宫内膜损伤后的修复。 5. 因为雌激素对宫腔粘连的治疗作用必须建立在宫腔粘连患者具有足够残留子宫内膜的基础上。若子宫内膜破坏严重、宫腔内几乎无正常内膜残存,即使使用大剂量雌激素治疗,治疗效果也不明显。 6. 系统性回顾分析发现:宫腔粘连分离手术后若不使用雌激素治疗,重度宫腔粘连患者月经改善率仅 4.3%,单独使用雌激素的宫腔粘连患者月经改善率达到 22.5%~100%,雌激素和其他预防方法相结合,可使月经改善率达 63.8%~100%。 激素治疗有效 对于宫腔粘连的激素治疗,治疗效果是肯定的。但是目前国内外对雌激素的剂量、疗程及是否加用孕激素尚无统一的规范,仍需多中心、大样本的随机对照试验进行研究。 感谢丁香园原创作者刘磊提供佳作 刘磊 上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科 博士 宫腔粘连术后如何选择受孕方式? 关注妇产时间,微信对话框回复「426」即可获取答案。 编辑:高瑞秋 参考文献: [1] 中华医学会妇产科学分会. 宫腔粘连临床诊疗中国专家共识
女性感染了HPV, 丈夫也会感染吗? 丈夫要检查吗? 2016-09-28 孙晓光教授 医学继续教育信息平台 Twinkle Lullaby The Piano Guys - The Piano Guys 2 许多女性感染了HPV, 不胜恐慌。 随之必然会问:我怎样感染的HPV? 我丈夫也会感染吗?我丈夫也要检查吗? 我丈夫怎样治疗? 今日就这些问题, 我翻译了一篇来自于美国疾控中心CDC的宣教文章供大家参考: 下面先说说我的意见:女性感染了HPV, 在有条件的情况下, 丈夫也应该检测。 男性检测HPV存在的问题: 1 目前国外有对男性进行HPV的检测, 但是发现阳性率没有女性一样高。 原因可能是:男性的样本采集不如女性可靠, 因为在尿道口和阴茎周围只能取到少量的样品; 男性即使感染了HPV病毒,由于生理结构的特殊性,基本上都可以通过自身免疫力清除掉病毒。 另外对男性HPV的检查和研究没有对女性做的多。 2 一些单位不提供男性HPV检测。 美国疾控中心的回答及建议: 男性如何感染HPV? 男性通过与HPV感染者进行性接触而感染HPV。HPV很容易在肛门或阴道性交传播, 也可以通过口交传播或其他密切的皮肤黏膜接触而传播。即使感染者没有可见的迹象或症状,HPV仍然可以传播。 男性感染了HPV,会导致疾病吗? 大多数时候HPV感染会自然消失消失, 不造成任何健康问题。 如果感染不消失,经过数月或数年,就可能会产生HPV的症状。我们很难确切知道什么时候感染了HPV。持续HPV感染可以导致生殖器疣或某些癌症, 但不知道为什么有些人产生了症状,而有些人不产生。 HPV感染引起的疾病什么? 大多数男性感染HPV从不出现症状,HPV病毒通常自然消失。 HPV持续感染可导致生殖器疣。 HPV持续感染可导致某些类型的癌症。 因此如果男性在阴茎, 阴囊, 肛门, 口腔或喉咙出现了任何新的或不寻常的疣,或异常增生, 肿块, 或溃疡,应该去医院就诊。 尖锐湿疣的症状是什么? 生殖器疣通常表现为在阴茎或肛门区出现小肿块,或一组肿块。这些疣可能小或大, 可平坦, 可形状像菜花。 疣可能消失, 或保持不变, 或增大或增多。通常情况下,医生可以通过检视就可以诊断湿疣。生殖器疣可以复发, 即使治疗也可能复发。导致尖锐湿疣的HPV类型不会引起癌症。 人乳头状瘤病毒能导致癌症? 是的。HPV不是癌症,但是可以导致癌症。 HPV通常自然消失 如果HPV持续感染就可能引起癌症。 男性常见的与HPV有关的癌症是阴茎癌,肛门癌,舌癌,扁桃体癌,喉癌。所有这些癌症均是因为HPV的持续感染所致。 癌症发展非常缓慢, 可能在感染HPV后数年或数十年才被诊断。目前,没有办法知道谁只是临时的HPV感染,谁将患癌症。 男性的HPV相关肿瘤有多常见? 虽然HPV感染在男性中非常常见,但是HPV相关肿瘤并不常见。下列情况男性更容易患hpv相关肿瘤: 免疫力低下(如艾滋病毒)的HPV感染者更容易患癌。 肛交者有可能肛门感染HPV,进一步发展成肛门癌。 男性可以进行HPV检测吗? 目前还没有批准的检测方法来检测男性HPV。 CDC不建议无症状情况下常规检测HPV(也称为“筛选”) 或者相关疾病。 但是一些机构为肛门癌高风险(HIV患者,或者肛交者)的男性提供肛门细胞学检查是可以的。 如果男性确实有症状,担心癌症的可能,应该去医院检查。 男性HPV感染或HPV相关疾病可以治疗吗? HPV感染没有特效治疗方法。但可治疗由HPV引起的健康问题。 生殖器疣可以用各种方法治疗,或用药物治疗。 HPV相关肿瘤一旦诊断要及时治疗。 如何降低感染HPV的机会? 两个步骤: 接种HPV疫苗。疫苗是安全和有效的。可以保护男性预防疣和某些HPV引起的癌症。疫苗应该在性活动开始之前进行。 通常在6个月期间接种3次。 避孕套可以降低HPV感染或其它所有性传播疾病的几率。 但是HPV可以感染避孕套覆盖不到的地区, 所以避孕套不能充分预防HPV感染。 什么样的男性适合种植HPV疫苗? 在美国,推荐下列男性应用HPV疫苗: 所有11岁或12岁男孩,可更早到9岁。 21岁之前没有接种过疫苗的男孩。 26岁之前没有种植疫苗的男同性恋、双性恋和其它与男性有性关系者。 26岁之前没有种植疫苗的男性艾滋患者, 或免疫力低下者。 HPV感染对于我和性伴侣的健康意味着什么? 如果在你和伴侣的阴茎,阴囊,肛门、口腔或喉咙出现新的或不寻常的问题(如疣、增生、肿块或疼痛)要去就诊。 即使你是健康的, 你和你的性伴侣(s)也最好检查其他性传播疾病。 如果你或你的伴侣有生殖器疣, 应该避免做爱, 直到疣消失或去除。 现在还不知道去除湿疣之后多久, HPV就不传播了。 HPV感染对我和伴侣的关系意味着什么? HPV感染通常是暂时的。一个人出现健康问题之前,可能HPV感染很多年了。如果你或你的伴侣被诊断为一种HPV相关疾病, 没有办法知道你感染了HPV已经多久了。 也没有办法知道究竟是你传给你的性伴侣, 还是他传给你。HPV感染并不表明你和你的性伴侣有其他的性关系。最重要的是你们双方讨论你们的性健康,以及所有其他性传播疾病对彼此的风险。 来源:北京协和医院 孙晓光教授的博客