有病人曾经发问:“你在心理治疗中说的内容,和在门诊时给我的指导差不了多少,那为什么心理治疗要额外预约,并且收这么贵的费用?”这样的问题,心理医师可以从许多侧面来回答:比如“你购买了医师一个固定的时间,并且在固定的时间内,医生帮助你搞明白了一些事情,甚至可能解决了一些问题,这是劳动和时间理应得到报酬”;再如“这是一种关系的平衡,你带着需求来,如果没有付出,就变成乞求,你的地位自然就处于下位;治疗师提供服务,如果是无偿,便是施予,施予者总是在上的。付费,让关系平衡了,平衡的关系,有利于我们共同来解决我们的问题。”除此之外,心理医师还有一个不会公开告诉你的关于“收费”的秘密。容我用一个例子来告诉你:有一个亲戚的亲戚,罹患了疑病障碍,按原则,为了避免双重关系,我不能接这个治疗。但亲戚给我打电话说,患者已经辗转了7、8家医院,但病情越来越严重,希望找个认识的医师电话咨询一下病情,不是看病。于是,碍于情面,我同意给予一些医学的建议。之后的故事是这样发展的,在和我通了第一通电话以后,病人按照我给出的医学建议,规范的服用药物,并且在当地找到一个心理治疗师,开始他的规范治疗。他对于我给出的建议,依从性非常的高。自此以后1个月内,他的病情全面好转了。这样来看,好像没有问题,但如果你知道,在好转的这一个月里,他总共给我打了17个电话,你又会有什么样的思考。作为一个专业的心理治疗师,我负责任的评价:第一个月他的病,并没有好,他只是找到了一种替代性缓解焦虑的方法。在第2个月末,我拒绝给他做免费的咨询,并且完全转介给了当地的心理治疗师。我给他的解释是这样的:疑病障碍(焦虑障碍),是由于某些原因,误导出一个不良的认知(我罹患了致死性的疾病),继而出现对应的“焦虑情绪”(焦虑是对未来的不确定性,是一种不可控预期的恐惧感;深层次解析就是恐惧死亡);再继而诱导出不良的行为(有些人选择“回避”,有些人则需要反复的“寻求确认”,比如“反复就医”)。疑病障碍的病人,需要反复确认自己没有罹患致死性疾病;于是反复求医。这事实上是一种病态的应对策略。如果说,需要通过17个电话,才能获得一定的安全感;然后,外部表现为病情好转的话;那这个病的好转,其实是假象。病没好,只是换了一个马甲。这样高密度的电话,事实上,是一种形式的依赖,和交流的内容没关系,所以患者会因为鸡毛蒜皮的事情也希望和治疗师做出讨论,因为治疗师会告诉他,这不是什么大的问题,病人通过获取治疗师这样的回答,患者寻求到“没病”的确认,以此取得一定的安全感。我第一个月没有点破,是因为药物起效需要一定的时间。但这样不收费的咨询,在后面的治疗中,完全无益。收费,是心理咨询的基本设置。除了文章最前面提到的解释外,它还是心理治疗一个很重要的效应因子。面对面咨询收1000块钱1小时,这是一种约定。你单纯因为想和我说说话而拨通我的电话的可能性降低了。你会变得有选择,并且做了一些准备后才选择通话。就是因为有了代价,你开始会权衡这个代价。于是你在治疗中变得主动了,而不是依赖。这才是“收费”最大的秘密。
“瘾”泛指一种浓厚的兴趣,比如我们经常会说“我对某某美食有瘾”或者好久没打麻将了,约上几个朋友说“今晚好好过一把瘾”。诸如这样的美食或者活动,能够满足我们某种心理需求,所以我们享受于其中,觉得特别过瘾。但当这个“瘾”发展成一种过度依赖以后,它就是一种病态的模式,因为它往往占据了“瘾者”大量的时间和精力,使得“瘾者”没办法去完成正常的工作和生活,有些甚至对我们的身心健康会造成损害;像这样的“瘾”在我们身边也非常多见,比如毒瘾,烟瘾、酒瘾、网瘾等等。“瘾”,从字面来看,是一个“疒”加上一个“隐”,可以形象地解读为:用一个病态的表现来包裹一个“隐私”。从心理学的视角,这种“隐私”是某种潜在的心理需求。因此,想要彻底摆脱这种“病态的瘾”,首先可能需要了解,“瘾”的背后有什么样的“秘密”?当然,这个需要一个专业的心理访谈与解析。以“酒瘾”为例:当一个人,依赖于酒精来麻醉自己时候,第一种心理学的解释是:他可以借此暂时地回避内心“秘密”。只可惜酒过愁仍在,这就是所谓的“借酒消愁愁更愁”。值得提起的是:笔者在门诊有时会碰到酗酒致生命危险的患者,从心理学的视角,这样的人,可能正在采用一种最高级别的回避,即“企图自杀”。另一种潜在的心理学解释是:他希望“酒后吐真言”。“秘密”之所以是秘密,是因为它不能公诸于众,所以要去守住这个“秘密”,需要消耗巨大的能量。这会使人很耗竭,很难受。而清醒状态下,人是不允许“秘密”曝光的(特别是“超我功能太强,自我功能不足”的人),唯一寄希望于“酒后的失言”。当然,往往“瘾者”只知道“秘密”憋在心里难受,却从来不知道自己原来这么想把秘密说出来。【脱瘾而出】从心理治疗的角度,要先理解到:所有的“瘾”都只是一种外显表现,其背后都有一个“秘密”。揭开这个“秘密”,“瘾”也就没有存在的必要了。当然,去揭开这个“秘密”,需要专业的心理学方法。一个专业心理咨询的意义在于它提供了一个安全可靠并且可以畅所欲言空间,而且在这个空间里,还有一个专业的心理医生会使用她的访谈技术陪你渡过人生最困难的时期。当然,做为一个精神科医师,有必要提醒一下大家:诸如“毒瘾、烟瘾、酒瘾”等,其成瘾机制中存在神经生化学的改变。这类“瘾”,在早期的“脱瘾”过程中,常会出现一些戒断反应,如烦躁不安、流涕流泪、肌肉疼痛或抽筋、胃肠痉挛、精神萎靡等等,从行为学的角度看,这些是“负性强化”(就好像小白鼠不去碰开关就会被电击一样),这是导致早期“脱瘾”失败的一个重要原因。因此,在“脱瘾”的早期,专业的医疗帮助可以最大限度缓解戒断反应出现的各种不适,而促进“脱瘾”行为的良性发展。
前言:在过去的两年里,我个人接诊的咨询个案中以社交恐惧的问题为多,这里我分享一个印象较为深刻的案例。由于涉及到心理咨询的保密原则,在正式分享之前,我联系到了这位来访者,告知她我打算引用她的故事来进行心