申旭龙医生的科普号

上海交通大学附属新华医院肛肠外科主任 崔龙教授最近老张在笔者这里做肠镜的时侯被查出得了大肠癌,心情很低落, 很后悔没有早做肠镜检查,究其原因,竟然说是怕做肠镜会很痛,从而耽误了根治的最佳时机,很可惜。随着生活条件的提高和环境污染的日益加重，现今大肠癌发病率呈直线上升趋势。而诊断大肠癌最直接、最有效的途径就是肠镜。不管是传统的X线（钡餐、钡灌肠、气钡双重造影）、B超检查，还是先进的CT、MRI、PET等检查手段，均没有肠镜检查那么直接和准确。肠镜检查是利用一条长约140CM可弯曲，末端装有一个光源带微型电子摄影机的纤维软管，由肛门慢慢进入大肠，以检查大肠部位之病变，肿瘤或溃病，如有需要可取组织检验或行大肠息肉切除。做肠镜检查真的很痛苦吗？回答是否定的。在目前技术条件下，只要掌握了正确的操作方法，辅以现代相关技术，肠镜检查完全可以做到无痛，也完全没必要怀着恐惧心理而主动放弃肠镜检查。的确，由于大肠总长度约1.5米至2.0米，在腹腔内走行既迂曲又很游动，镜子在肠腔内要拐“九曲十八弯”才能到达终点。传统的进镜方法是“一往无前”，也就是说，操作者只顾一个劲的往前进镜，不管是否有肠镜在肠腔内结成“襻圈”。而大肠是很容易在乙状结肠等部位结圈的，这种襻圈不仅会直接引起患者剧烈的腹痛，而且会间接地牵扯腹膜后迷走神经而引起患者恶心呕吐等反应。前面讲到大肠既长又迂曲，似乎做到无痛很难。其实不然，采用了正确的方法完全可以做到无痛。我们从80年代开始，独创性地研究出了清醒状态下的快速无痛肠镜技术。具体方法的关键总结为四个字“取直进镜”。即贯穿整个检查过程当中的技术核心为：始终保持镜身在大肠中是比较直的，避免了镜子在大肠中结成“襻圈”而造成病人痛苦。这项技术经过近20年的实践应用，已完全证明其“快速无痛”的可行性。笔者可以很肯定地告诉大家，绝大多数肠镜检查都可以做到“清醒状态下的快速无痛”。另外,我们也开展了无痛麻醉肠镜,在麻醉师配合下,检查做到了绝对无痛,快速,安全,这是日后内镜检查的趋势,也体现了人性关怀,目前,笔者医院已能每日开展麻醉状态下的内镜检查。因此，在这里我们可以肯定地说，现今的肠镜检查绝没有人们想象中那么痛苦，千万不要因为惧怕疼痛而错过了检诊疾病的良机而遗憾终身。

痔出血与直肠癌出血的鉴别要点是什么？临床上经常会遇到病人一有少量便血即想到自己是否得了不治之症，整天忧心忡忡，直到医院彻底检查后才如释重担，那么两者有没有鉴别点，本次讲座给大家作以简要介绍。痔疮是直肠下段、肛管和肛门缘的静脉丛曲张所形成的静脉团，属于人体“突起”病变，痔疮的本质是血管团。因此，其出血主要是各种原因（如久蹲、免疫力下降、长期口服抗凝药、饮酒、辛辣刺激等）导致血管团局部破损所致。直肠癌属于恶性肿瘤，是人体的“异常组织”。直肠癌的本质是肿瘤细胞和供应肿瘤细胞的小血管。因此，其出血来源多是癌浸润直肠黏膜使其表面溃烂或癌肿本身破溃导致。 便血特点：痔疮便血的特点是排便中或便后出血，色鲜红，如图：有时大便表面附有少量血液或将手纸染红，有时为滴血，有时可见血液呈喷射状，便后出血多自行停止。若长期反复出血或多次大量出血，还可引起贫血。 直肠癌出血的特点是血与大便相混合，便血呈暗红色，又称为果酱样便，如图：有时仅为大便表面黏血迹。便血常混有粪便及黏液、脓液，或偶伴有血块及坏死组织。便血多不能自行停止。便血的现象并不一定每次都发生。伴随症状：痔疮除便血外还有以下症状：①内痔脱出：早期仅有便血，没有脱出；二期内痔伴有排便脱出，便后能自行回纳；三期不能自行回纳，须用手回纳，甚至在用力或咳嗽时均可脱出。②疼痛：内痔一般无疼痛，如果内痔嵌顿（即脱出后“卡”在肛门不能回纳）可出现剧烈疼痛。③肛门瘙痒。三期以上内痔因括约肌松弛，肠腔内分泌物流出，可致肛门周围潮湿瘙痒。④肛门坠胀。肿大的痔核刺激直肠黏膜或痔黏膜表面炎症引起肛门坠胀。直肠癌伴随症状较多，主要症状有：①直肠刺激症状。常见腹泻，里急后重及排便不尽感，有时每日排便数次，但每次量不多。部分患者可表现为腹泻及便秘交替出现。②癌肿破溃感染症状。常见大便带有脓血及黏液，一般出血量较少，血呈鲜红色或稍暗，附于大便表面，便血常为间歇性，少数病例可发生大量出血，病人有肛门下坠不适感。③肠腔狭窄梗阻症状。癌肿浸润肠壁使肠腔狭窄，引起大便变细变形，严重时出现排便困难。④消耗征象。恶性肿瘤长期慢性消耗，可出现贫血、消瘦等恶病质征象。⑤转移征象。直肠癌一般无疼痛，但癌肿浸润肛管和括约肌则疼痛显著，恶性肿瘤细胞可以随血液淋巴转移至其他部位，如肝脏，肺等。也可直接浸润到临近的组织，如尿道，阴道，前列腺等，产生相应部位的症状。附直肠癌图片：好发年龄：痔疮任何年龄均可发作，但随年龄增长发病率增高。直肠癌好发于中年人或老年人。检查：鉴别痔疮与直肠癌，主要靠医生检查。一般肛门指诊非常重要，因为大部分的痔疮和直肠癌都是发生于手指可以触及的部位。如果用手指由肛门伸入触之，感到内部有柔软突起，表面光滑无压痛的黏膜结节则为痔疮。如果感到肠内有形状不规则边缘不整齐表面不光滑的菜花硬块或边缘隆起中央凹陷的溃疡，并发现肠腔狭窄得仅能容纳一个手指；检查后，指套上沾有血液、黏液者，则极可能患上了直肠癌。其次需要医生用专门的检查设备，如喇叭口肛门镜，电子直肠镜、电子纤维结肠镜等，这些检查要求病人排净大便甚或清洁肠道以便直视下辨别是否为痔疮还是肿瘤。友情提示： 如果您大便带血，千万不能掉以轻心，一定要到找专科医生进行检查，以排除直肠癌可能。即使是医生明确了痔疮出血，如果用药一段时间后仍然有便血时更要注意进一步检查，以免“癌瘤出血”被“痔疮出血”所掩盖而耽误了治疗时机。本文系范学顺医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

前两天朋友聚会，难免小酌几杯，向来豪爽的小周同学却一反常态，一改往日豪饮的路线，小口细抿起来。 一众兄弟好不习惯，细细问来，原来小周同学有难言之隐，痔疮发作了。本来不益参加酒局，但是多年老友相聚，也很想念大家，只好多表情意少喝酒啦。 说起痔疮，还真是个常见病，多发病，俗话都说“十人九痔”的嘛。一旦发作起来，寝食难安，如何形容都不为过。 是一种怎样 的折磨 “发作最严重的时候真是夹着一条尾巴，血流满裤衩啊！……” “光鲜的生活表面下，没人可以理解我的痛苦。每次大便就像在拉图钉，如果因为痔疮而流的血可以用来做慈善，我想我可以得一个终生成就奖。” 历史上，很多名人都深受痔疮之苦，其中令人印象较深的当属明朝万历年间的首辅张居正了。 他在《答上师相徐存斋三十四》中写到：“贱恙实痔也，一向不以痔治之，蹉跎至今。近得贵府医官赵裕治之，果拔其根。但衰老之人，痔根虽去，元气大损，脾胃虚弱，不能饮食，几于不起。日来渐次平复，今秋定为乞骸计矣。” 由此得知张居正是得了痔疮，请当时的医生把痔疮切掉了。然而切掉痔疮后他便一蹶不振，不到半年便离世了。 宋朝的大文豪苏轼，在广东惠州任职期间患上痔疮，行动不便，不得不“休粮断酒肉”，即使面对美味的东坡肉，也只能望“肉”兴叹了。 内痔外痔的 三八线 首先讲讲造物主的高明之处。 人体确实蛮神奇的，直径很粗的直肠和平时完全收缩在一起的肛门，如何才能高效、平滑地对接上呢？ 设想一下，如果是直径相差很大的胶管，要接到一起，是粗细逐级套连，还是做成漏斗样？ 我们的直肠肛门都没有选择这两种设计方案，而是采用类似“窗帘布”一样的设计，需要扩张的时候完全展开，平时收缩的时候就像窗帘一样规则的折叠。这样折叠一整圈，就形成一个波浪线，解剖学上称为“齿状线”。 这一条齿状线可是真正的“三八线”。 这条线把肛管皮肤与直肠粘膜无缝移行连接在一起。 这条线上的直肠和线下的肛管，在很多方面是截然不同的，虽然它们近在咫尺。包括在血管供应、神经支配、淋巴引流、肠腔表面的粘膜上皮类型等等方面，都完全不同。 人体内还有这样的类似移行结构，比如食管和胃的结合处也有类似的齿状线。 正因为这种不同组织的移行结合，胚胎内、外胚层组织都在齿状线碰头会师，所以几乎所有肛门、直肠先天畸形等都发生在齿状线附近。 各种痔的 症状 齿状线还是排便反射的诱发区。 齿状线区分布着很多的感觉神经终末组织，当粪便由直肠到达肛管后，齿状线区的神经末梢感受器受到刺激，就会反射性地引起肛门的内、外括约肌舒张、提肛肌收缩，使肛管张开，排出粪便。 发生在齿状线之上的痔疮是内痔，齿状线之下的痔疮是外痔，同时存在内痔和外痔的叫混合痔。 内痔发作时主要是出血，但不觉得痛。 因为内痔位于齿状线以上，表面的柱状上皮缺乏疼痛受体，所以感觉不痛。 排便时鲜血滴沥到白色的马桶或便盆里，很是吓人。更严重时会表现出喷射样出血，给人以“大病来了”的感觉。 经常在门诊听到病人讲述内痔发作的整个过程，大叹“惊心动魄”！ 我常常会反问一句：“有没有女生来例假出血多？” 此言一出，病人就会觉得好像也没有什么大不了哦。心情就平静下来。 外痔的主要症状是疼痛。 混合痔就会出血同时伴有疼痛，严重时脱垂的痔疮肿胀溃破，让人坐立难安。 痔疮形成的 两派学说 那么痔疮是怎么形成的呢？这里介绍两大主流学说。 首先是静脉曲张学说。你能把痔疮与静脉曲张联系在一起吗？ 静脉曲张学说认为所有的痔疮，包括内痔、外痔、混合痔，都是由静脉曲张导致的。 由于人是直立行走的，直立位时直肠静脉内的压力比其他体位时高出2~3倍，而且正常情况下，直肠静脉内没有防止血液倒流的静脉瓣膜，所以血液回流相对困难。这是痔发生的生物学基础，也是人类直立行走进化不完美的表现之一。 另一种常见的静脉曲张情况的是，某些长期站立的人士，如老师、售货员等，一旦因为某些原因出现静脉瓣膜功能下降，就会在下肢出血“蚯蚓团”一样的曲张静脉，轻度的可以通过穿专门设计的弹力袜控制症状，严重的要通过微创或手术的方式治疗。 长期的便秘、体力劳动时、排大便久久蹲坑，这些都让腹压显著增加，都容易诱发痔疮。长此以往，就会形成以小动脉为中心的静脉曲张性团块，最后形成痔疮。 第二种痔疮形成的学说为肛垫下移学说，从上世纪70年代才逐渐发展起来。 该学说认为，在人体直肠末端有个类似垫子一样的结构，它由动静脉血管、小肌肉和一些其他组织共同组成，主要的功能是能感受直肠内的气体、液体等物质。 大家不要小看了这个肛垫结构，一旦人想放屁了，它就能感受到气体的存在，同时通过调节自身结构，可以控制是直接排气，还是先存放一下。 设想一下刚好和领导一起进电梯，要放屁，确实很尴尬。这个时候肛垫就起作用了，通过自身结构的调节控制忍耐一下等领导离开，没人的时候，再尽情抒发。 如果因为某些原因（如腹压增高）使肛垫内的组织和小肌肉遭到破坏而松弛、断裂，肛垫失去支持而下移，就形成了痔疮。 现在看来，肛垫是人体的一种正常组织，由于某些原因使肛垫向下移位而成为痔疮。 肛垫下移学说从理论上说明人人都有发生痔疮的可能，这也是“十人九痔”的理论基础。 这种学说能够很好解释痔疮脱垂的现象，却不容易解释内痔发作时便血这个最常见的症状。 其实还有一些其他的学说希望能阐明痔疮发生的真正原因，总结起来就是上述两种学说更被大家接受。 现在临床上倾向于两种学说都有道理，相互补充。 实际上，有什么样的理论，就会产生什么样的方法。根据静脉曲张的学说，就可以采用套扎曲张的痔疮和注射硬化剂等方法治疗痔疮。 图为套扎曲张的痔疮。 图为注射硬化剂。 根据肛垫下移学说，医生们就开发了一种新的手术方式：吻合器痔上黏膜环切术，又称为PPH痔疮手术。 它的主要其原理是将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同时进行吻合。这么做既阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支，消除了痔疮发生的血液供应，又将滑脱组织悬吊固定，恢复了直肠肛管的正常解剖状态。 PPH痔疮手术对环状痔、严重痔脱垂等有比较理想的治疗效果。但也会有一定的并发症，所以选择最适合自己的手术方式。

经常有病人述说肛门非常痒。有时候难以控制。不管有人在不在，想用手抓，只有抓才能缓解。这是为什么呢？这是一种常见病，病程持续时间比较长，好发与中、老年人。引起本病的原因有全身性和局部性因素。 全身性因素有：（1）过敏反应：因吃了刺激性的食物，如辣椒，引起肠道的反应。或者是吃了鱼、虾、蟹等食物，而引起的全身过敏。（2）疾病引起：如黄疸、糖尿病、风湿病、白血病等。（3）精神因素：过度兴奋、激动、忧郁、神经衰弱等。（4）药物刺激引起：如麻醉药、激素、药膏、抗生素等。（5）内分泌紊乱因素：妇女绝经期和男性更年期，激素缺乏等因素。 局部因素有：（1）肠道炎症，肛裂，严重的痔等分泌物增多，刺激肛门皮肤。（2）妇科疾病引起分泌物增多，又不能及时洗干净而引起。（3）肛门部皮肤病。如肛周湿疹、皮炎、皮癣等疾病。（4）肠道寄生虫等疾病：如蛲虫病、蛔虫病等。

糖尿病酮症酸中毒治疗有很多数值要记忆，好不容易记住了，还容易忘记或记错（请告诉我，不是只有我一个人）......但有了这首歌，就不怕了！ 《糖尿病酮症酸中毒治疗歌》 治疗酸中毒，补液最关键。① 宜建双通路，早期快用盐。② 起初两小时，输盐一两千。③ 首个四小时，达到三成三。④ 慢予胰岛素，降糖四六间。⑤ 一三九以下，换糖去静点。⑥ 酸轻勿给碱，莫忘七一线。⑦ 尿量须关注，补钾记心田。⑧ 血糖勤监测，血酮定期验。⑨ 血气加生化，及时当复检。⑩ 诱因要去除，常需抗感染。? 老者冠心病，心衰要防患。? 肾衰可致死，多因素相关。? 警惕脑水肿，醒后又躁烦。? 医护齐努力，病愈两相安。? 但愿人长久 注释： ① 补液是治疗的关键环节：只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。 ② 早期通常使用生理盐水：输液量和速度的掌握非常重要，DKA失水量可达体重10％以上，一般根据患者体重和失水程度估计已失水量。因脱水往往比较严重，应建立双液路以达到快速补液的目的。 ③ 一两千：单位毫升，指在最初的1～2小时内输入0.9％氯化钠1000～2000ml。 ④ 三成三：即33%，指前4小时输入所计算失水量1/3的液体。 ⑤ 四六间：即4～6（mmol/L），初期血糖下降速度一般以每小时降低3.9～6.1mmol/L为宜，这里为方便记忆取整数。 ⑥ 一三九：指13.9（mmol/L），当血糖下降至13.9mmol/L时改用5％葡萄糖液静点，并按每2～4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。 ⑦ 七一线：指（PH值）7.1，补碱指征为血pH

痔（俗称痔疮）是一种位于肛门部位的常见疾病，任何年龄都可发病，但随着年龄增长，发病率逐渐增高。在我国，痔是最常见的肛肠疾病，素有“十男九痔”、“十女十痔”的说法。一、病因 痔的病因主要有两种学说。首先是静脉曲张学说，认为痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团。然而目前广为接受的理论是Thomson的肛垫下移学说，认为痔原本是肛管部位正常的解剖结构，即血管垫，是齿状线及以上1.5cm的环状海绵样组织带。只有肛垫组织发生异常并合并有症状时，才能称为痔，才需要治疗，治疗目的是解除症状，而非消除痔体。痔的诱发因素很多，其中便秘、长期饮酒、进食大量刺激性食物和久坐久立是主要诱因。二、分类 痔按发生部位的不同分为内痔、外痔、混合痔。在肛管皮肤与直肠黏膜的连接处有一条锯齿状的可见的线叫肛管齿状线。在齿状线以上的为内痔，是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理改变或移位，被覆直肠黏膜，由于内括约肌收缩，肛垫以Y型沟分为左侧、右前侧、右后侧三块，因此内痔常见于左侧、右前侧及右后侧；在齿状线以下为外痔，被覆肛管黏膜，可分为结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔；兼有内痔和外痔的为混合痔，是内痔通过静脉丛与相应的外痔融合，即上、下静脉丛的吻合，混合痔脱出肛门外，呈梅花状时，称为环形痔，若被括约肌嵌顿，形成嵌顿性痔。三、临床表现1.主要表现为便血，便血的性质可为无痛、间歇性、便后鲜血，便时滴血或手纸上带血，便秘、饮酒或进食刺激性食物后加重。2.单纯性内痔无疼痛仅坠胀感，可出血，发展至脱垂，合并血栓形成、嵌顿、感染时才出现疼痛。3.内痔分为4度。①Ⅰ度排便时出血，便后出血可自行停止，痔不脱出肛门；②Ⅱ度常有便血；排便时脱出肛门，排便后自动还纳；③Ⅲ度痔脱出后需手辅助还纳；④Ⅳ度痔长期在肛门外，不能还纳；其中，Ⅱ度以上的内痔多形成混合痔，表现为内痔和外痔的症状同时存在，可出现疼痛不适、瘙痒，其中瘙痒常由于痔脱出时有粘性分泌物流出。后三度多成混合痔。4.外痔平时无特殊症状，发生血栓及炎症时可有肿胀、疼痛。四、检查1.肛门视诊除I度内痔外均可见，蹲位可观察脱出程度。2.直肠指诊对内痔意义不大，但可了解直肠有无其他病变。3.肛门镜可直视下了解直肠、肛管内情况。五、鉴别诊断1.直肠癌主要症状为大便习惯改变，可有直肠刺激症状，指诊可及菜花样肿物，结肠镜及活检病理可定性。2.直肠息肉儿童多见，多为低位带蒂息肉，呈圆形、实性，活动度好。3.直肠脱垂黏膜呈环形，表面光滑，括约肌松弛。六、治疗1.非手术治疗无症状的痔不需治疗；有症状的痔无需根治；以非手术治疗为主。（1）一般治疗适用于绝大部分的痔，包括血栓性和嵌顿性痔的初期。注意饮食，忌酒和辛辣刺激食物，增加纤维性食物，多摄入果蔬、多饮水，改变不良的排便习惯，保持大便通畅，必要时服用缓泻剂，便后清洗肛门。对于脱垂型痔，注意用手轻轻托回痔块，阻止再脱出。避免久坐久立，进行适当运动，睡前温热水（可含高锰酸钾）坐浴等。（2）局部用药治疗已被广泛采用，药物包括栓剂、膏剂和洗剂，多数含有中药成分。（3）口服药物治疗一般采用治疗静脉曲张的药物。（4）注射疗法对Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔效果较好；将硬化剂注射于黏膜下层静脉丛周围，使引起炎症反应及纤维化，从而压闭曲张的静脉；1月后可重复治疗，避免将硬化剂注入黏膜层造成坏死。（5）物理疗法激光治疗、冷冻疗法、直流电疗法和铜离子电化学疗法、微波热凝疗法、红外线凝固治疗，较少用。（6）胶圈套扎套扎痔根部，阻断其血供以使痔脱落坏死；适用于II、III度内痔，对于巨大的内痔及纤维化内痔更适合。2.手术治疗（1）手术指征保守治疗无效，痔脱出严重，较大纤维化内痔、注射等治疗不佳，合并肛裂、肛瘘等；（2）手术原则通过手术使脱垂肛垫复位，尽可能保留肛垫的结构，从而术后尽可能少地影响精细控便能力；（3）术前准备内痔表面有溃疡、感染时，先行通便、温热水坐浴保守治疗，溃疡愈合后再手术；做肠道准备。（4）手术方式 ①血栓性外痔剥离术适用于血栓性外痔保守治疗后疼痛不缓解或肿块不缩小者。②传统痔切除术即外剥内扎术。③痔环切术（Whitehead术）教科书上的经典术式，易导致肛门狭窄，目前临床很少应用。④PPH手术吻合器痔上直肠黏膜环切钉合术。为意大利Longo医生所创，1998年开始推广，主要适用于脱垂型III-IV度混合痔、环形痔，以及部分出血严重的II度内痔。PPH治疗脱垂痔的机理：环形切除直肠下端2～3厘米黏膜和黏膜下组织，恢复正常解剖结构，即肛垫回位；黏膜下组织的切除，阻断了痔上动脉对痔区的血液供应，使术后痔体萎缩。PPH手术与传统痔切除术相比，手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少，但器械的价格较昂贵。（5）术后处理观察有无并发症发生，注意饮食，保持大便通畅。七、预防1.体育锻炼；2.预防便秘；3.养成定时排便的习惯；4.保持肛门周围清洁；5.注意下身保暖；6.避免久坐久立；7.注意孕产期保健；8.常做提肛运动；9.自我按摩；10.及时用药。