泸州市人民医院科普号

  泌尿外科泰斗、前全国人大副委员长吴阶平教授曾经说过：“尿道狭窄是泌尿外科最复杂的疾病，也是泌尿外科医生最头痛的疾病”，其根本原因就在于它复发率奇高。  近期，原陆军军医大学附属西南医院泌尿科退休专家张家华教授提出尿道狭窄手术治疗新概念：“再次休整手术+尿道镜检查和递进性尿道打磨术”，完美解决了这一疑难问题。  一、国内外现状：  2021年欧洲泌尿外科协会男性尿道狭窄诊治指南，尿道狭窄治疗通畅率定义是：F16尿道镜通过，最大尿流率Qmax＞=10毫升/秒。  尿道狭窄微创手术复发率： ＜1厘米复发率29～73%； ＞2厘米复发率77～100%  多发性狭窄复发率82～100%  两次或两次以上的DVIU（直视尿道内切开术）后通畅率为0（100%复发）。   综上所述，大于2.0厘米的复杂性尿道狭窄或者多段尿道狭窄，微创手术复发率都在80%以上，两次以上的微创手术复发率100%。   国内没有完整的综述，从各方面文献报道看，尿道狭窄开放手术复发率10～50%；口腔粘膜尿道成形术是治疗复杂性长段尿道狭窄手段，复发率40～50%；微创手术复发率50%以上。  二、原创性新手术：  张家华教授在陆军军医大学附属西南医院泌尿科工作时，潜心研究尿道狭窄治疗30年，设计了原创性新手术“直径匹配性递增性尿道内切开术”（独门绝技），发明了专利器械“多功能尿道内切开镜”（全球孤品）：包括F14小号尿道内切开镜、F20中号尿道内切开镜、F24尿道内切开镜和F26特大号尿道内切开镜，采用专利电极“直角针状电极”和“琴弦状电极”，治疗各种类型尿道狭窄，把尿道狭窄微创手术治疗的复发率降低到5%。  2016年5月张家华教授退休后，成立了工作室。近8年来，采用原创性新手术治疗各种尿道狭窄268例（包括狭窄长度12厘米患者、三段狭窄患者、外院3～8次手术失败患者、球膜部尿道闭锁患者），复发9例，复发率仅仅3.4%。  三、尿道狭窄手术治疗新概念：  2023年8月，通过深思熟虑，张家华教授提出尿道狭窄手术治疗新概念“再次休整手术+尿道镜检查和递进性尿道打磨术”，亦即在“休整手术”拔管后一周，及时进行尿道镜检查，此时尿道腔宽大，小号和中号尿道内切开镜可以进入尿道。而且，尿道粘膜覆盖完全，尿道壁光滑，便于观察检查。根据检查结果，找到并纵行切开“切线位”（潜在的复发部位），电切尿道瓣膜，电灼新生肉芽，彻底打磨尿道。将弯、窄、凸凹不平的“山路”，打磨成宽、平、直的“高速公路”；而且是递进性的内切开，避免了疤痕再次挛缩，引起的尿道狭窄复发。  自2023年8月22日起，逐渐召回复发的9例患者中的8例，另外1例西藏老年患者，3次尿道内切开手术失败，按装以色列支架失败，膀胱造瘘引流尿液，因老年体弱，没有召回。  其余8例患者，都是手术失败2～4次，尽管可以排尿，但是没有达到治愈标准。通过新概念治疗，“再次休整手术+尿道镜检查和递进性尿道打磨术”，结果如下：5例患者排尿通畅，扩张尿道顺利，直径7.5毫米子宫颈探子（F22.5探子）可以通过，最大尿流率＞10毫升。2例狭窄长度超过5厘米，阴茎及尿道发育不良，手术未能达到F24大号尿道内切开镜通过（只用F20中号尿道内切开镜手术），拔管后仍然排尿困难，靠膀胱造瘘管引流尿液。1例阴茎头严重疤痕畸形，尿道开口在龟头右侧，做了“阴茎阴囊交界部尿道造口术”，治愈。  综上所述，268例各种尿道狭窄患者，采用原创性微创手术+各种康复治疗方法，治愈262例，复发4例，复发率1.5%。泌尿外科最复杂的疾病“尿道狭窄”，在我们工作室治疗已经不是问题。  张家华教授仍然遵循他一辈子的座右铭“别人能做的，我做的更好！别人不能做的，我能做！”，竭诚为患者解除疾苦！   

  本周四（2023年6月8日），我为重庆市巫山县的沈先生（49岁）做了一台特别完美的手术“直径匹配性递增性尿道内切开术”。  沈先生于50天前在湖北宜昌打工时，骑跨到机器边缘，引起球部尿道损伤，在宜昌市某大型三甲医院急诊处理，插入导尿管，医嘱一个月后拔管，观察效果。  随后他咨询我，并建立了微信联系。我坦诚的告诉他，“你这种情况，拔管后大概率要发生尿道狭窄。你可以与我保持密切联系，如果发生排尿困难，尿线变细，立即看我的工作室做独创性新手术，以免堵死，增加再次手术困难和承担昂贵的费用。或者你可以来我的工作室拔管，观察效果，一旦有问题立即手术”。  10多天前，他在宜昌医院拔管，一周后（6月5日周一）排尿困难、尿线变细，他随即返回医院扩张尿道，两名医生给他扩张，探子不能进入，医生开具住院证，让他再次入院处理。当天下午，沈先生与我联系，我明确说：扩张尿道失败，“球部尿道狭窄”诊断明确，继续发展可能堵死。要么你让医生给你插入一根细导尿管，保持通道，随后来我的工作室；要么立即来我的工作室，我给你加班手术”。沈先生当机立断，退掉住院手续，订购当晚宜昌至重庆的高铁火车票，次日（周二）看我的门诊，安排周四加班接台手术。6月8日11：00，在“硬膜外+腰麻”下，我给他做了独创性新手术“直径匹配性递增性尿道内切开术”。术中发现球部尿道狭窄，仅又3毫米小孔，F14（直径4.6毫米）小号尿道内切开镜都不能进入。遂用专利器械递增性将球部尿道狭窄切开至F27（正常人尿道是F24）。手术非常顺利，全程21分钟，出血量2毫升。手术完毕，检查球部尿道前壁疤痕长度1.5厘米，后壁疤痕长度0.5厘米。留置F22导尿管，准备一个半月拔管。根据我们的经验和统计数据，治愈率98%。  相反，河南省安阳市的郭先生（55岁）却吃尽了苦头！他也是骑跨伤引起球部尿道狭窄。当初受伤时在县医院做了膀胱造瘘术。然后到郑州“亚洲最大医院”做了“球部尿道端端吻合术”，手术近3个小时，出血量3百多毫升。留置导尿管一个月，拔管后排尿几天即发生排尿困难。第二次在同一家医院做了“冷刀尿道内切开术”，拔管后仍然排尿困难。第三次在同一医院做了“冷刀和激光尿道内切开术”，手术仍然失败，并导致“球部尿道闭锁2厘米”。近两年完全靠膀胱造瘘管引流尿液。  最终经病友介绍，才慕名前来我的工作室，于2023年6月5日（周一），也就是沈先生手术的前三天，我给他做了独创性新手术“直视穿刺导航法+直径匹配性递增性尿道内切开术”，手术全程50分钟，出血量5毫升。术中明确切开的是球部尿道闭锁2厘米，看到尿道外括约肌和近端的功能尿道正常，据此判断患者术后不可能发生阳痿和尿失禁。留置F22导尿管，准备两个月拔管，根据我们的经验和统计数据，治愈率92%左右。  这种独创性新手术是全球唯一的一种治疗球膜部尿道闭锁的微创手术。目前国内外各大医院都是采用开放手术，手术时间一般要3～7小时，出血量几百毫升，甚至上千毫升，复发率10～50%。而且还有许多严重并发症，比如阳痿（1/3患者发生）、尿失禁、会阴部切口感染、尿道会阴瘘、尿道直肠瘘等等。  通过对比，优劣一目了然。沈先生抓住了机会，第一时间慕名前来我的工作室做了独创性新手术“直径匹配性递增性尿道内切开术”少受许多痛苦，而且疗效更加确定。郭先生错过了最佳机会，受尽折磨。好在不幸中的万幸，兜兜转转，最终找到了我们，做了全球最好的手术，等待康复。

   今天是2022年8月17日，周三。本来退休后创建工作室，按照退休模式工作，周三是休息、不上班。但是小，重庆市的徐先生前列腺增生手术后“膀胱颈挛缩”，几乎不能排尿，我只好加班给他做独创性新手术“张氏膀胱颈成形术”。   徐先生排尿困难、夜尿增多5年，2021年3月，在我的工作室诊治，彩超检查前列腺只有轻度增大，但是排尿困难和尿频症状严重，初步诊断为“男性膀胱出口梗阻”，建议他做独创性新手术“尿道关闭面积缩小术”，他嫌我们工作室所在医院太小（二级医院），想到大型三甲医院手术。今年初到重庆市陆军军医大学某附属医院诊治，第一次医生说前列腺增生不是很大，开了一堆药物，口服一个月没有效果。第二次医生说药物效果不佳，可以手术，于是在5月21日在陆军军医大学某附属医院泌尿科做了“绿激光前列腺汽化术”，术后仍然排尿困难和尿频，夜尿5～10次，两次复查没有解决问题，症状进一步加重，近两天排尿非常困难，呈滴沥状排尿。遂来我的工作求治。  昨天急诊入院，尿动力检查，F9导管插至18厘米受阻，反复调整不能进入膀胱，诊断为“膀胱颈挛缩”。于今日上午10点钟在“硬膜外麻醉+腰麻下”行独创性手术“张氏膀胱颈成形术”。术中发现膀胱颈疤痕挛缩，仅仅2毫米小孔，镜子无法通过（图）。采用直角针状电极，在小孔上方12点位反推切开膀胱颈，又在5点位和7点位纵行切开膀胱颈，F26电切镜顺利通过进入膀胱，电切凸起的新鲜疤痕，新鲜创面注射长效激素曲安奈德注射液，彻底止血，术毕。手术全程30分钟，出血量5毫升，留置F22导尿管。  术后患者感慨地说：“后悔莫及啊！早该来工作室做独创性新手术，也不会受这么多罪！”    男性膀胱出口梗阻是一种疑难杂症，国内外各大医院都会误诊，以前我在陆军军医大学附属西南医院工作时也误诊。  2016年我退休创建工作室时，一个湖北襄樊的男性患者李先生，才32岁，慕名跟着我到达工作室诊治，他的症状与前列腺增生一样，排尿困难，尿等待2～4分钟，尿频尿急，夜尿10次。但是，他那么年轻，指肛检查前列腺也不大，不可能诊断为前列腺增生。后来做了一个全套尿动力检查，才发现既有膀胱颈梗阻，又有膜部尿道梗阻，与女性膀胱出口梗阻一样，所以才提出新的诊断名词“男性膀胱出口梗阻”，设计了原创性新手术“一型尿道关闭面积缩小术”，术后李先生彻底治愈了。  此后，做了百余例独创的新手术，从20岁的小伙子～91岁的老人，都取得良好效果。终于才明白：原来老年人的小前列腺增生是误诊。而且，小前列腺增生如果做“经尿道前列腺电切术或者“绿激光前列腺汽化术”，不仅效果不佳，还有约30～50%发生膀胱颈挛缩，前列腺增生体积越小，发生率越高。“膀胱颈挛缩”再次手术复发率30～40%，甚至有的患者在外院10次手术失败，最后慕名前来我的工作室才得以治愈。因此泌尿外科专家对小前列腺增生的共识是“小手术，大麻烦！”，一般有经验的专家，不会轻易去碰。  我再一次提醒患者，小前列腺增生千万不要去做常规的“经尿道前列腺电切术”和“经尿道前列腺激光手术”，以免发生严重并发症“膀胱颈挛缩”，反复复发，遗憾终生。   

  今天（2022年8月9日）的手术给了我一个惊喜，原以为手术会非常棘手，因为患者已经完全不能排尿、尿道外口闭锁，打算开放手术切开阴茎皮肤寻找切开尿道外口，再插入导丝，从而进行手术。没有料到，尽管患者阴茎头由于包茎炎症，已经完全变形，可是试插0.8毫米导丝，却勉强插入了。至此，手术就简单了一半。  患者胡先生是重庆潼南人，自幼包茎，曾做包皮环切术。排尿困难50余年，尿潴留6年。  2010年在重庆陆军军医大学附属三院手术未果，扩张尿道效果不佳。  2017年在重庆市两江新区医院行“膀胱造瘘术”引流尿液。  2021年在重庆陆军军医大学附属二院行“输尿管镜检查+尿道扩张术”，效果不佳。  近一年在重庆市多久民营医院扩张尿道、理疗，无效（图一、二、三）。  经过多方打听打听，慕名前来我的工作室诊治。门诊检查：龟头完全变形，没有冠状沟，没有尿道外口，只有右侧小陷窝，F9小儿尿道探子试扩张尿道，无法找到尿道外口。下腹部留有F18膀胱造瘘管。排泄性膀胱尿道造影显示：尿液不能排出，也无滴沥，仅仅少许造影剂浸出，前尿道长段狭窄。术前诊断为：2、包茎包皮环切术后；2、复杂性前尿道狭窄、尿道外口闭锁。  经过反复讨论、论证，手术方案复杂，原定计划分四步走：第一步：从龟头寻找尿道外口，试插0.8毫米导丝；失败则进入第二步：从膀胱造瘘口顺行插导丝；失败则进入第三部：开放手术切开阴茎腹侧皮肤，寻找并切开尿道外口，插入导丝。有导丝作为标志，再进行独创性新手术“直径匹配性递增性尿道内切开术”。  今日在“硬膜外+腰麻”下手术。手术开始，观察患者龟头完全变形，在阴茎头右侧有一个小陷凹，试插0.8毫米导丝，顺利插入，用F14小号尿道内切开镜经膀胱造瘘口进入膀胱观察，导丝已经插入膀胱腔内，给我一个极大的惊喜。至此，整台手术成功了一半。下一步用尖刀片以导丝作为标志切开尿道外口腹侧，扩大尿道外口。用F14小号尿道内切开镜直角针状电极，反推纵行切开尿道外口和前尿道12点位，直到尿道扩张部位，检查尿道全程，球部尿道3～5点位有假道0.5厘米（判断不用处理）。再推进镜子进入前列腺部尿道和膀胱腔。换F20中号、F24大号、F26特大号尿道内切开镜，逆行反推纵行切开前尿道狭窄6点位和12点位，直至27子宫颈探子扩张顺利通过，检测尿道狭窄长度6厘米，术毕顺利留置F22导尿管一根。手术全程50分钟，出血量5毫升，准备3个月拔除导尿管，其间一个半月时换管一次。  我们采用专利器械，开展的独创性新手术“直径匹配性递增性尿道内切开术”，是全球独一无二的治疗超长段尿道狭窄（长度＞3厘米）微创手术。据欧洲泌尿外科协会男性尿道狭窄诊治指南报告，＞2厘米的尿道狭窄，微创手术复发率83%以上，两次以上微创手术的尿道狭窄再次微创手术，复发率甚至达到100%。我们的独创性新手术复发率仅仅8%，即使复发可将短段狭窄环切开，可以轻松搞定，而且再次手术越做越轻。经过近几年我们治愈的十几例超长段前尿道狭窄，比如河北省任丘市的8厘米前列腺增生术后前尿道狭窄、河北省沧州9.5厘米前列腺增生术后前尿道狭窄、河北省石家庄12.5厘米包茎术后前尿道狭窄、天津市10厘米包茎术后前尿道狭窄、新疆10厘米包茎术后前尿道狭窄、贵州省遵义14厘米球部尿道手术后医源性尿道狭窄，证明这种手术是安全可行的，而且是全球领先的独一无二的原创性新手术，给这些疑难杂症患者带来了最后的希望。

膀胱颈梗阻失败再手术今天，给江苏盐城的患者‘’艳‘’做了我发明的全球领先的原创性新手术‘尿道关闭面积缩小术’。她因女性膀胱出口梗阻（一般诊断为女性膀胱颈梗阻），去年到北京中医研究院附属医院做了膀胱颈电切术，效果不佳。目前仍然排尿困难，每次排尿要分几次才能排尽，而且需要腹压排尿，夜尿3～4次，下腹胀痛。术中见膀胱颈口仍然狭小，尿道中段梗阻（图一）。手术将近端三分之二后半尿道电切，通道扩大（图二、三），检测排尿通畅。两周后拔管，即可康复。

  昨天（2022年4月14日）我为十几个患者扩张尿道，尽管有些疼痛，但是因为手术效果都很好，扩张后一个个笑逐颜开。印象最深的是重庆市云阳县患者昌先生。  他是朋友介绍，慕名前来我的工作室诊治的。入院时，尿频一个月，排尿困难、每次排尿等待5～6分钟（图一）。经直肠彩超检查前列腺仅仅31克，属于轻度前列腺增生。尿动力检查发现，最大尿流率13毫升/秒，平均尿流率4毫升/秒，残余尿70毫升（图二）。膀胱颈压和最大尿道压显著增高。诊断为疑难杂症“男性膀胱出口梗阻”，有手术指征。如果按照各大小医院的治疗方案，单纯做前列腺增生手术，因为仅仅解除膀胱颈和前列腺增生所引起的梗阻，漏诊了膜部尿道梗阻。不仅效果不佳，还有15%几率发生严重并发症“膀胱颈挛缩”，再次手术复发率更是高达30～40%，往往多次手术都不能治愈。由此决定给他做我们发明的国内外领先的原创性新手术。  果不其然，2022年3月1日我们给他做了独创性新手术“一型尿道关闭面积缩小术”，31日拔管，经3次扩张尿道和康复治疗后，复查患者排尿通畅，最大尿流率很高达到54毫升/秒，平均尿流率34毫升/秒，9.6秒钟排空328毫升尿液（图三），这么大的尿流率令我震惊，这是我开展这种独创性新手术以来第二大的尿流率，远远超过正常小伙子水平（正常人最大尿流率＞15毫升/秒，平均尿流率＞10毫升/秒）。彩超检查残余尿为0（图四）。这是小前列腺增生手术的最杰出范例。  相反，近期的几个反面病例形成鲜明对比。我最近治愈的几例患者，也是“男性膀胱出口梗阻”，在各大医院误诊为“小前列腺增生，多次手术失败。  黑龙江大庆市的刘先生的在做膀胱肿瘤电切术时，医生说前列腺有点增生，顺便做了电切术，结果引起“膀胱颈挛缩”，两次手术失败，慕名前来我的工作室才治愈（名医扎记（83）。  四川省眉山市的许先生，是在做“膀胱结石碎石取石术”时，医生说前列腺有点增生，顺便做了电切术，结果引起“膀胱颈挛缩”，在当地医院两次手术失败，华西医院第四次手术，行“冷刀尿道内切开术”又失败，最终慕名前来我的工作室才治愈（名医扎记（103））。  辽宁省丹东市的韩先生，前列腺增生，医生说不太大，可做可不做，结果做了经尿道前列腺电切术”，术后引起“膀胱颈挛缩”，中国医科大学附属第一医院和第二医院等等，又做了三次手术失败（总共四次手术），慕名前来我的工作室才治愈（名医扎记（102））。  这些都是小前列腺增生误诊，其它医院医生不懂它是“男性膀胱出口梗阻”“惹的祸”，我们一定要引以为戒！

得了带状疱疹，患者应该注意些什么？1、早发现，早治疗。由于带状疱疹及带状疱疹后神经痛在中老年人群高发，所以年龄大的患者在身上出现疱疹后要及时找专业医生治疗，不要硬扛，接受正规治疗越早，越不容易发展为带状疱疹后神经痛。2、针对疼痛进行治疗。患者大多首选皮肤科就诊，这是正确的。放疼痛程度变得剧烈，特别是经药物治疗一周仍未减轻时，可去疼痛治疗更专业的科室就诊，如疼痛科，功能神经外科。3、早期接受疼痛介入治疗。带状疱疹治疗的关键是尽量避免发展为带状疱疹后神经痛。目前国际医学界主流观点是对疼痛程度严重者尽早行介入治疗，在带状疱疹急性期进行治疗可减少带状疱疹后神经痛的发生。目前主要的介入治疗方式有药物注射治疗和脉冲射频治疗。

??今天是2021年12月8日，一个月以前，一阵急促的电话铃声吵醒了午休的我，划过接听键，一个老人的声音传了过来。 ??老人：“你好！你是张教授吗？我在内蒙古包头市，也是一个前列腺增生病人，我姓郭”。 ??我回复说：“你好！我是张家华教授”。 ??老人：“哦！你还记得你的病人孟**吗？我是他的朋友。他因为前列腺增生，请北大医院专家来包钢总医院，做了“经尿道前列腺电切术”，术后3个月发生“膀胱颈挛缩”，又让包钢总医院泌尿外科主任和付主任分别做过一次手术失败，包钢总医院是我们这儿最好的三甲医院。后来又到上海手术一次失败，总共手术四次失败。慕名前来你的工作室，你给他手术治愈的，现在已经两年了。我也是前列腺增生病人，你给我诊断一下，看看怎么治疗”。 ??我：“好的，你谈谈有什么症状。 ??老人：“我患前列腺增生几年了，现在排尿困难，尿频，夜尿3～4次，尤其是夜间排尿特别困难 ，排尿使劲才能够挤出几滴，排一次尿需要几分钟时间，非常痛苦。医院的彩超检查前列腺肥大”。 ??我：“你的症状已经很严重了，可能需要手术治疗。把你的彩超结果发给我看看”。 ??随后，郭姓老人加了我的微信，把前列腺彩超检查结果发给我，我迅速计算出他的前列腺重量65克，属于重度增生。 ??我回复说：“你的前列腺重量65克，已经是重度增生和极重度增生之间，加上排尿困难症状很重，需要手术治疗了”。 ??老人：“那么还有一个问题，我们这里许多朋友前列腺手术后，效果不佳，说是与手术前一个样。是怎么回事呢？” ??我说：“一般的“经尿道前列腺电切术”和“绿激光汽化术”，前列腺切除不彻底，有前列腺组织残留，满意度只有70%左右。而且还有膀胱颈挛缩，約15～17.6%需要再次手术（2～10次）。所以，许多患者感觉手术前后一个样。“等离子前列腺剜除术”和“钬激光前列腺剜除术”前列腺切除很彻底，效果很好，但是短暂性尿失禁很多10～48%，永久性尿失禁不能避免，还有膀胱颈挛缩也不能避免，需要再次手术。” ??老人：“那我这种情况怎么办？ ??我说：“针对这些并发症，我经过几十年的研究，发明的独创性新手术“张氏前列腺剜除术”，继承了剜除术的好效果，满意度增高到95%以上，几乎没有什么并发症，并且避免了再次手术和尿失禁。你可以来我的工作室手术治疗。” ??老人：“好的，我看看准备明年元旦过来手术。元旦节你们上班吗？” ??我：“好，元旦节我不上班，工作室有医生值班，你可以来住院，节后给你手术。” ??老人：“好！” ??一周后，郭姓老人又通过微信联系我，说是准备提前来手术。遂于12月1日，飞来重庆黄泥磅医院“张家华前列腺尿道外科工作室”住院，彩超检查前列腺67克，最大尿流率7毫升/秒，残余尿120毫升。3日（周五）我给他做了国内外领先的独创性新手术“张氏前列腺剜除术”（经尿道保留尿道前壁前列腺剜除术），两天后拔管。复查：排尿通畅，最大尿流率19毫升/秒（正常人25毫升/秒以上），彩超检查残余尿0。 ??周一（6日）我查房，郭老先生非常兴奋，给我说：“排尿很通畅，几秒钟就排完了，没有尿失禁。” ??我说：“很好！根据我们近1000例患者手术治疗结果表明，剜除术前列腺切除彻底；由于保留部分尿道前壁，就不会发生“膀胱颈挛缩”，同时也避免永久性尿失禁发生。你现在就没有尿失禁，今后也不会发生尿失禁，也不会像你的朋友孟**那样发生膀胱颈挛缩，你尽可以放心了。这两天就可以出院。你只花费两万多元，加上疫情期间，机票仅仅几百块。但是却得到名医手术治疗，得到很好的效果，而且放心的避免了严重并发症前列腺残留、膀胱颈挛缩和尿失禁。真是物有所值，物超所值，不需此行。” ???今天，患者慕名而来，满意而归！高高兴兴打车去江北机场回内蒙古包头市了。 ???

DOI：10.16016/j.1000-5404.201512028 “尿道关闭面积缩小术”治疗女性膀胱颈梗阻的前瞻性研究张家华1*，沈文浩*1，包国华2，季惠翔1*，周远秀1 （400038 重庆，第三军医大学西南医院泌尿外科1；311200 浙江 杭州，杭州好克光电仪器有限公司2）[摘要] 目的 前瞻性研究“尿道关闭面积缩小术”(diminution of the ureathral Functional area，DUFA)治疗女性原发性膀胱颈梗阻的疗效和并发症。方法 122例患者经尿动力学检查确诊为女性原发性膀胱颈梗阻，进行作者设计的新手术“尿道关闭面积缩小术”。统计手术持续时间、术中出血量。手术后随访6个月，统计分析国际前列腺症状评分（IPSS）、最大尿流率、残余尿量、尿道关闭面积、膀胱颈压、最大尿道压、膀胱逼尿肌压及并发症。结果 122例患者均得到随访，手术时间（19±8）min、出血量（15±6）mL。IPSS从25.6±8.2降为4.5±2.6，最大尿流率从术前（7.5±3.8）mL/s增加至（25.9±8.3）mL/s，残余尿量由术前（164±86）mL降为术后（17±9）mL，尿道关闭面积从术前（1392±697）mmcmH2O降为术后（654±211）mmcmH2O，膀胱逼尿肌压从术前（36±12.1）cmH2O降为术后（18.6±6.3）cmH2O，膀胱颈压与最大尿道压降低。各项指标手术前后比较差异均有统计学意义(P＜0.01）。并发症：术后2例大出血，3例轻微排尿困难，6例轻微压力性尿失禁，经保守治疗恢复。结论 DUFA既能有效解除尿道梗阻，显著提高尿流率，缓解患者症状，又不发生永久性尿失禁，并发症极少，是手术治疗女性原发性膀胱颈梗阻的安全而有效的手术术式。[关键词] 尿道关闭面积缩小术；女性；膀胱颈梗阻[中图法分类号] [文献标志码] AA prospective study of Diminution of the ureathral Functional area to treat female primary bladder neck obstructionZhang Jiahua1 ,Shen Wenhao,Bao Guohua2 , Ji Huixiang , Zhou Yuanxiu (1Department of Urology, First Affiliated Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400038；2Hangzhou Haoke Photoelectric Instrument Ltd. Co., Hangzhou, 311200 ，China)[Abstract] Objective To investigate the efficacy and complications of “diminution of the ureathral Functional area ”(DUFA) to treat female primary bladder neck obstruction (FPBNO).Methods 122 patients who were diagnosed with FPBNO by IPSS evaluation and urodynamic examination underwent surgical procedures in our institution .The perioperative and follow-up data, including operative time, Hemorrhage in operation, International Prostate Symptom Score (IPSS)， maximum urine flow rate (Qmax), residual urine volume, ureathral Functional area（UFA）, detrusor muscle pressure and complications , were prospectively investigated.Results All of the operations were completed uneventfully. The median operative time was 19±8 min (range, 16～27 min). Hemorrhage in operation was 15±6ml . Follow-up data were available for 122 patients at 6 months postoperatively. The mean IPSS decreased from 25.6±8.2 to 4.5±2.6.The Qmax increased from 7.5±3.8mL/s preoperatively to 25.9±8.3mL/s postoperatively. The mean residual urine volume decreased from 164±86mL to 17±9mL. The mean UFA decreased from 1392±697 mmcmH2O to 654±211 mmcmH2O . The mean detrusor muscle pressure decreased from 36±12.1cmH2O to 18.6±6.3cmH2O.All of the differences between the preoperative and postoperative values were significant (p<0.01).Conclusions The novel technique described here decreased the ureathral Functional area, which both released the obstruction and maintained continence. The results of this preliminary study demonstrate that this method represents a safe and effective treatment for FPBNO.[Key words] female， bladder neck obstruction [微软用户1] Zhang Jiahua and Shen Wenhao are co-first authers who to the article. Corresponding author: Zhang Jiahua,E-meil:zahngjh22002@sina.cn； Bao Guohua, E-meil:bgh188@sohu.com[基金项目][微软用户2]*：共同第一作者[通信作者] 张家华，E-meil:zahngjh22002@sina.cn；包国华，E-meil:bgh188@sohu.com女性膀胱流出道梗阻（female bladder outlet obstruction，FBOO)发病率为2.7%～23%[1-2]，其病因包括医源性、解剖性、神经性，和女性原发性膀胱颈梗阻（female primary bladder neck obstruction，FPBNO)，后者发病率为1%～16%[3]，主要以排尿困难主诉和尿动力学指标诊断。尽管有些分歧，但最大尿流率（maximum urine flow rate，Qmax)持续≤15 mL/s,膀胱逼尿肌压≥20 cmH2O，被广泛用作诊断FPBNO的指标[4-6]。FPBNO可能是功能性的，用α-受体阻滞剂可以缓解，但另一部分患者疗效不佳，可能伴有膀胱颈肥大和纤维化，经尿道膀胱颈电切是其最终的治疗方法[7-8]。膀胱颈5:00和7:00位是膀胱颈切开和电切的合适部位[9-10]，但切除长度仍然困扰着泌尿外科医师。切除过长可能导致尿失禁，切除过短又效果不佳。目前国内外对于切除的宽度、长度及深度，还没有一个准确的标准。作者在临床工作中发现，经尿道前列腺电切术（TURP）在精阜上缘以上手术，距离尿道外括约肌50px，不时有尿失禁发生；而外伤性后尿道狭窄端端吻合术患者，开放手术已经明显损伤尿道外括约肌，只要重建的尿道长度够长，却不发生尿失禁。根据这些矛盾现象，作者[微软用户3] 于2004年提出尿道控制尿液的新观点：“在尿道外因素正常的条件下，功能性尿道的长度和功能（弹性、压力和粘膜垫的塞子作用）是尿道控制尿液最重要的因素”，并通过临床研究和动物实验证实[11-13][微软用户4] 。我们前期研究[微软用户5] 发现FPBNO患者功能尿道延长，尿道压力增高；不仅膀胱颈压力增高，最大尿道压也极高，共同导致尿道关闭面积增大，引起梗阻。女性尿道外括约肌位于距尿道外口2 cm的位置。据此作者设计了“尿道关闭面积缩小术”(diminution of the ureathral Functional area，DUFA)，于2009年5月至2015年4月对本科收治的122例FPBNO患者进行了手术，现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料纳入标准：①有排尿困难或/和尿频主诉，国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score ，IPSS)≥21；②采用α-受体阻滞剂治疗3个月无效；③尿动力检查：最大尿流率（maximum urine flow rate，Qmax)≤15 mL/s（排尿量≥150 mL）,膀胱逼尿肌压≥21 cmH2O，尿道关闭面积（Ureathral Functional area，UFA）≥1 000 mmcmH2O。排除标准：①神经性、创伤性、医源性、解剖性FBOO；②全身情况不能承受外科手术者。共纳入122例患者，其中53例曾做过膀胱颈电切或膀胱颈切开术，分别为1次手术29例，2次手术14例，3次手术6例，4次手术4例。2次手术间隔时间2个月至1年；其中13例患者术前因尿潴留留置导尿管入院，其中6例已做过手术； [微软用户6] 另外69例为首次手术。术前各项指标见表1。术后随访6个月,由第三方医师进行随访。本研究方案通过第三军医大学西南医院医学伦理委员会审批，患者签署知情同意书。1.2 手术方法122例患者均行“尿道关闭面积缩小术”，电切功率160 W，电凝功率80 W。使用仪器为作者发明的专利器械：中国杭州好克光电仪器有限公司生产的张氏多功能前列腺手术镜（专利号ZL201020001108.X），其外鞘远端有2个黑色环形标记，分别距内鞘远端下缘2.0 cm和2.5 cm。1.3 手术步骤①长度标记：置入26F镜鞘，观察尿道全程，以外鞘2.0环形标记对齐尿道外口，距尿道外口2.0 cm处用电凝在6:00位作一标记，在12:00位作一标记；②观察术前排尿情况：膀胱充盈400～500 mL，取出镜鞘，挤压下腹部膀胱区，观察确定尿线较细，阻力较大；③尿道近端作两条纵行切口：用直角针状电极于膀胱颈5:00位和7:00位对准输尿管开口作两条纵行切口，远端抵达距尿道外口2.0 cm的标记线，深度与膀胱三角区平齐；④电切近端增生的组织：切除范围宽度膀胱截石位3:30～8:30、长度标记线以上直至尿道内口、深度与膀胱三角区平齐；⑤尿道近端12:00位作一斜行切口：用针状电极于膀胱颈12:00位作一纵行斜切口，自标记线向膀胱颈逐渐加深，在尿道内口处与膀胱前壁平齐；⑥观察术后排尿情况：同前法步骤②挤压下腹部膀胱区，观察确定尿线较粗，阻力较小。如果仍有阻力，可在尿道中段标记线处，膀胱截石位3：30~5:30及6:30~8:30处电切突起的组织，再次挤压膀胱区，阻力较小。术毕，留置22F双腔气囊尿管。膀胱持续冲洗。切除的组织送病理检查。术后处理：术后3 d带管出院，术后1个月拔管。采用子宫颈探子9 mm和10 mm扩张尿道4次，在拔管后2周、4周、2个月、3个月分别扩张尿道1次，术后6个月随访复查。1.4 观察指标手术持续时间、出血量、术后拔管时间、术后住院时间、尿失禁（持续性咳嗽或行走有尿液流出）。出院后6个月随访IPSS、生活质量评分（quality，of life，QOL）[14]、Qmax、残余尿量[微软用户7] 、功能尿道长度（urethral functional length，UFL）、尿道关闭面积（UFA[微软用户8] ）、膀胱逼尿肌压、膀胱颈压、最大尿道压及远期严重并发症（尿失禁、膀胱颈挛缩、尿道狭窄）。收集患者术中所有的冲洗液，混匀后用多动能酶标仪（美国Thermo公司生产）以比色法检测每位患者术中出血量。1.5 统计学方法采用Excell2003双人双录入数据，采用SPSS 18.0统计软件，连续变量用±s表示，两组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果[微软用户9] 122例患者手术时间（19.7±8.3）min、出血量（15.2±6.9）ml。2例患者术后出血，输血300～500 mL，保守治疗缓解，延迟4 d带管出院。切除组织病理改变为慢性炎性增生。患者均随访至术后6个月，无膀胱颈挛缩和尿道狭窄发；3例术后轻微排尿困难，扩张尿道后缓解；短暂性尿失禁6例（4.9%），经盆底肌训练和热水坐浴，1～3个月内均康复。3例患者排尿困难稍缓解，但未达到治愈。其他各项指标见表1。表1 122例女性膀胱颈梗阻患者手术前后各项指标指标术前术后6个月P值Qmax（mL/s）7.5±3.825.9±10.3＜0.01残余尿（mL）164±8617±9＜0.01IPSS25.6±8.24.5±2.6＜0.01QOL5.4±1.81.5±0.7＜0.01功能尿道长度（cm）4.1±1.22.9±1.1＜0.01尿道关闭面积（mmcmH2O[微软用户10]）1392±697654±211＜0.01膀胱颈压（cmH2O）49±2721±9.8＜0.01最大尿道压（cmH2O）119±3775±21＜0.01夜尿次数5±1.60.8±0.7＜0.01膀胱逼尿肌压（cmH2O）36±12.118.6±6.3＜0.01Qmax：最大尿流率；IPSS：国际前列腺症状评分；QOL：生活质量评分3 讨论[微软用户11]本文首次介绍一种治疗女性原发性膀胱颈梗阻的原创性手术方法。多年来，经尿道膀胱颈电切术（transurethral resection of the bladder neck，TURBN)和经尿道膀胱颈切开术（transurethral incision of the bladder neck，TUIBN)是治疗FPBNO的最常用方法，切开部位包括12:00位[15]，3:00、6:00、9:00、12:00位切开[16]；电切部位5:00和7:00位[9],[微软用户12] 虽然方法[微软用户13] 众多，但效果不佳，许多患者需要二次手术，如本组43.4%（53例）的患者曾经1～4次手术。究其原因是本病的病因和发病机制不清，手术切开和切除的范围和长度各家报道不一，没有统一标准。本研究发现，FPBNO患者并非单纯的膀胱颈压增高，而是尿道外括约肌以上的整段尿道压力增高，膀胱颈压和最大尿道压显著高于我国成年人正常值（25±14）cmH2O和（67±15）cmH2O[17]，功能尿道延长[正常值（2.87±1.2）cmH2O]。因此，FPBNO的诊断值得商榷。我们认为应采用女性原发性膀胱流出道梗阻（female primary bladder outlet obstruction ，FPBOO）或女性尿道梗阻(female primary urethral obstruction，FPUO)更为确切。病因：本组切除组织病理结果均为尿道组织慢性炎性增生。据此我们推测FPBOO的病因为慢性尿道炎、慢性阴道炎和盆腔炎刺激尿道慢性炎性增生，导致功能尿道延长，尿道压力增高。发病机制：作者于2004年提出的尿控新观点认为[11]，[微软用户14] 功能尿道延长或/和压力增高，引起尿道关闭面积增大，导致排尿困难；反之则出现压力性尿失禁[12]。本组尿动力检查结果证实，FPBOO患者功能尿道延长，尿道压增高，导致尿道关闭面积增大引起排尿困难，从临床反证了该观点。既往的膀胱颈电切术可以降低膀胱颈的压力，膀胱颈内切开术也可以降低尿道压力，从而对尿道关闭面积有缩小作用。但这两种方法由于没有理论依据，切除的宽度、长度、深度，达成什么程度，没有量化指标。手术医师担心术后尿失禁，趋于保守，而对尿道关闭面积的缩小远远不够，因此国内外各大小医院手术效果不佳[7-10]。[微软用户15] 我们的新手术既包含了膀胱颈电切减低膀胱颈压，电切至尿道中段降低最大尿道压，又通过12:00位的斜行内切开，使近端尿道成漏斗形，缩短功能尿道长度，最终极大地缩小尿道关闭面积，从而达到良好的效果。根据尿控新理论及多次术中和术后症状缓解的对应表现，我们还制定了术中的量化标准，手术至解除梗阻和尿失禁的交界点，使医师更易于掌握。本研究显示，膀胱颈压和最大尿道压显著下降，功能尿道长度、尿道关闭面积、膀胱逼尿肌压下降，Qmax显著提高，残余尿显著减少；患者自觉症状显著改善：IPSS、QOL下降，夜尿减少；并且手术前后差异有统计学意义（P＜0.01）。严重并发症经保守治疗缓解，无膀胱颈挛缩和尿道狭窄发生。 综上所述，女性原发性膀胱颈梗阻(FPBNO)更名为女性原发性膀胱流出道梗阻（FPBOO）或女性尿道梗阻(FPUO)更为确切。作者提出了新的诊断标准、手术切除范围和标准，新手术“尿道关闭面积缩小术”(diminution of the ureathral Functional area，DUFA)既能有效解除梗阻，显著提高患者最大尿流率，改善症状，又避免永久性尿失禁出现，是一种值得推广的有效术式。参考文献：[微软用户16][1] Groutz A, Blaivas J G, Chaikin D C. 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??今天（2021年10月28日），我给辽宁省凤城市的韩先生做了独创性新手术“张氏膀胱颈成形术”。 ???韩先生，67岁，因“前列腺增生”于2019年8月在辽宁省凤城市某中医院行“经尿道前列腺电切术”，术后三个月发生“膀胱颈挛缩”，先后又在凤城市某中心医院、沈阳市中国医科大学附属第一、第二医院做了三次“膀胱颈电切术”，总共四次手术失败，效果不佳，每三个月复发一次。期间二次膀胱镜检查，直视尿道扩张。10余次门诊尿道扩张，留置导尿管，仍然排尿困难，反复尿路感染，多次住院治疗效果不佳（图一、二）。两天前，韩先生慕名前来我的工作室求治。 ??术前检查：F18探子于膀胱颈部位受阻，F8尿动力导管也不能插入。排尿极其困难，平均尿流率2毫升/秒，尿量50毫升，残余尿170毫升。 ??遂于今日在全麻下行我发明的独创性新手术“张氏膀胱颈成形术”。术中发现膀胱颈疤痕挛缩，右侧仅仅有一小孔，大小5毫米左右（图三），还有假道，F26电切镜不能通过进入膀胱。膀胱颈左侧疤痕严重增生，堵塞大半个膀胱颈通道。手术采用直角针状电极反推切开膀胱颈12点位，电切镜进入膀胱，再换“T”形电极，顺行切开膀胱颈5点位和7点位，电切新鲜创面上凸起的疤痕。三条纵沟之间疤痕保留，沟壁注射长效糖皮质激素减少疤痕形成。术毕检查，膀胱颈宽敞（图四），挤压膀胱，尿线极其粗大，留置F22导尿管。准备一个月后拔管，经过康复治疗，扩张尿道4次左右，即可治愈。 ??前列腺术后“膀胱颈挛缩”是前列腺增生手术的一种严重并发症，据文献报道和我们的经验，中小前列腺增生术后膀胱颈挛缩复发率10～30%。而“膀胱颈挛缩”再次手术复发率30～40%，韩先生不幸中招，反复复发，四次手术失败，多次膀胱镜检查和尿道扩张，都不能奏效。 ??对于上述两个问题，张家华教授发明的独创性新手术都可以解决。（1）中小前列腺增生往往是误诊，实际上是“男性膀胱出口梗阻”，发生在20～95岁男性，老年人就误诊为“良性前列腺增生”，年轻人则不能诊断，游离于各大医院之间，得不到治疗。各大医院开展的“经尿道前列腺电切术”或者“激光膀胱颈电切术”，不仅效果不佳，而且极易发生“膀胱颈挛缩”（中小前列腺增生手术后膀胱颈挛缩发生率10～30%）。张家华教授发明的“一型尿道关闭面积缩小术”，不仅效果很好，而且完全避免了“膀胱颈挛缩”的发生。（2）对于“膀胱颈挛缩”，各大医院进行的“膀胱颈电切术”或者“激光膀胱颈汽化术”，复发率30～40%。张家华教授采用专利器械，设计的“张氏膀胱颈成形术”，配合中西药尿道灌注和尿道扩张四次左右，复发率降低至5%以下，一举解决了这个国际难题。