在今天的中国,只有不到 1% 的「幸运儿」能够采用无痛分娩,而美国的这个数据是 61%。 这是因为在中国现行的公共政策评价体系里,女性舒适度的提升似乎并不在这个考量范畴里。 所以,在中国,推行无痛分娩变成了一件「不划算」的事。 而今天,在陕西榆林,一位待产孕妇从医院楼上下坠身亡,一尸两命。这个案件到目前仍有不同说法,医院和患者家属各执一词,未有定论。这是丁香园的一篇旧文,借这件事重新跟大家分享。 1 生孩子究竟有多疼? 4 年前,怀孕的我跟妈妈商量起如何分娩,她告诉我:「能剖就剖吧」,原因是「少受罪」。妈妈那个年代的女性大多认为,剖宫产至少可以减轻产痛。 顺产究竟有多疼?在知乎的这个问题下有 700 多条答案,回答的大部分为亲历者,她们把这种「无加持、徒手顺产」的分娩痛形容作「断了十二根肋骨的疼痛」、「小腹曲线型爆炸疼」,以及「被人用大锤抡小腹,抡了八小时」 仅有两个答案表示其实不怎么疼。根据国外的统计,大约只有 1% 的幸运产妇感觉生小孩不太痛。 医学研究表明,产痛的疼痛程度仅次于烧灼的剧痛和肝肾结石的绞痛,是排名第三的疼痛。 产痛是女性的「专利」,一个例外是墨西哥的惠乔尔人(Huichol)。这个种族认为生产之苦应该男女共同分担,生产时,产妇会抓着一根绑在丈夫睾丸上的绳子,每一次阵痛,她就会拉扯绳子,好让男人也「阵痛」。 在我目睹的一次分娩痛体验活动中,准爸爸们在肚皮上接上可以用电流模拟宫缩刺激的分娩阵痛体验仪,两位准爸爸中的一个在 4 级疼痛时便全身颤抖,赶紧叫停,另一个坚持到了 7 级,几秒钟之内,他面部抽搐,出了一身冷汗。 「跟捅你一刀的痛不太一样,没有什么疼痛点,就像是跟着你心跳的痛。」 而分娩期间,产妇可能要面对的是 10 级疼痛,而且疼痛通常需要持续数小时甚至数天。 产痛源于一波波的宫缩,那是一种有间隔性放射性腹痛,经常伴随着腰痛。对初产妇而言,疼痛时间往往很长。仅仅潜伏期就有平均 8 小时,而进入快速进展期的时段,疼痛会更为剧烈。 除了产妇自身的因素,产痛还跟胎位有关,当胎儿是枕后位——即胎儿面向母体的前方而非尾骨时,产妇会体会到一种持续性的压迫型腰痛,这种腰痛在宫缩期间也不会缓解,因胎位导致的腰痛性分娩期间,产妇几乎没有喘口气的机会。研究还发现,中国人产程通常要比欧美妇女长。 助产士门诊门口,我碰见了一位 38 周的孕妇 C 正在候诊,她希望咨询助产士考虑这次是否还选择顺产。这位 80 年出生,正在低头数着胎动的准妈妈有个滚圆的肚子,她增重了接近 19 公斤,看上去仍有锁骨。这是她的第二个孩子。 C 的母亲,一位曾在产房作为陪产家属亲历了女儿分娩全程的老阿姨,激动地描述了她女儿第一胎分娩时的情况:2005 年,没有分娩镇痛,剧烈的阵痛持续了两天两夜,最后由医生手工扩开产道,生完后,重度撕裂的产道曾一度让缝合的医生几乎无法下针。 「可受罪了,我女儿特别坚强。」对于女儿的即将到来的分娩,老阿姨叹口气「能剖就剖吧。」 2 另一半人永远不会懂这种折磨。 知道我要写无痛分娩,我的一位朋友,经历过无痛分娩和顺转剖的 J 告诉我:「我一定要赞美发明了无痛分娩的人。」3 年前,J 不眠不休疼了两天,医生终于决定,她的产程已经可以上无痛了。 「(无痛)一打进去,我就睡了 20 分钟,太累了。」 积攒完体力,四小时后,她开始试产,「换了三拨医生,评估后都认为我的头盆不对称,最后决定剖。」不需要重新穿刺,直接加大麻醉量,她剖宫产生下了 7 斤多的大头儿子。 回顾自己的整个产程,J 对最终的转剖并没有特别遗憾,「无论如何,我觉得上无痛让我获得了休整的机会,后来也配合医生尝试了顺产,也能头脑清醒的考虑要不要转剖……」 寻找有效减缓产痛的方法,是全世界几乎每种文化的女性从未停止过的探索。 曾经采用过的办法包括罂粟壳和大麻做的汤药、催眠或针灸镇痛,甚至利用放血法为神经减压。 但在过去的数百年间,对分娩痛的医学干预一直不是主流,在普利策奖图书《天空的另一半》中指出,「麻醉剂被研发出来后,几十年来不让分娩妇女使用,因为妇女受苦被认为理所应当」。 上上个世纪,产科医生辛普森曾经断言:「医学界一直反对使用分娩镇痛,但作用不大,我们的产妇一直在给我们施加压力,分娩镇痛只是一个时间问题。」 1847 年,辛普森首次利用乙醚为一位骨盆畸形的产妇进行了无痛分娩。1853 年,英国女王维多利亚在生育第八子时选择了吸入氯仿来缓解产痛。而同年在遥远的东方帝国,慈禧太后刚刚被封为懿嫔,三年后她才生育。 分娩镇痛出现后不久,美国和英国的妇女便发起了社会运动要求分娩镇痛。这些抗争的中心议题是让所有的女性都能享受到这种人性化的分娩方式。 「这个国家还保留着很残酷的等级差别,就像我们还生活在石器时代,有钱的准妈妈可以不用遭受分娩的痛苦,而贫穷的却还是一如既往。」 20 世纪早期,一位美国女记者写道:女性们呼吁医生,要是能成功帮她们从产痛中解脱出来,就能使「一半的人类免受这个古老的折磨,而另一半人(男性)是永远不会懂得这种折磨的。」 到 20 世纪 50 年代,随着在欧美国家,分娩变成了制度化规范化的产物,在产妇们夺回自己对分娩控制权的呼声中,不使用药物干预的「自然分娩」再度盛行,著名的拉梅滋呼吸法便是出现于那个时期。 而到上世纪八九十年代,硬膜外镇痛(一种区域麻醉)形式的分娩镇痛开始大幅流行,根据当时的数据,1981~1997 年间,在全美的各大医院,硬膜外镇痛分娩的比例有 2 / 3。 3 因为病床上躺的是「她」。 最初,中国并没有落下很远,1964 年,通过对 67 名「熟人帮忙」式分娩镇痛的案例的分析,张光波医生在第一届全国麻醉学术会议上作了名为《连续硬膜外阻滞用于无痛分娩》的报告。报告发表后不久,「文化大革命」开始。 因为怀疑产程早期的分娩镇痛有可能延长产程,增加剖宫产的概率,在上世纪,妇产科内部的主流意见大多是宫口开到 5 厘米以上才考虑进行硬膜外镇痛。 直到 2006 年,基于大量的临床研究数据,美国妇产科医师学会和美国麻醉医师学会分别发布了临床实践指南:「在产程启动后,产妇对镇痛的要求就是分娩镇痛的指征(而不是宫口的大小)」。 这是进入新世纪之后产科麻醉研究上的一个巨大进展。 而在 2004 年的一篇新华网的文章中提到,「尽管相关技术 20 年前就已经成熟,但中国年均 2000 万名产妇中,迄今累计只有约 1 万名享受到了无痛分娩,比例不到 1%。」 根据北大医院的调查,全国「只有约 10 家医院全天提供无痛分娩服务,其他医院或放弃或只对个别关系户提供服务」。 一个偶然的机会,美国芝加哥西北大学芬堡医学院麻醉科的胡灵群医生很吃惊地知道了那个 1%,当时在美国,官方发布的分娩镇痛率是 61%。 经过两年的筹备,2008 年,中国举办奥运会的同年,由胡灵群带队的「无痛分娩中国行」团队来到了中国,他们期望通过对医护人员和产妇的教育来提高中国无痛分娩的使用率。 在 10 年内能让中国顺产产妇中无痛分娩的使用率达到 10%,并使得生产过程中并发症率和死亡率的降低,以及剖宫产率的下降。 在那一年的队员们写下的手记中,来自俄亥俄州的产房护士詹金斯惊异于中国产妇在产痛面前的平静和控制力,也享受这里的产妇们给她的信任和尊重感。 她写道:「我们美国产妇的期望值越来越高,也越来越不客气了。不是问我可不可以要个硬膜外?而是说什么时候麻醉医生来给我硬膜外!为什么要等这么长时间?」 在《你一定要知道的无痛分娩——发生在你身边的故事》中写道:「 80 年代改革开放后,分娩镇痛和重症监护几乎在同一时期重新起步。到了 2011 年,前者(重症监护)几乎遍及了每家医院,而后者(麻醉医生 24 小时不离开产房的分娩镇痛)几乎没有。」 为什么在 30 年后的今天,无痛分娩在中国是这样一个状态?胡灵群曾把这个疑问抛给了他的两位美国朋友——波士顿麻省总院的产科医生哈罗德?马克尔维兹和加州大学旧金山分校医学院产科麻醉主任帕梅拉?弗勒德。 「一男一女,一个产科,一个麻醉科,在不同地点,相互也不认识的两个人」,却给出了一个惊人相似的答案:要看病房里躺的是谁。「产房里是产妇,一个女性群体」。 4 安全性和效果之争。 2008 年的无痛分娩中国行团队中,随队的翻译,北卡罗来纳大学的彭萌萌记录道:「我和一位医生在值班时遇到了一例产妇婉言拒绝了分娩镇痛。追问原因时,那位产妇说,没听说过,不知道什么东西,我(的产程)也差不多了。」 「在这里很多产妇,甚至医护人员都不知道无痛分娩对母婴的好处,好像谈的多是负面的东西。」彭萌萌在笔记中写道。 尽管已经有了很多循证医学证据支持无痛分娩的安全性,为了避免所谓的「不良影响」,在剧烈的产痛下,大量的国人选择了剖宫产。 2011 年,人民日报的《剖出来的世界第一,为何剖宫产高烧不退》中,提到中国的剖宫产率 46.2%,位居世界第一。「怕疼」是很多产妇要求剖宫产的一个重要原因。 无痛分娩真的可以完全无痛吗?这涉及很多数字,以及分寸的把握。希望达到的镇痛效果中,专业人士认为最理想的一种是感到子宫收缩但不痛。但除此外,因为剂量和个体差异的原因,产妇们会有各种反应:感到三分痛、感到比以前缓解一些、能行走的分娩镇痛,或是感觉不到任何东西。 一项美国 2000 年左右的研究显示,大约有 12% 的产妇仍能感到疼痛指数大于 3 的痛感,这其中,开始有效又(随着宫缩增强)变成无效的占 6.8%。 中国产妇于家属对无痛分娩最大的担忧在于它的安全性,会不会对胎儿有什么影响? 复旦大学附属妇产科医院(上海市红房子妇产科医院,下称「红房子医院」)麻醉科主任黄绍强表示:「现在的硬膜外麻醉所用的浓度只有手术麻醉时浓度的 1/5~1/10,到达胎儿的剂量微乎其微,其作用可以忽略不计。」 在由哈佛大学医学院布列根妇女医院的产科主任编写的一本小册子中提到,硬膜外间隙注入药物,不是直接进入血液循环,进入胎儿体内的药物是极其微量的。 「生孩子过程中使用的口服、肌注、静脉等其他途径给的药物的一部分是要通过胎盘进入胎儿体内的,硬膜外给药最大的不同是胎儿接触镇痛药物的微量性,这已经是众所周知的了」。 在那间产房,大部分麻醉医生都是男性——劳动强度太大。 黄绍强向我讲起一些麻醉的细节,「产程的早期只需要一些小剂量的低浓度的就够了,越到产程后面,宫缩越来越强,频率也越来越频繁,这时我们通常采取的是增加剂量,但有时剂量增加也不一定够,这个时候需要的其实是稍微把那个浓度调高」。然而因为人力的原因,这一点很难达到。 「我们只能尽可能的去个性化,但大多数可能做不到。」在这间产房,大约有 60%~70% 的产妇可以享受到无痛的服务,「除了禁忌症、产程进展过快,以及一些特殊的个人原因,基本上,只要有要求,我们就会给她们上」。 在黄绍强的办公室,我看到了那套被很多产妇形容为让人「从地狱到天堂」的硬膜外设备。 一个女士坤包似的小盒子,负责均匀地向产妇体内泵入麻药,一根细线连着一支可以按压的控制器,刚好握在手心,产妇在镇痛效果不足时按压便可额外泵入麻醉药物,增强麻醉效果,还有穿刺用的针管、透明的软管。操作时,产妇身体蜷成虾状,穿刺针穿过产妇腰部的脊椎孔,将一根细小的导管导入硬膜外腔——那是脊髓腔外的一个充满神经根的潜在腔隙。 白天,红房子医院的产房不是很繁忙——前一天的夜里,那里出生了 5 个婴儿。整个上午,待产床上只有零星几个产妇,安安静静的。这安静得益于无痛分娩的采用。 「从前的产房,大老远就能听到,杀了我吧,医生,给我剖吧,」产房护士长的毛丽萍这样告诉我。这里的医护人员口袋里都揣着一张「疼痛程度数字估量表」,如果产妇达到了上面「中度疼痛,轻度影响睡眠」的 3 分以上,就可以进行分娩镇痛了。 「经常的情况是,我们问产妇,疼痛程度 1~10,你觉得自己是第几级?她们回答,我觉得是 200 级,赶紧给我上无痛吧」。 「从前产妇疼痛的时候,我们去安慰、沟通,其实比较苍白、无力。上了无痛,产妇不会大喊大叫了,不需要消耗过多体力去抵御疼痛,产力得到了积累,参与度和配合度好了很多」,这位在红房子工作了 20 多年助产士很注重生产过程中产妇的「参与度」,她认为上无痛提升了产妇在分娩中的参与度。 无痛分娩会不会拉长产程,导致不得不转剖?红房子医院产房主任徐常恩的回答是并没有发现这一点。他反倒觉得上无痛可能让产妇宫口开得更快,「有时候,肚子一疼,人就容易无意识地往下用力气,力气用早了,宫颈血液回流就容易受阻,宫颈肿胀,开宫口就更难了。 打了无痛之后,放松了,宫口反倒会开得更快。目前,红房子医院的剖宫产率大约有 35%,「剖宫产率的降低有各种原因,但如果没有无痛分娩,剖宫率想达到低于 40% 还是很难想象的」,徐常恩这样说。 在一项涉及不同国家、多家医院和 37,000 名产妇的调查中发现,有些医院的硬膜外镇痛率在短期内发生了 5~10 倍的增长率,但剖宫产率并没有随之增加。 另一项基于石家庄 20,000 余例和温州 15,000 余例两个大型产妇数据的研究发现,使用镇痛后,产钳的使用率没有发生变化,剖宫产率却是下降的。无痛分娩并没有增加产伤,反而由于母亲侧切率的急剧下降而减少了母亲的产伤。 除了镇痛,为每间产房配置一个 24 小时的麻醉医生,还是为了保障安全。胡灵群认为,产科里的麻醉医生就像 ICU 里的监护医生,产科医生负责与孕产相关的事宜,而麻醉医生负责管理产妇的疼痛,以及监护产妇的各项生命体征。 事实上,他希望通过无痛分娩的推广,产科麻醉的发展,开展成为了世界围产医学主流的团队医学,全面提升母婴安全。 分娩过程蕴含着许多无法预期的风险,常见的,譬如胎儿宫内窘迫或是产妇的大出血,《国际妇产科学期刊》在一篇评论中曾指出,分娩急救是「安全孕产拱门上的拱心石」。在美国的麻醉学界,硬膜外镇痛管被认为是「预见性医疗」的一个范例——全身麻醉下做剖宫产的产妇死亡可能性大,而如果预先放置这根「保命管」,产妇的安全性也就有了更多的保障。 在紧急情况下,尽快将胎儿娩出的即刻剖宫产,高危病人(例如二胎瘢痕子宫阴道试产)没有麻醉医生的保驾护航,有需要尽量避免剖宫产简直难以想象。美国的保险公司甚至强行规定,产妇必须在有麻醉医生 24 小时驻守的产房,才并需要分娩镇痛,才允许进行(剖宫产后)瘢痕子宫阴道试产。 源于分娩镇痛,致力于母婴安全的产科麻醉,始于对女性的关怀,最终让母婴安全提高到全新的水平。 如果仅仅将产科麻醉定位于分娩镇痛,仅仅着眼于降低无医学指征的剖宫产率,这是远远不够的。 在中国,这一点尤其有现实意义。这里昔年曾有 46.2% 的剖宫产率,二胎政策后,那批女性又一次成了孕产妇的一个重要组成部分,发展产科麻醉,开展团队医疗,普及现代产房对二胎全面开放的今天,尤其有现实意义。 5 减少女性的痛苦不划算? 对于大部分中国产妇而言,「无痛」还往往是可遇而不可求的稀罕事儿。 在 2004 年《人民日报》的文章中,曾讨论了无痛分娩技术难以开展的原因:麻醉医生缺乏;需要医院增加投入,降低的剖宫产率却减少了医院收入;政府部门又采取了不赞成不反对,「让技术自己说话」的策略。 目前的中国,「无痛分娩」通常被作为一种「奢侈品」而非基本医疗需求,只有极少数的地区,比如珠三角,把这项技术列入了医保范围,在某些地区,无痛分娩甚至尚未列入收费目录。 通常,妇产专科医院的无痛分娩做得比综合性医院好。据说,这是因为综合性医院的麻醉科需要承担各个科室的手术麻醉任务,很难分出人力和精力到产房去做(看上去不那么紧急的)分娩镇痛工作。然而,综合性医院的危重产妇更需要产科麻醉的保驾护航。 这样的结算方式,对麻醉医生看来也「很不划算」,没有体现出麻醉医生的价值,而没有麻醉医生和其他科室的配合,「无痛分娩」就很难推动辖区。 《天空的另一半》中,作者无奈地写道:「孕产妇的投资,不可能跟其他种类的卫生工作一样符合成本效益原则。」 在中国现行的公共政策评价体系里,死亡率的降低是一个重要的指标——已有数据表明,麻醉医生进产房可以降低孕产妇死亡率,但在目前的孕产妇死亡率基数下,这种降低又显得不那么明显——女性舒适度的提升似乎并不在这个考量范畴里。 而对医院而言,它需要增加对麻醉医生和产房的投入,可又不在国家发改委的定价标准里,于是,从医院财务角度来看,分娩镇痛似乎成了一项不划算的投入。 但,那些主动被无痛分娩吸引来的、愿意全自费承担的产妇,给医院带来的口碑、患者量和学科进步,难道不重要么? 「产妇对分娩最大的担心便是疼痛,作为一个管理者,如果从患者的角度来看,你就不会觉得不划算了。」上海市第一妇婴保健院的前院长段涛这样回答。就像上上世纪辛普森断言分娩镇痛只是个时间问题,段涛对这项技术列入收费目录和医保目录也充满信心。 美国的妇产科学院发布于 2004 年的一份共识文件中写道:「分娩造成了大多数产妇剧烈的疼痛,在我们医生的眼皮底下让产妇经历如此剧烈的疼痛而不给予已被证实是安全有效的镇痛治疗是不人道的」。 也是在 2004 年,在新华社写到无痛分娩的那篇文章的结尾引用了中国社会科学院专家李银河的话:产妇分娩是否痛苦,反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦,是对生命个体的尊重,也反映了一种生育文明。
作为麻醉医生,在面对病人选择麻醉方案并与病人及其家人交流的时候,经常会遇到这样的问题: “我们能不能选择半麻?” “别人剖宫产都是半麻,我怎么做全麻?” “老人家害怕,病人给上个全麻让他睡觉行了”… 类似的问题很多很多,如果非要让麻醉医生给病人说个最好的麻醉方法,只能抱歉地告诉病人,没有所谓的最好的麻醉方法,只有更为适合病人的麻醉方法。如上所述,任何一种麻醉都不能排除发生并发症及意外情况的可能。如果非要给“全麻” “半麻”定个谁好谁不好,麻醉医生只能说各有千秋(见图2.23)。? 前面也讲到了,麻醉的含义是通过药物或其他方法使病人整体或局部暂时失去感觉,以达到无痛的目的,为手术治疗或者其他医学检查治疗提供条件。那么在这里,要纠正一个概念,在医学术语上没有“半麻”之说,只有全身麻醉和其他非全身麻醉方法包括椎管内阻滞、局部神经阻滞等。而这些非全身麻醉的方法就被咱老百姓们统称为“半麻”了。可以这么说,局部丧失感觉的麻醉称之为“半麻”,整体丧失感觉的麻醉称为“全麻”。 当病人面临手术麻醉时,是选择“全麻”还是“半麻”呢?这是一个相当复杂的问题,因为它涉及病人自身情况,病人的意愿,手术的要求,麻醉医生对每一种麻醉适应证及禁忌证的掌握。总而言之,麻醉的最终抉择应该是病人利益的最大化。下面我们一起来简单了解一下“全麻”和“半麻”各自的优缺点。 全身麻醉的优点是:①几乎可以适用于所有的手术;②舒适性,病人似乎在一次睡眠后即完成了手术;③可以保证长时间制动,对于一些精细手术十分重要;④使用的肌肉松弛剂,使病人深部组织能得到充分暴露,使手术医生视野更宽阔,操作更方便 不足之处:①全身麻醉药物的解除主要依赖于病人的肝肾功能及内环境,肝肾功能不全者可能会发生苏醒延迟等并发症;②全身麻醉主要是复合给药,药物之间的相互作用可能引起药物代谢和药物效能的变化;③对呼吸和循环系统均有一定程度的抑制作用。 “半麻”的优点:①病人意识是清醒的;②对重要器官的功能干扰较小;③相较于全身麻醉而言,费用低廉。 “半麻”的缺点:①由于病人局部解剖结构的变异或者麻醉医生麻醉技术的原因,可能会出现阻滞不全的情况,也就是说麻醉效果不好;②病人会因在手术过程中意识是清楚的而出现不同程度的焦虑与不安,对病人的心理影响较大;③并不能适用于所有手术,如颅脑外科手术、胸心外科手术等。 由上可以看出,“全麻”和“半麻”各有利弊。因此,手术麻醉的选择是综合手术、病人、麻醉医生本身能力等各方面因素而确定的最有利于病人的一种方法。有些情况下,病人及家属是可以选择麻醉方法的,但大多数情况下,麻醉方法的选择是由麻醉医生来决定的。前面讲到,全身麻醉几乎可以适用于所有的手术,但它更适用于一些手术刺激较大、手术体位特殊(长时间侧卧或俯卧)或需要肌肉松弛的手术,其最主要的优点是舒适性。此外,全麻还可以保证长时间制动,对于一些精细手术(如眼部手术、神经外科手术)也是十分重要的。 那么是不是所有病人都应首选全身麻醉呢?当然不是。这就要谈到前面说的第二个也是至关重要的问题:麻醉对病人安全性的影响。这并不是说全身麻醉不安全,而是除了手术本身以外,麻醉医生要综合考虑病人的全身状况。例如,一位股骨颈骨折的老年病人需要做髋关节置换术,他同时合并有慢性支气管炎、肺气肿。如果选择全麻,手术可能很顺利,但是术后病人可能因为呼吸功能障碍而需要长期呼吸机的帮助。虽然目前全身麻醉技术和药物已经有了很大发展,但全身麻醉对循环和呼吸系统的影响仍是不可避免的。相反,这位老年人选择“半麻”,对他的呼吸功能的影响就不会很大,对他而言,“半麻”安全系数更高一些。 当然,有些存在区域麻醉禁忌证的病人,只能选择全麻。全麻的术中舒适度更强,并且操作相对快捷,大部分全麻诱导时间都短于区域麻醉的操作。 麻醉最终目的就是在现有的条件下,正确地选用麻醉方法及麻醉药物,使病人安全、无痛地度过手术。究竟“全麻”好还是“半麻”好?并不能简单地一言以定论。正像很多其他临床问题一样,麻醉方法的选择需要结合病人自身的状况、手术的要求、医疗条件、病人的主观要求等因素综合考虑。在保护病人的生命安全的前提下,既要满足手术医生的要求,又要满足病人的需求,这就需要通过麻醉医生、手术医生和病人三方面的良好沟通,共同决定,以选择最适合病人的麻醉方法完成手术。
作者: 浙江大学医学院附属第一医院疼痛科 冯智英、郭雪娇 今年29岁的小陈在5月份生了一个大胖小子,在这本应让全家人喜悦万分的时候,莫名的疼痛却让小陈一家苦恼不已。生完孩子后的第二天,小陈就开始出现腰臀部剧烈的酸胀痛,连转身也转不了。就诊于多家医院疼痛不见好转,家人更紧张了,总是怀疑是否是麻醉打坏了?最终,浙江大学医学院附属第一医院疼痛科冯智英主任医师为小陈一家解开了谜团。在为陈小姐做了详细的体检和检查后发现,慢性疼痛是由于围妊娠期多种因素导致软组织损伤引起的。考虑到小陈需要哺乳,冯智英主任采取了冲击波治疗,并对其日程活动、功能锻炼进行了专业指导。经过一个疗程的冲击波治疗配合每天在家的功能锻炼等,没有服用一粒药物,小陈发现自己的疼痛完全缓解,全家开心得不得了。 产后腰痛是指女性在生产后发生的以腰臀部疼痛为主要表现的一种常见症状,有时还伴有下肢的放射性疼痛,据不完全统计发生率在45.0%~76.0%。那么,产后腰痛是由麻醉引起的吗?其实产后腰痛的原因很多,麻醉相关的腰痛发生率很低很低。 多数剖宫产手术麻醉采用硬膜外麻醉,即需进行腰椎间穿刺,新妈妈们往往会怀疑腰痛是否由于麻醉穿刺所引起。在硬膜外导管去除以后,一些患者会感觉穿刺点有一些局部的钝痛,但一般程度都较轻,随着组织的修复,通常只持续数天。产后持续数周、数月,甚至数年的腰痛,往往和硬膜外麻醉及分娩镇痛无关。产妇担心这个问题,医护人员也对此作了大量的分析总结。2012年英国著名的荟萃分析收集了世界范围内有关这方面的研究,三个累计1806位产妇的研究,比较了没有硬膜外麻醉的913位和硬膜外麻醉的893位产妇的腰痛发生率,两组分别出现了361(40%)位和337(38%)位慢性腰痛病人。数据强烈表明产后腰痛的发生率在40%左右,与麻醉穿刺没有任何关系。 那么,产后腰痛与哪些因素有关呢? 1. 围妊娠期间内分泌系统变化导致软组织相关性疼痛:怀孕后,妈妈的内分泌系统发生了很大的变化,如黄体和胎盘分泌松弛素等。这种改变可能使骨盆和脊柱周围的韧带和肌肉会变得松弛,并且持续一个较长过程,甚至可以持续到产后3~5个月,导致脊柱和骨盆稳定性降低,加重肌肉和韧带的损伤,进而导致产后慢性疼痛。 2. 围妊娠期间腰椎生物力学的改变导致疼痛。妊娠期随着宝宝和子宫逐渐长大,腹部向前突出,骨盆和腰椎应力增加,引起骨盆前倾和腰椎前凸。这一变化改变了腰背部生理结构,打破了脊柱周围肌群的相互平衡;产妇第二产程,在特殊的体位、拼命用力数小时,将胎儿娩出,给腰部增加了巨大的负担,甚至会引发椎间盘突出。若产后长期卧床,忽略适当的锻炼,会导致腰部周围肌肉力量下降,腰椎生物力学改变不能恢复,甚至引发腰椎间盘突出等,慢性腰痛可能持续存在。 3.产后运动和休息不当:产后新妈妈会出现两个极端,一是按照传统的坐月子方式,月子里只能躺在床上,腰背部肌肉缺乏松弛有度;而有的新妈妈则自己照顾宝宝和生活,十分辛苦,长期站立、下蹲、久坐、弯腰等都会导致腰肌和软组织损伤,引发腰痛。另外,有些新妈妈经常采取不当或不放松的姿势给宝宝喂奶,使腰背部肌肉长期处于紧张状态,也会增加损伤引起腰痛。 4.器质性疾病包括炎症肿瘤等:慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腔肿瘤等炎症肿瘤都是引起产后腰痛的原因。子宫的正常位置是前倾、前屈,如果发生子宫脱垂,就会沿阴道向下移位,引起腰痛。 5.产后骶髂关节炎和致密性髂骨炎:骶髂关节炎包括骶髂关节结核、强直性脊柱炎、化脓性骶髂关节炎和产后骶髂关节炎等。疼痛无明显特异性,但是风湿全套检查、骶髂关节MRI等检查可以鉴别诊断。检查明确病因后给予对因对症治疗。而致密性髂骨炎相对较多,在妊娠后期,由于内分泌的作用使肌腱韧带松弛,骶髂关节松动失去稳定性。因此骶髂关节尤其是髂骨部可能经常受到异常刺激或损伤,导致骨质密度增厚而引起慢性腰腿痛;并可随妊娠或生产次数的增加而加重。 6. 产后抑郁症等精神心理问题:产后新妈妈心理会出现巨大的变化,包括产后抑郁、产后精神病等。据统计,大约有40%左右的抑郁症等心理问题患者会表现明显的疼痛,包括腰背部等部位疼痛。因此,产后腰背部臀部疼痛也要考虑到产后精神心理因素,往往这是容易被忽略的因素。 7.其他:如生理性缺钙等。 如何预防产后腰痛呢? 需要从孕期就开始做起,产后腰痛的发生概率就会大大降低。具体措施如下: 1. 注重产前预防:合理饮食,避免过于肥胖而增加腰部负担,造成腰肌和韧带的损伤。 2. 产前产后注意合理的活动和休息:产后尽早下床活动,避免长期以固定姿势卧床。产后避免过度、长时间的弯腰照顾宝宝;经常更换哺乳姿势,避免总是固定一个姿势哺乳,使腰部肌肉尽量处于放松状态。产后应穿舒适的平跟鞋,不要过早跑步、走远路,以免导致子宫后位或子宫脱垂引起腰痛。 3. 围产期适当补钙:多喝牛奶、多吃芝麻等含钙丰富的食物,多晒太阳,促进钙的吸收。 4. 如果出现腰痛,适当腰部按摩、理疗,不能缓解者或者持续腰背部臀部超过一周者,应尽早到产科门诊和疼痛科门诊就诊,避免因为拖延而错过治疗的最佳时期。
虽然我们在工作中经常向病人解释说,全身麻醉就像睡了一觉,但是其实,两者是有很大区别的。 先谈共同。麻醉和睡眠都是意识(consciousness)水平的降低。而意识是大脑皮层功能的表现。 如果将人体比作一家企业,那老板毫无疑问就是大脑,而整个中枢神经系统是其核心管理层。周围神经系统是人体的通讯网。负担着将管理层的意见下发各部门(循环,呼吸,消化),同时也要随时接受下级的回馈、监督下属工作状态并汇报给高层。 老板劳苦功高,却也养尊处优。好吃好喝不算,连续工作超过一定时间就要关门休息。怎么样让大脑保持工作状态,维持意识呢? 当今的主流假说认为,人体的睡眠-觉醒变换是一种主动调节行为。在脑干中,存在两个直接调节皮层状态的睡眠中枢,分别是蓝斑核和中缝核,仿佛睡眠的一对开关。 -- 简单粗略的说,当以中缝核为主的5羟色胺神经元通路为主导时,则人体进入睡眠状态。 -- 当蓝斑核肾上腺素能神经元通路为主的占优时,人体会进入清醒状态。 -- 在人体中还存在一个维持意识的信息中转地,网状上行激活系统,Reticular activating system(RAS)。RAS并不专门传导特定的消息,而是接受泛化的,来自人体各种感官的输入(听觉、视觉、触、痛觉等各种感觉)。下属零碎细微的信息,RAS是不会向大脑直接汇报的。当RAS就没有足够的上行刺激,等于是告诉大脑,没有机要急需处理,该歇息了,大脑皮层的意识水平随之降低。反过来,如果有强烈或者大量的刺激(比如大量的喧闹声、推搡),那么RAS就会将大脑唤醒,提醒其进入工作状态。 全身麻醉则是通过药物诱导的中枢神经系统的广泛抑制。在人体中本来就存在一系列的广泛的受体,好比神经细胞的开关。如果作用于抑制性受体,那么神经细胞的电活动就会减弱,反之,兴奋性受体会使细胞的电活动加强或者更易激动。 人体自身存在一系列神经递质,其和受体的关系仿佛钥匙和锁,是一一对应的。 而全身麻醉的药物是能打开这些锁的人工钥匙。GABA受体是具有代表性的抑制性受体。我们临床使用的静脉麻醉药物丙泊酚(Propofol)和以安定(Diazepam)为代表的苯二氮卓类镇静催眠药,都是通过GABA受体起作用,“麻痹”神经细胞的。 在全身麻醉施行时,不单单是大脑皮层,几乎全部的中枢神经都受到了抑制。当然,大脑皮层最容为敏感。其次才是较为低级的中枢。这种从高级功能到低级功能,从轻微到重度的不同抑制水平,被称为麻醉深度。早在乙醚麻醉的年代,人们就总结发现了,全身麻醉在不同深度下是具有不同的表现的。 第一期(镇痛期)(analgesia):大脑皮质知觉中枢被抑制,痛觉消失,知觉障碍类似幻觉,但意识清楚,所有反射仍然存在。 第二期(谵妄期)(delirium):大脑皮质受到抑制而低级中枢功能尚存,病人意识丧失,瞳孔放大,肌张力增加,反射过度,呼吸不规则,产生谵妄。 第三期(外科麻醉期)(surgical anesthesia),反射渐次消失,病人循环呼吸稳定。适合外科手术。 第四期(呼吸麻痺期)(respiratory paralysis):延髓生命中枢受抑制,呼吸停止,循环系统衰竭,若不立即施救,病人将因呼吸麻痺而死亡。 在临床上,麻醉的开始称为诱导,最为常见的诱导方式就是通过静脉给予白色药物丙泊酚。由于当今应用的麻醉药物效能高,起效快,通常在数十秒内,人体会很快进入意识丧失状态的第三期。之后的阶段称为维持。当手术结束后,药物停止给予,随着药效减退,病人会逐渐苏醒。如果以脑电图监测大脑的意识水平,我们可以根据手术的进行调节麻醉深度,也就是合理的中枢抑制水平。 (图中BIS为脑电图的一种量化参数,反应意识水平。可见随手术进行脑电活动处于一定范围内,在停药后,意识逐渐恢复) 因此,在全身麻醉的进行中,人体不会有任何的意识,不会有做梦等睡眠现象,由于顺行性遗忘的作用,病人会忘记从注入麻醉药物的那一刻起的所有事件。这都是和睡眠全然不同的地方。 在大脑皮层这位老板进入麻痹状态后,其手下的员工却还是要继续工作维持机体正常运行的。呼吸系统和循环系统这二位最独立,在人体清醒时,大脑尚且不能直接指挥心跳的快慢,也很少干涉呼吸的进行。在全麻下,在不给予肌肉松弛药时,呼吸循环均会继续自主工作。但是由于绝大多数麻醉药物都是呼吸循环的抑制剂,在加深麻醉时,呼吸会变慢,变浅,心跳会减慢,血压会下降。只要在合理的深度范围内,并不会引起循环和呼吸的衰竭。 骨骼肌平时最听话,最没有独立意志。一旦他的上级进入休息状态,其平时被压抑的天性反而暴露出来。有时候病人在全身麻醉下仍然会发生体动,通常说明麻醉深度已消除了意识,但仍不能完全抑制局部的反射。在加深麻醉之外,还可以给予肌松药,麻痹肌肉组织。 其他诸如泌尿系统和消化系统等,在没有疾病的情况下,全身麻醉并不会对其产生严重的影响,且大多数是一过性的,在麻醉药物停止给予后即恢复正常状态。
现在,麻醉的应用领域越来越广泛,小到孩子做个磁共振检查,大到手术,甚至街头行骗都号称用上了麻药(这个我不信,毕竟麻药是受管制的,更何况我们还有警察和朝阳群众)。 那近日在马来西亚上演的老三派人刺杀老大的宫廷大战使用的是麻药吗?No!那是神经毒剂,军火级别的武器,边陲皇室宫斗专用,普通人连碰一下的机会都没有。 那孕妇使用全身麻药会影响胎儿智商吗?孩子用全身麻醉会影响大脑发育吗?我相信不少人可能都会遇到这种问题。 现在,美国食品和药物管理局(FDA)终于把“麻醉是否影响孩子智力”的坑给填了,我等这个结果好几年了(下面会讲到),还以为有生之年都看不到它更新了(因为这类儿童麻醉研究太难做了)。 首先,麻醉分为:局部麻醉和全身麻醉。 1. 局部麻醉(患者通常意识清醒,例如剖腹产常用的腰麻;补牙麻醉)一般只有局部作用,合理应用情况下不会影响中枢神经,在这里就不讨论了。 2. 全身麻醉(简称“全麻”)会让人失去意识、痛觉,一般所说的影响大脑发育,也是针对全身麻醉而言,而FDA这个警告也只针对全身麻醉。 FDA对全身麻醉的警告如下: 在三岁以下儿童或在妊娠最后3个月的妇女中,重复应用或长时间使用全身麻醉和镇静药物,可能会影响儿童大脑的发育。 医生应该为幼儿和孕妇权衡手术的风险和获益,尤其是手术时间可能超过3小时,或者3岁以下儿童需要多次手术时,更应与相关家长讨论。 这句话的重点是:3岁以下或妊娠最后3个月、多次手术、手术时间超过3小时。 其实,每个手术都是衡量风险和获益的过程。 所以,当医生让孩子做手术时,父母怎么抉择? 对于急诊、急救手术、挽救生命、挽救重要功能的手术,那就只能是:快做!来不及说了! 这类手术不做可能会危及生命,例如急诊阑尾炎手术、肠梗阻手术、严重的先天性心脏病。这些疾病往往保守治疗已经没用,拖得越久,可能更多并发症出现,预后也可能越差。 这种人命关天的情况,当然是手术获益远大于风险了。全麻只是影响智商而已,不做手术是影响生命。 看看下面美国儿科学会举的两个例子,这些情况下,你会同意孩子去做全麻手术吗? 例子1:1岁半的孩子脸部有一个大伤口,急诊医生建议到手术室全身麻醉进行缝合,做还是不做? 这种脸部伤口缝合,要缝得好看,需要很长时间,那对于1岁多的孩子来说,长时间全身麻醉不是影响大脑发育了吗?而且脸部大伤口并不是致命伤,在急诊简单缝合也是可以的,值得冒这个风险吗? 好吧,如果是我,我一定毫不犹豫就让孩子接受全麻手术,因为伤口不是在屁股上,而是在脸上啊! 在全身麻醉下,医生可以用整形级的缝合技术缝合脸上伤口,可以最大程度的减少脸上的疤痕,脸上有疤痕很可能影响孩子将来的自信,即使麻醉影响智力,但将来智商不够,脸蛋来凑吧,看看现在大家都吼着自己是外貌协会,没有几个人说自己是才华协会,就知道先保住脸蛋再说。 但如果伤口在屁股上,我就没所谓了,在急诊简单缝缝吧,最多长大后穿条大裤衩遮住就好了。 例子2:1岁多孩子反复中耳炎,医生建议鼓膜切开然后放耳管。那可以等到孩子3岁以后才做手术吗? 这个手术必须做!因为慢性中耳炎可能导致听力和言语问题,1-3岁正是语言和听力发育关键时刻。更何况这个手术时间不长,也是单次手术而已,全麻不会对孩子大脑发育有太大影响。 而对于一些可以择期的非急诊手术,那可以问问医生是否可以推迟手术,等孩子3岁以后再做。 有些手术是可以推迟的,最常见的就是全麻牙科手术。例如我家孩子就做过。 3年前,医生让我家孩子全麻补牙的时候,FDA还没有公布这个警告,只是说全麻可能对“幼儿”有影响。 当时我同意了全麻补牙,但我家的当权人士不同意。当权人士认为:牙还没有明显驻洞,不值得冒这个风险。 但我家当权人士没考虑到的一点就是:加拿大这种补牙手术排期至少半年,那时候孩子得多大了。 果然不出所料,孩子都过完4岁半生日,才去做的手术。当然,在等候手术的这段时间,牙医会给孩子洗牙、涂氟,尽量让蛀洞别大下去。 不过现在有FDA这个结果,我们就不用担心今年我家孩子可能还得做的全麻手术了。
FDA关于药物在孕期的分级标准 美国食品和药物管理局根据药物对胎儿的致畸情况,将药物对胎儿的危害等级分为A、B、C、D、X 5个级别: A类:在人类有对照组的研究中,证明对胎儿无危害。包括多种维生素,孕期维生素制剂,但不包括大剂量维生素制剂。 B类:动物实验中证明对胎仔无危害,但尚无在人类的研究;或动物实验证明有不良作用,但在人类有良好对照组的研究中未发现此作用。 C类:尚无很好的动物试验或人类的研究,或者动物实验对胎儿有不良作用,但在人类尚缺乏可利用的资料。很多在妊娠期常用的药物属于此类。 D类:已有证据证明对胎儿有危害,但在孕期应权衡利弊,在利大于弊时,仍可使用。如苯妥英纳、卡马西平等。 X类:已证明对胎儿的危险明显大于任何益处。例如:治疗痤疮的异维甲酸,可致胎儿中枢神经系统、面部及心血管的多种畸形。 1、抗生素类药物 ①青霉素类:为B类药,毒性小,是对孕妇最安全的抗感染药物,包括广谱青霉素如氨苄西林、哌拉西林、美洛西林等其它β-内酰胺制剂。 ②头孢菌素类:B类药。此类药可通过胎盘,但目前无此类药致畸的报道,在孕期血浆半衰期较非孕期短。孕期可用。 ③氨基糖甙类:属D类或C类药。此类药物易通过胎盘,脐血药物浓度明显升高,对孕妇及胎儿有一定危害,孕期禁用或慎用。 ④大环内脂类:多为B类,因分子量较大,不易通过胎盘。可用于青霉素过敏者和衣原体、支原体感染者。 ⑤四环素类:多为D类,包括四环素(D)、土霉素(D)、强力霉素(D)、美满霉素(D)等。此类药容易通过胎盘和进入乳汁,为致畸药。四环素荧光物质可沉积于牙釉质及胎儿骨骼,影响胎儿牙釉质及体格发育,导致胎儿宫内发育迟缓。当孕妇肾功能不全时,可致孕妇急性脂肪肝,孕期禁用。此类药物在乳汁中浓度较高,哺乳期需权衡利弊使用或暂停哺乳。 ⑥氯霉素:可通过胎盘并进入乳汁,对骨髓有抑制作用,用于早产儿可引起“灰婴综合征”。孕期和哺乳期禁用。 ⑦喹诺酮类:多为C类药,包括吡哌酸、氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星等等。此类药物作用机制为抑制细菌DNA螺旋酶,此类药物对骨和软骨有很强的亲和力,可引起动物不可逆的关节病,或影响胎儿软骨发育,孕期禁用。 ⑧磺胺类:多为C类,本类药物易通过胎盘,动物实验有致畸作用,但人类无报道。孕晚期应用可使新生儿血小板减少、溶血性贫血。同时还可竞争性抑制胆红素与白蛋白的结合,引起新生儿高胆红素血症。孕期慎用,分娩前禁用。 ⑨洁霉素类:包括洁霉素、克林霉素等,为B类药。可通过胎盘并进入乳汁,无对胚胎不良影响的纪录,相对安全。 ⑩甲硝唑:现在为B类,过去分类为C类。有报道1700例早孕妇女应用后并未增加畸胎率,近来FDA已将其列为B类药。 美国疾病预防控制中心已推荐其用于孕期阴道滴虫病的治疗。但替硝唑为C类药,孕期慎用。 奥硝唑:动物实验无致畸性,但在妊娠妇女中无对照研究,慎用 2、抗病毒类药物 ①病毒唑:即三氮唑核苷,为X类药,动物实验发现几乎所有种类的受试动物应用本品后,都出现致畸和杀胚胎作用,孕期禁用。本品在体内消除很慢,停药四周尚不能自体内完全清除。 ②无环鸟苷:即阿昔洛伟,为B类药。本品可抑制DNA的合成,用于疱疹病毒感染。有报道:581例孕期使用此药者,畸形发生率未增加。 万乃洛伟:B级; 更昔洛伟:C类 ③干扰素:孕期最好不用 ④拉米夫定、齐多夫定:为C级,可用于孕期AIDS的治疗。 3、抗结核药 ①异烟肼:为C类药。此药脂溶性高,分子量低、几乎不与血浆蛋白结合,故容易通过胎盘,脐血中浓度高于母血。 但对4900名使用异烟肼的孕妇回顾性资料分析显示其胎儿畸形率并未增加,目前认为妊娠合并结核者可用。 ②利福平:C类药。动物实验发现,对怀孕的大鼠及小鼠应用RFP,胎仔可出现脊柱裂和腭裂。但有报道在204例孕期使用利福平的患者,其新生儿畸形率并未增加。属孕期慎用。但乳汁中药物浓度低,哺乳期可用。 ③乙胺丁醇:B类药。目前认为本品对人类无致畸作用,孕期患结核时首选。 4、抗真菌药 制霉菌素和克霉唑,均为B类药,孕期可用; 咪康唑、氟康唑为C类药; 二性霉素B用于治疗全身性霉菌感染,未见增加先天畸形的报道。 依曲康唑(C)缺乏在人类早期妊娠的研究,孕期慎用。 大剂量氟康唑可致动物胎儿畸形,但无人类孕期致畸的报道。
误区一:凭感觉服药 许多高血压患者平时不测血压,仅凭自我感觉服药,平时感觉舒适的时候就减量服用或不服降压药物。一旦出现头晕、头痛等症状,就加大药量。殊不知,治疗高血压 的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险,为了有效地防止靶器官损害,要求每天24小时内血压稳定于目标范围内。血压忽高忽低或下降过快,不仅不能控制血压稳定,还会诱发患者其他心脑血管疾患。 误区二:间断服药 有些患者在应用降压药物治疗一段时间后,症状有所好转,血压降至正常,就自认为已“治愈”,便自行停药,结果没过多久血压再次升高。如此这般,造成血压反复波动,对人体危害很大,不仅加重病情,还容易使机体产生耐药性,甚至引起“高血压危象”等急症。 误区三:无症状不服药 一些高血压患者血压虽然很高,却无任何自觉症状。这类患者往往对自己的病情缺乏认识,很少服药或从不服药。但是药师提醒,无症状高血压长期不服药,会使病情加重,还会诱发心脑血管疾病。药师建议,定期体检,并留意血压波动是指导高血压用药的重要途径之一。 误区四:自行选择用药时间 有些高血压患者喜欢睡前服用降压药,认为这种治疗效果会好些,其实这是一个误解。人在睡眠后,全身神经、肌肉、血管和心脏后处于放松状态,血压比白天下降 20%左右。如果睡前服药,两小时后血药浓度到达峰值,导致血压大幅度下降,心、脏、肾等重要器官供血不足,从而使血液中的血小板、纤维蛋白等凝血物质在 血管内积聚成块,阻塞脑血管,易引发缺血性脑中风。 因此,高血压患者在用药治疗时,只有严格遵照医嘱或在药师的指导下正确用药,方能更好地发挥药物的治疗作用,有效地控制血压,并减少并发症。
大量气体短时间内进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离,形成气泡阻塞心血管,我们称为气体栓塞。气体栓塞多由于静脉损伤破裂,外界气体由静脉缺损处进入血流所致。如头颈手术、胸壁和肺创伤损伤静脉、使用正压静脉输液以及人工气胸或气腹误伤静脉时,气体可被吸气时因静脉腔内的负压吸引,由损伤口进入静脉。 气体进入静脉后,沿各级静脉首先被带到右心房,再进入右心室。如气体量少,则被右心室压入肺动脉,并分散到肺小动脉内,最后进入毛细血管,因而损害较小;如气体量大,随着心脏跳动,使气体与血液混合成泡沫状,并随血液循环到全身,如进入肺动脉,可阻塞其分支,使血液不能进入肺内,引起严重缺氧而造成机体死亡;如进入心脏冠状动脉,可阻塞冠脉循环,引起严重的心功能障碍,造成死亡。 人体静脉到底注射多少气体才可能致死 ? 气体进入人体量少一般不会造成很大危害,因为猫需注入20~40毫升气体才可引起发生栓塞而死亡,狗约需注入80~150毫升气体,人需要的更多。 如气体量小,可分散到肺泡毛细血管,与血红蛋白结合。或弥散至肺泡,随呼吸排出体外,因而不造成严重损害。 但进入气体量大且比较迅速,则由于心脏的搏动,将气体和心腔内的血液搅拌形成大量泡沫,当心收缩时不被排出或阻塞肺动脉可导致猝死。一般成人迅速进入血循环的气体在100-150毫升左右时,即可导致心力衰竭,表现为胸部感到异常不适,随即发生呼吸困难和紫绀,这时应立即组织抢救。 液体输完了真的会进气体吗? 答案是否定的!一般来说,静脉里面是有一定压力的,因为有压力,静脉才会充盈。只有位置明显高于心脏水平的部位,静脉才有可能是负压(负压的时候,血管就塌陷了,比如把手举过头顶,在手上的静脉上开个口子,插根空管子,只有这种情况下,血管里才容易进气体)。通常我们输液的位置都在手臂上,摆的体位都采取的坐位或者平卧位,这种体位,静脉始终是保持充盈状态,只要输液的静脉是充盈状态,就不可能进气体的。顶多就是液体输完了,由于外面没有了压力,静脉的压力占了优势,输液管里会回血,是不太可能进气体的。 减压病也是气体栓塞的一种 减压病也是气体栓塞的一种。减压是指人体从高气压环境迅速进入常压或低气压的环境,使原来溶于血液、组织液和脂肪组织的气体包括氧气、二氧化碳和氮气迅速游离形成气泡,但氧和二氧化碳可再溶于体液内被吸收,氮气在体液内溶解迟缓,致在血液和组织内形成很多微气泡或融合成大气泡,继而引起栓塞。 气体栓塞的处理要点 气体栓塞是威胁生命的并发症,治疗难,预后差。所以预防很重要,如果万一发生了气体栓塞怎么处理呢? (1) 立即解除进气的因素,若输液过程中发现空气进入体内时,立即夹注静脉管道,防止空气进一步进入。 (2) 立即高流量吸氧。 (3) 让患者处于头低足高左侧卧位,使空气进入右心室,避开肺动脉入口,由于心脏的跳动,空气被混成泡沫,分次小量进入肺动脉内 。 (4) 空气较多时,影响到心脏排血,要行右心室穿刺 (5) 必要时送高压氧舱治疗,如有脑性抽搐可应用安定,也可应用减少脑水肿药物、应用肝素和小分子右旋糖酐改善循环。
对于我们临床工作者,多数人一生中都接触过“酒”。急性酒精中毒也是各大医院常见的急症之一,尤其是气候寒冷地区,且就诊时间多为深夜或凌晨。 作为一位急诊医生,处理急性酒精过量或中毒这些常见问题时,需认识到喝酒是可以死人的;喝酒一般是死不了人的,如发生意外死亡,极少数的患者是真正“醉”死的,而大多数都是有其它原因的。 1、误吸 误吸是醉酒患者发生意外死亡的主要原因。饮酒者胃内往往存有大量的食物,呕吐时胃内容物容易进入气道,导致患者窒息及诱发吸入性肺炎;也可刺激气管,通过迷走神经反射,造成反射性心脏停搏。故在急诊工作中,常发现一些来院前已经死亡的醉酒病例,在心肺复苏时,常从气管内吸出大量呕吐物,多数是由于误吸所致。 因此,对于急性酒精中毒患者,防止误吸的发生,是“重中之重”。因此,醉酒患者一定不能仰卧位;头一定要偏向一侧,防止呕吐物进入气管。并根据情况,进行插胃管洗胃,进行胃排空措施,后者的目的也是防止发生误吸。另外,判断胃内容物多少,还可根据正位胸部X线平片,如胃泡消失,常提示患者胃处于充盈状态。 2、双硫仑样反应 头孢哌酮属第三代头孢菌素类药物,其抗菌谱广,抗菌作用强,主要通过胆道排泄;因此肾功能损害者,可用常用量,有肝功能损害者或胆道梗阻者,也可用常用量,因此时肾脏排泄可增加,代偿胆道排泄减少。本品毒性低微,易耐受。因此近年来广泛应用于临床;但应注意的是应用头孢哌酮期间饮酒可出现双硫仑样反应。 在应用头孢哌酮期间直至用药后5天内饮酒皆可出现“双硫仑样反应”,因此在用药期间和停药5d 内患者不能饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物。含酒精的药物主要有硝酸甘油和氢化可地松;在用头孢类抗生素期间,如静脉用硝酸甘油或氢化可地松,也可出现双硫仑样反应,很容易误诊为药物过敏。 应用药物(头孢类)后饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致的体内乙醛无法降解,蓄积在体内,造成乙醛中毒现象,又称双硫醒反应。患者出现面部潮红、诉头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等,严重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥及死亡。在临床上,双硫仑样反应很容易误诊为药物过敏或心脏病发作。因此,急性酒精中毒患者应询问近期用药病史。 可引起双硫仑样反应的药物主要有: ①头孢菌素类药物:头孢哌酮、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢曲松、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢克洛等。以头孢哌酮的双硫仑样反应报告最多,最敏感。 ②硝咪唑类药物:如甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。 ③其它抗菌药物:如呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素。 另外,鲜花保鲜时,在插花的水中常加入酒精,人接触后也会出现双硫仑样反应或特异质反应,这在临床上应引起注意。如有患者在用药后吃酒芯巧克力,服用藿香正气水,甚至用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。 有学者还指出,当患者使用N -甲基硫代四唑基团的头孢菌素类药物时,即使用乙醇消毒皮肤或擦洗降温,少量乙醇进入血循环,也可发生此类反应。尤其是老年人或心血管疾病患者, 所以医务人员在给患者用此类药物时,尽量不用乙醇消毒,而用聚维酮碘消毒。 3、急性胰腺炎 饮酒可导致急性胰腺炎发作,后者可产生心肌抑制因子,使心脏骤停。因此,酒精中毒患者应常规查血清淀粉酶。在西方国家,酒精中毒是急性和慢性胰腺炎的主要原因。美国每年有1/2-2/3的急性胰腺炎与酒精中毒有关。急性酒精性胰腺炎发作后若不戒酒,也有能完全恢复者。 据国外统计,在酗酒中约0.9%-9.5%发生临床型胰腺炎,有17%-45%在病理上有胰腺炎证据。国内酒精性胰腺炎较少见,可能与饮酒量少,习惯慢酌和酒菜同进有关。 酒精可能通过以下数条途径引起急性胰腺炎: (1)引起高甘油三酯血症或直接毒害作用; (2)十二指肠内压升高,十二指肠液反流入胰管; (3)Oddi氏括约肌痉挛,乳头炎,水肿,导致胰管内压升高; (4)刺激胃窦部G细胞分泌胃泌素,激发胰腺分泌; (5)从胃吸收,刺激胃壁细胞分泌盐酸,继而引起十二指肠内胰泌素和促胰酶素分泌,最终导致胰腺分泌亢进等。 4、低体温 由于酒精可造成血管扩张,散热增加,且减少判断力或导致迟缓;尤其是在寒冷的环境中,易造成低体温。后者可使机体出现高凝血症、高血糖症和心律失常,造成患者的意外死亡。有统计表明,在某些乡村地区,90%以上低温引起的死亡与血中酒精浓度升高有关。因此,处理急性酒精中毒时,无论在院外,还是在急诊科,保温是必要的措施。 全身性冷伤亦称凉僵、属冻结性冷伤。是身体长时间暴露于低温寒冷环境引起的体内热量大量丧失,全身新陈代谢机能降低,正常中心体温无法维持。由于体温过低,最后意识丧失、昏迷。发生冻僵,重者冻亡。严重低温(体温低于30℃ )可以引起脑血流及氧需求显著降低、心输出量减少、动脉压下降,由于脑功能明显受抑,低温患者可出现类似临床死亡的表现。 但是,急性酒精中毒患者因低温造成的冻结性冷伤,即完全“冻僵”而死亡的并不多见,由于其体温散失较快,往往是先于完全“冻僵”之前,就可出现心律失常而死亡。如果患者出现低体温,应该把体温缓慢地提高到正常水平(每小时提高≤0.6℃)。较迅速地复温往往可引起不可逆性低血压。在温暖的房间里, 利用毛毯或其他较高级的绝缘物质可以达到保温之目的。要治疗成功,必须对病人进行细心监护以及对常见并发症有预见能力。 5、横纹肌溶解 饮酒患者常昏睡很长时间,如肢体不活动,长时间压迫部位,也会出现肌肉的缺血坏死,后者可导致横纹肌溶解(rhabdomyolysis)。当肢体解除压迫时,发生急性酒精中毒性肌病(alcoholicmyopathy),肌肉溶解释放出来的大量坏死物质入血,会造成多脏器功能不全,甚至发生猝死。其中大量肌红蛋白堵塞肾小管,常造成肾功能衰竭(acult renal failure),病死率较高。因此,急性酒精中毒患者,一定要定期翻身,防止肢体长时间受压。 急性酒精中毒性肌病多为长期酗酒者在一次大量饮酒后发生,主要类型有: (1)伴有横纹肌溶解的急性酒精性肌病; (2)急性酒精性肌病伴有低钙血症; (3)急性酒精中毒性肌病伴低钾血症。其发病机制不清,推测可能与下列因素有关: ①酒精和乙醛降低糖酵解酶活性,抑制糖类的代谢; ②酒精及代谢产物乙醛对肌细胞有毒性作用使肌鞘膜和线粒体受到毒性损害,线粒体功能紊乱;或阻止肌动蛋白和肌红蛋白的激酶,阻止肌钙蛋白的结合;从而破坏细胞结构,影响细胞运输导致肌细胞损伤; ③使骨骼肌的主要氧化基质勱的游离脂肪酸减少; ④出现低血钾、低血钠、低血磷、低血钙和低血镁等代谢异常以及维生素B族缺乏,使肌肉产生继发性损害; ⑤酒中毒病人如有癫痫发作、震颤、谵妄和高热等均可增加躯体活动和肌细胞代谢,导致肌细胞损伤;癫痫发作和肢体受压则可诱发横纹肌溶解。病理表现为肌肉坏死,有或无炎症反应肌纤维再生,Ⅰ型纤维萎缩。 6、洗胃后低渗 在酒精中毒的急救中,催吐、洗胃、导泻对清除胃肠道内残留乙醇可有一定作用;但是不主张积极的洗胃。主要理由是酒精吸收很快,洗胃意义不大,有增加误吸的风险,而且洗胃对胃粘膜的刺激可能比酒精还要大。但是在一些需要胃排空的特殊情况下,如饱餐,同时服用其它毒物等,还是要进行洗胃的。 目前多数医院用低渗的清水洗胃,后者可大量入血,从而造成体内的低渗状态,可发生低渗性脑水肿。由于患者处于昏睡状态,脑水肿的体征等临床征象易于忽略,一旦发生脑疝,可发生猝死。故大量洗胃后,预防性应用一些防止发生低渗状态的药物,如利尿剂、糖皮质激素、甘露醇等,有可能防止这类猝死的发生。 其次,酒精中毒本身也可使脑组织缺血甚至引起脑水肿。其发生机制可能是: ①血小板功能亢进和血液高凝状态;酒精中毒可使血小板反跳性成倍增高,也可使纤维蛋白溶解性降低,纤维蛋白自发溶解时间明显延长。大量饮酒还可诱发血小板聚集和血栓素A2增加,该物质是强烈的血小板聚集和脑血管收缩剂。因此,酒精中毒可通过多种因素使患者的血液处于一种高凝状态和脑血管收缩,脑血流量下降,使脑组织缺血、缺氧,甚至引起脑水肿。 ②大量饮酒中毒后,酒后常深睡或昏迷,身体处于多种异常姿势和体位,引起颅外血管的压迫,导致脑循环供血进一步障碍。 7、心脏急症 饮酒可诱发急性心肌梗死,此点无需赘述。在急诊工作中,酒精中毒患者需做一份心电图,尤其是老年和有糖尿病等基础病变的患者,昏睡的饮酒者发生急性心肌梗死是比较隐匿的,可以无任何症状。另外,急性酒精中毒本身也可引起心脏损害。在急性酒精中毒患者中,部分病例存在心电图异常和心肌酶学改变的,且急性酒精对心脏损害程度与中毒的时间和程度呈正比。 8、脑出血 某患者因深度酒精中毒被紧急送往医院抢救,医生诊断为急性酒精中毒,在数小时给予相应的积极治疗,但是患者仍然处于昏迷状态,此时医生才怀疑是否同时存在其它问题,后颅脑CT显示脑出血。据估计我国每年有11万人死于酒精中毒引起脑出血,占总死亡率的1.3%。 9、甲醇中毒 甲醇又称木醇、木酒精,为无色、透明、略有乙醇味的液体,是工业酒精的主要成分之一。造成中毒的原因多是饮用了含有甲醇的工业酒精或用其勾兑成的“散装白酒”。摄入甲醇5~10毫升就可引起中毒,30毫升可致死。 甲醇对人体的毒作用是由甲醇本身及其代谢产物甲醛和甲酸引起的,主要特征是以中枢神经损伤、眼部损伤及代谢性酸中毒为主。一般于口服后8-36小时发病,表现为头痛、头晕、乏力、步态不稳、嗜睡等。重者有意识朦胧、瞻妄、癫痫样抽搐、昏迷、死亡等。 甲醇中毒的救治可用乙醇,后者可抑制甲醇氧化。通常用5%~10%葡萄糖液加入乙醇,配成10%的乙醇溶液,按每小时100~200ml速度滴入,使血液中乙醇浓度维持在21.7~32.6 mmol/L(100~150 mg/d1),可连用几天。当血中甲醇浓度低于6.24 mmol/L以下。可停止给药。 10、低血糖症 酒精性低血糖症是一种因酒精中毒引起的低血糖综合征,是饮酒后酒精在体内代谢,增加细胞内氧化型辅酶Ⅰ的消耗而造成的。葡萄糖是脑组织的主要能量来源,但脑细胞储糖量有限,仅能维持活动数分钟,因此一旦发生低血糖即可有脑功能障碍。经及时治疗,大多数患者能迅速恢复、无永久性后遗症,但若低血糖昏迷持续超过6小时,脑细胞变性便不可逆转,患者会因长时间低血糖导致脑水肿、中枢神经损害,遗留不同程度的神经功能损伤,甚至死亡。因此,酒后如出现心悸、多汗、低体温、脉快有力、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状时,应警惕酒精性低血糖症的可能,需及早就医,检测血糖浓度。 预防酒精性低血糖症的关键是饮酒应适量,避免空腹或饥饿时饮酒过多过快。可选用低酒精、低含糖量的葡萄酒,一天内摄入酒精不宜超过30克,每周不超过3次。肝病和糖尿病患者最好不饮酒,尤其使用磺脲类药物和晚上注射中长效胰岛素的糖尿病患者更不能空腹饮酒。饮酒时一定要适当吃些主食,晚餐饮酒者睡前还应测血糖,若血糖低于4 mmol/L,应为自己加餐,以防在睡眠中因低血糖而昏迷,面包、馒头、饼干等都是不错的选择。 11、韦尼克脑病 硫胺(维生素B1)主要从饮食摄取,嗜酒者常以酒代餐,甚至数天不进食;长期嗜酒引起胃肠功能紊乱及小肠黏膜病变使吸收不良,慢性肝病的发生率增加使硫胺贮存、硫胺转化成活性焦磷酸硫胺素的能力下降,导致硫胺摄人不足。焦磷酸硫胺素是细胞代谢中的重要辅酶,使丙酮酸脱氢酶α-酮戊二酸脱氢酶和转酮酶发挥作用,使丙酮酸脱羧转化成乙酰辅酶A,将无氧糖酵解与三羧酸循环联系起来;使α-酮戊二酸转化成丁二酸,后者也是三羧酸循环的重要环节。硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏使三羧酸循环不能正常进行不能生成靠葡萄糖氧化产生ATP作为能源,代谢障碍引起脑组织乳酸堆积和酸中毒,干扰神经递质合成、释放和摄取,导致中枢神经系统功能障碍,产生韦尼克脑病(Wernicke encephalopathy)。 韦尼克脑病是一种急性的威胁生命的神经系统综合征,组成症状有意识障碍(如谵妄)、情感淡漠、迟钝、谵妄、眼肌瘫痪和凝视(第III3对、第IV对颅神经核受损所致)、眼球震颤及平衡紊乱(前庭核受损)、共济失调(小脑皮质受损),和严重的顺行性及逆行性遗忘,有时发生虚构。如不立即采用替代疗法,病人很可能进展为Korsakoff精神病。 病因治疗最为重要,慢性酒中毒患者胃肠吸收不良,B族维生素口服或肌注作用不大,应立即静脉滴注维生素B1 100mg,持续2周或至患者能进食为止开始治疗的12h内维生素B1静脉滴注的安全剂量可达1g。发病初期,快速非肠道补充维生素B1(硫胺素)可完全恢复。当体内维生素B1(硫胺素)贮备不足时,补充大量糖类可诱发典型的韦尼克脑病发作是葡萄糖代谢耗尽体内的维生素B1(硫胺素)所致。伴意识障碍的慢性酒中毒、营养不良、低血糖和肝病等患者,静脉输入葡萄糖前应通过非肠道补充维生素B1,防止诱发韦尼克脑病慢性酒中毒所致的韦尼克脑病患者可伴镁缺乏,在依赖硫胺素代谢的几个生化过程中镁是辅助因子,镁缺乏可降低硫胺素的作用使硫胺素缺乏的病情恶化故应补镁。 12、渗透性脱髓鞘综合征 渗透性脱髓鞘综合征(osmotic demyelination syndrome,ODS),也称渗透性髓鞘溶解综合征(osmotic myelinolysis syndrome,OMS),是一种少见的急性非炎性中枢脱髓鞘性疾病, 主要是由于慢性低钠血症时脑细胞已经适应了一种低渗状态,此时一旦给予迅速补钠,血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发脱髓鞘。慢性酒精中毒、营养不良是比较肯定的病因,约占39%。而1986年后低钠血症的过快纠正成为第二大病因,约占21.5%。 Silver等提出渗透性脱髓鞘综合征与有机渗透物密切相关,低钠时不仅有电解质的改变,氨基酸(如丙氨酸、谷氨酸、牛磺酸、甘氨酸)和糖(如肌醇)等有机渗透物也发生改变,快速纠正低钠使细胞内电解质很快恢复,但无法很快纠正丢失的有机渗透物,导致细胞受损和脱髓鞘。在实验动物模型中发现,快速纠正低钠血症后,有机渗透物恢复最慢的脑区域是髓鞘脱失最严重的。酒精中毒及营养不良的患者一般都缺乏有机渗透物,他们便处在一个细胞皱缩的高危环境中,当血钠降低时临近血管的灰质更容易遭到损伤,使脑桥尤易被从血管中渗出的髓鞘毒性物质所损害。 13、醉酒后意外 酒驾引起的车祸是急诊科外伤病人的“祸首”,外科患者占急诊病人的三到五成左右。以往外科患者多是酒驾引起的车祸伤者。曾有报道某人因喝酒喝过多,点着祭祀的纸钱后就醉得不省人事,火苗窜到自己身上也没有发觉,葬身自家坟地。醉酒后摔到出现颅脑硬膜外出血,主动脉夹层的病例。
腰痛是骨科病人常见的就诊原因之一。可能是媒体的介绍和广告做的太多了,许多人一出现腰疼,马上就会联想是不是得了腰间盘突出这种骨科疾病了。其实大家不必一出现症状就盲目自己瞎治疗。能引发腰疼的疾病有许多种,其中最容易出现混淆的就是腰间盘突出和腰肌劳损这两种疾病。 下面从几个方面详细进行讲解,希望大家不要因为误诊而延误治疗时机。 腰椎间盘突出和腰肌劳损的区别: 腰椎间盘突出是腰椎间盘髓骸向外澎岀压迫神经引起疼痛症状,腰肌劳损是腰椎两边肌肉软组织损伤。 腰椎间盘突出和腰肌劳损的关系: 腰肌劳损要比腰椎间盘突出更常见。腰肌劳损是针对腰部周围肌肉和软组织的一种病变,如果长时间得不到有效的治疗,那么就会降低肌肉和软组织对腰椎的保护作用,从而引发椎间盘的病变。腰椎间盘突出引起腰腿痛后,导致腰部姿势的改变,从而引起腰肌劳损,或者使其加重。所以说,腰椎间盘突出和腰肌劳损是两个病,但又可能同时存在。 鉴别腰椎间盘突出和腰肌劳损的意义: 腰肌劳损不需要手术治疗,采用保守治疗。这并不是说腰肌劳损的治疗不重要。确定是腰肌劳损的话,要注意保养、休息,抓紧治疗,此病如果没有得到有效治疗,则很容易造成习惯性损伤,而且会出现患病频率越来越短,病情越来越重,治疗难度越来越大,患病时间越来越长等。腰肌劳损采用多种疗法的组合治疗,只能作为辅助治疗、其主治应立足于自我行为治疗。这一点,广大的患者并没有真正的理解,就是改变工作、生活中加重腰肌劳损的习惯。对于腰椎间盘突出症而言,虽然在初发、症状较轻时,也采用保守治疗;但是,出现经保守治疗无效、症状较重、伴椎管狭窄、髓核脱垂型等情况时,需要手术治疗。 出现什么情况时,怀疑腰间盘突出: 1、腰部疼痛:腰痛是大多数本症患者最先出现的症状,发生率约91%。少数病人只有腿痛而无腰痛,所以说并不是每一个患者一定会发生腰痛。还有一些患者先出现腰痛,一段时间后出现腿痛,同时腰痛自行减轻或消失,来就诊时仅主诉腿痛。 2、下肢放射痛:腰腿痛在外伤、劳累和受寒后容易发作,每次时间约2~3周,可以逐渐缓解。任何使腹压增加的因素如咳嗽、用力排便、大笑、喷嚏、抬举重物、慢性咳嗽等,都容易诱发腰腿痛,或使已发生的腰腿痛加重。 3、腰部活动受限:腰椎间盘突出症患者腰椎的前屈后伸活动与椎间盘突出的程度密切相关。如纤维环未完全破裂,腰椎取前屈位置,后伸受限。 4、脊柱侧凸:这是腰椎间盘突出症患者为减轻疼痛所采取的姿势性代偿畸形。表现是腰椎在向左侧或右侧弯曲,在背部触摸正中位置的棘突可以发现棘突偏歪,但这并不是腰椎间盘突出症的特有体征,约50%的正常人也有脊柱棘突偏歪。 5、跛行:腰椎间盘突出症发生的跛行多为间歇性,即行走一段距离路程后出现下肢疼痛,无力,弯腰或蹲下休息后症状可缓解,仍能继续行走。随着时间的推移,腰椎间盘突出症状会逐渐缓慢加重。 6、感觉麻木:腰椎间盘突出症的病人中,有一部分不会出现下肢的疼痛,而仅出现肢体的麻木感,这多数是因为椎间盘组织压迫神经的本体感觉和触觉纤维引起的。而大腿外侧感觉障碍的原因多为纤维环膨出或关节退变, 而并非由于椎间盘突出。